Curso de enfermedades infecciosas

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1 Curso de enfermedades infecciosas 2006-2007.
NEUMONÍAS Curso de enfermedades infecciosas Neumonías

2 NEUMONÍAS. Concepto. Inflamación del parénquima distal a los bronquiolos terminales. Entre sus características se encuentran: - es aguda - cursa con condensación radiológica - existe un agente infeccioso. No es un proceso único, es un grupo de infecciones causadas por distintos gérmenes. Neumonías

3 NEUMONÍA ESQUEMA CENTRAL
I. Neumonía adquirida en la comunidad: A. Típica B. Atípica II. Neumonía hospitalaria o nosocomial. Neumonías

4 NEUMONÍA ETIOLOGÍA. Etiología de neumonía adquirida en la comunidad en España. Patógenos comunes Patógenos no habituales S. pneumoniae Legionella pneumophila M. Pneumoniae H. influenzae Chlamydia pneumoniae Enterobacterias Coxiella burnetti Flora saprofita bucal Chlamydia psitacci Moraxella catarrhalis Virus respiratorios S. Aureus Mycobacterium tuberculosis Oportunistas Neumonías

5 NEUMONÍA ETIOLOGÍA. La incidencia de estos gérmenes y otros menos frecuentes o que se encuentran en situaciones clínicas especiales, varía por otros factores: 1. Edad: Niños: Virus: sincitial respiratorio, gripo, sarampión. Estafilococo dorado Neumococo Hemofilus Micoplasma Adultos jóvenes (menores de 30 años): Gripe Neumonías

6 NEUMONÍA ETIOLOGÍA. Edad. Adultos mayores: Neumococo Micoplasma
Ancianos: Gram negativos Estafilococo dorado Otros factores: Alcohólicos: neumococo, anaerobios, hemofilus, klebsiela, tuberculosis. Neumonías

7 NEUMONÍA ETIOLOGÍA. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Neumococo
Hemofilus. Otras etiologías de neumonía atípica: Coxiella burnetti; fiebre Q Chlamydia psitacci Legionella pneumophila Neumonías

8 NEUMONÍA ETIOLOGÍA. Patógenos pulmonares asociados a defectos específicos en las defensas del huésped. DEFECTO PATÓGENO Hipogammaglobulinemia grave Bacterias encapsuladas: S. pneumoniae H. influenzae Neutropenia grave P. Aeruginosa Enterobacteriáceas S. Aureus Aspergilus Neumonías

9 NEUMONÍA ETIOLOGÍA. Patógenos asociados a defectos específicos en las defensas del huésped. INMUNIDAD CELULAR DEFICIENTE Recuento de linfocitos CD4+ < 500 por microlitro < 200 por microlitro < 50 por microlitro Mycobacterium tuberculosis P. Carinii Histoplasma Cryptococo neoformans Mycobacterium avium complex Citomegalovirus Tratamiento crónico con glucocorticoides M. Tuberculosis Nocardia Neumonías

10 NEUMONÍAS Etiología PATÓGENOS CAUSANTES DE NEUMONÍA.
Neumonía adquirida en la comunidad: S. pneumoniae Nocardia H. influenzae Virus: gripe,CMV, VRS Mycoplasma pneumoniae Hongos: Histoplasma, coccidioides,blastomices Chlamydia Pneumoniae M. tuberculosis Legionella pneumophila Chlamydia psitacci Anaerobios orales Moraxella catarrhalis S. aureus Neumonías

11 NEUMONÍAS Etiología PATÓGENOS CAUSANTES DE NEUMONÍA.
Neumonía hospitalaria, nosocomial: Bacilos entéricos aerobios gramnegativos P. aeruginosa S. aureus Anaerobios orales. Neumonías

12 NEUMONÍAS Etiología PATÓGENOS CAUSANTES DE NEUMONÍA.
Neumonía asociada con la infección por VIH: Pneumocystis carinii M. tuberculosis S. pneumoniae H. influenzae Neumonías

13 NEUMONÍAS. Etiología. En el 30 al 50 % de los casos, no se demuestra etiología específica. En cerca de la mitad de las neumonías adquiridas en la comunidad, el germen causante es S. pneumoniae. M. pneumoniae, es más frecuente en adultos jóvenes, en poblaciones cerradas, del 1 al 37 %. Ch. pneumoniae, se comporta como endémico y epidémico en el 4 al 19 %. Su importancia real no está aclarada. Neumonías

