COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL Carlos L. Errando Oyonarte Servicio de Anestesia, Reanimación Y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General.

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1 COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL Carlos L. Errando Oyonarte Servicio de Anestesia, Reanimación Y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

2 Disminución complicaciones Anestesia Regional ¿Cómo disminuir el riesgo de complicaciones? Considerar la AR al mismo nivel que la AG Usar anestesia local > bloqueos periféricos > bloqueos neuroaxiales > AG Conocer la anatomía y las indicaciones o contraindicaciones de las técnicas Necesidad de docencia

3 Tratamiento precoz de las complicaciones Prevenirlas si es posible Realizar un diagnóstico diferencial lo más rápido posible Tratarlas adecuadamente

4 Factores que influyen en la percepción de las complicaciones: idea de que el modo de anestesia “por defecto” es la AG baja incidencia de complicaciones preparación no uniforme de los anestesiólogos información procedente de EEUU EL PROBLEMA ESTADÍSTICO

5 PERCEPCIÓN DEL RIESGO EN ANESTESIA REGIONAL Muerte 1 año Muerte < 40 años Muy alta Alta Moderada Baja Muy baja Mínima Infima Muerte acc. tráfico Muerte x asesinato Gordo lotería Lesión neurol a. espinal Hematomas postpunción Muerte materna postanest. Enfer. Vacas locas

6 COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL TOXICIDAD NEUROLÓGICA Y CARDIACA DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

7 TOXICIDAD A.L. ¿Dosis máximas de AL? La toxicidad depende Cpmax. Ésta se relaciona más con la absorción a partir de determinado lugar de inyección que con la dosis administrada. Toxicidad por inyección directa (error). Depende de la rapidez. Toxicidad por acumulación (perfusión-bolos).

8 TOXICIDAD A.L. Toxicidad neurológica: Síntomas previos > estimulación SNC > depresión SNC. Depende del AL. Toxicidad cardiológica: Bloqueo conducción intraventricular (QRS) > focos heterogéneos > arritmias > TV, FV. Además acción directa sobre la contractilidad (nivel mitocondrial).

9 TOXICIDAD A.L. ¿novedades? PREVENCIÓN Nuevos AL, isómeros (ropi, L-bupi), otros fármacos. Dosis test, inyección fraccionada AL, aspiración por catéter, monitorización y vigilancia contínuas, técnica rigurosa, seguimiento postoperatorio. ¿Mezcla de AL?

10 TOXICIDAD A.L. ¿novedades? Dosis máxima tolerada de AL (+- adr). ¿Cuál es? Concepto de dosis máxima vs rango de dosis para un determinado objetivo- bloqueo Clínicamente: ¿cuánto AL es necesario para un bloqueo determinado? y ¿es el índice terapéutico (DTm/DLm) aceptable? Se precisa investigación... Rosenberg PH, et al. Maximum recomended doses of local anesthetics: a multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 564-575.

11 TOXICIDAD A.L. Tratamiento. SNC: O2, IOT, BZD, BNM, evitar hipoxia. CV: O2, otro AL¿?, RCP prolongada, CEC, ¿fármacos?, bretilio ¡!, albúmina. No tratar la bradicardia si la repercusión HD es escasa.

12 COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA SUBARACNOIDEA. Bradicardia y parada cardíaca en pacientes jóvenes

13 Bradicardia y parada cardíaca en pacientes jóvenes Incidencia de bradicardia en anestesia SA alrededor de 13%. Incidencia bradicardia grave- PC 0,04-1/10000; otros estudios 1/1600 a 1/1000.

