Diarreas Virales Aspectos Clínicos Viña del Mar 2015

Presentación del tema: "Diarreas Virales Aspectos Clínicos Viña del Mar 2015"— Transcripción de la presentación:

1 Diarreas Virales Aspectos Clínicos Viña del Mar 2015
Dr. Paul Harris Departamento de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica 46/60 Los primeros reportes de presencia de partículas virales en células de intestino delgado en niños cursando diarrea aguda sin etiología demostrada se remontan a Este descubrimiento fue el inicio de una cascada de estudios que ha permitido el estado actual de conocimiento el que, a su vez, está en activo desarrollo.

2 2010 En Chile se producen cerca de consultas ambulatorias al año por diarrea aguda Actualmente se obtiene diagnóstico etiológico en aproximadamente 30% de los casos  Principal causa es rotavirus Técnicas de biología molecular permiten la identificación de otros agentes virales como norovirus, adenovirus y astrovirus.

3 Temario Conceptos generales Manifestaciones clínicas
Diagnóstico y Tratamiento Las inmunodeficiencias merecen un capítulo aparte ya que no sólo varía en ellas la severidad y duración del cuadro clínico sino también el tipo de agente etiológico involucrado. 3

4 Sindrome Diarreico Agudo (SDA) = Gastroenteritis Aguda (GEA)
Definición conceptual:  de la frecuencia ( 3 veces/día en adultos)  volumen de las deposiciones (> 10 ml/kg/día en niños)  de la consistencia, que dura menos de 14 días Enfermedades trasmitidas por alimentos (ETA): ingestión de alimentos con agentes contaminantes en cantidades suficientes para afectar la salud, sean sólidos naturales, preparados, o bebidas (agua) Sindrome disentérico: SDA con mucosidades y sangre en las deposiciones, con pujo y tenesmo Diarrea del viajero: SDA que se produce cuando una persona viaja de un país a otro Diarrea Aguda que se produce cuando una persona viaja de un país a otro, en particular si el cambio involucra marcadas diferencias en clima, condiciones sociales o de higiene. El 80% son causadas por: ECET Shigella Campylobacter jejuni Menos común: Aeromonas, Salmonella, vibrios no colera, E. histolítica, G. Lamblia, viral Pueden contribuir: cambios a comida poco habituales, cambios en hábitos de vida y cambios en la flora bacteriana. Los factores de riesgo para las enfermedades diarreicas son de 2 tipos: 1) ambientales (ej.: agua inadecuada o con contaminación fecal, falta de facilidades sanitarias, mala higiene personal y doméstica, inadecuada preparación y almacenamiento de alimentos, malas prácticas del destete) y 2) del huésped (ej.: desnutrición, deficiencias inmunológicas, factores genéticos). En Chile, durante la temporada primavera verano, se produce un aumento estacional de enfermedades: Diarreicas: V. parahaemolyticus, S. Enteritidis, Shigellas, etc No diarreicas: Fiebre tifoidea y Hepatitis A La GEA es un problema muy común en pediatría, especialmente primeros 3 años de vida Habitualmente son cuadros leves y la mortalidad es excepcional, sin embargo se asocia a un importante número de hospitalizaciones y alto costo La severidad del cuadro (deshidratación) se asocia especialmente a la edad (más que a la etiología) y el rotavirus es el responsable de los casos más graves 4

5 Diarrea aguda vs crónica
Deshidratación Infecciosa Aguda < 14 días Vías de prolongación Persistente Intratable Crónica > 30 días Prolongada NO Desnutrición 5

6 Mecanismos de diarrea Inflamación de la mucosa intestinal
Diarrea Inflamatoria Alteración de la absorción Diarrea Osmótica Alteración de la secreción Diarrea Secretora Alteración de la motilidad Diarrea por Dismotilidad TE SUGIERO HABLAR SOLO DE LOS DOS ULTIMOS EN BLANCO 6

