Tema: Anestésicos generales

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1 Tema: Anestésicos generales

2 ANESTESICOS GENERALES
Definición: Agentes farmacológicos que deprimen el sistema nervioso central (SNC) lo suficientemente para permitir la realización de cirugía y otros procedimientos nocivos o desagradables. (GOODMAN & GILMAN, 2008) Anestesia general: Un estado transitorio, reversible, de depresión del sistema nervioso central (SNC) inducido por drogas específicas y caracterizada por pérdida de la conciencia, de la sensibilidad, de la motilidad y de los reflejos. En este estado existe analgesia, amnesia, inhibición de los reflejos sensoriales y autónomos, relajación del músculo estriado y pérdida de la conciencia. (MALGOR, 2006). ANESTESICOS GENERALES Definición: Son agentes farmacológicos que deprimen el sistema nervioso central (SNC) lo suficientemente para permitir la realización de cirugía y otros procedimientos nocivos o desagradables. Auque todos los anestésicos generales producen un similar estado anestésico, difieren en sus acciones secundarias (efectos colaterales) sobre otros sistemas orgánicos. (G & G, 2008) Un estado transitorio, reversible, de depresión del sistema nervioso central (SNC) inducido por drogas específicas y caracterizadas por pérdida de la conciencia, de la sensibilidad, de la motilidad y de los reflejos. En este estado existe analgesia, amnesia, inhibición de los reflejos sensoriales y autónomos, relajación del músculo estriado y pérdida de la conciencia (MALGOR, 2006).

3 OBJETIVOS GENERALES DE LA ANESTESIA QUIRÚRGICA

4 ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL:
Inducción o analgesia Delirio o excitación Anestesia quirúrgica Etapa de inducción o analgesia: Comienza con la administración del anestésico general, termina cuando el paciente pierde la conciencia. Etapa de excitación o delirio: Comienza con la pérdida de la conciencia y termina cuando comienza la respiración regular. En esta etapa hay pérdida de la conciencia y amnesia pero el paciente puede presentar excitación, delirios, forcejeos, la actividad refleja esta amplificada, la respiración es irregular y pueden presentarse nauseas y vómitos. La descarga simpática aumentada puede provocar arritmias cardíacas. Etapa de anestesia quirúrgica: Comienza con la regularización de la respiración y termina con parálisis bulbar. En esta etapa se han descrito 4 planos diferentes para caracterizar mejor el nivel de profundidad de depresión del SNC. En esta etapa se realizan la mayoría de las intervenciones quirúrgicas. Etapa de depresión medular: La intensa depresión del centro respiratorio y vasomotor del bulbo ocasionan el cese completo de la respiración espontánea y colapso cardiovascular. Sino se toman medidas para disminuir drásticamente la dosis anestésica la muerte sobreviene rápidamente. Depresión medular Katzung, B Farmacología básica y clínica. 9ª edición.

5 ¿ QUE ES ANESTESIA BALANCEADA?
Incluye la combinación de varios fármacos que potencian sus ventajas individuales y reducen sus efectos nocivos

6 Clases de anestésicos generales:
Los anestésicos generales suelen clasificarse según la vía de administración: Inhalados Vía Intravenosa.

7 ANESTÉSICOS INHALADOS:
Halotano Enfluorano Isofluorano Desfluorano Sevofluorano Oxido nitroso. Agente inhalado ideal: Rapid and pleasant induction Rapid changes in the depth of anesthesia Adequate muscle relaxation Wide margin of safety Absence of toxic/adverse effects Varían ampliamente en su propiedades físicas, y farmacocinéticas. Idealmente: debe producir rápida inducción de anestesia y un rápida recuperación luego de su discontinuación.

