INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Presentación del tema: "INSUFICIENCIA RENAL AGUDA"— Transcripción de la presentación:

1 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Carmen González Glez Milagros Ruiz de Infante Agata Vizcaya Iriarte

2 MOTIVO DE CONSULTA Varón de 60 años que acude a urgencias por cuadro diarreico de 23 días de evolución con hipotensión y deterioro de la función renal

3 Residente en Santander
Residente en Santander. Jubilado desde hace 2 años de trabajador de máquinas en tabacalera. Independiente para ABVD.

4 Antecedentes Personales
No alergias medicamentosas. Bebedor social moderado. No refiere otros hábitos tóxicos HTA en tratamiento farmacológico DM tipo 2 de 7 años de evolución en tratamiento con ADO. No nefropatía, no hepatopatía Herpes Zoster en el 2007. Reumatismo palindrómico. Pirosis. No IQ previas

5 Antecedentes personales
Función renal previa (2005): Creatinina 1,2 mg/dl Tratamiento habitual: Hidroclorotiazida 1-0-0 Omeprazol 1-0-0 Sirinopril 1-0-0 Zolpidem 0-0-1 AINEs (proceso doloroso en la rodilla). Hidrocolortiazida: Diurético Omeprazol (IBP, protector para el proceso de pirosis) Sirinopril (IECA) que junto con diurético se utiliza par ale control de la HTA AINES es tomador habitual

6 ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere desde hace más de 20 días un cuadro de naúseas y vómitos abundantes biliosos y sin sangre, junto con deposiciones diarreicas (4 ó 5 al día) líquidas sin productos patológicos. No refiere sensación distérmica. El paciente sí refiere haber disminuido la diuresis en los últimos días. Hace dos días, acude a su médico de atención primaria que le receta Primperán y diuréticos por disminución de la diuresis. Ante la no mejoría del cuadro acude a Urgencias.

7 Anamnesis por aparatos
Metabolismo general : No refiere astenia ni pérdida de apetito. Refiere pérdida de peso de 2 kg en las últimas 2 semanas, relacionado con el cuadro diarreico que presenta. No refiere fiebre. Sequedad de piel y mucosas. Cardiorrespiratorio: Anodino. Digestivo: Presenta naúseas y vómitos biliosos cuatro veces al día. Cuadro diarreico 4-5 deposiciones/día sin sangre, moco o pus. Refiere pirosis pero no disfagia ni regurgitación.

8 Anamnesis por aparatos
Genito urinario: No presenta disuria pero si disminución de la diuresis en los últimos días. No presenta síntomas de prostatismo Neurologico: Anodino. Locomotor: proceso doloroso en rodilla derecha ya conocido y tratado.

9 Exploración física TA:90/50 FC 100lpm Tº 36ºC
Consciente y orientado en espacio, tiempo y persona. BEG, normoperfundido, pálido y deshidratado. Eupneico

10 CYC: No aumento de PVY, no se palpan adenopatías, tiroides normal
CYC: No aumento de PVY, no se palpan adenopatías, tiroides normal. Carótidas rítmicas y simétricas. No se auscultan soplos. Tórax: - AC: Rítmica. No se auscultan soplos - AP: murmullo vesicular conservado

11 Abdomen: Blando, globuloso y depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. No se palpan masas ni megalias. Ruidos intestinales conservados. No se palpa globo vesical. Puñopercursión renal negativa. No ascitis. No signos de peritonismo. Extremidades: No presenta edemas. No signos de TVP. Pulsos pedios +

12 RESUMEN Paciente de 60 años, DM tipo 2, HTA en tratamiento que presenta un cuadro de GEA de 20 días de evolución aproximadamente. Disminución de la diuresis Hipotensión Deshidratación Tratamiento con diuréticos, IECAS y AINEs

13 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Laboratorio Hemograma y estudio de coagulación Ionograma, urea, creatinina Gasometría (arterial, venosa) Elemental de orina (datos bioquímicos y EyS) Imagen Ecografía renal

14 BIOQUÍMICA GENERAL Glucosa 127 mg/dl (70-110) Urea 408 mg/dl (5-50)
Creatinina mg/dl ( ) Na mEq/L ( ) k mEq/L ( )

15 FILTRADO GLOMERULAR MDRD GFR Calculator

16 HEMOGRAMA LEUCOCITOS 10.4 10^3/ul (4.8-10.8) % 10^3/ul
Segmentados (42-75) ( ) Linfocitos (20-51) ( ) Monocitos ( ) ( ) Eosinófilos ( ) ( ) Basófilos ( ) ( )