7 Fisiopatología de las diarreas virales
Representación esquemática de un enterocito mostrando la absorción acoplada de sodio-glucosa (que ocurre principalmente en los enterocitos de las vellosidades) y la secreción de cloro (que ocurre principalmente en los enterocitos de las criptas). SGLT1 = proteína transportadora de sodio-glucosa. CFTR = canal de cloro dependiente del regulador de conductancia transmembrana de fibrosis quística. CaCC = canal de cloro dependiente de calcio. c-AMP = adenosin monofosfato cíclico. c-GMP = guanosin monofosfato cíclico. GLUT2 = proteína transportadora de glucosa, que extrae glucosa de la célula hacia la circulación. Durante la diarrea aguda permanece intacta la proteína SGLT1 lo que permite el uso de sueros de rehidratación oral que contienen glucosa y sodio. La acumulación intracelular de c-AMP o c-GMP estimula la apertura del canal de cloro dependiente de CFTR. La acumulación intracelular de calcio-calmodulina abre el canal de cloro CaCC. Enterotoxinas de V. cholerae y E. coli enterotoxigénico estimulan la acumulación intracelular de c-AMP o c-GMP. La enterotoxina NSP4 de rotavirus induce la acumulación de calcio intracelular. La bomba de sodio-potasio ATPasa ubicada en la membrana basolateral extrae sodio de la célula e introduce potasio al espacio intracelular. Se denomina diarrea secretora cuando ocurre secreción activa de cloro.

8 Temario Conceptos generales Manifestaciones clínicas
Diagnóstico y Tratamiento SI 8

9 Etiología: ¿viral o bacteriana?
Asociados con bacterias: Fiebre alta (> 40°C) Presencia de sangre en deposiciones Dolor abdominal Compromiso de SNC Asociados con virus: Vómitos Síntomas respiratorios JPGN 2008; vol 46, Supple 2.

10 La clasificación por mecanismo tiene un correlato clínico
Diarrea secretora: Ausencia de leucocitos en muestra fecal Intestino delgado Evacuaciones líquidas, abundantes Dolor abdominal menos intenso Vómitos Poca fiebre Nunca disentería No ceden con ayuno Diarrea inflamatoria: Presencia de leucocitos y sangre Intestino grueso Evacuaciones frecuentes y en escaso volumen Dolor abdominal intenso Fiebre Escasos vómitos Pujo y tenesmo Sangre y moco (disentería) Diarrea osmótica: Ausencia de leucocitos y sangre Intestino delgado o grueso Evacuaciones abundantes Poco dolor abdominal Escasos vómitos Sin disentería Cede con el ayuno Pero, en la vida real las bacterias producen daño por diversos y variados mecanismos…… Pujo: dolor abdominal acompañado de falsa necesidad de evacuar Tenesmo rectal es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar; sensación de recto ocupado, va al baño y no logra obrar…falsa alarma.

11 Rotavirus - Fisiopatología
Rotavirus infecta sólo enterocitos diferenciados en vellosidades del intestino delgado, se replica en su interior y los destruye liberando miles de nuevos virus Las células destruidas son reemplazadas por células menos diferenciadas de las criptas deficientes en enzimas y con mecanismos absortivos alterados La diarrea se recupera una vez que los enterocitos alcanzan su maduración, en unos 7 días, o más tarde en casos de infección primaria severa Epidemiología: Es el agente etiológico más importante de diarrea en niños menores de 24 meses que requirieren hospitalización. Sin embargo, la mayoría de las infecciones por este virus son asintomáticas o con síntomas leves. Se estima que la tasa de ataque es de 0,3 a 0,8 episodio por niño por año y que todos los niños de 5 años han estado expuestos e este virus al menos una vez. El mayor número de casos ocurre en los meses de invierno. Virología: Pertenece a la familia de los Reoviridae. Es un virus RNA de doble cadena. Mide 70 nm de diámetro y posee una cápside de 3 capas concéntricas. Existen 4 grupos mayores de rotavirus (A-D), determinados por los antígenos de la capa media. Los epítotes de la capa externa determinan los serotipos G (G1-G9) y P. La gran mayoría de las infecciones son causadas por rotavirus A, G (1-4).