8 ANESTÉSICOS INHALADOS:
FARMACOCINETICA: Captación y distribución: Ello depende de la solubilidad, concentración en el aire inspirado, frecuencia de ventilación pulmonar, flujo sanguíneo pulmonar y el gradiente de presión parcial del anestésico entre la sangre arterial y sangre venosa mezclada. Solubilidad: Basada en el coeficiente de partición. Hay una relación inversa entre la solubilidad sanguínea de un anestésico y la velocidad con que aumenta su presión en la sangre arterial. FARMACOCINETICA: Captación y distribución: Obtener una concentración cerebral adecuada del anestésico requiere la transferencia de ese anestésico desde el aire alveolar hasta la sangre y luego al cerebro. Ello depende de la solubilidad, concentración en ele aire inspirado, frecuencia de ventilación pulmonar, flujo sanguíneo pulmonar y el gradiente de presión parcial del anestésico entre la sangre arterial y sangre venosa mezclada. Solubilidad: Basada en el coeficiente de partición, definido por la afinidad relativa de un anestésico por la sangre, en comparación con la sangre. Hay una relación inversa entre la solubilidad sanguínea de un anestésico y la velocidad con que aumenta su presión en la sangre arterial. En el siguiente cuadro observamos por ejemplo como el oxido nitrosos , con poca solubilidad sanguínea , alcanza con rapidez presiones arteriales altas , las cuales a su vez originan un equilibrio rápido en el cerebro y un inicio de acción rápido: A diferencia del halotano que es mas soluble alcanza tiene un inicio y recuperación a velocidad media.

9 FARMACOCINETICA: Captación y distribución: Obtener una concentración cerebral adecuada del anestésico requiere la transferencia de ese anestésico desde el aire alveolar hasta la sangre y luego al cerebro. Ello depende de la solubilidad, concentración en ele aire inspirado, frecuencia de ventilación pulmonar, flujo sanguíneo pulmonar y el gradiente de presión parcial del anestésico entre la sangre arterial y sangre venosa mezclada. Solubilidad: Basada en el coeficiente de partición, definido por la afinidad relativa de un anestésico por la sangre, en comparación con la sangre. Hay una relación inversa entre la solubilidad sanguínea de un anestésico y la velocidad con que aumenta su presión en la sangre arterial. En el siguiente cuadro observamos por ejemplo como el oxido nitrosos , con poca solubilidad sanguínea , alcanza con rapidez presiones arteriales altas , las cuales a su vez originan un equilibrio rápido en el cerebro y un inicio de acción rápido: A diferencia del halotano que es mas soluble alcanza tiene un inicio y recuperación a velocidad media. Comparación entre el oxido nitroso y el halotano en cuanto a sus características farmacocinéticas: solubilidad y concentración en cerebro.

10 ANESTÉSICOS INHALADOS:
…CAPTACION Y DISTRIBUCIÓN: Concentración de anestésico en el aire inspirado: Los incrementos en la concentración del anestésico inspirado aumentaran la velocidad de inducción de la anestesia al intensificar la velocidad de transferencia en la sangre de acuerdo a la ley de Fick. Ventilación Pulmonar: Un aumento en la ventilación pulmonar presenta solo un ligero incremento en la tensión arterial de un anestésico con baja solubilidad sanguíneo o bajo coeficiente de partición, pero puede aumentar significativamente la tensión de compuestos con solubilidad. Concentración de anestésico en el aire inspirado: Los incrementos en la concentración del anestésico inspirado aumentaran la velocidad de inducción de la anestesia al intensificar la velocidad de transferencia en la sangre de acuerdo a la ley de Fick. Ejemplo: Se administra halotano a una concentración de 3 a 4% al inicio para aumentar la velocidad de inducción, luego en la fase de mantenimiento se disminuye la concentración a 1 a 2%. Ventilación Pulmonar: Un aumento en la ventilación pulmonar presenta solo un ligero incremento en la tensión arterial de un anestésico con baja solubilidad sanguíneo o bajo coeficiente de partición, pero puede aumentar significativamente la tensión de compuestos con solubilidad

