MORENO MA. CAROLINA BIBLIOGRÁFICO 28/10/14

Presentación del tema: "MORENO MA. CAROLINA BIBLIOGRÁFICO 28/10/14"— Transcripción de la presentación:

1 MORENO MA. CAROLINA BIBLIOGRÁFICO 28/10/14

2 Introducción Dermatosis Ampollares AI, son un grupo heterogéneo de enfermedades, caracterizadas por la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra moléculas de adhesión de la piel y membranas mucosas. Se las clasifica de acuerdo al nivel histológico donde se produce la ampolla Pueden afectar de forma primaria a la piel, anexos cutáneos y las mucosas o desencadenarse en el contexto de otras enfermedades sistémicas Diagnóstico: Biopsia para estudio anatomopatológico y para IFD. IFI (Pronóstico). Electroinmunotransferencia e inmunoprecipitación

3 Clasificación Pénfigos Verdaderos: Ampollas Intraepidérmicas
Pénfigo vulgar, pénfigo vegetante Pénfigo foliáceo Pénfigo IgA Pénfigo paraneoplásico Penfigoides: Ampollas Subepidérmicas Penfigoide ampolloso Penfigoide cicatrizal Penfigoide gestacional o herpes gestationis Dermatosis ampollar IgA lineal Dermatits herpetiforme Epidermolisis ampollar adquirida

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5 GRUPO DE LOS PÉNFIGOS Perdida de adhesión intraepidérmica.

6 PÉNFIGO VULGAR CRÓNICO
Es la forma más frecuente Incidencia de 1-6 casos por millón de habitantes al año Afecta fundamentalmente edades entre los años Mortalidad 5-10% Puede asociarse a otras enfermedades autoinmune como tiroiditis autoinmune, artritis. Puede comprometer sólo las mucosa (tipo mucoso dominante) o causar lesiones cutáneas y mucosas (tipo mucocutánea). Las primeras manifestaciones clínicas, aparecen en la mucosa bucal.

7 Etiopatogenia Tiene como antígeno principal a las desmogleínas 1 y 3.
Los anticuerpos dirigidos contra estas proteínas inhibirían su función adhesiva, ocasionando acantólisis.

8 Factores desencadenantes
Fármacos: Captopril, Penicilamina, Propanolol, Penicilina, Ampicilina, Rifampicina. Infeccioso (herpes simple, herpes zóster) Dermatitis de contacto Exposición a radiación ultravioleta o algunos alimentos.

9 Clínica Ampollas flácidas que se rompen con facilidad, formando erosiones y costras Localizan en cualquier parte de la superficie cutánea, sobre piel de aspecto normal 70-90% se presenta con erosiones dolorosas de larga evolución en las membranas mucosas, especialmente la mucosa oral

10 Clínica Pueden presentar erosiones en otras mucosas: orofaríngea, esofágica, conjuntival, nasal, vagina, vulva, pene, ano En la cavidad oral, las erosiones se localizan con mayor frecuencia en la superficie palatina y en el trígono retromolar En la semimucosa labial suelen cubrirse por costras serohemorrágicas

11 Clínica En la exploración física es frecuente encontrar ambos signos de Nikolsky: Nikolsky directo: formación de ampollas al ejercer presión lateral o friccionar la piel aparentemente sana Nikolsky indirecto o Asboe-Hansen: extensión periférica de las ampollas existentes al ejercer presión vertical sobre ellas.

12 Pénfigo vegetante Tiene mejor pronóstico que el PV
Erosiones con gran cantidad de tejido de granulación y costras (lesiones Vegetantes) Localizan frecuentemente en cara, cuero cabelludo y áreas de intertrigo Existen dos variantes (tipo de Neumann y Hallopeau)

13 Diagnóstico Biopsia cutánea
1- Del borde de una ampolla/erosión o preferentemente de una vesícula intacta para estudio histopatológico. 2- Piel sana perilesional para inmunofluorescencia directa(IFD).