17 HEMOGRAMA COAGULACIÓN Hematíes 4.58 10^6/ul (4.5.-6.20)
Hemoglobina gr/dl ( ) Hematocrito % ( ) VCM fL (80-96) HCM pg (25-35) CHCM gr/dl ( ) Plaquetas ^3/ul ( ) COAGULACIÓN Actividad Protrombina % (70-100) INR

18 ELEMENTAL DE ORINA DATOS BIOQUÍMICOS pH 5.5 Albúmina ++
Glucosa NEGATIVO Acetona NEGATIVO Bilirrubina NEGATIVO Urobilinóigeno NEGATIVO Hemoglobina Indicios Proteinuria: en FRA prerrenal, obstructivo y NTIA suele ser <1gr/día cuando es más de 3.5gr/día es sugestivo de patología glomerular.

19 Tira Reactiva < 0.5 g/L Indicios 1 g/L + 3 g/L ++ 5-10 g/L +++
Proteinuria < 0.5 g/L Indicios 1 g/L + 3 g/L ++ 5-10 g/L +++ >10 g/L ++++ Aunque la proteinuria siempre debe valorarse cuantitativamente y a ser posible en la orina recogida durante 24 horas, un procedimiento sencillo es mediante las tiras reactivas, que se basa en cambios colorimétricos que producen las proteínas sobre un reactivo. Sus resultados se leen en cruces y la equivalencia aproximada se corresponde de la siguiente manera Ambas deben sospecharse cuando hay reactividad para la hemoglobina, en el test de la ortotoluidina  (reacción con tira reactiva ComburTest  o “DITSTICK”)  y ausencia notable de eritrocitos en el sedimento urinario, sin embargo en nuestro caso en el sedimiento urinario, sí hay presencia de hematies ( hties/campo) por lo que descartariamos mioglobinuria o hemoglobinuria. Cristales:Dentro del contexto de insuficiencia renal aguda tres tipos de cristales son especialmente relevantes: a) Los de ácido úricos (pleomórficos) que se ven en la insuficiencia renal aguda funcional y en los casos de nefropatía aguda por ácido úrico tras empleo de quimioterápia. b) Los de oxalato, en forma de sobre, y c) los de hipurato que sugieren el diagnóstico de intoxicación por etilenglicol. Hemoglobinuria-mioglobinuria

20 EXAMEN DEL SEDIMENTO HEMATIES/CAMPO ………………. 1 a 3
LEUCOCITOS/CAMPO ……………. 8 a 10 CILINDROS ………..…………… HIALINOS ++ CRISTALES ….…………………. NEGATIVO Presencia de células descamativas

21 Gasometría Venosa pH 7.076 pO2 28.7 pCO2 38.6 HCO3 8.0 BE (B) -21.6
O2 sat ctCO

22 PRUEBAS DE IMAGEN ECOGRAFIA RENAL:
Riñones de tamaño, morfología y ecogenicidad normal Pequeño quiste cortical en riñón izquierdo No signos de dilatación de la vía urinaria Vejiga poco deplecionada, de paredes lisas y sin defectos en su luz

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24 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

25 Funciones del riñón Regulación de la osmolalidad y del volumen de los líquidos orgánicos Regulación del equilibrio hidroelectrolítico Regulación de pH. Estado ácido-base Excreción de productos metabólicos y sustancias extrañas Síntesis y secreción de hormonas

26 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Deterioro brusco de la f(x) renal Transtorno de la homeostasis FILTRACIÓN GLOMERULAR Deterioro súbito de la función renal con elevación persistente del nitrógeno ureico y de la creatinina en sangre, potencialmente reversible y que conlleva la alteración del equilibrio hidro-electrolítico fallo renal agudo, es una pérdida súbita de la función renal que ocurre en horas, días incluso semanas y que lleva a la incapacidad por parte del riñón de excretar correctamente los productos nitrogenados y creatinina. Las alteraciones electrolíticas y la pérdida de la homeostasis interna pueden ocurrir. A pesar de este rápido deterioro de la función renal, los pacientes con IRA suelen presentar pocos síntomas. PRODUCTOS NITROGENADOS EN SANGRE