11 ANESTÉSICOS INHALADOS
Índice de ventilación y tensión arteriales de los anestésicos halotano y oxido nitroso.

12 PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS DE LOS ANESTÉSICOS INHALADOS
Coeficiente de partición sangre : gas Coeficiente de partición cerebro :sangre Concentración alveolar mínima(%) Metabolismo comentario Oxido nitroso 0.47 1.1 >100 ninguno Anestésico incompleto; inicio y recuperación rápida. Desfluorano o.42 1.3 6 a 7 <0.005 % Volatilidad baja; fármaco inductor insuficiente; recuperación rápida Sevofluorano 0.69 1.7 2.0 2 a 5 % (fluoruro) Inicio y recuperación rápida ; inestable en sosa calcica Isofluorano 1.40 2.6 1.4 < 2% Inicio y recuperación media Enfluorano 1.80 8% Halotano 2.30 2.9 0.75 > 40% Metoxiflourano 12 0.16 > 70% (fluoruro) Inicio y recuperación prolongados

13 RUTAS DE ELIMINACION DE ANESTESICOS VOLATILES
Eliminación: Los anestésicos inhalados que son relativamente insolubles en sangre (bajos coeficientes de partición sangre: gas) y el cerebro, se eliminan a velocidades mayores que los anestésicos mas solubles. La depuración de los anestésicos inhalados es principalmente vía pulmonar. En términos de biotransformación los anestésicos inhalados el orden descendente es el siguiente: metoxiflourano, halotano, enfluorano, sevofluorano, isofluorano, desfluorano oxido nitroso.

14 ANESTÉSICOS INHALADOS:
FARMACODINAMIA: Mecanismo de acción: El mecanismo de acción exacto es desconocido. Los anestésicos disminuyen el nivel de actividad de las células neuronales interfiriendo con la entrada de sodio, necesario para la generación del potencial de acción. El blanco primario de muchos anestésicos generales es el receptor –canal de cloro GABAA, un gran mediador de la transmisor sináptica inhibitoria. FARMACODINAMIA: Mecanismo de acción: El mecanismo de acción exacto es desconocido. Los anestésicos disminuyen el nivel de actividad de las células neuronales interfiriendo con la entrada de sodio, necesario para la generación del potencial de acción. Evidencias sugiere que hay modificación de la corriente iónica que resulta de interacciones con los componentes específicos de la membrana nerviosa. El blanco primario de muchos anestésicos generales es el receptor –canal de cloro GABAA, un gran mediador de la transmisor sináptica inhibitoria.

15 ANESTÉSICOS INHALADOS:
Características de dosis – respuestas: Concentración anestésica alveolar mínima (CAAM). Durante la anestesia general, la presión parcial de un anestésico inhalado en el Cerebro iguala a la de los pulmones cuando se alcanza un estado de equilibrio. Por lo tanto a un determinado nivel de anestesia, la medición de las concentraciones alveolares en el estado de equilibrio de los diferentes anestésicos proporciona una comparación de sus potencias relativas. Características de dosis – respuestas: Concentración anestésica alveolar mínima (CAAM). Durante la anestesia general, la presión parcial de un anestésico inhalado en ele Orebro iguala a la de los pulmones cuando se alcanza un estado de equilibrio. Por lo tanto a un determinado nivel de anestesia, la medición de las concentraciones alveolares en el estado de equilibrio de los diferentes anestésicos proporciona una comparación de sus potencias relativas. La concentración anestésica alveolar mínima (CAAM) media se define como la concentración (es decir el porcentaje de la mezcla de gaseosa alveolar , o la presión parcial del anestésico en valores de 760 mmHg) que origina inmovilidad en 50% de los pacientes cuando se exponen a un estimulo nocivo , como una incisión quirúrgica