14 Diagnóstico Histopatología:
Presencia de acantólisis intraepidérmica y suprabasal con formación de vesículas o ampollas intraepidérmicas. IFD: Depósitos intraepidérmicos de IgG y C3 IFI: Autoanticuerpos IgG en el suero del paciente que se unen a la superficie de queratinocitos normales. Permite seguimiento de los pacientes a lo largo del tratamiento, ya que su producción es paralela al curso clínico de la enfermedad.

15 Tratamiento Corticoides sistémicos: De elección al inicio de los brotes. Prednisona Ds 1-1,5mg/kg/día Azatioprina: Inmunosupresor, ahorrador de CTC. Ds 1,5-2,5 mg/Kg/día Mofetil micofenolato: Inmunosupresor al inhibir la síntesis de ribonucléotidos de guanina. Ds 1-3,5g/día Ciclofosfamida: Inmunosupresor. Ds 1-3mg/kg/día

16 Tratamiento Inmunoglobulinas IV: Neutralizan anticuerpos circulantes
Efecto terapéutico rápido. Rituximab: anticuerpo monoclonal quimérico murino-humano, se une al Ag de membrana CD20 en los linfocitos B. Ds 375mg/m2/semana en ciclos de 4 infusiones o ciclos de infusiones de 1.000mg c/u separadas cada 15 días. Dapsona, Tetraciclinas, Plasmaféresis

17 PÉNFIGO FOLIACEO Forma superficial de pénfigo. Menos frecuente que el PV El antígeno implicado es la Desmogleína 1 Forma más frecuente de presentación de pénfigo inducido por fármacos. El despegamiento se produce en la capa granulosa (acantólisis subcórnea) No afecta a las mucosas Presenta mejor pronóstico que el PV.

18 Clínica Ampollas, erosiones superficiales y costras
Afecta áreas seborreicas (cuero cabelludo, área facial y tercio superior del tronco) Hay dos variantes clínicas: forma endémica, Fogo Selvagen y pénfigo eritematoso.

19 El PF presenta buena respuesta al tratamiento inicial con corticoides.
DIAGNÓSTICO Anatomía Patológica: Acantólisis subcórneo. IFD: Dépósitos subcórneos de IgG y C3 IFI: IgG en el suero del paciente TRATAMIENTO El PF presenta buena respuesta al tratamiento inicial con corticoides. Si no existe control del brote, pueden asociarse los mismos inmunosupresores que en el PV.

20 PENFIGO IgA Enfermedad ampollar intraepidérmica AI, poco frecuente
Presenta depósitos de autoanticuerpos IgA contra la desmocolina presente en los desmosomas Existen 2 variantes dependiendo del lugar donde se produce la ampolla en epidermis: Subcórnea e intraepidérmica Se asocian a procesos hematólogicos(MM, Gammapatia monoclonal de significado incierto)

21 Clínica Vesiculopústulas frágiles confluentes, formando placas con centro costroso Afectación de las mucosas es rara Prurito Los sitios más frecuentes afectados son extremidades proximales, tronco, región axilar e inguinal

22 Diagnóstico Histopatología: Acantólisis e infiltrado de neutrófilos intraepidérmico o subcórneo IFD: Dépositos de IgA en epidermis IFI: IgA en suero del paciente

23 Corticoides: oral (DS 0,5-1mg/kg/día) y tópico
Tratamiento Pilares del TTO Otros: Mofetil Micofenolato, Adalimumab, Colchicina, Ciclofosfamida, Plasmaféresis. Corticoides: oral (DS 0,5-1mg/kg/día) y tópico Dapsona 100mg/día

24 PÉNFIGO PARANEOPLÁSICO
Llamado actualmente como Síndrome multiorgánico autoinmune paraneoplásico Afecta frecuentemente a mucosa oral y semimucosa labial, en forma de erosiones y costras Puedo afectar otras mucosas: nasal, faríngea, laríngea, esofágica, estómago, cólon, conjuntiva y genitales. Resistente a TTO inmunosupresores.

