El uso de insulina en Diabetes tipo 2

Las Recomendaciones de la ADA/EASD sobre el Uso de Insulina en la Diabetes Tipo 2

El uso de insulina en Diabetes tipo 2

Pregunta para el control de respuesta interactivo
En la actualidad, aproximadamente ____ de mis pacientes con diabetes tipo 2 se están aplicando algún tipo de insulina. >50% 40-50% 30-40% 20-30% 10-20% 0-10%

Tipos de insulina De acción rápida De acción corta
De acción intermedia Premezclada De acción prolongada/análogos de acción prolongada Punto clave Hay seis tipos de insulina disponibles, que pueden diferir en su tiempo de inicio de la acción y en la duración de la acción.

Pregunta para el control interactivo
Cuando se trata de insulina de primera línea, yo tiendo a recetar: Una insulina de acción intermedia con insulina de acción rápida según se necesite Una insulina de acción prolongada o de acción ultralenta, con una insulina de acción rápida según se necesite Una insulina premezclada

Tipos de insulina De acción rápida (por ej., aspart, lispro, glulisina) De acción corta (por ej., insulina regular) Inicio 10-15 min 30-60 min Pico 60-90 min 2-4 horas Duración 4-5 horas 5-8 horas Puntos clave El inicio de acción de los análogos de la insulina de acción rápida ocurre entre 10 a 15 minutos después de aplicarse, llegan a su pico máximo entre 1 y 1 ½ hora, y duran entre 4 y 5 horas. Ejemplos de análogos de insulina de acción rápida incluyen la insulina aspart, lispro, y glulisina. El inicio de acción de la insulina humana de acción corta ocurre entre 30 a 60 minutos después de aplicarse, llegan a su pico máximo entre las 2 y 4 horas y duran entre 5 y 8 horas.

Tipos de insulina Análogos de acción prolongada Inicio Pico Duración
Acción intermedia (por ej., NPH, lente) Acción prolongada (por ej., ultralenta) Análogos de acción prolongada (por ej., glargina, detemir) Inicio 1-3 hora(s) 3-4 horas 1,5-3 horas Pico 5-8 horas 8-15 horas No hay pico con glargina, pico dependiente de la dosis con detemir Duración Hasta 18 horas 22-26 horas 9-24 horas (detemir); 20-24 horas (glargina) Puntos clave La insulina humana de acción intermedia comienza a ejercer su efecto dentro de 1 a 3 horas, alcanza su pico entre 5 y 8 horas, y puede durar hasta 18 horas. Ejemplos insulina NPH y lenta. El inicio de la acción de la insulina humana de acción prolongada es de 3 a 4 horas, su pico ocurre entre las 8 y las 15 horas, y su efecto dura entre 22 y 26 horas. Ejemplo insulina ultralenta. Los análogos de la insulina de acción prolongada comienzan a ejercer su efecto dentro de 1,5 y 3 horas. El pico de acción para la insulina detemir depende de la dosis, y la insulina glargina no tiene pico. Ambas duran hasta 24 horas.

Tipos de insulina Premezclada (por ej. 75% NPL / 25% lispro,
70% APS / 30% aspart, 70% NPH / 30% regular/NPH) Inicio Suministra tanto acción de insulina basal como en las comidas análogos de acción rápida o corta e intermedia Pico Duración Puntos clave La insulina premezclada viene en un vial o cartucho y contiene una proporción fija de insulina de acción rápida o de acción corta a intermedia. Ejemplos 75% NPL con 25% lispro, 70% APS con 30% aspart, y 70% NPH con 30% insulina regular o NPH.