14 NEUMONÍAS. Etiología. L. pneumophila, varía mucho, del 15 al 28% en pacientes ingresados, y menos del 1% en aquellos en tratamiento ambulatorio. Puede producir brotes epidémicos por contaminación de sistemas de refrigeración y depósitos de agua. Los casos esporádicos se dan en enfermos crónicos, fumadores, en tratamiento corticoideo y ancianos. C. burnetti, fiebre Q… H. influenzae del 2 al 11%, en pacientes ancianos o con otra enfermedad de base como EPOC. Gram negativos, enterobacterias, el 10% en pacientes ingresados por procesos crónicos y ancianos asilados. Neumonías

15 NEUMONÍAS Etiología Virus: de la gripe A y B, parainfluenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio, del 1 al 16%. En niños, suelen producir epidemias invernales. Los virus de la gripe y del sarampión tienen un importante papel en la infección bacteriana 2ª por: - S. pneumoniae - S. aureus - H. influenzae en pacientes con enfermedades crónicas. En general ante una neumonía de la comunidad, hay que tener en cuenta al neumococo y la situación epidemiológica local. En ingresados, las atípicas pueden llegar al 40-60% del total. Neumonías

16 NEUMONÍA PATOGENIA. Los gérmenes llegan al tejido pulmonar de varias maneras: 1. Por inhalación directa de partículas infecciosas, 2. Por aspiración de secreciones a partir de la boca y la nasofaringe. 3. Por depósito en los vasos pulmonares a partir de una diseminación hematógena de un foco de otra localización. 4. Por penetración directa exógena: cirugía, traumatismo, broncoscopia. Las dos primeras, aspiración e inhalación, son las más frecuentes e importantes en relación con la configuración y tamaño de las partículas. La relación entre infección vírica y secuela neumónica puede explicarse por la infección vírica de los macrófagos que inhibe su capacidad fagocítica y bactericida. Esto conlleva superinfección bacteriana, entre otras por estafilococo. Neumonías

17 NEUMONÍA PATOGENIA. Inhalación
Microorganismos capaces de producir infección con un inóculo mínimo: Mycoplasma NEUMONÍA Psitacosis ATÍPICA. Fiebre Q Legionela Virus Neumonías

18 NEUMONÍA PATOGENIA. Aspiración
Microaspiración + fallo en las defensas del pulmón Neumococo Estafilococo NEUMONÍA BACTERIANA Estreptococo CLÁSICA Meningococo Gérmenes Gram negativos Gran aspiración por fallo del cierre glótico Anaerobios Neumonía por aspiración Absceso de pulmón Neumonías

19 NEUMONÍA CLÍNICA. CLÍNICA.
El cuadro completo de la neumonía clásica se da en la neumocócica. El paciente ha tenido una infección de vías respiratorias altas previa, del tipo del catarro común o infección vírica respiratoria aguda. Se sigue de escalofrío intenso, súbito, seguido de fiebre alta, tos y dolor en el pecho en progresión de 12 a 24 horas. El escalofrío puede ser único o intermitente. La fiebre es elevada y continua de 39 a 41º C, con malestar, debilidad, mialgia y postración. Puede haber vómitos, ansiedad y delirio. La tos, seca y dolorosa al principio; luego se acompaña de expectoración hemoptoica: completa, con estrías o herrumbrosa. Otras veces es sólo mucopurulenta. El dolor torácico es muy frecuente, intenso y aumenta con la respiración profunda o la tos. La afectación de la pleura diafragmática produce dolor en la parte alta del abdomen o en el hombro. Neumonías

20 NEUMONÍA PATOGENIA. Exploración. Exploración física:
Piel caliente y sudorosa Herpes labial Pulso rápido y presión diferencial amplia Dificultad respiratoria con taquipnea, disnea y uso de los músculos accesorios Cianosis central leve con hipoxemia Choque Inspección: Disminución de la movilidad torácico en el lado afecto. Palpación: Vibraciones vocales aumentadas. Neumonías

