EL PACIENTE REFRACTARIO. TRATAMIENTO PALIATIVO.

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1 EL PACIENTE REFRACTARIO. TRATAMIENTO PALIATIVO.
V JORNADAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA EL PACIENTE REFRACTARIO. TRATAMIENTO PALIATIVO. Dr. Isaac Lacambra Dra. Esther Marcos (Servicio de Cardiología H.C.U.)

2 CASO CLÍNICO Mujer de 56 años, con los antecedentes médicos de HTA, DM tipo II, obesidad mórbida (IMC 35 Kg/m2) y síndrome depresivo. En tramiento únicamente con ADOs y antidepresivos tricíclicos.

3 CASO CLÍNICO Mujer de 56 años, con los antecedentes médicos de HTA, DM tipo II, obesidad mórbida (IMC 35 Kg/m2) y síndrome depresivo. En tramiento únicamente con ADOs y antidepresivos tricíclicos. En Mayo de 2004 sufre, en el contexto de una crisis hipertensiva (TA 210/130 mmHg), un episodio de edema agudo de pulmón que motivó ingreso.

4 CASO CLÍNICO ECG

5 CASO CLÍNICO ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA

6 CASO CLÍNICO ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA

7 CASO CLÍNICO ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA

8 CASO CLÍNICO ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA

9 CASO CLÍNICO ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA

10 CASO CLÍNICO ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA Patrón de MCP dilatada

11 CASO CLÍNICO ESTUDIO CORONARIOGRÁFICO Y HEMODINÁMICO:
Ventriculografía: VI muy dilatado con contractilidad severamente deprimida. Coronarias sin lesiones angiográficamente significativas. El suguiente paso es descartasr que fuera secundario a una enfermedad coronaria silente por lo que se realiza estudio coronariográfico y hemodinámico que mostró

12 CASO CLÍNICO La paciente es dada de alta con el diagnóstico de miocadiopatía dilatada no isquémica. Tratamiento: IECA Betabloqueantes Diuréticos Antagonistas aldosterona Mejora la función ventricular y el estado del paciente, reduce ingresos por empeoramiento de IC y mejora supervivencia. Grado de recomendación I, nivel de evidencia A Mejoran la función ventricular y el bienestar del paciente, reducen ingresos por empeoramiento de IC y aumentan la supervivencia. Grado de recomendación I, nivel de evidencia A Mejora síntomas en pacientes con IC y signos o síntomas clínicos de congestión. Grado de recomendación I, nivel de evidencia B En FEVI ≤ 35% e IC grave y sintomática (CF III-IV NYHA) en ausencia de hiperpotasemia y disfunción renal significativa. Reducen ingresos por empeoramiento de IC y aumentan la supervivencia cuando se añaden al tratamiento prescrito. Grado de recomendación I, nivel de evidencia B

13 CASO CLÍNICO Al cabo de 2 meses y a pesar del buen cumplimiento del régimen terapéutico y el control de las cifras tensionales, persiste una clase funcional III/IV de la NYHA, incluso tras el aumento de la dosis de diuréticos por parte de su MAP. A la exploración física: TA 110/90, BH, BC, taquipnea a 24 rpm, IY +  AC: RsCsRs a 65 lpm. Soplo sistólico irradiado a axila II/VI.  AP: Crepitantes hasta campos medios.  EEII: Edemas con fóvea +++ hasta rodillas.

14 ¿ Que hacemos ahora ? CASO CLÍNICO
Al cabo de 2 meses y a pesar del buen cumplimiento del régimen terapéutico y el control de las cifras tensionales, persiste una clase funcional III/IV de la NYHA, incluso tras el aumento de la dosis de diuréticos por parte de su MAP. A la exploración física: TA 110/90, BH, BC, taquipnea a 24 rpm, IY +  AC: RsCsRs a 65 lpm. Soplo sistólico irradiado a axila II/VI.  AP: Crepitantes hasta campos medios.  EEII: Edemas con fóvea +++ hasta rodillas. ¿ Que hacemos ahora ?