Ventajas de la terapia con insulina
El más antiguo de los medicamentos disponibles en la actualidad, cuenta con la mayor experiencia clínica La terapia más eficaz para reducir la glucemia Puede reducir cualquier nivel elevado de HbA1c No hay una dosis máxima de insulina más allá de la cual no ocurra un efecto terapéutico Efectos beneficos sobre los niveles de triglicéridos y colesterol HDL Puntos clave La insulina es el medicamento más antiguo disponible en la actualidad para el manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 y cuenta con la mayor experiencia clínica. Es el medicamento para la diabetes más eficaz en reducir glucemia: cuando se usa en dosis adecuadas, reduce, de manera fiable, los niveles elevados de HbA1c, y parece no haber una dosis máxima más allá de la cual no ocurra un efecto terapéutico. También se ha reportado que la insulina actúa en forma beneficiosa sobre los niveles de triglicéridos y de colesterol HDL. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

Efecto de la insulina sobre los niveles de triglicéridos y de C-HDL
0,34 mmol/l (30 mg/dl) p=0,07 n=15 0,22 mmol/l (19 mg/dl) p=0,07 n=15 2 1,5 1,8 1,85 1,4 1.39 1,6 1,3 Nivel de triglicéridos (mmol/l) HDL-C (mmol/L) 1,51 1,4 1,2 1,17 1,2 Punto clave Esta diapositiva ilustra el efecto de la insulina sobre los niveles de los triglicéridos y el colesterol HDL, en un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado por placebo, de 9 meses de 31 pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina NPH (n=15) o gliburida (n=16). Referencia: Nathan DM et al. Glyburide or insulin for metabolic control in non-insulin-dependent diabetes mellitus. A randomized, double-blind study. Ann Int Med 1988;108: 1,1 1 1 Basal Mes 9 Basal Mes 9 Triglicéridos C-HDL Adaptado de Nathan DM et al. Ann Int Med 1988;108:

Desventajas de la terapia con insulina
Aumento de peso ~ 2-4 kg1 Puede afectar la salud cardiovascular en forma adversa Hipoglucemia1 Los índices de hipoglucemia grave en pacientes con diabetes tipo 2 son bajos en los ensayos aleatorios de control (RCT)…1 DM tipo 1: 61 eventos por 100 pacientes año DM tipo 2: 1-3 eventos por 100 paciente-año Sin embargo, los índices en la vida real pueden ser superiores2-5 Puntos clave Las desventajas de la terapia con insulina incluyen el aumento de peso de aproximadamente 2 a 4 kilogramos, lo cual es probablemente proporcional a la corrección de la glucemia y principalmente debido a la reducción de glicosuria. Este aumento de peso podría afectar la salud cardiovascular en forma adversa.1 La terapia con insulina también está relacionada con la hipoglucemia.1 Los índices observados en ensayos clínicos en la diabetes tipo 2 son mucho más bajos que en la diabetes tipo 1. En ensayos clínicos concentrados en la normalización de la glucemia y en alcanzar una HbA1c promedio de 7%, los episodios de hipoglucemia grave (definidos como requiriendo ayuda en el tratamiento por parte de otra persona) ocurrieron a una tasa de 61% de pacientes al año en un ensayo con diabetes tipo 1 (es decir, el grupo de terapia intensiva del DCCT), pero ocurrieron a una tasa de sólo 1% a 3% de pacientes al año en ensayos con diabetes tipo 2. Sin embargo, existe evidencia que los índices son mucho más altos en la población en general. Los estudios retrospectivos basados en las clínicas y un estudio prospectivo basado en una muestra aleatoria de la población de pacientes con diabetes tipo 2, revelaron índices de hipoglucemia entre 28% y 73%.2-5 Referencias: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Henderson JN et al. Hypoglycaemia in insulin-treated Type 2 diabetes: frequency, symptoms and impaired awareness. Diabet Med 2003;20: Donnelly LA et al and the DARTS/MEMO Collaboration. Frequency and predictors of hypoglycaemia in type 1 and insulin-treated type 2 diabetes: a population-based study. Diabet Med 2005;22: Akram K et al. Frequency and risk factors for severe hypoglycaemia in insulin treated type 2 diabetes: a cross sectional survey. Diabet Med 2006;23: MacLeod KM et al. Frequency and morbidity of severe hypoglycaemia in insulin-treated diabetic patients. Diabet Med 1993;10: 1. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): 2. Henderson JN et al. Diabet Med 2003;20: 3. Donnelly LA et al.Diabet Med 2005;22: 4. Akram K et al. Diabet Med 2006;23: 5. MacLeod KM et al. Diabet Med 1993;10:

Equilibrio entre buen control glucémico y bajo riesgo de hipoglucemia…
Punto clave Fundamentalmente, la clave para una buena terapia con insulina es el equilibrio entre un buen control glucémico y un bajo riesgo de hipoglucemia. Hipoglucemia

Selección de una insulina con bajo riesgo de hipoglucemia
Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin pico pueden disminuir el riesgo de hipoglucemia… Punto clave Una forma eficaz para reducir el riesgo de hipoglucemia es elegir un análogo de insulina con un perfil más largo y sin pico. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

Episodios por paciente-año
Índices de hipoglucemia para la insulina premezclada en comparación con la insulina de acción prolongada 3,5 p<0,05 45 p<0,05 3,4 40 43 3 35 2,5 30 2 25 Episodios por paciente-año % de sujetos 1,5 20 Puntos clave La insulina de acción prolongada ha demostrado índices más bajos de hipoglucemia que la insulina premezclada. Aquí se ilustran los resultados de un estudio aleatorizado de 28 semanas en 233 pacientes con diabetes tipo 2 vírgenes a insulina, tratados con BIAsp 70/30 bid o unidades de glargina a la hora de dormir, indicadas para bajar la glucosa sanguínea siguiendo un algoritmo de tratamiento. Los índices de hipoglucemia secundaria, tanto en lo que respecta a la cantidad de episodios por paciente-año y al porcentaje de pacientes que sufrieron de una hipoglucemia secundaria, fueron considerablemente inferiores con la insulina glargina. Referencia: Raskin P et al. Initiating insulin therapy in type 2 diabetes: a comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care 2005;28(2):260-5. 15 1 16 10 0,5 0,7 5 BIAsp 70/30 (n=117) Glargina (n=116) BIAsp 70/30 (n=117) Glargina (n=116) Adaptado de Raskin P et al. Diabetes Care 2005;28(2):260-5.

(Eventos/100 Paciente-año) Indice de hipoglucemia
Análisis de meta-regresión de 11 RCT Índice de hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 2 (n=3.083) 200 p=0.021 150 Insulina NPH (Eventos/100 Paciente-año) Indice de hipoglucemia 100 Puntos clave En un análisis de meta-regresión reciente, se evaluaron los datos de los niveles de los pacientes en ensayos clínicos aleatorizados de Fase III/IV que compararon glargina con NPH. La relación entre la HbA1c del final del estudio con la última observación realizada, y los índices de hipoglucemia en pacientes con diabetes 2, presentaron índices de hipoglucemia continuamente inferiores con la insulina glargina (p=0,021 entre tratamientos). Las curvas derivan del conjunto completo de datos usando el modelo de regresión de binomio negativo, con ajuste para las covariables. Referencia: Mullins P et al. Negative Binomial Meta-Regression Analysis of Combined Glycosylated Hemoglobin and Hypoglycemia Outcomes Across Eleven Phase III and IV Studies of Insulin Glargine Compared with Neutral Protamine Hagedorn Insulin in Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus. Clin Ther 2007;29: 50 Insulina glargina 6 7 8 9 10 Adaptado de Mullins P et al. Clin Ther 2007;29:

Porcentaje de pacientes Porcentaje de pacientes
HbA1c 7% sin hipoglucemia (punto final compuesto) en dos estudios de tratamiento “Treat-to-Target” 35 35 p<0,05 33,2 30 30 25 26,7 25 p=0.008 26,0 20 20 Porcentaje de pacientes que alcanzan HbA1c 7% Porcentaje de pacientes que alcanzan HbA1c 7% 15 15 16,0 10 10 Puntos clave Comparados con la insulina NPH, los análogos de la insulina de acción prolongada han demostrado índices más altos de pacientes que alcanzan los objetivos de HbA1c sin hipoglucemia. Más pacientes recibiendo insulina glargina una vez al día o insulina detemir dos veces al día alcanzaron sus objetivos glucémicos sin hipoglucemia, en comparación con los pacientes que recibieron NPH en dos ensayos multicéntricos de 24 semanas, aleatorizados, de etiqueta abierta, con grupos paralelos de pacientes con un control glucémico inadecuado (HbA1c >7,5%) (n=756 y n=475, respectivamente). Referencias: Riddle M et al. The treat-to-target trial: randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2003;26: Hermansen K et al. A 26-week, randomized, parallel, treat-to-target trial comparing insulin detemir with NPH insulin as add-on therapy to oral glucose-lowering drugs in insulin-naïve people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006;29: 5 5 Insulina glargina NPH Insulina detemir NPH Dosis una vez al día1 Dosis dos veces al día2 Definición de hipoglucemia: niveles de glucosa ≤4 mmol/L (72 mg/dL) o que requieren ayuda 1. Riddle M et al. Diabetes Care 2003;26: 2. Hermansen K et al. Diabetes Care 2006;29:

Eventos por paciente-año
Índices de hipoglucemia para insulina premezclada vs. insulina de acción prolongada + ADO Cantidad promedio de eventos hipoglucémicos confirmados por paciente-año en un estudio de 28 semanas 6 p=0,0009 5,73 5 Insulina premezclada Insulina glargina + ADO 4 Eventos por paciente-año 3 Puntos clave La combinación de una terapia con insulina de acción prolongada y un antidiabético oral (ADO) ha demostrado tener un riesgo de hipoglucemia considerablemente inferior que con insulina premezclada. Los índices de hipoglucemia sintomática (p=0,0009), nocturna (p=0,0449) y grave (p=0,0702) fueron todos inferiores en un ensayo clínico multicéntrico, de 24 semanas, de etiqueta abierta, con grupos paralelos de 371 pacientes vírgenes a insulina con un control glucémico malo (GPA 120 mg/dl, HbA1c 7,5-10,5%) con sulfonilurea más metformina. La hipoglucemia se definió como glucosa sanguínea <60 mg/dl (<3,3 mmol/l) y una hipoglucemia grave como glucosa sanguínea <36 mg/dl (<2,0 mmol/l). Referencia: Janka HU et al. Comparison of basal insulin added to oral agents versus twice-daily premixed insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:254-9. 2,62 2 p=0,0449 p=0,0702 1 1,04 0,05 0,00 0,51 Sintomática Nocturna Grave Adaptado de Janka et al. Diabetes Care 2005;28:254-9.

Algoritmo de tratamiento de la ADA/EASD para la iniciación y el ajuste de la insulina

Iniciación y ajuste de la insulina
Hipoglucemia o glucosa en ayunas >3,89 mmol/l (70 mg/dl): Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades (o 10% si la dosis >60 unidades) Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg) GPA objetivo: 3,89-7,22 mmol/L ( mg/dL) Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo. Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c 7%... Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo) Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo: agregar insulina de acción rápida en el desayuno Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el almuerzo Glucemia antes de dormir fuera del objetivo: agregar insulina de acción rápida en la cena Punto clave La finalidad de la terapia inicial con insulina es la de aumentar el suministro de insulina basal, generalmente con insulina de acción intermedia o prolongada; sin embargo, los pacientes también pueden necesitar una terapia prandial con insulina de acción corta o rápida. El algoritmo de la ADA/EASD ha sido creado para guiar a los médicos en sus determinaciones del régimen óptimo de insulina para el paciente. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in Diabetes Tipo 2: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c 7%... Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de acción rápida Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8): 19

Iniciación y ajuste de la insulina

Primer Paso: El inicio de la insulina
Comenzar con … Insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o Insulina de acción prolongada a la hora de dormir o de mañana Punto clave Cuando se inicie la insulina, la ADA/EASD recomienda comenzar con una insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o con una insulina de acción prolongada a la hora de dormir o de mañana. Esto se puede iniciar con 10 unidades o con 0,2 unidades por kilogramo. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Los regímenes de insulina deben ser diseñados tomando en cuenta el estilo de vida y los programas de alimentación Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