21 NEUMONÍA CLÍNICA. Exploración. Percusión: Auscultación:
Matidez A veces dolor sobre la zona afecta. Auscultación: Disminución o abolición del murmullo vesicular Soplo bronquial o tubárico Estertores crepitantes Broncofonía, pectoriloquia áfona Roce pleural. Otros hallazgos: Ictericia Distensión abdominal: paresia gástrica o intestinal. Neumonías

22 NEUMONÍA CLÍNICA. Laboratorio:
Leucocitosis con neutrofilia: por microlitro Aumento de la VSG y PCR, reactantes de fase aguda Examen del esputo teñido por el Gram Hemocultivos, positivos en un 20 a 30 % de las neumocócicas o por Gram negativos Suero para anticuerpos Contrainmunoelectroforesis: polisacárido neumocócico Crioaglutininas. Neumonías

23 NEUMONÍA CLÍNICA. Exploraciones invasivas: Punción transtraqueal
Broncoscopia con aspiración Biopsia transbranquial Biopsia abierta. Neumonías

24 NEUMONÍA CLÍNICA Radiología:
Patrón alveolar. Opacidad Broncograma aéreo Poca o ninguna pérdida de volumen Problemas. Sólo se condensa aquello que cumple dos condiciones: Suficientes leucocitos: pus Parénquima relativamente normal. No hay condensación clara en enfisema, bronqutis crónica, destrucciones cicatriciales y bronquiectasias. Aparición de derrame: Paraneumónico: iritativo, estéril o empiema, infeccioso Metaneumónico. Neumonías

25 NEUMONÍA CLÍNICA. NEUMONÍA ATÍPICA. Comienzo insidioso con:
Signos clínicos diferentes de la clásica y escasa respuesta al tratamiento de la misma. Micoplasma, clamidia y coxiela. Prototipo, la neumonía por micoplasma. Comienzo insidioso con: Cefalea Astenia Poca afectación del estado general Tos seca, persistente, mucosa y escasa Fiebre sin escalofríos Dolor torácico no pleurítico; traqueobronquitis, quemazón subesternal Síntomas no respiratorios frecuentes: náuseas y vómitos, exantema, mialgias y artralgias. Neumonías

26 NEUMONÍA CLÍNICA. Neumonía atípica. Clínica:
Síntomas de vías respiratorias altas: rinorrea, ronquera, dolor de garganta Inflamación del tímpano: miringitis en el micoplasma Auscultación pulmonar: normal o crepitantes finos Radiología: amplia afectación mixta alvéolo e intersticio. Disociación clínico radiológica. En el hemograma, leucocitosis ligera o inexistente. VSG elevada. Transaminasas altas. Formas mixtas: Legionela: Multisistémica, con fiebre muy alta, escalofríos y tos. Dolor pleurítico. Signos gastrointestinales: náuseas, vómitos y diarrea. Alteración del SNC. Hiponatremia. Leucocitosis con neutrofilia. VSG muy elevada. Alteración de las pruebas hepáticas. Neumonías

27 NEUMONÍA CLÍNICA. Diagnóstico diferencial.
En primer lugar el diagnóstico de si existe o no neumonía. Diagnóstico del síndrome neumónico. Desde un punto de vista práctico, puede catalogarse de neumonía toda condensación radiológica que se acompañe de fiebre de menos de 15 días de evolución. Existen datos clínicos en las neumonías atípicas que pueden orientar a una etiología específica: Miringitis, inflamación timpánica en la producida por micoplasma Esplenomegalia sugerente de infección por C. psitacci La obnubilación, diarrea, alteración de la función renal, hiponatremia y elevación de enzimas hepáticas, se dan con mayor frecuencia en la neumonía por legionela. Neumonías

28 The Pneumonia Severity Index
Figure 1. The Pneumonia Severity Index. The Pneumonia Severity Index is used to determine a patient's risk of death. The total score is obtained by adding to the patient's age (in years for men or in years - 10 for women) the points assigned for each additional applicable characteristic. Data have been adapted from Fine et al.23 Halm E and Teirstein A. N Engl J Med 2002;347: Neumonías