14 Fisiopatología bradicardia-PC Hipovolemia = taquicardia Bezold-Jarisch Mediación vagal Predomina bradicardia

15 Factores de riesgo bradicardia-PC-SA ASA 1, pacientes jóvenes, varones FC basal baja, arritmia respiratoria en ECG control Intervalo PR alargado Predominio tono vagal (antecedentes o entrevista), síncope espontáneo o ante estrés leve-moderado Tratamiento con β-bloqueantes (vo o gotas) Factores perioperatorios: Ns elevado (>T6) Descenso progresivo de la FC Posición semisentado, piernas colgando, descenso brusco piernas, desinflado del torniquete de isquemia

16 Tratamiento bradicardia-PC Prevención: test de provocación, etc, variabilidad de la FC; vagolíticos o sedantes premedicación; volumen; A. SA unilateral; valorar AG Tratamiento: detección y tratamiento precoz; simpaticomiméticos (efedrina, adrenalina); vagolíticos (o tras los anteriores); volumen, elevación piernas (efecto lento). Bradicardia persistente o asístole adrenalina; golpe precordial rítmico (thump pacing) efectivo en algunos casos; masaje cardíaco. Dosis más elevadas de adrenalina (0,01-0,1 mg/kg) en caso de PC

17 COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA SUBARACNOIDEA. Bradicardia e hipotensión arterial relacionada con el torniquete de isquemia

18 Bradicardia-hipoTA y torniquete de isquemia Más frecuente tras liberar la isquemia, ¿relación con duración? Descritos casos de TEP y EAP. Siempre se produce embolismo (aunque pocas veces clínico) Bradicardia y parada cardíaca por disbalance de la volemia (miembros inferiores voluminosos con bloqueo simpático), liberación de productos del metabolismo anaeróbico, mioglobinemia y acidosis mixta

19 COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA SUBARACNOIDEA. Síndrome de irritación radicular transitoria

20 SIRT, SNT, SDME-PPD (TNS, TRIS, PSMSS) Definición inespecífica e inconcreta

21 SIRT. Factores determinantes Parecen influir: posición gine (30-36%) o artroscopia (18-22%) vs ds o lateral (4-8%) parestesias vs no lidocaína vs resto lido 5% vs 2% vs 0,5% cirugía ambulatoria vs no ambulatoria obesidad agujas pl vs quincke No parecen influir: glucosa (baricidad) coadyuvantes sexo cesárea con anestesia SA

22 SIRT. Etiopatogenia Estructuras anatómicas que pueden resultar traumatizadas durante punción. Relajación y estiramiento estructuras durante A. SA. ¡Combinación de factores en determinadas intervenciones! Tratamiento sintomático-diagnóstico diferencial.

23 COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL. ANESTESIA SUBARACNOIDEA. Otros síndromes

24 Síndrome de cola de caballo: 1991 Anesth Analg (Rigler et al.) publican una serie corta de casos. Polémica. Se relaciona con los microcatéteres, que se retiran del mercado USA (FDA). La mayoría relación con alta concentración lumbosacra de L5% hb - neurotoxicidad. ANESTESIA SUBARACNOIDEA. Otras complicaciones

25 COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA SUBARACNOIDEA Y ANESTESIA EPIDURAL. Hematomas espinales

26 Hematomas espinales Otra vez problema denominador (anestesias neuroaxiales)/ numerador (pacientes afectados); comunicación insuficiente por anestesiólogos. Incidencia 1/150 000 ED, 1/220 000 SA. >1993 diferencia de incidencia entre EEUU y Europa. Diferente dosificación y posología HBPM.

27 COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA SUBARACNOIDEA y ANESTESIA EPIDURAL. Abscesos espinales y complicaciones infecciosas. Meningitis y meningismos

28 Infecciones neuroaxiales. Incidencia de infección punto inserción de un catéter epidural 4-12%. Incidencia absceso 1/1000 a 1/505.000 Factores predisponentes: Inserción difícil catéter Asepsia deficiente (bacterias cutáneas) Apósitos de poliuretano Tiempo de permanencia catéter (analgesia postop, trauma torácico, dolor crónico) Inmunodepresión de diversas causas Bacteriemia, infección local

29 Infecciones neuroaxiales. Prevención: Asepsia vestido, cutánea (clorohexidina- alcohol vs sol. iodo), mascarilla, material desechable, filtro, ¿recambio diario apósito?, control punto punción, reinyección aséptica en analgesia postop. Valorar riesgo-beneficio en pacientes con bacteriemia, ¿Abs previos? ¿Acción bactericida AL?