15 CASO CLÍNICO OBJETIVO: Reducción de sobrecarga hídrica
- Diuréticos a altas dosis - Ultrafiltración ¿ Como administraríais los diuréticos? Monitorización ponderal Se ha demostrado que la perfusión contínua de furosemida produce mayores diuresis y natriuresis que su administración en bolos intravenosos. M Lahav, A Regev, Intermittent administration of furosemide vs continuous infusion preceded by a loading dose for congestive heart failure. Chest 1992;102(3):

16 ULTRAFILTRACIÓN Se considerará UF para reducir la sobrecarga de líquidos y corregir la hiponatremia en los pacientes sintomáticos resistentes al tratamiento con diuréticos. Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B - Eliminación de líquido del espacio intravascular movimiento compensador de líquido del intersticio. - A diferencia del proceso de HD (difusión pasiva de los solutos), en la UF el líquido se mueve por gradientes de presiones (convencción). - Hasta la fecha no se han establecido criterios adecuados de selección. HD proceso de transporte se realiza por difusión pasiva de solutos HF los solutos se mueven por gradiente de presiones generados para inducir la filtración (convención) PEQU Y MEDIAS MOLÉCULAS. Requiriendo sustitución de volumen para reducir el excesivo mvimiento de fluidos UF igual que HF pero sin mover solutos. HDF que es una mezcla (255 hf)

17 CASO CLÍNICO OBJETIVO: Disminuir congestión pulmonar

18 CASO CLÍNICO OBJETIVO: Disminuir congestión pulmonar Nitratos i.v.
¿ Alguna otra cosa más ? Nitratos i.v. Los vasodilatadores están recomendados en la fase temprana de la IC aguda si no hay hipotensión, presión sistólica < 90 mmHg o valvulopatía obstructiva importante. Grado de recomendación I, Nivel de evidencia B

19 CASO CLÍNICO OBJETIVO: Disminuir congestión pulmonar Nitratos i.v.
¿ Alguna otra cosa más ? Nitratos i.v. Los vasodilatadores están recomendados en la fase temprana de la IC aguda si no hay hipotensión, presión sistólica < 90 mmHg o valvulopatía obstructiva importante. Grado de recomendación I, Nivel de evidencia B Hidralacina y Dinitrato de Isosorbide En pacientes sintomáticos con una FEVI ≤ 40% con síntomas persistentes a pesar del tratamiento. Puede reducir el riesgo de muerte, reduce los ingresos hospitalarios y mejora la función ventricular y la capacidad de ejercicio. Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B

20 CASO CLÍNICO La paciente de encuentra en ritmo sinusal …
¿ Emplearíais Digoxina ?

21 CASO CLÍNICO La paciente de encuentra en ritmo sinusal …
¿ Emplearíais Digoxina ? En pacientes en ritmo sinusal con IC sintomática y FEVI ≤ 40%, mejora la función ventricular y el bienestar del paciente y reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC, pero no tiene ningún efecto sobre la supervivencia. Grado de recomendacion IIa. Nivel de evidencia B

22 Vasodilatadores Los vasodilatadores están recomendados en la fase temprana de la ICA en pacientes sin hipotensión sinto- mática, presión sistólica < 90 mmHg o valvulopatía obstructiva importante. Grado de recomendación I, nivel de evidencia B Indicaciones: La administración intravenosa de nitratos y nitroprusiato de sodio está recomendada en pacientes con IC aguda y una presión sistólica > 110 mmHg y puede usarse con precaución en pacientes con la presión sis- tólica entre 90 y 110 mmHg. Estos fármacos reducen la presión sistólica, las presiones de llenado de los hemicardios derecho e izquierdo y la resistencia vascular sistémica y mejoran la disnea. Normalmente, se man- tiene el flujo sanguíneo a las arterias coronarias, excepto cuando está afectada la presión diastólica. Aspectos fundamentales: Los vasodilatadores alivian la congestión pulmonar, generalmente sin afectar al volumen de eyección ni la demanda miocárdica de oxígeno en la IC aguda, especialmente en pacientes con SCA.