16 Lipofilicidad y potencia anestésica:

17 Efectos sistémicos de los anestésicos inhalados:
Efectos cardiovasculares: En general todos los anestésicos son depresores de la contractilidad cardiaca. Aparato respiratorio: Deprimen la respiración. Aumentan el umbral apneico y disminuyen la respuesta a la hipoxia. Deprimen la función mucociliar en la vía aérea. Tiende a ser broncodilatadores. En el cerebro: Disminuyen el índice metabólico. Aumentan el flujo cerebral. Efectos renales: Disminuyen la velocidad de filtración glomerular y el flujo plasmático renal a efectivo y aumentan la fracción de filtración. Incrementan la resistencia vascular renal. Efectos hepáticos: Disminuyen el flujo sanguíneo hepático. Efectos en el músculo liso uterino: Son potentes relajantes del músculo uterino. Efectos sistémicos de los anestésicos inhalados: Efectos cardiovasculares: Todos los anestésicos inhalados disminuyen la presión arterial en relación directa a su concentración. El halotano y el enfluorano reducen el gasto cardíaco, el isofluorano en cambio reduce marcadamente la resistencia vascular periférica; el oxido nitroso es el que menos modifica la presión arterial. En general todos los anestésicos son depresores de la contractilidad cardiaca. Aparato respiratorio: Son depresores de la respiración, que se manifiesta por disminución del volumen corriente y de la ventilación minuto, dependiendo de la dosis. Aumentan el umbral apneico y disminuyen la respuesta a la hipoxia. Deprimen la función mucociliar en la vía aérea. Tiende a ser broncodilatadores. En el cerebro: Disminuyen el índice metabólico. Aumentan el flujo cerebral. Efectos renales: Disminuyen la velocidad de filtración glomerular y el flujo plasmático renal a efectivo y aumentan la fracción de filtración. Incrementan la resistencia vascular renal. Efectos hepáticos: Disminuyen el flujo sanguíneo hepático. Efectos en el músculo liso uterino: Son potentes relajantes del músculo uterino.

18 ANESTÉSICOS INHALADOS:
Efectos adversos: El halotano ha sido involucrado en la producción de necrosis hepática postoperatoria, que afortunadamente se presenta excepcionalmente. Un metabolito del metoxiflourano puede producir insuficiencia renal. En las mujeres embarazadas que trabajan en salas de cirugía se observa una frecuencia mayor de abortos. Los anestésicos inhalados han sido señalados como responsables de esta anomalía.

19 ANESTÉSICOS INHALADOS:
Usos clínico: Es mas común que se usen en combinación con agentes intravenosos en esquemas conocidos como anestesia balanceada.

20 DRPGAS ANESTESICAS INHALADAS Y SUS EFECTOS
Fármaco Potencia solubilidad Efectos CVs Efectos Respir. Efectos SNC Comentario Sevofluorane Baja 6.7% para inducción. 2-3% parea mantenimiento Baja. ↓PA, vasodilatacion Deprime ventilación Mínimos efectos sonre LCR a conc.clinicas Usado en inducción. Desfluorane Baja Baja; rápidos cambios en profundidad ↓PA, ↑FC depresor Isofluorane Media; 5% para inducción; Media Mínimos efectos sobre LCR Usado en inducción Halotano Alta alta ↓PA, vasodilatacion, depresion miocardica ↑LCR, ↑PIC Puede causar hepatitis

21 ANESTESICOS INTRAVENOSOS:
Son sustancias de diferentes clases químicas que interrumpen la conciencia cuando son administradas intravenosamente y pueden ser usados como anestésicos generales. Barbitúricos : tiopental, metoxipental Benzodiazepinas: midazolam, diazepan. Propofol Ketamina Etomidato Se ha incrementado su uso como coadyuvantes de los anestésicos inhalados. Son sustancias de diferentes clases químicas que interrumpen la conciencia cuando son administradas intravenosamente y pueden ser usados como anestésicos generales. Barbitúricos : tiopental, metoxipental Benzodiazepinas: midazolam, diazepan. Analgésicos opiodes: morfina, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil Propofol Ketamina Fármacos diversos: Droperidol, etomidato, dexmedetomidina. Se ha incrementado su uso como coadyuvantes de los anestésicos inhalados.

