Los clavos son largos tubos huecos adaptados a la forma de cada hueso

Presentación del tema: "Los clavos son largos tubos huecos adaptados a la forma de cada hueso"— Transcripción de la presentación:

1 Tratamiento quirúrgico de las fracturas Clavo endomedular Placas Tornillos Fijadores externos

2 Los clavos son largos tubos huecos adaptados a la forma de cada hueso
Hay diferentes tipos para El fémur La tibia El húmero La ventaja de la técnica es de realizar el enclavado sin abrir el foco de fractura, en la mayor parte de los casos. Clavo femoral

3 La introducción de un clavo necesita un fresado previo de la cavidad endomedular, cuyo tercio medio es mas estrecho

4 Instalación para colocación de clavo femoral
Mesa ortopédica, anestesia general, tracción trans-tibial, mientras el otro miembro no debe interferir durante la radioscopía.

5 Alisado Introduccion del clavo

6 El enclavado de las fracturas diafisiarias necesita un fresado del canal medular
Introducción de una guía metálica en los 2 fragmentos Introducción de fresas de calibres crecientes Introducción del clavo endomedular Es posible de fijar el clavo al hueso por medio de tornillos transversales

7 Clavos endomedulares de fémur

8 Clavo endomedular: fijación
Los clavos tienen orificios en las 2 extremidades para la colocacion de tornillos transversales u oblicuos destinados a estabilizar los fragmentos

9 Clavo femoral bloqueado
Photo J. Chouteau

10 Photo J. Chouteau

11 Photo J. Chouteau

12 Cuando las dos extremidades están bloqueadas, el montaje es estático
Cuando bloqueamos una sola extremidad el montaje es« dinámico » y favorece el apoyo y contacto entre los fragmentos

13 El bloqueo del clavo está indicado en las fracturas conminutas, con el fin de preservar la longitud y evitar la rotación.

14 El bloqueo del clavo está indicado en las fracturas conminutas, con el fin de preservar la longitud y evitar la rotación.

15 El bloqueo del clavo está indicado en las fracturas conminutas, con el fin de preservar la longitud y evitar la rotación. Formación de un gran callo gracias a la preservación del hematoma fracturario

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17 Photo J. Chouteau

18 Enclavado Retrógrado en las fracturas distales de fémur
Introducción del clavo en el espacio intercondíleo de la rodilla.

19 Enclavado Retrógrado en las fracturas distales de fémur

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22 Callo vicioso en los tres planos.

23 Callo vicioso y artrosis en varo: doble osteotomía

24 Instalación para enclavado tibial.
Clavo endomedular de tibia Tabla ortopédica Tracción longitudinal Tracción trans-calcánea o estribo de CUNEO Rodilla flexionada Control radioscópico de la reducción Instalación para enclavado tibial.

25 Instalación para enclavado de tibia
El canal endomedular se aborda por delante de la espina tibial Introducción de la guía, del alisador y finalmente el clavo.

26 Clavo Endomedular de Tibia
Curvatura adaptada Clavo hueco

27 El enclavado endomedular en fracturas cerradas de diáfisis permite la reducción de todos los desplazamientos, ¿excepto uno, cual?, ¿como solucionar este inconveniente? - Un clavo centromedular no siempre bloquea la rotación ( solo cuando los dos fragmentos fueron fresados en una longitud suficiente). - La solución es bloquear el clavo al hueso, mediante tornillos transversales.

28 Enclavado de tibia en fractura cerrada
Clavo simple Clavo con aletas Clavo acerrojado

29 Indique cuales son las ventajas aportadas por el enclavado endomedular, para una fractura del tercio medio de fémur: No hay desperiostizacion de los fragmentos No hay evacuación del hematoma perifracturario Riesgo de infección reducido Movilización precoz de las articulaciones Apoyo precoz Buena calidad del callo óseo obtenido No hay riesgo de fractura iterativa luego de la ablación del clavo ( 18 meses)

30 Callo óseo luego del enclavado endomedular de tibia a foco cerrado.
Ventajas del enclavado endomedular. Preservación del hematoma y del periostio Callo óseo voluminoso.