23 Digoxina En pacientes con IC sintomática y FA, se puede uti- lizar digoxina para reducir la frecuencia ventricular rá- pida. En pacientes con FA y una FEVI ≤ 40%, se debe usar para controlar la frecuencia cardiaca además de un bloqueador beta o antes que éste. Grado de recomendación I, nivel de evidencia C En pacientes en ritmo sinusal con IC sintomática y una FEVI ≤ 40%, el tratamiento con digoxina (además de un IECA) mejora la función ventricular y el bienes- tar del paciente y reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC, pero no tiene ningún efecto en la supervivencia. Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B

24 AGENTES INOTRÓPICOS Guías europeas de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008)

25 AGENTES INOTRÓPICOS Alfa1 Beta1 Beta2 Dopa1 Dopamina +++ ++++ ++
ADRENÉRGICOS Renal Coronaria Cerebral esplácnica Vasoconstricción Inotropismo + Inotropismo + Cronotropismo + Vasodilatación Vasodil. Alfa1 Beta1 Beta2 Dopa1 Dopamina +++ ++++ ++ Dobutamina + +++++ - Noradrenalina Adrenalina Isoproterenol Isopreterenol: Para cuando la hipotensión es causada por la bradicardia

26 Los vasopresores (noradrenalina) no están recomendados como fármacos de primera línea y sólo están indicados en el shock cardiogénico cuando la combinación de un agente inotrópico y tratamiento con fluidos es incapaz de restablecer la presión sistólica (> 90 mmHg), con una perfusión orgánica inadecuada a pesar de una mejora del gasto cardiaco. Puesto que el shock cardiogénico se asocia normalmente con una elevada resistencia vascular sistémica, el tratamiento vasopresor se utilizará con precaución y se suspenderá lo antes posible. Grado de recomendación IIb, nivel de evidencia C

27 LEVOSIMENDAN * Sensibilizador del calcio mejora la contractilidad cardiaca ligándose a la troponina C. * Vasodilatación mediada por canales de potasio sensibles al ATP. * VENTAJAS: Mantiene su efecto en uso junto con β bloqueantes. * INCONVEN.: LIDO, SURVIVE, parece mejorar las cifras de presiones en el Swan-Ganz pero sin gran impacto en los síntomas. GC con reducción de resistencia vascular pulmonar y sistémica

28 MILRINONA, AMRINONA, ENOXIMONA
o Inhibidores de la fosfodiesterasa III (FDE III). o Efectos inotrópicos y favorecen la vasodilatación periférica o VENTAJAS: - Menos efectos arritmogénicos. - Mantiene su efecto en uso junto con β bloqueantes. o INCONVEN: - Aumentan mortalidad a medio plazo en pacientes con cardiopatía isquémica. - Estudio ADHERE aumento de mortalidad en uso crónico v.o. Grado de recomendación IIb, nivel de evidencia B GC con reducción de resistencia vascular pulmonar y sistémica 1-El beneficio que sugerían los estudios iniciales sobre mejora del estado funcional y la reducción de la hospitalización fueron puestos en entredicho por otros estudios posteriores como el OPTIME CHF e incluso otros como el ADHERE sugirieron un aumento de la mortalidad. 2-Y donde no existen dudas en aumento de mortalidad (arritmias, hipotensión … ) es en su administración crónica gracias a su presentación para administración v.o. según el estudio PROMISE, en el que los pacientes estaban bajo el tratamiento 6 meses.

29 CASO CLÍNICO En el ECOcardiograma también se realizó estudio de asincronía: Recordamos … QRS 200 ms Se implanta dispositivo de resincronización

30 TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
Nodo Sinusal Resincronización: Restaura sincronía INTER e INTRA-ventricular. Estimulación Aurícula-ventrículo coordinada. Asincronía: Llenado activo VI. Favorece regurgitación mitral < eficiencia de la contracción. > deterioro de la contractilidad Nodo AV Bloqueo de Conducción

31 TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
VD VI AD - Son dispositivos TRI-CAMERALES: manejan 3 electrodos. - Todos con capacidad para sensar y estimular. - Implante vía transvenosa.

32 TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
VD VI AD Electrodo auricular Electrodo VI En un marcapasos convencional, el aparato sólo estimula al ventrículo derecho. En la TRC se estimulan los dos ventrículos, o en ocasiones sólo el izquierdo. Estos dispositivos manejan tres electrodos (TRICAMERALES), el electrodo auricular, el ventricular derecho, y el del seno coronario (ventrículo izquierdo). Todos ellos se implantan por vía transvenosa, y tienen la posibilidad de sensar y estimular. El electrodo auricular se implanta generalmente en la parte alta de la aurícula derecha, el del ventrículo izquierdo en una vena tributaria del seno coronario para situarse en una posición lateral o posterior. La colocación de este electrodo en particular es compleja. El electrodo del ventrículo derecho se coloca con la técnica habitual utilizada en marcapasos unicameral. Electrodo VD - Son dispositivos TRI-CAMERALES: manejan 3 electrodos. - Todos con capacidad para sensar y estimular. - Implante vía transvenosa.