27 CAUSAS DE IRA

28 PRERRENAL RENAL POSTRENAL Se clasifica en:
Prerrenal, cuando se compromete la perfusión sanguínea del riñón Renal o parenquimatosa: cuando existe lesión orgánica de las estructuras renales (túbulo, glomérulo e intersticio) Post-renal u obstructiva, cuando hay una obstrucción de la vías urinarias a cualquier nivel POSTRENAL

29 Insuficiencia Renal Prerrenal Insuficiencia Renal Parenquimatosa
Disminución del LEC: Pérdidas de volumen Hemorragia Vómitos Diarrea Quemaduras Diuréticos Redistribución del LEC: -Peritonitis -Pancreatitis -Sd. Nefrótico -Hepatopatía Disminución del GC Valvulopatías Miocarditis, taponamiento cardíaco IAM, ICC TEP Vasodilatación periférica Sepsis, shock anafiláctico Hipoxemia, hipercapnia Antihipertensivos Vasocontricción renal AINE, agonistaα adrenérgico Hipercalcemia Sd. hepatorrenal Vasodilatación de la arteriola eferente: IECA Bloqueantes de receptor de angiotensina Insuficiencia Renal Parenquimatosa Necrosis tubular aguda isquémica por sepsis o persistencia de las causas prerrenales Por hemoglobina, malaria, hemólisis mecánica, HPN Nefritis tubulo intersticial aguda (NTIA) Glomerulonefritis Aguda(GNA) - postinfecciosa, - postestreptocócica - postestafilocócica - LES - GN por Inmunoglobulina A (IgA) - GN por Ac antiMBG Necrosis cortical: Aborto séptico Abruptio placentae CID Vascular -Oclusión por émbolo o trombo Vasculitis SHU, PPT Esclerodermia Sd Antifosfolípido Insuficiencia Renal Obstructiva Obstrucción ureteral -Ureterocele, válvulas ureterales -Vejiga neurógena, HBP, litiasis Origen infeccioso TBC, cistitis bacteriana Aspergilosis candidiasis Fibrosis retroperitoneales Enfermedades ginecológicas, complicacines quirúrgicas

30 ¿AGUDA O CRÓNICA? Anamnesis y exploración física
Antecedentes de enfermedad renal previa Controles analíticos previos de la función renal Controles analíticos posteriores al hallazgo Tamaño renal (Ecografía Renal)

31 ¿AGUDA O CRONICA? Función renal previa era normal No antecedentes de nefropatía, DM tipo 2 bien controlada. Presencia HTA en tratamiento. No presencia de poliuria, polidipisia, nicturia, calambres o prurito de meses de evolución. No presenta coloración amarillenta de la piel Tamaño renal normal(ecografía) Hb1Ac es del 7.1% PALIDEZ pero debido al proceso diarreico que padece, deshidratado, no asociado al deterioro brusco de la función renal. Es más tipico este en IRC. La insuficiencia renal aguda puede presentarse con síntomas renales (hematuria, edemas, disminución de la diuresis), en el contexto de un cuadro clínico defiinido (IC, pancreatitis, vasculitis) o en ocasiones como un hallazgo en la analítica practicada. Se considera que la hay insuficiencia renal cuando la cifra de creatinina sérica es mayor de 1.5mg/dl

32 ¿AGUDA O CRÓNICA? Crpl FG Ureapl Na+ Na+U K+ K+U 10.4 5 4.08 136 - 5.6
(ml/mn) Ureapl Na+ Na+U K+ K+U Control 1 10.4 5 4.08 136 - 5.6 Control 2 8.5 7 3.99 138 42 48 Control 3 7.3 8 3.56 142 4.7 Control 4 3.3 20 3.35 149 4.1 Control 5 1.4 55 2.41 145 51 3.6 17

33 ¿OBSTRUCCIÓN? Enfermedades urológicas o ginecológicas
IQ próximas a la vía urinaria Anuria (brusca/intermitente) Palpación de globo vesical Puño percusión renal negativa Ecografía renal y de vías urinarias

34 ¿OBSTRUCCIÓN? NO OBSTRUCCIÓN IR POSTRENAL No presenta Anuria
No síntomas de prostatismo No IQ No palpación de globo vesical Puño percusión renal negativa No hipertrofia de glándula prostática Ecografia renal y de vías urinarias sin alteraciones NO OBSTRUCCIÓN IR POSTRENAL

