UPDATE EN IMAGEN CARDIACA 2008

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1 UPDATE EN IMAGEN CARDIACA 2008
TC MULTIDETECTOR (TCMD) RESONANCIA CARDIOVASCULAR (RMC) DRA BEATRIZ BOUZAS SERVICIO DE CARDIOLOGÍA CHU A CORUÑA

2 Índice Angiografía coronaria no invasiva RM Cardiaca
Rendimiento diagnóstico TCMD Calcio coronario RM Cardiaca Infarto miocardio Trasplante cardiaco Amiloidosis

3 Angiografía coronaria no invasiva

4 Limitaciones Test diagnósticos sin opción a intervención
No sirven como base única para CABG No análisis basados en resultados que establezcan su utilidad TCMD: Calcio, contraste, radiación RMC: Resolución espacial, disponibilidad, dispositivos electrónicos, metal, claustrofobia Estamento científico de la AHA sobre la evaluación no invasiva de las arterias coronarias mediante TCMD y CMR. No se incluye la evaluación del calcio coronario ya que existe otro estamento especifico para este campo En este documento se exponen las consideraciones técnicas, aplicaciones clínicas, ventajas y limitaciones de cada una de las técnicas. Bluemke DA Circulation 2008;118:

5 Recomendaciones (I): Ninguno de los dos en pacientes asintomáticos o de bajo riesgo de EAC Clase III, nivel evidencia C No se recomienda en pacientes con alto riesgo de EC Clase III, nivel evidencia C Pacientes sintomáticos con riesgo intermedio de EC tras estratificación inicial Clase IIa, nivel evidencia B Precisión diagnóstica mejor TCMD Clase I, nivel evidencia B Calcificación coronaria extensa afecta interpretación Clase IIa, nivel evidencia B Arterias coronarias anómalas mejor RM Clase IIa, nivel evidencia B No se recomienda ninguna de las dos técnicas en pacientes con muy bajo riesgo de EC ya que el riesgo asociado a la radiación podría ser mayor que el potencial beneficio del TCMD No se recomienda en pacientes con alto riesgo de EC porque probablemente requerirán intervención y angiografía invasiva Beneficio potencial es probablemente mayor y es razonable en pacientes sintomáticos con riesgo intermedio de EC después de un esratificación inicial, incluyendo pacientes con resultados equivocos en los estudios realizados Coronaria anómala: Aunque CT es apropiado, MRA es preferible por razones de radiación Bluemke DA Circulation 2008;118:

6 Recomendaciones (II) Necesidad de estudios multicentricos con diferentes equipos Clase I, nivel evidencia C El informe de resultados debería describir cualquier limitación técnica del estudio, tamaño de los vasos, descripción de anomalías coronarias, estenosis y hallazgos no cardiacos Clase I, nivel evidencia A Promocionar investigación sobre caracterización de placa aterosclerotica, su cambio con el tiempo o como resultado del tratamiento Clase I, nivel evidencia C La aplicabilidad de estos métodos fuera de los centros de investigación es desconocida. Se deberían realizar estudios multicéntricos y con diferentes equipos comerciales para validar la aplicabilidad de la técnica Bluemke DA Circulation 2008;118:

7 CORE 64 Estudio prospectivo multicéntrico (9 centros en 7 paises), TCMD 64 Aquilion, Toshiba Objetivo: Precisión de TCMD comparado con angiografía convencional en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria 291 pacientes > 40 años remitidos para cateterismo cardiaco con Agatston score <600, análisis de segmentos >1.5 mm, estenosis significativa si ≥ 50% Los estudios publicados hasta la fecha ha mostrado una marcada variación en los resultados que puede ser explicado por las limitaciones de la selección y numero de pacientes, diseño de centro único, tecnología TC. La predicción de necesidad de revascularización no había sido estudiada Primer estudio multicéntrico internacional Pacientes a los que se le iba a realizar angiografía mayores de 40 años Segmentos >1.5 mm, estenosis significativa sin >= 50% Pacientes con Agatston score >600 excluidos del análisis inicial porque se supone que en estos pacientes TCMD tendría utilidad diagnóstica limitada Miller JM. NEJM 2008;359:

8 Prevalencia EC = 56% 0.84 0.82 Miller JM. NEJM 2008;359:2324-36
Prevalencia EC 56%. Radiacion 14 mSv varones y 15 mSv mujeres TCMD tiene precisión fiable para el diagnóstico de enfermedad coronaria. El AUC de 0.93 indica que TCMD puede identifica de forma precisa la presencia de enfermedad coronaria en pacientes sintomáticos (Figura A) TCMD es similar a la angiografía en su habilidad de identificar pacientes que precisaron revascularización a los 30 dïas (Figura 2c) Sin embargo dado el VPP de 91% y VPN de 83% , TC no puede todavía reemplazar a la angiografía convencional en este grupo de pacientes. Los resultados de este estudio no deberían ser utilizados para apoyar el estudio de individuos asintomáticos Miller JM. NEJM 2008;359:

9 TCMD identifica de forma precisa la presencia y severidad de EAC obstructiva y subsecuente necesidad de revascularización en pacientes sintomáticos Sin embargo el VPN y VPP indican que el TCMD no puede reemplazar a la angiografía invasiva en el momento actual Miller JM. NEJM 2008;359:

10 Estenosis significativa si ≥ 50%
360 pacientes años con SCA o angina estable remitidos para angiografía coronaria (alto riesgo) Se utilizó un diseño de intención de diagnosticar: No se excluyeron pacientes o segmentos del análisis por mala calidad de imagen atribuible a artefactos Estenosis significativa si ≥ 50% Prospectivo, multicentrico, multifabricante Pacientes sintomáticos con sindromes coronarios agudos y angina estable referidos para realización de angiografía coronaria convencional Pacientes entre 50 y 70 años (evitar radiación en jóvenes, minimizar la presencia de calcificaciones coronarias severas en mayores) Se utilizó un diseño de intención de diagnosticar: No se excluyeron pacientes o segmentos del análisis por mala calidad de imagen atribuible a artefactos de movimiento respiratorio o cardiaco o calcificación extensa. Enfermedad coronaria significativa si estenosis >=50% La prevalencia de estenosis coronaria significativa fue del 68% Figura 2.(A) MIP de la coronaria derecha y (B) MPR muestra dos estenosis coronarias de la CD media las cuales se confirmaron mediante angiografía coronaria (C). Meijboom WB. JACC 2008;52:

11 La sensibilidad fue 99% y el valor predictivo negativo fue del 97%.
La especificidad fue moderada (64%) con un VPP del 86%. La principal razón para la baja especificidad fue la tasa alta de falsos positivos (la severidad de 471 lesiones no significativas fue sobreestimada mediante TCMD) , lo cual se relaciona con las dificultades en la graduación de la estenosis y la inclusión en el análisis de todos los segmentos coronarios disponibles, independientemente de la calidad de imagen. Limitaciones: población no representativa de pacientes con probabilidad de EC intermedia o baja, que son aquellos en los que actualmente se recomienda la realización de TCMD Meijboom WB. JACC 2008;52:

12 TCMD de 64 cortes es fiable para descartar EAC significativa en pacientes con angina estable e inestable Sin embargo el TCMD sobreestima con frecuencia la severidad de las lesiones requiriéndose pruebas adicionales para tomar decisiones clínicas Este estudio muestra que TCMD detecta enfermedad coronaria significativa de forma precisa y es fiable para descartar EC significativa en pacientes sintomáticos de riesgo intermedio-alto. A la hora de tomar decisiones clínicas teniendo en cuenta el alto número de falsos positivos se necesitará la realización de más pruebas (test funcional previo o añadido al TCMD o angiografía invasiva). Pero esto supone la realización de pruebas innecesarias (son falsos positivos) y potencialmente de riesgo que además aumenta el costo sanitario Meijboom WB. JACC 2008;52:

13 ¿Mejora la calidad asistencial en comparación con métodos existentes?
¿Reduce los costes, es coste efectivo? ¿Es seguro? ¿Mejora los resultados: Prolonga la vida o mejora la calidad de vida?