31 Clavo de tibia bloqueo proximal bloqueo distal Photo J. Chouteau

32 Clavo endomedular de tibia Ablación de los tornillos
después de 3 meses

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35 Photo J. Chouteau

36 Clavo Endomedular de Húmero
Punto de entrada Proximal: por el troquíter o Distal: por la fosita olecraniana Fijación posible

37 Corrección de un callo vicioso de fémur

38 Los retardos de consolidación y las pseudoartrosis son raras luego del enclavado endomedular a foco cerrado. En esas condiciones el clavo puede romperse. Será necesario un injerto óseo antes de que esto ocurra.

39 Enclavado particular: clavo elástico
Clavos elásticos utilizados en los adolescentes. Prioridad: mantener las zonas fértiles de las metáfisis.

40 Principios de Osteosíntesis (AO)

41 Placas moldeadas para la extremidad
Fijación por medio de tornillos en un fragmento intermediario y neutralización con una placa complementaria. Placas moldeadas para la extremidad inferior de la tibia.

42 tornillos corticales esponjosos
Tornillos utilizados para la osteosíntesis. El ranurado helicoidal es diferente entre el modelo cortical y el esponjoso.

43 Compresión creada por un tornillo y una pinza de reducción.
La compresión de los fragmentos es utilizado siempre que sea posible. Principio desarrollado por la AO (Suiza). Compresión creada por un tornillo y una pinza de reducción. Placas autocompresivas, gracias al ranurado excéntrico de la placa. Manuel AO

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45 Osteosíntesis de tibia por medio de placa y tornillos
Placa sobre la cortical externa o interna

46 Placa de Judet para la fractura del tercio distal del fémur.

47 Fracturas supra e inter-condíleas
Placa de Judet Fracturas supra e inter-condíleas

48 Indicación de placas : las fracturas metafisiarias

49 Indicación de placas : las fracturas metafisiarias

50 Tracción de espera y osteosíntesis diferida

51 Fracturas conminutivas.

52 Fracturas conminutivas: puente creado mediante una placa.

53 Fracturas conminutivas: puente creado mediante una placa

54 Indicación de placas: las fracturas metafisiarias

55 Indicación de placas: las fracturas metafisiarias

56 Photo J. Chouteau

57 Indicación de placas : las fracturas metafisiarias

58 Indicación de placas : las fracturas metafisiarias

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60 Placa y tornillos para las fracturas epifisiarias

61 Osteosíntesis de los huesos de la mano por medio de mini-placas

62 Placas pre-moldeadas para la osteosíntesis de la pared posterior del acetábulo

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64 Indique: ¿Cuales son los inconvenientes de la osteosíntesis con placas y tornillos, de una fractura no expuesta del tercio medio de la pierna? Evacuación del hematoma perifracturario Desperiostización de los fragmentos Riesgo de una posible infección Apoyo precoz no autorizado antes de los 45 días Calidad mediocre del callo óseo obtenido Obligación de conservar la placa por lo menos 18 meses Riesgo de recidiva de fractura luego de la ablación de la placa

65 Fractura recidivante luego de la extracción del material de osteosíntesis
Tiempo mínimo para la ablación : 18 meses después de la consolidación ósea Precauciones sistemáticas : Muletas, descarga parcial y ortesis de protección a veces Las propiedades mecánicas del hueso se reestablecen luego de varios meses

66 Modificación de las propiedades mecánicas del hueso por una osteosíntesis rígida

67 Interés de las osteosíntesis en compresión
Repartición de las cargas sobre las corticales interna y externa

68 Ejemplo de osteosintesis mixta: clavo endomedular para la tibia y placa con tornillos para el peroné

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70 Pseudoartrosis en las osteosíntesis con placas y tornillos