12 Rotavirus - Fisiopatología
Mecanismo de la diarrea es mixto: malabsorción de carbohidratos (diarrea osmótica) capacidad conservada de secreción agua y cloro de las células inmaduras (diarrea secretora) una proteína no estructural, NSP4, actuaría como enterotoxina induciendo la secreción de cloro mediante aumento del calcio intracelular alteración de las uniones estrechas lo que lleva a un flujo anormalmente alto de agua y electrolitos a nivel paracelular Se postulan también como mecanismos: micro isquemia vellositaria alteración del transporte de sacarasa-isomaltasa un perfil alterado de citoquinas hipersecreción intestinal mediada por neurotransmisores La enterotoxina NSP4 de rotavirus induce la acumulación de calcio intracelular. Tres “capas” sin manto Cinco “tipos antigénicos” predominan: G1P8, G2P4, G3P8, G4P8, G9P8 Infecta células apicales del intestino delgado Altamente infecciosos: 10–100 partículas virales Altamente contagiosos: 1011 partículas virales por /g deposición Una persona infectada puede generar 20 nuevos casos (Ro)

13 Rotavirus - Clínica Generalidades:
La mayoría de las infecciones son asintomáticas o con síntomas leves Tasa de ataque es de 0,3 a 0,8 episodio por niño por año Todos los niños de 5 años han estado expuestos a este virus al menos una vez El mayor nº de casos ocurre en los meses de invierno Cuadro clínico: En los casos severos, después de un período de incubación de 2 a 7 días, se inicia un cuadro abrupto de fiebre y vómitos, los que prontamente son seguidos de diarrea acuosa profusa que lleva a deshidratación, acidosis y desbalance electrolítico La diarrea no contiene glóbulos rojos, glóbulos blancos ni mucus. El dolor abdominal no suele ser intenso pero con frecuencia se observa irritabilidad y letargia. La fiebre cede rápidamente, los vómitos en horas y la diarrea en 2 a 7 días Luego del retiro de la vacuna tetravalente Rotashield por su asociación a cuadros de invaginación intestinal se han desarrollado 2 nuevas vacunas, actualmente disponibles en forma comercial, una monovalente humana viva atenuada y una pentavalente humana-bovina recombinante.

14 Familia Caliciviridiae
Norovirus Familia Caliciviridiae Norovirus Sapovirus Lagovirus Vesivirus No cultivable M O¨Ryan. Congreso Chileno de Pediatria 2014

15 Norovirus - Fisiopatología
Mecanismo de la diarrea es mixto: Acortamiento vellositario con hipertrofia de criptas, vacuolización de los extremos de las vellosidades e infiltrado inflamatorio en la lámina propia (diarrea inflamatoria) Moderada malabsorción de carbohidratos por disminución enzimática (diarrea osmótica) No hay componente secretor Virología: Pertenece a la familia de los Calicivirus. Es un virus RNA de cadena simple pequeño (de 28 a 34 nm), sin envoltura. Se clasifican en 5 genogrupos (GI-V). GI, GII y GIV afectan al ser humano y poseen al menos 25 genotipos y numerosos subgrupos. El virus Norwalk corresponde a GI-1.

16 Norovirus - Clínica Generalidades: Cuadro clínico:
Involucrado en brotes que afectan por igual a niños y adultos Los brotes se producen por contacto cercano o por consumo de alimentos contaminados El periodo de incubación es breve, de 12 a 24 h El vómito contiene partículas virales (propaga la transmisión) Puede ocasionar brotes intrahospitalarios Nº maximo de casos en los meses de invierno Cuadro clínico: Es característico el rápido inicio de los síntomas, la rápida expansión del brote, la predominancia del vómito como síntoma y la afección de todos los grupos etarios En general la infección es leve y autolimitada a 1-2 días y el riesgo de deshidratación es, en general, menor que en la infección por rotavirus Es frecuente la infección asintomática

