HEMORRAGIAS NASALES Dr. Hernán Leonardo Lía Medico de Planta Permanente ORL Jefe de Residentes Policlinica Bancaria 9 de Julio.

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1 HEMORRAGIAS NASALES Dr. Hernán Leonardo Lía Medico de Planta Permanente ORL Jefe de Residentes Policlinica Bancaria 9 de Julio

2 DEFINICION ANATOMIA DIAGNOSTICO ETIOLOGIA CLASIFICACION HEMORRAGIAS NASALES TRATAMIENTO Toda hemorragia que tiene origen en las fosas nasales,senos paranasales o zonas limítrofes. ES UNA DE LAS URGENCIAS OTORRINOLARINGOLOGICAS EPISTAXIS

3 DEFINICION ANATOMIA DIAGNOSTICO ETIOLOGIA CLASIFICACION HEMORRAGIAS NASALES TRATAMIENTO VASCULARIZACION DE FOSAS NASALES 1.SISTEMA CAROTIDEO EXTERNO Art. Facial Art. del Subtabique Palatina sup. o descendente Pterigopalatina Art. Nasal media e inferior Art. Nasal Superior Art. Del Tabique

4 DEFINICION ANATOMIA DIAGNOSTICO ETIOLOGIA CLASIFICACION HEMORRAGIAS NASALES TRATAMIENTO Maxilar Interna Esfenopalatina Carótida Externa Carótida Primitiva Carótida Interna

5 HEMORRAGIAS NASALES DEFINICION ANATOMIA CLASIFICACION ETIOLOGIA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO Art. Palatina Tercio post. de meato medio y bóveda palatina Art. Esfenopalatina Cornetes

6 HEMORRAGIAS NASALES DEFINICION ANATOMIA CLASIFICACION ETIOLOGIA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO VASCULARIZACION DE FOSAS NASALES 2-SISTEMA CAROTIDEO INTERNO Polígono de Willis Ramos externos Región supra y preturbinales. Agger nassi Ramos internos Región anterosup. de tabique. Huesos propios Techo de fosas nasales Lámina cribosa Región sup. de Tabique

7 HEMORRAGIAS NASALES TRATAMIENTO DIAGNOSTICO ETIOLOGIA CLASIFICACION ANATOMIA DEFINICION Paredes externas Parte sup. del tabique Art. Etmoidales

8 HEMORRAGIAS NASALES DEFINICION ANATOMIA CLASIFICACION ETIOLOGIA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO Plexo de Kiesselbach Ärea de Little Ramo int esfenopalatina Ramo septal de la labial sup Palatina descendente R septal de la etmoidal ant

9 HEMORRAGIAS NASALES DEFINICION ANATOMIA CLASIFICACION ETIOLOGIA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO SEGUN SU REPERCUSION HEMODINAMICA leves moderadas graves

10 HEMORRAGIAS NASALES TRATAMIENTO DIAGNOSTICO ETIOLOGIA CLASIFICACION ANATOMIA DEFINICION SEGÚN EL TERRITORIO SANGRANTE ANTERIOR

11 HEMORRAGIAS NASALES TRATAMIENTO DIAGNOSTICO ETIOLOGIA CLASIFICACION ANATOMIA DEFINICION Epistaxis postero- superiores POSTERIORES SUPERIORES

12 HEMORRAGIAS NASALES TRATAMIENTO DIAGNOSTICO CLASIFICACION DEFINICION ANATOMIA ETIOLOGIA CAUSAS LOCALES Sistémicas  - Trastornos inflamatorios o infecciosos ( rinitis, resfrío común, rinosinusitis agudas y crónicas)  -Traumatismos (microtraumatismos,cuerpos extraños, mediofaciales, quirúrgicos, lesiones ulcerosas)  -Tumorales  -Enfermedades específicas (lepra, leishmaniasis)  - Idiopáticas BENIGNOS: Granulomas Pólipos Angiomas Fibroangioma Nasofaríngeo Juvenil MALIGNOS Carcinoma Estesioneuoblastoma