Primer Paso: El inicio de la insulina (continuación)
medir glucosa en ayuno y aumentar la dosis hasta que se encuentre dentro del rango deseado Rango objetivo: 3,89-7,22 mmol/L ( mg/dL) El aumento típico de la dosis es de 2 unidades cada 3 días, pero si la glucosa en ayunas es >10 mmol/L (>180 mg/dL), se puede aumentar en incrementos mayores (por ej., 4 unidades cada 3 días) Puntos clave Se debe medir la glucosa en ayunas diariamente con el método de la punta del dedo y se debe aumentar la dosis, generalmente en 2 unidades cada 3 días, hasta que los niveles en ayunas se encuentren dentro del rango de objetivo (es decir, 3,89-7,22 mmol/l o mg/dl). Si la glucosa en ayunas es superior a 10 mmol/l (es decir, superior a 180 mg/dl), se pueden aumentar las dosis en mayores incrementos (por ejemplo, en 4 unidades cada 3 días). Todos los regímenes de insulina deben ser diseñados tomando en cuenta el estilo de vida y los programas alimenticios. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

Primer Paso: El inicio de la insulina (continuación)
Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en ayuno es <3,89 mmol/L (70 mg/dL)… Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades o en un 10% si la dosis es >60 unidades Punto clave Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en ayunas es superior a 3,89 mmol/l (i.e. 70 mg/dl), se debería reducir la dosis a la hora de acostarse en al menos 4 unidades o un 10% si la dosis es mayor de 60 unidades. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

Después de 2-3 meses… Si la HbA1c es <7%... Si la HbA1c es ≥7%...
Continuar con el régimen y medir la HbA1c cada 3 meses Si la HbA1c es ≥7%... Ir al Segundo Paso… Puntos clave Se debe volver a medir la HbA1c cada 2 a 3 meses. Si se encuentra por debajo del 7%, se debería continuar con el régimen actual con una re-evaluación de los niveles de HbA1c cada 3 meses. Si es 7% o superior, los médicos deberían ir al Segundo Paso del algoritmo. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

Segundo Paso… GPA objetivo: Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c 7%...

Segundo Paso: Intensificación de la insulina
Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno (FBG) son superiores al rango objetivo, intensificar la insulina. Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno están dentro del rango objetivo, pero HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo, cena y de dormir, y agregar una segunda inyección : Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo está fuera del rango, agregar insulina de acción rápida en el desayuno Si la glucosa sanguínea antes de la cena está fuera del rango, agregar insulina NPH en el desayuno o insulina de acción rápida en el almuerzo Si la glucosa sanguínea antes de dormir está fuera del rango, agregar insulina de acción rápida en la cena Puntos clave Si, después de 2 a 3 meses de iniciada la terapia con insulina, los niveles de la glucosa sanguínea en ayunas están por encima del rango de objetivo, se debería intensificar la insulina. Si los niveles de la glucosa sanguínea en ayunas se encuentran dentro del rango de objetivo, pero la HbA1c es 7% o superior, se debería medir la glucosa sanguínea del paciente antes del almuerzo, de la cena y de la hora de dormir y se debería agregar una segunda inyección. Si la glucosa sanguínea del paciente antes del almuerzo se encuentra fuera del rango, se debería agregar insulina de acción rápida en el desayuno. Si la glucosa sanguínea antes de la cena se encuentra fuera del rango, se debería agregar insulina NPH en el desayuno o una insulina de acción rápida en el almuerzo. Si la glucosa sanguínea antes de dormir se encuentra fuera del rango, se debería agregar una insulina de acción rápida en la cena. Este método de comprobar la glucosa sanguínea puede no ser muy conocido para aquellos médicos acostumbrados a medir la glucosa posprandial de una comida determinada (no la glucosa preprandial de la comida siguiente) y ajustar la insulina según esos resultados. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