33 TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
INDICACIONES: Pacientes en clase funcional III-IV de la NYHA que permanecen sintomáticos a pesar de tratamiento médico óptimo + Fracción de eyección disminuida (FEVI ≤ 35%) Prolongación QRS (ancho QRS ≥ 120 ms) Grado de recomendación I, nivel de evidencia A ESTUDIO COMPANION ESTUDIO MIRACLE ESTUDIO CARE-HF Reducen morbi-mortalidad

34 Estudio SCD-HeFT DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE
Existen re-sincronizadores que además incorporan un DAI (TRC-D) DAI para la prevención primaria y reducción de la mortalidad en pacientes con MCP no isquémica con FEVI ≤ 35%, en CF II-III de la NYHA, que reciben tratamiento médico óptimo y tienen una expectativa razonable de vida con buen estado funcional > 1 año. Grado de recomendación I, nivel de evidencia B Estudio SCD-HeFT No se han investigado adecuadamente las ventajas de la TRC-D frente a la TRC-P en cuanto a la supervi- vencia. A partir de la evidencia disponible sobre la efi cacia de los desfibriladores implantables en la preven- ción de la muerte súbita, en la práctica clínica se prefiere por lo general la TRC-D en pacientes que cumplen los criterios de la TRC, incluida una expecta- tiva de vida con buen estado funcional > 1 año. El estudio SCD-HeFT, que incluía a pacientes con MCD y pacientes con disfunción ventricular izquierda isquémica, mostró una reducción del 23% en la mortalidad. Un metaanálisis de estudios en los que sólo participaban pacientes con MCD no isquémica mostró una reducción de la mortalidad del 25% en el grupo de pacientes asignados a implanta.ción de DAI (p = 0,003). Estos datos indican que la etiología de la IC no justifica una estrategia diferente para la prevención primaria de la muerte súbita. Esto es así porque se han incorporado nuevas evidencias de que los pacientes en fibrilación auricular con respuesta ventricular espontáneamente controlada o a los que se realiza ablación auriculoventricular se benefician de la terapia de resincronización en la misma magnitud que los que están en ritmo sinusal.

35 Estudio SCD-HeFT DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE
Existen re-sincronizadores que además incorporan un DAI (TRC-D) DAI para la prevención primaria y reducción de la mortalidad en pacientes con MCP no isquémica con FEVI ≤ 35%, en CF II-III de la NYHA, que reciben tratamiento médico óptimo y tienen una expectativa razonable de vida con buen estado funcional > 1 año. Grado de recomendación I, nivel de evidencia B Estudio SCD-HeFT No se han investigado adecuadamente las ventajas de la TRC-D frente a la TRC-P en cuanto a la supervi- vencia. A partir de la evidencia disponible sobre la efi cacia de los desfibriladores implantables en la preven- ción de la muerte súbita, en la práctica clínica se prefiere por lo general la TRC-D en pacientes que cumplen los criterios de la TRC, incluida una expecta- tiva de vida con buen estado funcional > 1 año. El estudio SCD-HeFT, que incluía a pacientes con MCD y pacientes con disfunción ventricular izquierda isquémica, mostró una reducción del 23% en la mortalidad. Un metaanálisis de estudios en los que sólo participaban pacientes con MCD no isquémica mostró una reducción de la mortalidad del 25% en el grupo de pacientes asignados a implanta.ción de DAI (p = 0,003). Estos datos indican que la etiología de la IC no justifica una estrategia diferente para la prevención primaria de la muerte súbita. Esto es así porque se han incorporado nuevas evidencias de que los pacientes en fibrilación auricular con respuesta ventricular espontáneamente controlada o a los que se realiza ablación auriculoventricular se benefician de la terapia de resincronización en la misma magnitud que los que están en ritmo sinusal. Con respecto a las guías previas de 2005, no es requisito que esté presente el ritmo sinusal. Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F, Fantoni C, Lamp B, et al. Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the importance of performing atrio-ventricular junction ablation in patients with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J. 2008;29:

36 CASO CLÍNICO En ECOcardiograma de control …
Pero … ¿¿¿ Y si la evolución no hubiera sido favorable ???

37 DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR
ÚNICAS INDICACIONES ACTUALES: - Pacientes en espera de trasplante cardiaco. - Pacientes con miocarditis aguda grave. Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C. Debido a la naturaleza de la población a la que están destinados, la documentación recabada en los ensayos clínicos es escasa y las recomendaciones que se proponen reflejan esta falta de evidencia. Por esta razón, no hay consenso en cuanto a las indicaciones de los dispositivos de asistencia ventricular izquierda ni sobre la población a la que deberían estar destinados. El apoyo hemodinámico con un dispositivo de asistencia ventricular izquierda puede prevenir o reducir el deterioro clínico y mejorar el estado clínico del paciente antes del trasplante o reducir la mortalidad en pacientes con miocarditis grave aguda.

38 DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR
ÚNICAS INDICACIONES ACTUALES: - Pacientes en espera de trasplante cardiaco. - Pacientes con miocarditis aguda grave. Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C. Como TERAPIA DESTINO si se desestima cualquier otro tratamiento, se ha visto que aumenta la supervivencia a pesar de las complicaciones (infección, embolización…) Grado de recomendación IIb, nivel de evidencia C. Debido a la naturaleza de la población a la que están destinados, la documentación recabada en los ensayos clínicos es escasa y las recomendaciones que se proponen reflejan esta falta de evidencia. Por esta razón, no hay consenso en cuanto a las indicaciones de los dispositivos de asistencia ventricular izquierda ni sobre la población a la que deberían estar destinados. El apoyo hemodinámico con un dispositivo de asistencia ventricular izquierda puede prevenir o reducir el deterioro clínico y mejorar el estado clínico del paciente antes del trasplante o reducir la mortalidad en pacientes con miocarditis grave aguda.

39 DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR
- DISPOSITIVOS INTERNOS: HeartMate (Thoratec) Novacor (Baxter) - DISPOSITIVOS EXTERNOS: Thoratec (Thoratec) ESTUDIO REMATCH ¤ Reducía la mortalidad total en un 48% con respecto al tto. médico ¤ Pero pocos pacientes a pesar del dispositivo sobrevivían mas de 2 años. primer estudio aleatorizado que ha comparado el dispositivo de asistencia VI HeartMate con el tratamiento médico óptimo en 129 pacientes con ICC terminal no elegibles para Trasplante supervivencia en el grupo tratado con HeartMate era de 408 días (frente a solo 150 días en el grupo de tratamiento médico), por desgracia,

40 TRASPLANTE CARDIACO

41 Grado de recomendación I,
TRASPLANTE CARDIACO Grado de recomendación I, nivel de evidencia C INDICACIONES ORTOTÓPICO:  IC terminal con síntomas graves (CF IV)  Shock cardiogénico refractario  Dependencia contínua de inotropos  Síntomas severos de isquemia refrataria  Arritmias ventriculares recurrentes refractarias Los pacientes que sobreviven al primer año del transplante, el 50% sobreviven a los 13 años. Sin otras alternativas de tratamiento y siempre que HTP irreversible (RVP > 6uW > 3uW tras tratamiento vasodilatador). Grave/CF: En EEUU le hacen prueba para determinar el consumo de O2, VO2máx menor de 10 mL/Kg/min (I. abs), 14 mL/Kg/min (I. relativa). El reto funda- mental del trasplante cardiaco es la prevención del re- chazo del injerto, que causa un gran porcentaje de muertes durante el primer año del postoperatorio.

42 Grado de recomendación I,
TRASPLANTE CARDIACO INDICACIONES CORAZÓN-PULMÓN:  HTP primaria  Presiones de AP > o = 2/3 de PA.  IC derecha severa tras altas dosis de diuréticos.  Insuficiencia tricuspídea de grados 3 o 4.  FEVD < 20%  Síndrome de Eisenmenger  Defecto cardiaco irreparable.  Enfermedad parenquimatosa pulmonar.  Enfermedad pulmonar progresiva con: a) Cor pulmonale b) Disfunción VI severa secundaria a enfermedad coronaria avanzada, valvulopatía o MCP. Grado de recomendación I, nivel de evidencia C Grave/CF: En EEUU le hacen prueba para determinar el consumo de O2, VO2máx menor de 10 mL/Kg/min (I. abs), 14 mL/Kg/min (I. relativa). El reto funda- mental del trasplante cardiaco es la prevención del re- chazo del injerto, que causa un gran porcentaje de muertes durante el primer año del postoperatorio.