13 HEMORRAGIAS NASALES ANATOMIA TRATAMIENTO DIAGNOSTICO CLASIFICACION ETIOLOGIA DEFINICION CAUSAS Locales SISTÉMICAS  Vasculares: - HTA - Diabetes - Diabetes - Enf. de la hemostasia - Enf. de la hemostasia -alt. de la pared (Rendu Osler) -alt. de la pared (Rendu Osler) -alt. plaquetarias -alt. plaquetarias -coagulopatías (hemofilia, Enf. AAS, hepatopatías, leucemias) -coagulopatías (hemofilia, Enf. AAS, hepatopatías, leucemias)  Tóxicos : alcohol, tabaco, CO, organofosforados  Alteraciones hormonales: embarazo, menstruación  Enfermedades infecciosas: gripe, sarampión, etc

14 HEMORRAGIAS NASALES DEFINICION CLASIFICACION ETIOLOGIA TRATAMIENTO ANATOMIA DIAGNOSTICO ANAMNESIS  Edad  Forma de comienzo: espontáneo o provocado  Episodio aislado, único o recurrente  Antecedentes del paciente: enfermedades, medicación, hábitos, antec. familiares  Tratamientos del episodio previos a la consulta

15 HEMORRAGIAS NASALES DIAGNOSTICO ANATOMIA TRATAMIENTO ETIOLOGIA CLASIFICACION DEFINICION

16 HEMORRAGIAS NASALES ANATOMIA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO ETIOLOGIA CLASIFICACION DEFINICION EVALUAR SANGRADO ANTERIORPOSTERIOR RINOSCOPIA ANTERIOR RINOFIBROSCOPIA

17 HEMORRAGIAS NASALES ANATOMIA DIAGNOSTICO ETIOLOGIA CLASIFICACION DEFINICION TRATAMIENTO Normas generales para un paciente con epistaxis Evaluar el estado hemodinámico del paciente ( TA, FC, etc) Tranquilizar pte. Si es necesario administrar Diazepam 5 mgDiazepam Localizar el punto sangrante realizando una rinoscopia anterior o RFL, diferenciando la epistaxis de posibles cuadros de hemoptisis o hematemesis

18 HEMORRAGIAS NASALES ANATOMIA DIAGNOSTICO ETIOLOGIA CLASIFICACION DEFINICION TRATAMIENTO Manejo de la epistaxis Siempre realizar una buena toilette de las fosas nasales con H2O2, adrenalina y xilocaína + aspiración

19 HEMORRAGIAS NASALES ANATOMIA DIAGNOSTICO ETIOLOGIA CLASIFICACION DEFINICION TRATAMIENTO Manejo de la epistaxis anteriores 1.Cauterización con sustancias químicas. Acido tricloroacético Acido tricloroacético Nitrato de Plata Nitrato de Plata Muy usada para los niños

20 HEMORRAGIAS NASALES TRATAMIENTO ANATOMIA DIAGNOSTICO ETIOLOGIA CLASIFICACION DEFINICION 2-Cauterización con galvanocauterio.

21 HEMORRAGIAS NASALES ANATOMIA TRATAMIENTO DIAGNOSTICO ETIOLOGIA CLASIFICACION DEFINICION 3- Taponaje anterior.  Cuando no se puede controlar el sangrado.  Cuando no se visualiza vaso sangrante.  Con gasa vaselinada  Con material absorbible  Esponjas expandibles

22 HEMORRAGIAS NASALES TRATAMIENTO ANATOMIA DIAGNOSTICO ETIOLOGIA CLASIFICACION DEFINICION Taponaje Anterior con gasa vaselinada  Toilette nasal.  Tiras vaselinadas una sobre otra.  De coana a narina.  Piso, techo y zona media.  48 hs. Si requiere más tiempo : ATB.

23 HEMORRAGIAS NASALES TRATAMIENTO ANATOMIA DIAGNOSTICO ETIOLOGIA CLASIFICACION DEFINICION Taponaje Anterior con gasa vaselinada 1 2 3

24 HEMORRAGIAS NASALES TRATAMIENTO ANATOMIA DIAGNOSTICO ETIOLOGIA CLASIFICACION DEFINICION Taponaje Anterior con material absorbible Taponaje Anterior con esponjas expandibles  Surgicell o spongostan  Evita trauma de la mucosa  Útil en pacientes con coagulopatía  Muchas veces requiere su colocación a presión  Rápido  Menor trauma de la mucosa  Más caro  No siempre ejerce una buena presión  coagulopatías