22 ANESTESICOS INTRAVENOSOS:
Farmacocinética: Corta duración de su acción. Debido a principalmente a la redistribución: después de la inyección intravenosa, la concentración en el cerebro sube rápidamente a niveles anestésicos por el alto flujo cerebral, luego la droga se distribuye en el organismo y se concentra en tejidos periféricos, pero cae en el cerebro y cesa la anestesia. Una segunda inyección de la misma dosis produce un efecto más intenso y prolongado Farmacocinética: La mayoría se caracteriza por una corta duración de su acción. La rápida cesación de la acción es debido a principalmente a la redistribución: después de la inyección intravenosa, la concentración en el cerebro sube rápidamente a niveles anestésicos por el alto flujo cerebral, luego la droga se distribuye en el organismo y se concentra en tejidos periféricos, pero cae en el cerebro y cesa la anestesia. Una segunda inyección de la misma dosis produce un efecto más intenso y prolongado

23 ANESTESICOS INTRAVENOSOS:

24 ANESTESICOS INTRAVENOSOS:

25 INDUCCIÓN Y RECUPERACIÓN
ANESTESICOS INTRAVENOSOS: Propiedades farmacocinéticas: FÁRMACO INDUCCIÓN Y RECUPERACIÓN COMENTARIOS Etomidato Inicio rápido y recuperación moderadamente rápida Equilibrio cardiovascular; esteroidogenesis disminuida; movimientos musculares involuntarios Ketamina Inicio y recuperación moderadamente rápidos Estimulación cardiovascular: flujo sanguíneo cerebral aumentado a, las reacciones de urgencia impiden su recuperación Midazolam Inicio y recuperación lentas; se dispone de flumazenil para revertir efectos Utilizados en anestesia balanceada y sedación consciente; equilibrio cardiovascular , amnesia notable Propofol Inicio y recuperación rápida Utilizados en inducción y mantenimiento; hipotensión; acción antiemética útil. Tiopental Inicio y recuperación rápidas (en dosis de bolo) – recuperación lenta después de infusión. Inductor estándar; depresión cardiovascular; evitarse en porfirias. Fentanil Inicio y recuperación lentas; se dispone de naloxona para revertir efectos. Utilizado en anestesia balanceada y sedación consiente; analgesia notable.

26 MECANISMO DE ACCION The GABAA-receptor–chloride ionophore sites of drug action.

27 Barbitúricos de acción corta:
AGENTES ANESTESICOS INTRAVENOSOS Barbitúricos de acción corta: Tiopental: Prototipo de los barbitúricos de acción corta que se utilizan como inductores de la anestesia general. Producen pérdida de la conciencia en 15 a 30 segundos Después de una dosis única sus efectos también desaparecen rápidamente por redistribución del anestésico hacia otros tejidos. Posteriormente la casi totalidad de la droga es metabolizada en el sistema microsomal hepático. Barbitúricos de acción corta: Tiopental: Prototipo de los barbitúricos de acción corta que se utilizan como inductores de la anestesia general. Producen pérdida de la conciencia en 15 a 30 segundos. La rapidez en el comienzo de la acción hace del tiopental la droga de elección para iniciar la anestesia general equilibrada. La marcada solubilidad en los lípidos y el porcentaje elevado del gasto cardíaco que recibe el encéfalo explican el rápido comienzo de la acción. Después de una dosis única sus efectos también desaparecen rápidamente por redistribución del anestésico hacia otros tejidos. Posteriormente la casi totalidad de la droga es metabolizada en el sistema microsomal hepático a un ritmo mucho mas lento.

28 AGENTES ANESTESICOS INTRAVENOSOS
Benzodiazepinas: El diazepan, lorazepan y midazolan se utilizan, por vía intravenosa, en combinación con otras drogas en la anestesia general equilibrada. El diazepan, que produce sedación y amnesia, es muy utilizado como medicación preanestesica. El midazolan produce hipnosis aunque de comienzo más lento que los barbitúricos. Pueden producir depresión respiratoria postoperatoria, El flumazenil un antagonista especifico de estas drogas acelera la desaparición de los efectos adversos de las benzodiacepinas. Benzodiazepinas: El diazepan, lorazepan y midazolan se utilizan, por vía intravenosa, en combinación con otras drogas en la anestesia general equilibrada. El diazepan, que produce sedación y amnesia, es muy utilizado como medicación preanestesica. El midazolan produce hipnosis aunque de comienzo más lento que los barbitúricos. En general las benzodiacepinas se utilizan para producir sueño y amnesia. Pueden producir depresión respiratoria postoperatoria, el uso del flumazenil un antagonista especifico de estas drogas acelera la desaparición de los efectos adversos de las benzodiacepinas.