43 TRASPLANTE CARDIACO CONTRAINDICACIONES:  Edad avanzada
 Adicción actual a alcohol, tabaco o drogas.  Disfunción irreversible hepática, renal o pulmonar.  Vasculopatía periférica o cerebral grave.  DMID con importante lesión orgánica.  Infección activa.  Cáncer reciente de pronóstico incierto.  Trastorno psiquiátrico o mala cumplimentación del tratamiento.  Enfermedad sistémica que limite significativamente la supervivencia o la rehabilitación. Grave/CF: En EEUU le hacen prueba para determinar el consumo de O2, VO2máx menor de 10 mL/Kg/min (I. abs), 14 mL/Kg/min (I. relativa). El reto funda- mental del trasplante cardiaco es la prevención del re- chazo del injerto, que causa un gran porcentaje de muertes durante el primer año del postoperatorio.

44 HIPERTENSIÓN PULMONAR
Updated evidence-based treatment algorithm in pulmonary arterial hypertension. Barst RJ, Gibbs JS, Ghofrani HA, Hoeper MM, McLaughlin VV, Rubin LJ, Sitbon O, Tapson VF, Galiè N. J Am Coll Cardiol Jun 30;54(1 Suppl):S Review

45 Trasplante cardiaco Ortotópico
Entre las contraindicaciones se incluye: abuso de alcohol o drogas, falta de cooperación, enfermedad mental grave que no está adecuadamente controlada, cáncer tratado con remisión y menos de 5 años de se- guimiento, enfermedad sistémica con afección mul- tiorgánica, infección activa, insuficiencia renal signifi- cativa (aclaramiento de creatinina < 50 ml/min), resistencia vascular pulmonar elevada irreversible (6-9 unidades Wood y gradiente transpulmonar medio > 15 mmHg), complicaciones tromboembólicas recientes, úlcera péptica sin resolver, evidencia de afección he- pática significativa y otras comorbilidades importantes con mal pronóstico. ACC/AHA Task Force: Hª de hopitaliz repetidas Escalada en la intensidad de la terapia Grave/CF: En EEUU le hacen prueba para determinar el consumo de O2, VO2máx menor de 10 mL/Kg/min (I. abs), 14 mL/Kg/min (I. relativa) Otras: Shock cardiogénico refractario Dependencia contínua de inotropos Síntomas severos de isquemia no suscept Arr ventricu recu sintom refract

46 CIRUGÍA DE RESTAURACIÓN VENTRICULAR
Es un procedimiento diseñado para reducir el volumen del VI y restaurar su forma elíptica. ESTUDIO STICH “ La cirugía de restauración ventricular (CRV) en combinación con la cirugía coronaria (CABG), en comparación con la CABG sóla, reduce el volumen de VI, sin embargo no se asocia con una mejoría en síntomas, capacidad de ejercicio, hospitalizaciones de causa cardiaca o supervivencia ”.

47 CORAZÓN ARTIFICIAL FUTURO:
 2 modelos de corazón artifical total: Abiocor™ y Lionheart™.  También dispositivos compactos de flujo axial (Jarvick 2000™).  Asistencia a VD además de VI.  El principal problema para su realidad en la práctica clínica: el precio. El corazón artificial total puede ser ideal para el grupo de pacientes con hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha, a los que no les basta con la asistencia VI.

48 CONCLUSIONES IC Refractaria ¿QRS > 120 ms? ¿ FEVI < 35% ? SI NO
Considerar DAI Considerar TRC-P, TRC-D Se supone que a tto óptimo Nada Digoxina/Hidralazina Dispositivo asistencia VI Transplante cardiaco

49 Tto médico ICC. Guias AHA/ACC para la ICC. Circulation 2001; 104: 2996
Estadio A Pacientes con FR para ICC sin cardiopatia estructural Estadio B Pacientes con cardiopatia estructural sin sintomas de ICC Estadio C Pacientes con sintomas y signos de ICC Estadio D Pacientes con ICC refractaria Restricción sal IECAS BB Diuréticos Digital Estadio C + Hospitaliz Inotropos Resincro DAV Transpl Control de FR IECAS BB