17 Astrovirus - Fisiopatología
Mecanismo de la diarrea es mixto: Acortamiento vellositario con hipertrofia de criptas (diarrea inflamatoria) Moderada malabsorción de carbohidratos por disminución enzimática (diarrea osmótica) Predilección por infectar las células M de las placas de Peyer Virología: Pertenece a la familia de los Astroviridae. Es un virus RNA de cadena simple pequeño (28-34 nm). Posee una cápside sin envoltura que codifica para una proteasa viral, una proteína precursora de cápside y una RNA polimerasa. Se han identificado 8 serotipos humanos siendo el serotipo I el más común.

18 Astrovirus - Clínica Generalidades:
Puede ser el responsable de hasta un 7 a 15% de las diarreas en niños Las afecciones más sintomáticas ocurren en menores de un año La transmisión es fecal-oral y es importante en brotes en salas cuna y jardines infantiles Incidencia máxima se alcanza también en los meses de invierno La infección asintomática es frecuente. La mayoría de los niños ha desarrollado anticuerpos contra astrovirus hacia la edad de 5 años Puede jugar un rol importante como agente infeccioso en niños inmunocomprometidos Cuadro clínico: El período de incubación es de 1 a 4 días, después del cual se manifiesta fiebre y vómitos moderados seguidos por diarrea acuosa por 3 a 4 días La coinfección con rotavirus puede dar origen a un cuadro severo Los adultos en general no presentan síntomas o estos son muy leves pues en general poseen anticuerpos circulantes y cels T helper específicas

19 Adenovirus - Fisiopatología
Mecanismo de la diarrea es principalmente inflamatorio: El adenovirus replica en el núcleo de los enterocitos y se observan inclusiones intranucleares en las células infectadas Se produce luego la destrucción de las células infectadas y la consiguiente propagación de la invasión viral de enterocitos Virología: Es una familia de virus DNA de tamaño medio ( nm), sin envoltura. Sólo 2 de los más de 50 serotipos de adenovirus descritos, el 40 y 41, han sido claramente asociados a enteritis humana.

20 Adenovirus - Clínica Generalidades: Cuadro clínico:
Las infecciones más serias ocurren en niños menores de 2 años Destribución estacionaria homogenea Existe una gran variación año a año en el nº de casos reportados en un área geográfica específica Generalmente causa infección asintomática Cuadro clínico: Pueden llegar a producir un cuadro clínico de mayor duración hasta 2 semanas, de fiebre y vómitos al inicio, seguido de diarrea de cuantía variable

21 Enterovirus - Fisiopatología
Mecanismo de la diarrea es principalmente inflamatorio: Su estabilidad a pH ácido le permite pasar la barrera gástrica y alcanzar su sitio de infección primaria, las placas de Peyer en el intestino, donde ocurre una significativa replicación viral seguida de una viremia menor Virología: Pertenecen a la familia de los Picornaviridae. Son virus RNA sin envoltura de 30 nm. La cápside viral está compuesta por 60 subunidades proteicas. Los enterovirus se subclasifican en poliovirus, coxsackievirus A1-A24, coxsackievirus B1-B6, echovirus 1-34 y enterovirus

22 Enterovirus - Fisiopatología
Generalidades: Predominan en otoño y verano Transmisión es mayor en edades tempranas y en poblaciones con bajo nivel socioeconómico Transmisión es fecal-oral y a través de agua o alimentos contaminados Cuadro clínico: Los enterovirus son responsables de una gran variabilidad de cuadros clínicos La forma más frecuente de presentación es la enfermedad febril inespecífica Cuando afectan el tracto gastrointestinal dan un cuadro autolimitado de fiebre, vómitos, diarrea y dolor abdominal