35 IR PRERRENAL vs RENAL 1.Historia clínica 2.Exploración física
3.Pruebas complementarias

36 IR PRERRENAL vs RENAL Historia Clínica / Exploración física:
Valorar ingesta de líquidos y volumen de diuresis previos Vómitos, diarrea, hemorragias, calor (disminución del volumen circulante) Estados edematosos, ascitis (redistribución del LEC) Clínica de hipoperfusión renal (shock o IC) Hipotensión arterial, TQC, hipotonía ocular, signo del pliegue, sequedad de piel y mucosa Shock----IC Tener en cuenta tambien la sudoración profusa nocturna en relación con la elevación de la temperatura El pulso, la PVY y el peso no estan alterados

37 IRA Excreción fraccional de Na+ (EFNa)
Na+-Orina x Cr-Sangre EFNa = x 100 Na+-Sangre x Cr-Orina EFNa < 1% IRA prerenal EFNa > 2% IRA intrínseco

38 IRA Excreción fraccional de Na (EFNa)
= x 100 138 X 126 La interpretación de los índices bioquímicos de insuficiencia renal pueden plantear problemas. La FENa puede ser ocasionalmente >1% en la hiperazoemia prerrenal si el paciente recibe diuréticos o presenta bicarbonaturia (acompañada de Na para mantener la electroneutralidad), en la insuficiencia renal crónica subyacente complicada por pérdida de sal o insuficiencia suprarrenal. En contraste, la FENa es <1.0% en cerca del 15% de pacientes que experimentan ARF isquémica o nefrotóxica no oligúrica, lo que refleja probablemente lesión en placas del epitelio tubular con capacidad de reabsorción preservada en ciertas zonas. La FENa es también a menudo <1.0% en la ARF causada por obstrucción de las vias urinarias, glomerulonefritis y enfermedades vasculares. EFNa < 1% IRA prerenal EFNa > 2% IRA intrínseco

39 IRA Excreción fraccional de Na (EFNa)
2.5% 38 x 2.44 EFNa = x 100 136 X 126 EFNa < 1% IRA prerenal EFNa > 2% IRA intrínseco

40 NTA NTIA >400 <350 300 400 <20 >40 20 30 >10 <10 10
IRA Prerrenal NTA NTIA glomerular obstructivo Osmu (mOsm/Kg) >400 <350 300 400 Na+u(mEq/l) <20 >40 20 30 Variable Uu/Up >10 <10 10 Cru/Crp >20 >15 15 EFNa (%) <1 >2 <1 o´>2 ≤1 Sedimento Anodino Cilindros granulosos, hialinos, c.epiteliales Cilindros leucocitarios, c.epiteliales eosinofiluria Cilindros hemáticos Paciente presenta una Osm en sangre de 325 mOam/kg, el na+ urinario es de 42 mEq/L, la EFNa+ es de 2.5% y en el sedimento se observan cilindros hialinos y hay presencia de células descamativas

41 Cilindros granulosos, hialinos, c.epiteliales
NTA Osmu (mOsm/Kg) <350 Na+u(mEq/l) >40 Uu/Up <10 Cru/Crp >15 EFNa (%) >2 Sedimento Cilindros granulosos, hialinos, c.epiteliales

42 JUICIO DIAGNÓSTICO Insuficiencia Renal Aguda (IRA) de origen Renal como consecuencia de la toma de AINES e IECAS junto con una deplección del volumen extracelucar efectivo por pérdidas reales (vómitos, diarrea y diuréticos) Acidosis

43 TTO TRATAMIENTO SINDRÓMICO Suspensión de los medicamentos nefrotóxicos
TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS VITALES Edema agudo de pulmón Hiperpotasemia TRATAMIENTO SINDRÓMICO Suspensión de los medicamentos nefrotóxicos Manejar las alteraciones derivadas del fallo de las funciones renales agua electrolitos estado ácido-base productos nitrogenados Tratar la enfermedad de base Procesos asociados y complicaciones Soporte nutricional