29 NEUMONÍA TRATAMIENTO. Al no tener evidencia del germen causal en el 30% de los casos de neumonía adquirida en al comunidad, el tratamiento inicial, empírico, se basa en: Patrón epidemiológico Gravedad del cuadro clínico Factores sugerentes de gérmenes menos frecuentes Posibilidad de resistencia a antibióticos en el caso del neumococo. Neumonías

30 Algorithm for Determining Whether a Patient with Community-Acquired Pneumonia Should Be Admitted or Treated as an Outpatient Figure 2. Algorithm for Determining Whether a Patient with Community-Acquired Pneumonia Should Be Admitted or Treated as an Outpatient. Halm E and Teirstein A. N Engl J Med 2002;347: Neumonías

31 NEUMONÍA TRATAMIENTO. Lugar del tratamiento. A:
Pacientes de menos de 50 años Sin enfermedades coexistentes Sin afectación del SNC, sin síndrome confusional agudo Sin taquipnea, menos de 30 respiraciones por minuto Sin hipotensón, menos de 90 de sistólica y 60 de diastólica En estos pacientes la mortalidad es baja, o,1-o,4% y pueden ser tratados a domicilio. Neumonías

32 NEUMONÍA TRATAMIENTO. Lugar del tratamiento. B.
Criterio del médico para ingreso en caso de: Edad y comorbilidades Hipoxemia Afectación multilobular Taquipnea Hipotensión Síndrome confusional agudo. Neumonías

33 NEUMONÍA TRATAMIENTO. Lugar del tratamiento. C.
Los pacientes con al menos dos de los siguientes, tienen una mortalidad del 22 al 30% y deben ser hospitalizados: Síndrome confusional agudo Taquipnea > 30 respiraciones por minuto Hipotensión< 90/60 Urea por encima de 42 mg/dL Neumonías

34 NEUMONÍA TRATAMIENTO. Tipo de antibiótico. Indicación empírica inicial: Tratamiento ambulatorio. 1. Neumococo, amoxicilina oral 1g cada 8 horas 2. En caso de alergia a betalactámicos: claritromicina oral 500 mg cada 12 horas O azitromicina oral 500 mg al día 3. Si se sospecha la existencia de M. pneumoniae, Ch. pneumoniae o L. pneumophila: levofloxacino oral 400 mg al día. Neumonías

35 Recommendations for the Initial Empirical Treatment of Pneumonia
Table 1. Recommendations for the Initial Empirical Treatment of Pneumonia. Halm E and Teirstein A. N Engl J Med 2002;347: Neumonías

36 NEUMONÍA TRATAMIENTO. Tipo de antibiótico.
Tratamiento hospitalario. S. pneumoniae sigue siendo el más frecuente, pero puede ser resistente a betalactámicos, puede haber Gram negativos entéricos o L. pneumophila. En estos casos el tratamiento empírico inicial debe ser: 1. Cefalosporina de 3ª G: cefotaxina I.V: 1g cada 6 horas O ceftriaxona I.V. 2g cada 24 horas. 2. Amoxicilina-clavulánico I.V. 2000/200 cada 8 horas MÁS claritromicina I.V. 500 mg cada 12 horas 3. Fluorquinolona antineumocócica, levofloxacino I.V mg cada 24 horas. Neumonías

37 NEUMONÍA TRATAMIENTO. Tipo de antibiótico. Hospitalizados graves:
1. Cefalosporina de 3ª G a dosis altas; cefotaxima 2g cada 6-8 horas I.V. O ceftriaxona 2-4 g I.V. cada 24 horas MÁS Macrólido O fluorquinolona antineumocócica: Levofloxacino. 2. En la sospecha de P. aeruginosa: Ceftazidima O cefalosporina de 4ª G, cefepime Aminoglucósido. Neumonías

38 NEUMONÍA TRATAMIENTO. Vías y duración del tratamiento.
La utilización de la VÍA INTRAVENOSA, depende de la gravedad del cuadro clínico, la dificultad para la deglución y la sospecha de malabsorción. El paso a VÍA ORAL, al 3º día de tratamiento, depende de la mejoría clínica, de si el paciente ha estado afebril 24 horas y del descenso de los leucocitos. Una semana de tratamiento suele ser suficiente. Puede prolongarse hasta 10 días. En caso de M. pneumoniae y Ch. pneumoniae, tratar durante 10 a 14 días. La legionela, estafilococo dorado y los Gram negativos entéricos necesitan dos o tres semanas de tratamiento. Neumonías