23 Temario Conceptos generales Manifestaciones clínicas
Diagnóstico y Tratamiento SI 23

24 Diagnostico Clínico Historia y examen físico
Presencia de deshidratación Exámenes complementarios Tratamiento

25 Estudios diagnósticos complementarios
El 90% de las DA son autolimitadas El 80% de las DA son virales Mayoritariamente, no se necesitan exámenes virológicos Estudio etiológico (viral/bacteriano) en casos indicados: diarrea prolongada diarrea con sangre pacientes inmunodeprimidos intoxicaciones alimentarias estudio de portadores sospecha de brote epidémico descarte de infección intestinal para establecer otra etiología Marcadores hematológicos no diferencian entre diarrea bacteriana y viral Los electrolitos deben ser medidos en deshidratación severa y en todos los niños que inician terapia endovenosa qPCR: amplifica genes de: toxina B - toxina binaria - mutacion del gen regulador tcdC Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47 25

26 Diagnostico Molecular de Rotavirus
Antiguamente: Electroforesis de ARN viral (Rotagel) Aglutinación de látex (Rotavirus Antigen Látex Test, Meridian) Inmunoensayo ligado a aglutinación (RV-Test Pack, Abbott) Rev. Chil. Pediatr. 66 (3); ,1995 Detección de antígeno viral específico común a todos los rotavirus del grupo A por inmunoensayo (ELISA). Comercialmente hay disponibles diversos estuches (kits). Las cepas se caracterizan mediante: pruebas inmunológicas enzimática retrotranscripción acoplada a la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) hibridación de ácidos nucleicos cultivo celular ELISA, aglutinacion de latex, ELISA acoplado a aglutinacion de partf- culas (RV-Test Pack) y electroforesis de ARN (Rotagel ®). Las pruebas disponibles para detección de rotavirus (RV) presentan diferente eficiencia en el diagnóstico. Se evaluaron aquí cuatro métodos de diagnóstico de RV en deposiciones. Con este objeto se analizaron 51 muestras de niños con diarrea aguda (21 RV positivos) por los métodos de electroforesis de ARN viral (Rotagel, ISP-Chile), aglutinación de látex (Rotavirus Antigen Látex Test, Meridian), ELISA (Pathfinder, Kallestad), e inmunoensayo ligado a aglutinación (RV-Test Pack, Abbott). Todas las muestras fueron corroboradas con un ensayo de ELISA confirmatorio y su resultado fue considerado el estándar para comnparaciones. La sensibilidad y específicidad para ELISA fue 100 y 90 por ciento; RV-Test Pack: 95 y 97 por ciento; electroforesis de ARN 81 y 100 por ciento; aglutinación de látex 71 y 100 por ciento. El tiempo de procesamiento de la muestra tuvo un rango entre 15 min (RV-Test Pack) a 120 min (Rotagel). El precio de costo por muestra (en US$) fue: RV-Test Pack 10,2; ELISA-Pathfinder; látex 2,4; y Rotagel 0,5. RV-Test Pack aparece como la prueba de elección para el diagnóstico de RV por su rapidez y confiabilidad, sin embargo su precio podría impedir su uso en numerosos centros clínicos. La prueba de ELISA mostró eficiencia diagnóstica similar, su precio es más bajo, pero tiene mayores requerimientos técnicos y un tiempo de procesamiento más largo (AU) Descritores: Rotavirus/isolamento & purificação

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28 Aprobación primer test molecular por la FDA en Enero 2013

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30 Diagnostico Clínico Historia y examen físico
Presencia de deshidratación Exámenes complementarios Tratamiento Importancia de la evaluación y clasificación de severidad de deshidratación