25 Clínica Estomatitis erosiva dolorosa y lesiones cutáneas polimorfas (Vesículas, ampollas, pápulas y placas) Presentar lesiones similares a eritema multiforme, liquen plano, pénfigo, penfigoide ampollar

26 Se asocia frecuentemente a linfoma no Hodgkin, leucemia linfocítica crónica, enfermedad de Castleman. Otros tumores: Timoma, Macroglobulinemia Waldenström, sarcoma y carcinoma de páncreas, cólon y próstata. Su curso clínico puede ser independiente del tumor. Hay mejoría de las lesiones con la remisión de la neoplasia. Mortalidad del 75-90%. Bronquiolitis obliterante es una de la más importante causas de muerte.

27 DIAGNÓSTICO Histopatología: acantólisis suprabasal y dermatitis de interfase con degeneración vacuolar de queratinocitos basales y necrosis de queratinocitos. IFD: depósitos de IgG y complemento en UDE IFI: IgG contra proteínas plaquinas y desmogleínas 1 y 3 TRATAMIENTO: No hay ningún Tto eficaz Se obtuvo cierto éxito con la administración combinada de Rituximab, CTC sistémicos y otros inmunosupresores.

28 GRUPO DE LOS PENFIGOIDES: Pérdida de adhesión subepidérmica

29 PENFIGOIDE AMPOLLAR Dermatosis ampollar autoinmune adquirida más común. Incidencia 40 casos /millón de habitantes/año. Afecta a pacientes ancianos, séptima u octava década de la vida Elevada mortalidad asociada a las comorbilidades presentes en estos grupos etarios. Los autoanticuerpos se dirigen contra los componentes de la membrana basal epidérmica (Proteína hemidesmosómicas BP 180 y Ag BP 230)

30 Clínica Placas eritematoedematosas de aspecto urticariforme
Ampollas grandes y tensas con contenido seroso o hemorrágico Prurito intenso Las ampollas suelen estar precedidas por un período de semanas a meses por lesiones de tipo eccematosas, pápulas tipo prurigo y excoriaciones

31 Se presentan en abdomen, sitios de flexión de las extremidades, cara interna y anterior de muslos.
Las mucosas suelen estar respetadas. 10-30% Presentan erosiones o ampollas en mucosa oral

32 DIAGNOSTICO Histopatología: Ampollas Subepidérmicas, infiltrado inflamatorio dérmico con abundantes eosinófilos. IFD: Depósitos lineales de IgG y C3 en la MB IFI: 80-85% presentan autoanticuerpos IgG circulantes

33 TRATAMIENTO DEL PA Fármacos de 1° elección:
Corticoides tópicos : Clobetazol 0.5%. Ds 30gr/día por 3 meses Corticoides sistémicos Prednisona o Metilprednisolona. Ds 0,5-0,75mg/Kg/día Pueden asociarse a Doxiciclina ( Ds 100mg/12hs), Nicotinamida (Ds 500mg/8hs) o Dapsona (50-150mg/día) Azatioprina (50mg/12hs) Ciclofosfamida (1 a 3 mg/Kg/día vo) Metrotexate (2,5-15mg/sem) Mofetil Micofenolato, Inmunoglobulinas IV o Rituximab

34 PENFIGOIDE GESTACIONAL
Placas Eritematoedematosas, vesículas o ampollas tensas de contenido seroso Pruriginosas Afectan inicialmente área periumbilical Las lesiones comienzan en el tercer trimestre o en el postparto inmediato No afecta las mucosas 10% de los neonatos pueden presentar lesiones Anticuerpos dirigidos contra el BP 180 y expresión anómala de moléculas HLA IFD depósitos de C3 e IgG en la MB

35 PENFIGOIDE CICATRIZAL
Enfermedad inflamatoria crónica subepitelial con formación de ampollas Predilección por población de edad avanzada Incidencia de 1.6 por millón de habitante Más frecuente en mujeres 1,5-2 veces mayor que en hombres La lesiones predominan en mucosas Tienden a curar con cicatrices deformantes Afecta sobre todo la mucosa oral y ocular También puede afectar otras mucosas: nasofaringe esófago, laringe y mucosa anogenital

