MAL DE ALTURA AGUDO GRAVE AMILCAR TINOCO SOLORZANO MEDICINA INTENSIVA amilcartinoco@gmail.com HOSPITAL II PASCO - ESSALUD SERVICIO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS.

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1 MAL DE ALTURA AGUDO GRAVE AMILCAR TINOCO SOLORZANO MEDICINA INTENSIVA HOSPITAL II PASCO - ESSALUD SERVICIO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS INTENSIVOS UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION ESCUELA DE POST-GRADO UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CLINICA GOOD HOPE - MIRAFLORES SERVICIO DE EMERGENCIA

2 INTRODUCCION Más de 40 millones de personas viven por encima de los 2500 metros de altitud a nivel mundial. Por encima de los 2500 metros de altitud, aparece los síntomas de la hipoxia hipobarica; desencadenante fundamental del mal de altura, en sus diversas formas.

3 INTRODUCCION Agudo.- cuando la velocidad de ascenso excede a la de aclimatación. Crónico.- cuando los ajustes y disfunciones que provoca el descenso del contenido de oxígeno arterial, induce a cambios en el organismo.

4 INTRODUCCION 30% de las personas que ascienden por encima de los metros presentan síntomas. 75% por encima de los metros. El mal de altura agudo se presenta tanto en nativos de las grandes alturas que descienden a nivel del mar y luego ascienden y en inmigrante que se exponen a elevadas altitudes. Se observa presentaciones graves en los primeros y leves en los segundos.

5 CLASIFICACION DE LA ALTITUD
Alta altitud: a 3500 msnm. Gran altitud: a 5500 msnm. Extrema altitud: > 5500 msnm.

6 MAL DE ALTURA AGUDO El mal de altura agudo es un síndrome, que se presenta hasta el tercer día, en personas que ascienden a una altitud por encima de los 2500 metros. Caracterizado por la presencia indispensable de cefalea y uno de los siguientes síntomas; anorexia, nauseas, vómitos, insomnio, convulsiones o fatiga.

7 MAL DE ALTURA AGUDO Su forma de presentación va desde las formas leves; de ligeras cefaleas hasta las graves y mortales, asociados a edema cerebral o pulmonar relacionado con la altitud. Las formas más graves están relacionadas a ascensos rápidos y extensos por encima de los 4000 metros de altitud

8 MAL DE ALTURA AGUDO GRAVE
El mal de altura agudo grave es la presentación final y mas severa de la patología provocada por la hipoxia hipobarica de la altura, se asocia a deshidratación, hipotermia, edema cerebral y edema pulmonar no cardiogenico. Usualmente se presentan a las 48 horas del arribo, en nativos varones jóvenes de la altura que luego de una estancia al nivel del mar retornan a la altura.

9 ADAPTACION Proceso crónico de tipo irreversible y persistente.
Son mejoras genéticas obtenidas por las poblaciones sometidas a alturas mayores a 2500 metros de altitud por muy largos periodos de tiempo.

10 ACLIMATIZACION Proceso agudo mediante el cual el organismo intenta mantener la homeostasis de la función celular compensando el descenso del oxigeno ambiental. Se pone en marcha a partir de los metros de altitud. Cuando falla el proceso de aclimatizacion aparece el mal de altura agudo.

11 FISIOPATOLOGIA El Ascenso a elevadas altitudes provoca el descenso de la presión barométrica, que ocasiona la Hipoxia hipobarica. La Hipoxia Hipobarica ocasiona descenso de PO2 ambiental inspirado (PIO2), PO2 alveolar (PAO2), PO2 arterial (PaO2) y de la Saturación de oxigeno (SO2). y por lo tanto del contenido de oxígeno y su transporte, por lo que el suministro a los tejidos puede verse gravemente comprometido Este proceso inicia el proceso de aclimatizacion

12 Presión Ambiental Inspirado
14 74 354 6000 19 79 379 5500 25 85 405 5000 31 90 433 4500 37 97 462 4000 43 103 493 3500 50 110 525 3000 57 117 560 2500 65 125 596 2000 73 133 634 1500 81 141 674 1000 150 716 500 99 159 760 Presión Alveolar PAO2 Presión Ambiental Inspirado PIO2 Presión Barométrica Altitud (m)

13 FISIOPATOLOGIA El proceso de aclimatizacion tiene diversas respuestas:
Respuesta hipoxica ventilatoria: Es la respuesta más inmediata y decisiva La hiperventilación provoca alcalosis respiratoria y si este dura más de 7 días estimula la excreción renal de bicarbonato ocasionando una acidosis metabólica compensatoria. Cuando Falla la respuesta ventilatoria a la hipoxia aparece el mal de altura agudo.

14 FISIOPATOLOGIA Respuesta hipoxica de vasoconstricción pulmonar:
La vasoconstricción de la arteria pulmonar provoca aumento en la presión de la arteria pulmonar que mejora la relación V/Q redistribuyendo el flujo sanguíneo a zonas poco perfundidas. Cuando Falla la respuesta hipoxica de vasoconstricción pulmonar aparece el edema pulmonar agudo

15 FISIOPATOLOGIA Respuesta Hipoxica cerebral:
La acidosis respiratoria con hipocapnia provoca vasoconstricción cerebral con el objetivo de mejorar el flujo sanguíneo cerebral. Esto es mas persistente con valores de PaO2 < 60 mmHg.

16 FISIOPATOLOGIA Respuesta Hipoxica Hemodinamica:
La hipoxia estimula la secreción de catecolaminas y activación simpática que incrementa la epinefrina y norepinefrina lo que provoca un aumento del gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca., aumento de la presión arterial, vasoconstricción periférica y vasodilatacion con incremento de la perfusion al pulmón, cerebro, corazón y tejidos vitales.