71 Tornillos metálicos Tornillos reabsorbibles

72 Osteosíntesis por tornillos simples

73 Osteosíntesis con Tornillos

74 Osteosíntesis con Tornillos
Tornillos canulados guiados por medio de clavijas percutaneas

75 Osteosíntesis del Cuello Femoral
Clavo-placa AO Clavos-placas Tornillo a compresion

76 Osteosíntesis del Cuello Femoral

77 Tratamiento de las Fracturas Trocanterianas
Clavo Gamma

78 Las clavijas metálicas son un buen medio de osteosíntesis
Fracturas de la infancia Fracturas de las epífisis

79 Fracturas articulares
Procedimiento del obenque para fracturas de la rótula

80 Tratamiento de varias fracturas asociadas
Fractura de tibia: clavo endomedular Fractura de peroné: placa Fractura de maléolo interno: dos tornillos Photo J. Chouteau

81 Ejemplo de fracturas cada vez mas frecuentes en pacientes ancianos portadores de prótesis articulares

82 El tutor externo es indispensable en las fracturas con importantes perdidas de partes blandas

83 Los fijadores externos
Hofmann Fijador de armada AO Orthofix Ilizarov

84 Photo J. Chouteau

85 Fijadores externos HOFMANN ILIZAROV Tutor sin clavijas

86 Tratamiento de una fractura múltiple por medio de un fijador externo con un montaje sobre un fragmento intermediario

87 Tratamiento de una fractura expuesta con múltiples fragmentos por medio de un fijador externo

88 El fijador facilita el tratamiento de las lesiones cutáneas

89 Fijador de HOFMANN Photo J. Chouteau

90 Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta.
Las clavijas son difíciles a insertar en la epífisis.

91 Casos particulares de fracturas metafisiarias abiertas.
Las clavijas son difíciles de insertar en la epífisis Fijador de Sheffield

92 Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta
Osteosíntesis mínima de la epífisis y de la metáfisis e inmovilización por medio de un fijador externo.

93 Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta
Osteosíntesis mínima de la epífisis e inmovilización por medio de un tutor externo. Cuando el peroné esta desplazado, se puede colocar una placa, de acuerdo al estado de la piel. En caso de pérdida ósea, se realizará un injerto en forma secundaria.

94 Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta

95 Fracturas Articulares

96 Fracturas Articulares
Fractura-hundimiento de la meseta tibial externa: Reducción + injerto + osteosíntesis

97 Fracturas Articulares
Fractura separación de la meseta tibial

98 Fracturas Articulares Fractura metafisiaria y de la meseta tibial

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104 Fijador combinado, con clavijas gruesas en la tibia y clavijas finas en los huesos del pie
Photo J. Chouteau

105 Photo J. Chouteau

106 Ejemplo de fijador externo particular, utilizado para acercar los extremos, luego de una disyunción púbica y sacroiliaca (ver capítulo de fracturas de pelvis) Photo J. Chouteau

107 Secuelas de fracturas. Tratamiento en diferencia de longitud de miembros

108 Tratamiento de la desigualdad de los miembros
Resección y acortamiento del fémur largo y alargamiento del fémur corto, utilizando la resección del primero. Fijación con clavos endomedulares

109 Alargamiento progresivo por fijador externo en cuadro.
Tratamiento quirúrgico en la desigualdad de miembros. Alargamiento de la tibia. Alargamiento progresivo por fijador externo en cuadro. Alargamiento por fijador de Wagner , luego injerto y reemplazo del fijador por una placa.

110 Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros:
Alargamiento del fémur Alargamiento por fijador de Wagner, luego injerto y reemplazo del fijador por una placa.

111 Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros
Alargamiento progresivo mediante un fijador de ILIZAROV

112 Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros
Alargamiento progresivo con un clavo telescópico de Grammont Clavo bloqueado en sus dos extremos con un dispositivo interno que permite el alargamiento de mm en mm

113 Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros
En los niños podemos frenar el crecimiento, bloqueando el cartílago de conjugación con grapas . Acortamiento de un miembro largo por frenado del cartílago de crecimiento. Principio de frenado del crecimiento con grapas.