31 Deshidratación minima o ausente (<3% de pérdida de peso)
Deshidratación leve a moderada (<3-9% de pérdida de peso) Deshidratación severa (>9% de pérdida de peso) Estado mental Bien, alerta Normal, fatigado o inquieto, irritable Letárgico, conciencia disminuida Sed Bebe normal, podría rechazar líquidos Sediento, avidez por los líquidos Bebe con dificultad, incapaz de beber Frecuencia cardiaca Normal Normal a aumentada Taquicardia, bradicardia en casos severos Calidad del pulso Normal a disminuido Débil, filiforme o no palpable Patrón respiratorio Normal a rápido Profundo Ojos Levemente hundidos Profundamente hundidos Lágrimas Presentes Disminuidas Ausentes Boca y lengua Húmedas Secas Agrietadas Pliegue cutáneo Recuperación instantánea Recuperación en < 2 seg Recuperación en > 2 seg Llene capilar Prolongado Prolongado, mínimo Extremidades Tibias Frías Frías, moteadas, cianóticas Debito urinario Disminuido Mínimo

32 i. Rehidratación oral - La rehidratación oral es el pilar fundamental (I, A) - La rehidratación por SNG más efectiva que la endovenosa y con menos efectos adversos (I, A) - Rehidratación endovenosa cuando la vía enteral no es posible - La rehidratación enteral (oral o vía SNG) se asocia significativamente con menos efectos adversos y una menor estadía hospitalaria comparada con la rehidratación endovenosa (I, A)

33 Absorción acoplada de sodio-glucosa y secreción de cloro
Representación esquemática de un enterocito mostrando la absorción acoplada de sodio-glucosa (que ocurre principalmente en los enterocitos de las vellosidades) y la secreción de cloro (que ocurre principalmente en los enterocitos de las criptas). SGLT1 = proteína transportadora de sodio-glucosa. CFTR = canal de cloro dependiente del regulador de conductancia transmembrana de fibrosis quística. CaCC = canal de cloro dependiente de calcio. c-AMP = adenosin monofosfato cíclico. c-GMP = guanosin monofosfato cíclico. GLUT2 = proteína transportadora de glucosa, que extrae glucosa de la célula hacia la circulación. Durante la diarrea aguda permanece intacta la proteína SGLT1 lo que permite el uso de sueros de rehidratación oral que contienen glucosa y sodio. La acumulación intracelular de c-AMP o c-GMP estimula la apertura del canal de cloro dependiente de CFTR. La acumulación intracelular de calcio-calmodulina abre el canal de cloro CaCC. Enterotoxinas de V. cholerae y E. coli enterotoxigénico estimulan la acumulación intracelular de c-AMP o c-GMP. La enterotoxina NSP4 de rotavirus induce la acumulación de calcio intracelular. La bomba de sodio-potasio ATPasa ubicada en la membrana basolateral extrae sodio de la célula e introduce potasio al espacio intracelular. Se denomina diarrea secretora cuando ocurre secreción activa de cloro.

34 Soluciones de Rehidratación en Chile
SRO OMS Nueva SRO Rehsal 60 Pedialyte 60 Gatorade Jugo Manzana Bebidas Cola Cola Light Sodio, mEq/L 90 75 20 0.4-3 2 8 Potasio, mEq/L 3 26-32 1.4 Cloruro, mEq/L 80 65 50 1.7 - bicarbonato, mEq/L 30 13 citrato, mEq/L 10 lactato, Glucosa, g/L Mmol/L 13,5 111 12 10.6 255 690 12.6 700 Osmolaridad, mOsm/L 310 245 271 200 330 750 38 GLUCOSA: Para convertir mmol/l a mg/dl, multiplica por 18, ó divide entre Para convertir mg/dl a mmol/l, divide entre 18, ó multiplica por

35 Adyuvantes para SRO En resumen: NO recomendados Almidón de arroz
Almidón amilasa-resistente Goma Agar (II, B) Mezcla de carbohidratos no digeribles (II, B) Probióticos (II, A) Zinc Glutamina (II, A) El arroz aumenta el cotransporte de sodio sin aumentar significativamente la osmolaridad. Tendría además un posible efecto antisecretor. Arroz y almidón tienen beneficio demostrado en diarrea por cólera. La goma agar tendría algún beneficio, sin embargo falta evidencia para su indicación rutinaria. La mezcla de H de C no está recomendada. Los probióticos podrían ser de beneficio, pero no hay aún recomendación de uso rutinario. El zinc tiene claro beneficio en desnutridos. No hay suficiente evidencia para su uso en no desnutridos. La glutamina no está recomendada.