17 ESCALA DE LAKE LOUISE 3 No puede dormir 2 Se despierta muchas veces, sueño nocturno escaso 1 No duerme como habitualmente Duerme como habitualmente Alteración del sueño Severo o incapacitante Moderado Leve Ausentes Vértigos y/o Mareos Severa o incapacitante Moderada Ausente Fatiga y/o debilidad Nauseas o vómitos incapacitante Nauseas moderadas o vómitos Poco apetito o nauseas Apetito habitual Síntomas Gastrointestinales Severo Cefalea Leve: 1 a 3 puntos Moderado: 4 a 6 puntos Grave: > 6 puntos

18 ESCALA HOSPITALARIA DEL MAL DE ALTURA AGUDO
< 10 < 14 15 Glasgow Infiltrado 100 % Infiltrado 50 % Infiltrado 30 % Rx Tórax < 200 < 250 < 300 PO2/FiO2 Grave Moderada Leve Cefalea 3 2 1 Leve: 0 a 3 puntos Moderado: 4 a 8 puntos Grave: 9 a mas puntos

19 TRATAMIENTO El abordaje inicial debe hacerse en forma rápida e individualizada por personal con conocimientos teóricos y prácticos, con experiencia en el manejo hospitalario del mal de altura agudo. El tratamiento generalmente dura entre 3 a 5 días.

20 MANEJO GENERAL Reposo absoluto Oxigeno.- administración precoz.
Fluidos intravenosos.- calentados previamente. Para combatir la hipotermia y la deshidratación.

21 MANEJO GENERAL Tramadol.- Calma la cefalea y de esta manera disminuye la angustia del paciente Acetazolamida.- induce una moderada diuresis, con cierta acidosis metabólica y aumento de la actividad del centro respiratorio. Además disminuye la formación del LCR y mejora la función renal. 

22 MANEJO ESPECIFICO Manejo del Edema Cerebral Agudo Dexametasona.-
8 mg / EV / en bolo y Luego 4 mg /EV / 6 horas

23 MANEJO ESPECIFICO Manejo del Edema Pulmonar Agudo
Nifedipino.- Su efecto parece ser la disminución de la hipertensión arterial pulmonar, al disminuir las resistencias vasculares pulmonares. Nifedipino convencional: 10 mg / VO /12h; puede ocasionar hipotension. Nifedipino retard: 30 mg / VO / 24 horas Ventilación Mecánica no Invasiva

24 Con Mascara con bolsa con reservorio Con Mascara simple
Control Presión VMNI N: 10 mg / VO / 12h NR: 30 mg / VO / 24 h NIFEDIPINO 8 mg / EV / bolo 4 mg / EV / 6 horas 4mg / EV / 6 horas DEXAMETASONA 250 mg / VO / 8 horas 125 mg / VO / 8 horas ACETAZOLAMIDA 50 mg / EV / 8 horas 50 mg / EV / 8 horas 50 mg / EV stat TRAMADOL Fluidoterapia fluidoterapia FLUIDOTERAPIA Con Mascara con bolsa con reservorio Con Mascara simple Con Cánula Binasal OXIGENO Reposo REPOSO UCI Observación emergencia Ambulatorio ATENCION GRAVE MODERADO LEVE

25 VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
Indicaciones: Iniciamos VMNI con el objetivo de evitar la intubación, cuando el mal de altura aguda grave se asocia a edema agudo de pulmón no cardiogenico, que no responde al manejo inicial con oxigenoterapia, (mantiene un PO2/FiO2 < 200, SO2 < 90 %) por mas de una hora.

26 VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
Materiales: Ventiladores tipo UCI. Tubuladuras con corrugados descartables de doble canal. Mascaras faciales. Filtros Humidificación activa que nos asegura un calentamiento continuo y constante, dada las condiciones ambientales muy cambiantes en relación a la temperatura y por las características del mal de altura aguda que se asocia a hipotermia.

27 Paciente con Mal de Altura Agudo Grave sin mejoría con oxigenoterapia
Paciente con Mal de Altura Agudo Grave en VMNI

28 VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
Programación: VNI controlada por presión. Modo Asistida/Controlada (A/C). Presión Inspiratoria (IPAP) 10 cmH2O. Presión Espiratoria (EPAP) 5 cmH2O. Frecuencia Respiratoria: 16. Relación I:E de 1:2. Triger: – 1 cmH2O. FiO2: 100 % Rampa

29 VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
Modificaciones: La presión inspiratoria se incrementa en forma progresiva según la tolerancia del paciente y los resultados gasometricos y de oximetria, hasta obtener un Volumen Corriente entre 10 a 15 ml/kg. Nunca sobrepasamos el límite de Presión inspiratoria de 20 cmH2O. La presión Espiratoria la elevamos según la evolución hasta 10cmH2O

30 VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
Tiempo de VMNI: Se observa mejoría luego de 4 a 6 horas de VMNI.

31 Radiografía antes de VMNI Radiografía después de VMNI

32 GRACIAS amilcartinoco@gmail.com
Cerro de Pasco, ciudad ubicada aproximadamente a 8 horas y a 295 Km. al este de Lima, capital del Perú, se encuentra ubicado a 4340 metros de altitud; con una presión barométrica de 452 mmHg y con temperaturas que descienden hasta -10ª C, cuenta con una población muy diversa de 120,000 habitantes entre nativos e inmigrantes con residencia habitual e intermitente.