114 Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros
En el niño podemos frenar el crecimiento destruyendo el cartílago de conjugación con un curetaje por vía percutánea.

115 Atención esto es un gesto definitivo : importancia de la planificación
Tablas de crecimiento residual por segmento. Edad el hueso para la cirugía

116 Caso clínico Estudiante de 24 años Accidente de motocicleta
Fractura de tibia izquierda Pérdida de sustancia, expuesta grado 3 Pie vascularizado, sensible C. Falaise

117 Vista después de 8 días, con fijador externo
Los fragmentos óseos han sido retirados C Falaise

118 C Falaise

119 Preparado óseo Cambio de fijador externo
C Falaise

120 Injerto para-escapular
C. Falaise

121 C Falaise

122 Injerto óseo 2 meses más tarde C Falaise

123 Retiro del fijador externo
Injerto óseo +10 Meses Retiro del fijador externo 12 meses C Falaise

124 Caso clínico

125 P 1: ¿Que es lo primero a realizar con esta herida?
Una mujer de 25 años llega a urgencias, con antecedente de accidente de moto con traumatismo de pierna derecha. El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesión asociada. La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. Le sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas P 1: ¿Que es lo primero a realizar con esta herida? P 2: Las radiografías muestran una fractura transversal poco desplazada de la tibia y peroné en su tercio medio. Que tratamiento (s) puede usted proponer? P 3: 24 horas mas tarde los dolores en la pantorrilla aumentan. Que diagnóstico presume usted? P 4 : Conducta y tratamiento a seguir

126 P 1: . ¿Cuales serán las acciones inmediatas ante este tipo de lesión?
Respuesta: Hospitalizacion Via periferica Analgesicos Vérificacion VAT Désinfeccion de la herida y sutura Immobilisacion de l apierna con ferula provisoria

127 Una mujer de 25 años llega a urgencias, post accidente de moto con traumatismo de pierna derecha. El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesión asociada. La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. La sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas P 2 : Las radiografías muestran una fractura transversal poco desplazada de la tibia y peroné en su tercio medio. ¿Que tratamiento(s) puede usted proponer? 1/ Podemos considerar un tratamiento ortopédico con reducción del pequeño desplazamiento y la confección de un yeso inguino-pédico abierto y tracción trans-calcánea. 2/ Podemos considerar una osteosíntesis por medio de un clavo endomedular en urgencias pues la herida es pequeña , superficial y no compromete el foco de fractura porque se encuentra distante del hueso. En este caso se hará el toilette y sutura en el mismo tiempo. 3/ O podemos esperar algunos días para disminuir el riesgo de infección.

128 Una mujer de 25 años llega a urgencias, post accidente de moto con traumatismo de pierna derecha. El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesión asociada. La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. Le sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas P 3: 24 horas mas tarde el dolor de la pantorrilla aumenta. ¿Cuales son los diagnósticos presuntivos? Tromboflebitis sural en los dos casos Desconfiar de un desplazamiento secundario dentro del yeso, en caso de haber optado por el tratamiento ortopédico. Desconfiar de un síndrome compartimental, posible en los 2 casos (Después del enclavijado o si el yeso está muy cerrado)

129 P 4 : ¿Como actuar ante esta complicación?
Una mujer de 25 anos llega a urgencias, post accidente de moto con traumatismo de pierna derecha. El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesión asociada. La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. Le sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas. P 4 : ¿Como actuar ante esta complicación? Radiografías para verificar si existe algún desplazamiento y si así fuese, realizar reducción con clavo endomedular. Controlar la tensión intra-tisular para descartar la existencia de un síndrome compartimental: aponeurotomía de urgencia! Tratar la trombosis, si se confirma con el ecodoppler o flebografía: Decúbito absoluto Heparina (HBPM) a dosis curativas Observación del la evolución del paciente.