36 ii. Dieta y fórmulas especiales

37 Realimentación Láctea
La alimentación normal debe ser reiniciada no mas tarde de 4-6 h después del inicio de la rehidratación (I, A) No hay empeoramiento de la diarrea, de la duración, o del vómito o intolerancia a lactosa en el grupo de realimentación precoz La lactancia materna debe ser mantenida durante un SDA (III, C) Dilución de la formula e introducción gradual de la alimentación no es necesaria (I, A) La enorme mayoría de los lactantes con SDA pueden en forma segura continuar recibiendo formula con lactosa porque el número de fallas de tratamiento es mínimo comparado con niños con SDA recibiendo formula sin lactosa (I, A) No hay datos que apoyen la necesidad del uso de fórmulas de soya o hidrolizadas en lactantes con SDA, incluyendo en menores de 2 meses (III, C)

38 Realimentación Sólida
Los niños con SDA que no están deshidratados deben ser alimentados con su alimentación adecuada a su edad La dieta basada en pan, arroz, manzana y tostadas (BRAT) no ha sido estudiada y no es recomendada. Las bebidas con alto contenido de azúcar no debe usarse (III, C) Niños destetados debería comer lo mismo que comen normalmente. Alimentos apropiados para la edad son bien tolerados y definitivamente mejor que la practica de hacer “dieta” (mejor ganancia de peso, menos complicaciones o fallas de tratamiento) (III, C) RCTs sugiere que carbohidratos complejos (arroz, maíz, papa, pan, y cereales) carnes magras, yogurt, frutas y vegetales son bien tolerados en niños con SDA leve a moderado y deberían continuarse sin restricciones de acuerdo a su edad después del período de rehidratación No se recomienda el uso de bebidas herbales y/o de soluciones de rehidratación utilizadas por deportistas (V, D)

39 iii. Tratamiento Farmacológico

40 Probióticos No hay evidencias de eficacia para muchas preparaciones
Beneficios demostrados en metaanálisis para: Lactobacillus GG (subespecie rhamnosus de L. casei) (I, A) Saccharomyces boulardii (II, B) Mecanismo desconocido  Síntesis de sustancias antimicrobianas Competencia por nutrientes necesarios para el crecimiento de patógenos Modificación de toxinas o sus receptores Estimulación de respuesta inmune específica y no específica Probiotics for treating acute infectious diarrhoea (Review) The Cochrane Library 2010, Issue 11

41 Background Probiotics may offer a safe intervention in acute infectious diarrhoea to reduce the duration and severity of the illness. Objectives . To assess the effects of probiotics in proven or presumed acute infectious diarrhoea. Search methods . We searched the Cochrane Infectious Diseases Group’s trials register (July 2010), the Cochrane Controlled Trials Register (The Cochrane Library Issue 2, 2010), MEDLINE (1966 to July 2010), EMBASE (1988 to July 2010), and reference lists from studies and reviews. We also contacted organizations and individuals working in the field, and pharmaceutical companies manufacturing probiotic agents. Selection criteria . Randomized and quasi-randomized controlled trials comparing a specified probiotic agent with a placebo or no probiotic in people with acute diarrhoea that is proven or presumed to be caused by an infectious agent. Data collection and analysis . Two reviewers independently assessed the methodological quality of the trial and extracted data. Primary outcomes were the mean duration of diarrhoea, stool frequency on day 2 after intervention and ongoing diarrhoea on day 4. A random-effects model was used. Main results .Sixty-three studies met the inclusion criteria with a total of 8014 participants. Of these, 56 trials recruited infants and young children. The trials varied in the definition used for acute diarrhoea and the end of the diarrhoeal illness, as well as in the risk of bias. The trials were undertaken in a wide range of different settings and also varied greatly in organisms tested, dosage, and participants’ characteristics. No adverse events were attributed to the probiotic intervention. Probiotics reduced the duration of diarrhoea, although the size of the effect varied considerably between studies. The average of the effect was significant for mean duration of diarrhoea (mean difference hours; 95% confidence interval 15.9 to 33.6 hours; n=4555, trials=35) diarrhoea lasting ≥4 days (risk ratio 0.41; 0.32 to 0.53; n=2853, trials=29) and stool frequency on day 2 (mean difference 0.80; 0.45 to 1.14; n=2751, trials=20). The differences in effect size between studies was not explained by study quality, probiotic strain, the number of different strains, the viability of the organisms, dosage of organisms, the causes of diarrhoea, or the severity of the diarrhoea, or whether the studies were done in developed or developing countries. Authors’ conclusions Used alongside rehydration therapy, probiotics appear to be safe and have clear beneficial effects in shortening the duration and reducing stool frequency in acute infectious diarrhoea. However, more research is needed to guide the use of particular probiotic regimens in specific patient groups.