25 HEMORRAGIAS NASALES TRATAMIENTO ANATOMIA DIAGNOSTICO ETIOLOGIA CLASIFICACION DEFINICION Esponjas expandibles

26 HEMORRAGIAS NASALES TRATAMIENTO ANATOMIA DIAGNOSTICO ETIOLOGIA CLASIFICACION DEFINICION Manejo de la epistaxis Posterosuperiores Evaluar el estado general y sobretodo hemodinámico del paciente  Los taponajes se dejan entre 4 y 7 días de acuerdo a cada paciente en particular y al método utilizado.  Internar al paciente para su mejor manejo clinico  ATB y analgésicos

27 HEMORRAGIAS NASALES TRATAMIENTO ANATOMIA DIAGNOSTICO ETIOLOGIA CLASIFICACION DEFINICION  Taponajes anteroposteriores. Sonda de doble balón Sonda de doble balón Sonda Foley Sonda Foley Gasa Gasa  Tratamiento quirúrgico.  Angiografía + embolización. Manejo de la epistaxis Posterosuperiores

28 HEMORRAGIAS NASALES Taponajes anteroposteriores con sonda de doble balón ANATOMIA DEFINICION CLASIFICACION ETIOLOGIA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO  Permite al mismo tiempo el taponaje anterior y posterior.  Caro pero ideal.  Menos traumático.  Rápido.

29 HEMORRAGIAS NASALES TRATAMIENTO ANATOMIA DEFINICION CLASIFICACION ETIOLOGIA DIAGNOSTICO Manejo de la epistaxis Posterosuperiores Taponajes anteroposteriores con sonda Foley  Foley n° 14-16-18.  Toilette nasal.  Más traumático que el anterior pero menos que con la gasa.

30 Manejo de la epistaxis Posterosuperiores Taponajes anteroposteriores con gasa  Es eficaz pero muy traumático.  Muy molesto para el paciente.  Es útil guiar con el dedo la colocación en nasofaringe. 1 2 3 CLASIFICACION DEFINICION ETIOLOGIA DIAGNOSTICO

31 DEFINICION CLASIFICACION ETIOLOGIA DIAGNOSTICO Manejo de la epistaxis Posterosuperiores Tratamiento quirúrgico inmediato  Hay casos en que la indicación qx es la primera opción.  Añoso cuando el taponaje cause hipoxia, hipercapnia, excitación, depresión o complicaciones endocraneanas.  Fracaso de taponajes.  Epistaxis recidivantes.  Compromiso hemodinámico severo.

32 DIAGNOSTICO ETIOLOGIA CLASIFICACION ANATOMIA DEFINICION Abordajes quirúrgicos propuestos LA LIGADURA O CAUTERIZACIÓN DEBE REALIZARSE LO MÁS PRÓXIMA AL SITIO DE SANGRADO Abordaje endonasal de la arteria esfenopalatina. Abordaje transmaxilar de la arteria maxilar interna. Ligadura de arteria carótida externa a nivel del cuello. Abordaje endonasal de arterias etmoidales. Abordaje externo de arteria etmoidal posterior.

33 DIAGNOSTICO ETIOLOGIA CLASIFICACION ANATOMIA DEFINICION Angiografía y embolización  Las arterias etmoidales son inaccesibles.  Se emboliza la maxilar interna distal.  Más caro.  Puede producir parálisis facial, hemiplejía, trismus y dolor facial.  Su indicación como primer método es controvertida.  Se utiliza para episodios refractarios a otros tto. o contraindicación quirúrgica.

34 HEMORRAGIAS NASALES CONCLUSIONES Las epistaxis anteriores son las mas frecuentes Las epistaxis PS son cuadros graves, comparables a una hemorragia digestiva, con altas posibilidades de secuelas y riesgos de muerte si no son manejadas correctamente. El 90% cede en las primeras 24 a 48hs con taponajes. Hay casos especiales donde la cirugía resulta la primer opción de tratamiento.

35 HEMORRAGIAS NASALES CONCLUSIONES EL TRATAMIENTO EFICAZ DE LAS HEMORRAGIAS NASALES DEPENDE DE LA LOCALIZACION EXACTA DEL SITIO SANGRANTE

36 DEFINICION ANATOMIA DIAGNOSTICO ETIOLOGIA CLASIFICACION HEMORRAGIAS NASALES TRATAMIENTO Toda hemorragia que tiene origen en las fosas nasales,senos paranasales o zonas limítrofes. ES UNA DE LAS URGENCIAS OTORRINOLARINGOLOGICAS EPISTAXIS