Hacer ajustes Generalmente, se puede comenzar con ~4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta que la glucosa sanguínea esté dentro del rango Punto clave Para la segunda inyección, los médicos pueden comenzar con aproximadamente 4 unidades de insulina y ajustar la dosis en 2 unidades cada 3 días hasta que la glucosa sanguínea se encuentre dentro del rango. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

Autotitulación de la insulina
La evidencia obtenida de varios Ensayos Aleatorios de Control (RCT) indica que la autotitulación basada en el automonitoreo de la glucosa sanguínea (SMBG)… Puede mejorar el control de la HbA1C 1,2 Puede mejorar las reducciones en la glucosa plasmática en ayuno (FBG)1,2 No aumenta el riesgo de hipoglucemia 1-3 Puntos clave: Existe evidencia proveniente de ensayos aleatorios controlados, prospectivos y bien diseñados, que los pacientes que usan una autovigilancia de su glucosa sanguínea para dosificar su propia insulina pueden obtener un mejor control glucémico. En el estudio AT.LANTUS de 24 semanas, que incluyó pacientes tratados con insulina glargina, la HbA1c descendió de 8,9% a 7,7% con un algoritmo de autodosificación, en comparación con 7,9% con un algoritmo sin autodosificación (p<0,001). La glucosa sanguínea en ayunas, que era de 170 mg/dl en la línea de base, también disminuyó aún más con autodosificación (reducción de 62 mg/dl o 3,4 mmol/l) que sin autodosificación (reducción de 57 mg/dl o 3,1 mmol/l; p<0,001). En el punto final, no hubo una diferencia considerable en la incidencia de hipoglucemia grave entre los algoritmos (0,9 para no autodosificación comparado con 1,1% para la autodosificación).1 En el estudio PREDICTIVE 303 de 26 semanas, que incluyó pacientes tratados con insulina detemir, la HbA1C promedio descendió de 8,5% en la línea de base a 7,9% con autodosificación y a 8,0% con cuidado estándar (p=0,0106). Los valores promedio de glucosa en plasma en ayunas descendieron aún más con el grupo de autodosificación (de 175 mg/dl o 9,7 mmol/l a 141 mg/dl o 7,8 mmol/l) que con el grupo de cuidado estándar (de 174 mg/dl o 9,7 mmol/l a 152 mg/dl o 8,4 mmol/l) (p<0,0001). Las tasas de hipoglucemia total (eventos/paciente/año) descendieron considerablemente desde la línea de base en ambos grupos, pero no fueron diferentes entre los grupos. Los eventos graves de hipoglucemia fueron raros en ambos grupos (0,26 eventos/paciente/año para el grupo de Algoritmo 303 y 0,20 eventos/paciente/año para el grupo de Cuidado Estándar; p=0,2395).2 En el estudio de 32 semanas, 100 pacientes que recibieron previamente un régimen antidiabético estable durante un mínimo de 3 meses fueron cambiados a una inyección de BIAsp 30, con la opción de autodosificar su dosis de BIAsp 30 con la orientación del investigador cada 3 o 4 días para obtener una glucosa sanguínea en ayunas, antes del desayuno, de 80–110 mg/dl (4,4–6,1 mmol/l). No hubo una relación aparente entre ningún régimen de tratamiento con BIAsp 30 y se observó la tasa de eventos menores o mayores de hipoglucemia.3 Referencias: Davies M et al. Improvement of Glycemic Control in Subjects With Poorly Controlled Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2005;28: Meneghini L et al. The usage of a simplified self-titration dosing guideline (303 Algorithm) for insulin detemir in patients with type 2 diabetes--results of the randomized, controlled PREDICTIVE 303 study. Diabetes Obes Metab 2007;9(6): Garber AJ et al. Attainment of glycaemic goals in type 2 diabetes with once-, twice-, or thrice-daily dosing with biphasic insulin aspart 70/30 (The study). Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66. Davies M et al. Diabetes Care 2005;28: Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),: Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.