42 Adsorbentes y Antisecretores
Smectita puede ser recomendado (II, B) Kaolin-pectina no recomendado (III, C) Atapulguita no recomendado Carbón activado no recomendado Antisecretores Subsalicilato de bismuto no recomendado (III, B) Racecadotrilo recomendado (II, B) Loperamida: Agonista de los receptores opioides. Disminuye la motilidad intestinal. Disminuye la duración de la diarrea en algunos trabajos. No usar por sus efectos adversos. Smectita: Silicato hidratado aluminio-magnesio. Adsorbe endo y exotoxinas, bacteria y virus. Podría ser útil, sin embargo se requieren más trabajos de buen diseño. Kaolín-Pectina: Arcilla + polímero ramificado. No recomendado. Atapulguita: Silicato hidratado de aluminio-magnesio. No hay suficiente evidencia para su uso. Carbón activado: No recomendado. Subsalicilato de bismuto: Tiene propiedades antimicrobianas y antisecretoras. Disminuye la duración y la severidad de la diarrea. No hay suficiente evidencia para su uso rutinario. Hay riesgo de toxicidad por salicilato. Esmectita: Silicato natural hidratado de Al y Mg Se une al mucus del sistema digestivo Se une a endo y exotoxinas, bacterias y rotavirus  evita su absorción En modelos experimentales: Aumentaría absorción de agua y ELP Restauraría propiedades de barrera intestinal post exposición a TNF-α

43 Racecadotrilo (Acetorfan)

44 Resultado de estudios individuales y del metanálisis de pacientes con respuesta a racecadotrilo
Respuesta se definió como aquellos en los que la duración de la diarrea fue inferior a 2 dias. Medias globales ajustadas respecto a la situación basal (rotavirus, deshidratación). Lehert P. Dig Liver Disease 2011;43:

45 Medicamentos no Recomendados
Antiemetico: (II, B) Prebioticos: (II, B) Loperamida: (II, B) Acido fólico: (II, B) Glutamina: (II, B) Zinc: se recomienda todos los niños con SDA no hay problema con tema seguridad no hay beneficio demostrado de su uso en niños no desnutridos (III, C) La dosis recomendada: < 6 meses: 10 mg/día > 6 meses: 20 mg/día durante 10–14 días

46 Resumen Diarrea aguda es un problema frecuente
Las causas virales son las mas comunes Sospechar causa bacteriana: fiebre, ausencia de sintomas respiratorios, diarrea profusa (secretora) y CEG (inflamatoria) La deshidratación es el factor central La hospitalización debe ser selectiva En general no requiere estudio microbiológico La rehidratación es la clave del tratamiento La realimentación normal debe ser precoz Usar SRO hipotónicas Mantener la lactancia materna No usar leches especiales ni diluidas Evitar medicaciones innecesarias Considerar vacunación contra Rotavirus