29 Utilizado como inductor de la anestesia general.
AGENTES ANESTESICOS INTRAVENOSOS Propofol: Utilizado como inductor de la anestesia general. Produce pérdida de la conciencia con la misma velocidad que el tiopental. La recuperación también es rápida siendo mínimo el estado de sedación posterior. Se usa como componente de anestesia balanceada. Vida media minutos. Se metaboliza en el hígado 10 veces mas rápido que el tiopental y se excreta por la orina como sulfato y glucoronido conjugados.

30 No tiene efectos analgésicos.
AGENTES ANESTESICOS INTRAVENOSOS Etomidato: Es un imidazol carboxilado que puede usarse para inducción de anestesia en pacientes con reserva cardiovascular deficiente. Causa menor depresión Cardio -respiratoria que los demás agentes. Produce una rápida perdida de la conciencia, con hipotensión mínima. No tiene efectos analgésicos. Se metaboliza ampliamente en el hígado y en el plasma a metabolitos inactivos, solo 2% se excreta por orina. Es un imidazol carboxilado que puede usarse para inducción de anestesia en pacientes con reserva cardiovascular deficiente. Causa menor depresión Cardio -respiratoria que los demás agentes. Produce una rápida perdida de la conciencia, con hipotensión mínima. No tiene efectos analgésicos. Se metaboliza ampliamente en el hígado y en el plasma a metabolitos inactivos, solo 2% se excreta por orina.

31 AGENTES ANESTESICOS INTRAVENOSOS
Ketamina: Origina la llamada anestesia disociativa, un estado caracterizado por analgesia, amnesia y catatonía. La sensación de disociación del medio ambiente que experimentan los pacientes antes de perder la conciencia motiva la denominación de esta modalidad de anestesia general. Alcanza rápidamente concentraciones anestésicas en el SNC, de corta duración de acción por redistribución a otros tejidos. La ketamina tiene la característica de ser el único anestésico que produce estimulación del aparato cardiovascular. Ketamina: Origina la llamada anestesia disociativa, un estado caracterizado por analgesia, amnesia y catatonía. La sensación de disociación del medio ambiente que experimentan los pacientes antes de perder la conciencia motiva la denominación de esta modalidad de anestesia general. Alcanza rápidamente concentraciones anestésicas en el SNC, de corta duración de acción por redistribución a otros tejidos. La ketamina tiene la característica de ser el único anestésico que produce estimulación del aparato cardiovascular.

32 AGENTES ANESTESICOS GENERALES
Interacciones Los anestésicos generales ,pueden interactuar con otros drogas. Cuando esto sucede los efectos de uno o ambos drogas pueden ser alterados o el riesgo de efectos adversos es mayor. Serias y fatales reacciones pueden ocurrir cuando anestésicos generales son dadas a paciente consumidores de cocaína, marihuana, fenciclina, anfetaminas, barbitúricos, heroína u otros narcóticos. Interacciones Los anestésicos generales ,pueden interactuar con otros drogas. Cuando esto sucede los efectos de uno o ambos drogas pueden ser alterados o el riesgo de efectos adversos es mayor. Cualquier plan para mantener la anestesia general debe ser informado sobre las otras medicaciones que esté tomando el paciente. Esto incluye la, prescripción de otras drogas, medicinas no prescritas y drogas de la calle. Serias y fatales reacciones pueden ocurrir cuando anestésicos generales son dadas a paciente consumidores de cocaína, marihuana, fenciclina, anfetaminas, barbitúricos, heroína u otros narcóticos.