39 Criteria for Determining the Appropriateness of Discharge
Table 2. Criteria for Determining the Appropriateness of Discharge. Halm E and Teirstein A. N Engl J Med 2002;347: Neumonías

40 NEUMONÍA NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.
Es la infección del parénquima pulmonar al menos a las 72 horas de la hospitalización. Se diferencia de la neumonía de la comunidad por los gérmenes causales y la patogenia. Tiene una incidencia de 4 a 7 casos por mil altas hospitalarias. En intubados orotraqueales la incidencia es del 25%, 1 de cada 4 pacientes. Neumonías

41 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. PATOGENIA.
Microaspiración orofaríngea o gástrica, lo más frecuente. Inoculación directa por equipos de tratamiento o diagnóstico. Hematógena, foco séptico alejado. Traslocación bacteriana. Los gérmenes del tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal. Neumonías

42 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. PATOGENIA.
Microaspiración orofaríngea o gástrica. 1. Cambio en la flora orofaríngea y gástrica. Papel del ácido gástrico que disminuye por alcalinización. 2. Sondas nasogástricas. 3. Competencia entre la flora anaerobia y los Gram negativos. Uso de antibióticos. 4. Ventilación artificial colonizada por P. aeruginosa. 5. Importancia del estado nutricional. Al final y lo más importante: ASPIRACIÓN + ALTERACIÓN DE LAS DEFENSAS. Neumonías

43 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. PATOGENIA.
El paso final es la alteración de los mecanismos de defensa: 1. Transporte mucociliar alterado en la EPOC, fumadores, alcohólicos, y en enfermedades víricas previas. 2. Macrófagos alveolares alterados por tabaquismo, alcoholismo, corticoides, hipoxia, uremia, acidosis y enfermedades víricas. Colonización orofaríngea Colonización gástrica Micro o macroaspiración Alteración de las defensas NEUMONÍA NOSOCOMIAL. Neumonías

44 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. PATOGENIA.
B. Inoculación directa por equipos de tratamiento o diagnóstico: 1. Instrumentación de la vía aérea. 2. Disminución del nivel de conciencia. 3. Intubación. 4. Traqueostomía. 5. Sonda nasogástrica. 6. Posición del paciente en decúbito supino. 7. Humidificadores, nebulizadores y ventiladores. Neumonías

45 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. PATOGENIA.
C. Hematógena, foco séptico alejado: La diseminación hematógena debe tenerse en cuenta en sujetos gravemente enfermos con varios catéteres y sondas, focos potenciales de sepsis. D. Traslocación bacteriana: Los gérmenes del tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal. Neumonías

46 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. ETIOLOGÍA.
Microorganismo Porcentaje Bacilos Gram negativos: Enterobacterias K. Pneumoniae P. Aeruginosa L. pneumophila 65% Cocos Gram positivos: s. Aureus S. Fecalis S. pneumoniae 25% Neumonías

47 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. ETIOLOGÍA.
Hongos: Candida Aspergilus 5% Anaerobios Se desconoce el porcentaje de los virus pero se le da importancia al virus A de la gripe. Neumonías

48 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. CLÍNICA.
En algunos casos es similar a la neumonía de la comunidad con fiebre, tos, expectoración herrumbrosa y dolor en punta de costado. Otras veces faltan los datos clínicos clásicos y es el cambio en la expectoración la pista del proceso. En pacientes con ventilación mecánica, falta la clínica y tampoco la expectoración purulenta es definitiva para el diagnóstico. En pacientes diabéticos hay que tener en cuenta E. coli. En neutropénicos, ventilación mecánica y traqueostomizados, son importantes Pseudomonas y Acinetobacter. En los traumatismos cráneoencefálicos, sospechar estafilococo dorado. Neumonías

49 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. CLÍNICA.
Suele haber fiebre, excepto en: Inmunodeprimidos Malnutridos En tratamiento con corticoides En tratamiento con antibióticos En pacientes con inestabilidad hemodinámica. Puede no haber signos exploratorios claros y aparecer sólo taquipnea, cianosis y expectoración mucopurulenta. Neumonías