Después de 2-3 meses… Si la HbA1c es <7%... Si la HbA1c es ≥7%...
Continuar con el régimen y medir HbA1c cada 3 meses Si la HbA1c es ≥7%... Ir al Tercer Paso… Puntos clave Nuevamente, se debería volver a medir la HbA1c cada 2 a 3 meses. Si se encuentra por debajo del 7%, se debería continuar con el régimen actual y una re-evaluación de los niveles de HbA1c cada 3 meses. Si es 7% o superior, los médicos deberían ir al Tercer Paso del algoritmo. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

Tercer Paso… GPA objetivo: Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c 7%...

Tercer Paso: Mayor intensificación de la insulina
Volver a medir la glucosa sanguínea antes de las comidas y si está fuera del rango, es posible que se necesite agregar una tercera inyección Si la HbA1c aún es ≥ 7% medir los niveles postprandiales a las 2 horas Ajustar la insulina preprandial de acción rápida Puntos clave Si la glucosa sanguínea antes de la comida, se encuentra fuera del rango cuando se vuelve a medir, es posible que se necesite una tercera inyección de insulina. Si la HbA1c aún es 7% o superior, se deberían medir los niveles posprandiales a las 2 horas y se debería ajustar la insulina preprandial de acción rápida. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

Insulina premezclada No se recomienda durante el ajuste de la dosis
Se puede usar antes del desayuno y/o cena si la proporción de insulina de acción rápida e intermedia es similar a las proporciones fijas disponibles Puntos clave No se recomienda administrar insulina premezclada durante el ajuste de la dosis. Sin embargo, se puede usar en forma conveniente, generalmente antes del desayuno y/o de la cena, si la proporción de insulina de acción rápida e intermedia es similar a las proporciones fijas disponibles. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

Mensajes clave La insulina es el agente anti-hiperglucémico más antiguo, más estudiado, y más efectivo, pero puede provocar aumento de peso (2-4 kg) e hipoglucemia Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin picos pueden reducir el riesgo de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH No se recomienda la insulina premezclada durante el ajuste de la dosis Puntos clave En conclusión: La insulina es el agente anti-hiperglucémico más antiguo, más estudiado y más eficaz, pero puede provocar un aumento de peso (2-4 kg) y, en raras ocasiones, hipoglucemia Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin pico pueden reducir el riesgo de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH Los estudios publicados no han demostrado si la insulina inhalada puede reducir la HbA1c al 7% o menos No se recomienda la insulina premezclada durante el ajuste de la dosis

Mensajes clave (continuación)
Cuando se inicie la insulina, se debe comenzar con una insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o una insulina de acción prolongada a la hora de dormir o de mañana Después de 2-3 meses, si los niveles de FBG están dentro del rango de objetivo, pero la HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo, de la cena y de la hora de dormir y, según los resultados, agregar una segunda inyección Después de 2-3 meses, si la glucosa sanguínea antes de las comidas está fuera del rango, es posible que se necesite agregar una tercera inyección; si la HbA1c aún es ≥7% medir los niveles postprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de acción rápida Puntos clave (continuación de la página anterior): Cuando se inicie la insulina, los pacientes deberían comenzar con una insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o con una insulina de acción prolongada a la hora de dormir o de mañana Después de 2 a 3 meses, si los niveles de la glucosa sanguínea en ayunas están dentro del rango, pero la HbA1c es 7% o superior, será necesario medir los niveles de la glucosa sanguínea antes del almuerzo, de la cena, y de la hora de dormir y, según los resultados, se debería agregar una segunda inyección de insulina. Después de 2 a 3 meses, si la glucosa sanguínea antes de las comidas se encuentra fuera del rango, es posible que se necesite administrar una tercera inyección. Si la HbA1c aún es 7% o superior, se deberían medir los niveles posprandiales a las 2 horas y, en consecuencia, ajustar la insulina preprandial de acción rápida.

El uso de insulina en Diabetes tipo 2

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