44 1. Suspensión de los medicamentos nefrotóxicos

45 2.Manejar las alteraciones derivadas del fallo de las funciones renales
Agua Sueroterapia Medida de la ingesta y pérdida Diuresis: - 1500cc cc cc cc Control del peso Peso: Electrolitos y del equilibrio ácido-base Bicarbonato 13/03/2007: alcalosis  suspender pH pCO pO HCO3std BE (B) O2 sat ctCO Hay que mantener al enfermo normohidratado.Consideraremos el estado de hidratación previo, las pérdidas y las necesidades actuales. Para medir la diuresis si el paciente está consciente, con buen estado general y orina espontáneamente no es necesario el sondaje vesical, en caso contrario o si sospechamos uropatía obstructiva baja debemos colocar una sonda vesical. ¡Cuidado con la hematuria ex vacuo!. Si hay pérdida de volumen extracelular hay que corregirlo con infusión iv de líquidos semejantes a los que se han perdido (soluciones salinas o bicarbonato complementado con soluciones glucosadas y a veces sangre o derivados). La velocidad de infusión dependerá del grado de deshidratación y el estado circulatorio del paciente (precaución en pacientes ancianos y cardiópatas), puede administrarse la mitad del déficit calculado en las primeras 24 horas (déficit de volumen extracelular = 0,2 x peso (Kg) x (Hto/Hto normal – 1)) añadiendo las pérdidas habituales (insensibles, diuresis, diarrea…) o iniciar un ritmo de ml/h. cuando hay oliguria hay que ajustar los aportes hidrosalinos a las pérdidas diarias del enfermo (diuresis, pérdidas insensibles, drenajes y otras excretas). En un paciente normohidratado aportaremos un volumen diario similar a la diuresis más las pérdidas insensibles ( cc). Utilizaremos diuréticos de asa (Furosemida o Torasemida) para forzar la diuresis. Si estas medidas no consiguen evitar la sobrecarga de volumen está indicada la ultrafiltración Agua Electrolitos y del equil ac-base Las alteraciones que encontramos con más frecuencia son la hiperpotasemia, ya comentada, y la acidosis. Ver tratamiento en capítulos Si el trastorno es severo puede precisar hemodiálisis. Puede haber hipo o hipernatremia, dependiendo de la situación del volumen corporal y del tratamiento posterior del FRA. Ver tratamiento en capítulo 76. La hipocalcemia siempre hay que descartarla y tratarla en su caso con suplementos de calcio, ver capítulo 78, se acompaña generalmente de hiperfosforemia que se trata con quelantes cálcicos (carbonato cálcico gr/día) o quelantes alumínicos (hidróxido de aluminio 2-8 gr/día) o diálisis si es severa (FRA por lisis tumoral). La hipercalcemia sólo aparece en la IRA si hay otra atología asociada por ejemplo en el mieloma múltiple. Productos nitrogenados

46 3. Tratar la enfermedad de base
Fármacos GEA: Sueroterapia Primperán Coprocultivo

47 4. Procesos asociados y complicaciones
Las infecciosas Evitar las hemorragias digestivas por úlceras de estrés Valorar el tratamiento de la anemia, de origen multifactorial En ocasiones es precisa la trasfusión de hematíes concentrados por anemia severa.

48 5. Soporte nutricional Aporte calórico de 30-35 Kcal/Kg/día
Proteico de 1gr/Kg/día en situación estable Ingesta de sodio FRA oligúrico es de mEq/día o una dieta sin sal Aporte de potasio mínimo posible

49 OTROS FÁRMACOS Diuréticos y dopamina N- Acetilcisteína
Calcioantagonistas Otras medidas terapéuticas

50 Hemodiálisis

51 PREVENCIÓN Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo
Edad avanzada Hipovolemia Hipotensión arterial Sepsis Diabetes mellitus Insuficiencia renal previa Insuficiencia hepática Disfunción cardiaca Exposición a nefrotóxicos Mantener un estado de hidratación adecuada Ajuste de la posología de las posibles nefrotoxinas Valoración de la función renal y diuresis en situaciones de riesgo Tratamiento precoz de las causas del deterioro de la función renal Tratamiento eficaz de las infecciones Mantenimiento de un gasto cardíaco eficaz Utilización cuidadosa de fármacos nefrotóxicos Manejo adecuado de radiocontraste

52 Diagnóstico - IRA Anamnesis + Clínica + Diuresis Laboratorio: Imágenes
Orina: E y S Sangre: Creatinina, Urea, Na+, K+, Ca++, gasometría, hemograma Diagnóstico de Ac en caso de Enf. Microvasculares Excreción fraccional de Na+, Cociente de Urea/Creat Imágenes ECO- tamaño renal ECO-Doppler (Perfusión arterial o venosa, trombosis, embolia) Angio-TAC(sospecha de trombosis) Biopsia renal (sospecha de GNRP) IRC:pequeño, IRA:grande, IRA postrenal: Calices dilatados)