30 COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA EPIDURAL. Cefalea postpunción dural

31 CPPD. Punción dural complicación más frecuente A. ED (0,16-1,3 %). CPPD en 16 %-86 % Pérdida LCR por el orificio dural < presión tecal, tracciona de las estructuras meníngeas, nervios y vasos Causas (complementarias): venodilatación, receptores de adenosina Prevención: líquidos, parche hemático profiláctico ¿?, cafeína. Tras punción dural con aguja epidural estar pendientes de su aparición, no dejar sin tratamiento. ¡¡ Diagnóstico diferencial !!

32 CPPD. Tratamiento: Reposo relativo, AINES, sumatriptán, líquidos iv po, cafeína, cafeína iv, xantinas, inyección SA de SSF, esteroides iv (hidrocortisona) o ACTH iv, parche ED de SSF, dextrano, parche ED fibrina (Tissucol), parche ED hemático, efectivo 91-100 %. Posibilidad de recurrencia de la CPPD y de cronificación.

33 COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA EPIDURAL. Anestesia espinal total. Anestesia intradural tras epidural incompleta

34 Anestesia espinal total. Incidencia: mayor con inyección única ED, actualmente 1/1374 a 1/5334. Más frecuente en obstetricia. Prevención: Sospecha, dosificación AL adecuada, posición del paciente, dosis test, aspiración, dosis fraccionadas de AL, n.s. tras bolos en analgesia epidural En analgesia ED: bloqueo sensitivo o motor inesperado tras bolo ED, rápido comienzo de la analgesia o hipotensión En cesárea: N.S., comunicación con la paciente, debilidad o temblor en brazos, respiración dificultosa, habla susurrante y sedación

35 Anestesia espinal total

36 Anestesia espinal total. Tratamiento. Diagnóstico rápido, pedir ayuda  O2, tratar la hipoTA (desplazamiento uterino, vasopresores, volumen), IOT  Valorar extracción fetal rápida  Extubación: valorar bien la recuperación motora, la monitorización del BNM no es adecuada  Considerar diagnóstico diferencial con otras causas (IAM, embolia,...)  Lavado LCR* *Tsui BCH, et al. Reversal of an unintentional spinal anesthetic by cerebrospinal lavage. Anesth Analg 2004; 98: 434-436.

37 COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA COMBINADA REGIONAL-GENERAL.

38 AR+AG. Magnitud del problema. Minzter BH, et al. The practice of thoracic epidural analgesia: a survey of academic medical centers in the United States. Anesth Analg 2002; 95: 472-475 Controversia A. Pediátrica A. Adultos Denominador Publicación casos graves

39 AR+AG combinada. A favor: 1)Comodidad del paciente-aceptación técnicas regionales 2)Lesión medular o de nervios son muy infrecuentes 3)Condiciones de realización mejores 4)Docencia 5)No es considerada mala praxis En contra: 1)Ausencia de feed-back al anestesiólogo por parte del paciente 2)Los puntos positivos pueden volverse negativos en caso de punciones difíciles o repetidas 3)Se requiere gran dominio de técnicas 4)Se requiere conocimientos de anatomía y de las variantes anatómicas

40 Prevención lesiones en AR+AG. Si es posible paciente despierto y colaborador Experiencia del anestesiólogo Supervisión de residentes ¿enfermedad preexistente vascular o neurológica? Evitar múltiples intentos Diagnóstico precoz de la complicación, tratamiento más importante alta calidad en la práctica, que el hecho de utilizar AG+AR diagnóstico diferencial, no atribuir déficit neurológicos postoperatorios siempre a la AR

41 Contraindicaciones en AR+AG. No N2O en ED AG ligera ¿? BPB-IE, con abordaje perpendicular