50 NEUMONÍA INTRAHOSPITALAARIA. CLÍNICA.
Rx. De tórax: Focos bronconeumónicos bilaterales Derrame pleural Laboratorio: Leucocitosis, desviación izquierda y eosinopenia. Hipoxemia con hipocapnia. Neumonías

51 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. DIAGNÓSTICO.
Por la CLÍNICA. MICROBIOLÓGICO: 1. Hemocultivos, positivos en el 10%, pero no siempre es el germen de la neumonía. 2. Cultivo del líquido pleural, confirma la etiología. 3. Cultivo de esputo o aspirado bronquial, son orientativos por la gran contaminación. Técnicas invasivas: Punción transtraqueal. Se usa poco. Aspiración por el fibrobroncoscopio, similar al esputo. Aspiración por catéter telescopado, límite 103 UFC por mL. Lavado broncoalveolar, límite, 104 UFC por mL. Punción pulmonar con aguja extrafina: especificidad 100%, sensibilidad 70%. Neumotórax 8%. Neumonías

52 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO.
La mortalidad es del 25 al 50%, incluso más en los pacientes con ventilación mecánica. Complicaciones: - Insuficiencia respiratoria - Insuficiencia renal - Coagulación intravascular diseminada - Choque. Factores de mayor mortalidad: - Enfermedad de base - Edad - Tratamiento antibiótico inadecuado al inicio - Tipo de germen, más grave en bacilos Gram negativos, S. fecalis y hongos - Duración de la ventilación mecánica. Neumonías

53 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. TRATAMIENTO.
Casi siempre será mejor una combinación de antibióticos sobre la monoterapia: Infección polimicrobiana, tratamiento empírico. No hay un antibiótico activo contra todos. Sinergismo, para mejorar la escasa penetración o actividad en el tejido necrótico y en las secreciones. Concentraciones mínimas inhibitorias (CIM) elevadas. Grados variables de inmunodepresión en los pacientes con neumonía nosocomial. Evitar la aparición de mutantes resistentes. Neumonías

54 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. TRATAMIENTO.
5. Pauta empírica en relación con: - Flora de cada hospital - Tratamiento previo del paciente - Factores del huésped - Factores del germen. 6. Duración del tratamiento: individualizada. En general de 7 a 10 días. Mayor duración no mejora los resultados. 7. Paso a la vía oral: - Evolución favorable - Paciente fuera de la UVI - Con capacidad para ingerir alimentos por vía oral. Neumonías

55 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. GRUPOS DE TRATAMIENTO.
Grupo 1: pacientes sin factores de riesgo para patógenos específicos con neumonía no grave o con neumonía precoz. Microorganismos Antibióticos Bacilos Gram negativos entéricos: Enterobacter spp. E. Coli Klebsiella spp. S. Marcescens H. Influenzae S. Aureua (meticilin sensible) Monoterapia con: Cefalosporina de 2ª G O Cefalosporina de 3ª G no antipseudomonas Betalactámico cl inhibidor de beta lactamasas. Neumonías

56 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. GRUPOS DE TRATAMIENTO.
Grupo 2. pacientes con neumonía no grave y factores de riesgo para patógenos específicos. Microorganismos Antibióticos Anaerobios: cirugía de la cavidad abdominal reciente. Aspiración masiva Betalactámico con inhibidor de beta lactamasas O Ab. centrales más clindamicina S. aureus: coma, diabetes, insuficiencia renal crónica. Ab. Centrales MÁS Vancomicina o teicoplanina Legionella spp.: dosis altas de corticoides. Inmunodepresión. Ab. Centrales MÁS eritromicina Neumonías

57 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. GRUPOS DE TRATAMIENTO.
Grupo 3: pacientes con neumonía grave (tardía) y sin factores de riesgo o con neumonía grave (precoz o tardía) y con factores de riesgo. Microorganismos Antibióticos P. aeruginosa Acinetobacter spp. Ciprofloxacino o aminoglucósido MÁS Penicilina antipseudomonas O Ceftazidima o carbapenem S. Aureus meticilin resistente Añadir vancomicina o teicoplanina Neumonías