36 La afectación ocular suele ser bilateral
En general comienza unilateralmente con conjuntivitis, entropión y triquiasis. Puede conducir a la ceguera, la obstrucción de las vías respiratorias, urinaria, disfagia y disfunción sexual. Lesiones cutáneas ocurren en el 20-30% de los casos clínicamente parecido al penfigoide ampollar. TRATAMIENTO Dapsona Azatioprina Ciclofosfamida Corticoides Rituximab

37 DERMATOSIS AMPOLLAR IgA LINEAL
Enfermedad poco frecuente con formación de ampollas subepidérmicas y dépósitos lineales de IgA en la MB Acs dirigidos contra el BP 180 Se presenta en la infancia y en la edad adulta Representa la enfermedad ampollar AI más común de la niñez entre 4-5 años de edad En la edad adulta por lo general se manifiesta entre el 40 y 60 años

38 Los sitios preferidos son el tronco y las extremidades
El compromiso mucoso (50%), especialmente la mucosa oral, con erosiones y úlceras Suele desencadenarse por Fármacos: Vancomicina o Betalactámicos Asociación con enfermedades linfoproliferativas y enfermedad inflamatoria intestinal

39 Clínica Vesículas, ampollas con disposición anular o multiforme
En los niños es frecuente lesiones en área facial y genitales En los adultos la lesiones comienzan en los pliegues y raíz de miembros Las lesiones típicas son ampollas tensas dispuestas como collar de perlas en el borde, sobre una base eritematosa Prurito es frecuente Tratamiento: Dapsona. Corticoides

40 EPIDERMÓLISIS AMPOLLAR ADQUIRIDA
Enfermedad ampollar subepidérmica autoinmune poco frecuente Autoanticuerpos dirigidos contra el colágeno VII presente en las fibras de anclaje dérmicas (UDE) Compromete la piel y las membranas mucosas Puede manifestarse a cualquier edad, con un pico de incidencia entre los 40 y 60 años Incidencia estimada de 0,2 y 0,5 nuevos casos por millón de habitantes por año Se asocia en un 30% de los casos a Enfermedad de Crohn

41 Clínica Presenta 4 formas clínicas
Clásica o mecanoampollar: con un leve traumatismo provoca la formación de ampollas y erosiones de la piel. Presenta en zonas distales ( manos , pies, codos y las rodillas) la lesiones curan con cicatrices, quistes de millium, atrofia cutánea. La forma inflamatoria: Similar a PA Forma cicatricial : se presenta generalmente en las mucosas y clínicamente similares al PC Similar a la variante penfigoide de Brunsting-Perry: Lesiones ampollares en cabeza y cuello

42 DERMATITIS HERPETIFORME
Enfermedad ampollar AI subepidérmica Los autoanticuerpos dirigidos contra la transglutaminasa epidérmica, enzima expresada en la epidermis y en las papilas dérmicas. Se asocia casi 100% de los casos a enfermedad celíaca

43 Clínica Pápulas, placas eritematoedematosas sobre las que asientan vesículas y/o excoriaciones Muy pruriginosas Localizan en superficies extensoras de extremidades, codos, rodillas y glúteos Distribución simétrica

44 Diagnóstico Histopatología: Microabscesos de neutrófilos en las parte superior de las papilas dérmicas. Formación de vesículas subepidérmicas. IFD: Depósitos granular de IgA y/o C3 en la UDE Anticuerpos IgA antiendomisio, IgA Antitransglutaminasa tisular e IgA antitranglutaminasa epidérmica presentan alta especificidad (90%) y sirven para seguimiento del paciente.

45 Tratamiento Dieta sin gluten
Dapsona (Ds inicial 25-50mg/día con aumento según tolerancia hasta mg/día)

46 MUCHAS GRACIAS!!!!