14 Existen pocos dados respecto a la prevalencia y características de la EAC en pacientes asintomáticos y del papel potencial del TCMD en el screening de EAC oculta. Objetivos del estudio: 1) Evaluar la prevalencia de EAC subclinica y determinar la composición de la placa coronaria (calcificada, sin calcio o mixta) y 2) identificar si TCMD tiene el potencial de identificar individuos en riesgo de forma mas precisa que los metodos de estratificación de riesgo convencionales Poblacion: 1000 coreanos asintomáticos autorreferidos para un chequeo de salud rutinario Edad media 50 ± 9 años Se excluyeron del analisis 5% de lesiones de los segmentos coronarios con mala calidad de imagen Choi EK. JACC 2008;52:357-65

15 Pacientes con estenosis significativas
58% Agatston < 100 Resultados: Tabla. Un porcentaje significativo de la población (22%) tenía evidencia de enfermedad coronaria a pesar de la ausencia de sintomas. Incluso en ausencia de síntomas, el 5% de los sujetos tenían estenosis coronaria significativa (≥50%) y in 2% estenosis severa (≥75%). En el 77% de los pacientes con estenosis significativas las lesiones estaval localizadas en el tronco o DA media y proximal. (La presencia de EAC en tronco o DA detectada mediante TCMD en individuos asintomáticos se asocia con peor pronóstico. No se sabe si esta asociación puede ser extrapolada a individuos asintomáticos) Figura. El TCMD detecto estenosis significativas en pacientes cuyo riesgo habría sido mal clasificado segun NCEP y CACS: El 25% de los individuos con estenosis significativa fueron clasificados como de bajo riesgo, sobre todo los más jovenes (31% vs 17%). El 58% de individuos con estenosis significativa fueron clasificados como calcificación ligera (Agatston score <100) Choi EK. JACC 2008;52:357-65

16 15 eventos en pacientes con TCMD anormal (1 AI, 13 IPC, 1 CABG) en un seguimiento 17 ± 2 meses
31 pacientes al menos un test diagnóstico más (9 SPECT, 23 coronariografías, 1 ambos tests) La prevalencia de EAC oculta en pacientes asintomáticos no es despreciable En base a estos resultados y considerando la exposición a la radiación no se puede recomendar la realización de TCMD como un test de screening en esta población En un seguimiento medio de 17 ± 2 meses los individuos con un TCMD normal no presentaron ningún evento. Los pacientes con EAC en TCMD presentaron 15 eventos (ninguna muerte, 1 angina inestable y 14 revascularizaciones (1 CABG y 13 ICP). 31 individuos asintomáticos realizaron al menos 1 test diagnóstico más en base a los hallazgos en el TCMD (9 SPECT, 23 coronariografia, 1 ambos tests). La realización de más estudios diagnósticos, especialmente en esta población de bajo riesgo, podría introducir mayor riesgo que beneficio (radiación) y podría potencialmente aumentar el costo sanitario. No existen estudios que demuestren que la revascularización mejore el pronóstico en individuos asintomáticos. Choi EK. JACC 2008;52:357-65

17 Detrano R. NEJM 2008;258: El score de calcio coronario es un predictor importante de enfermedad coronaria y proporciona información predictiva más allá de la proporcionada por los factores de riesgo convencionales en los cuatro grupos raciales más importantes de Estados Unidos. No existen diferencias mayores entre los grupos raciales en el valor predictivo de los scores de calcio

18 RM CARDIACA

19 Territorio coronario correcto 97%
N= 566 pacientes primer IAM Primer estudio multicéntrico internacional (26 centros, varios fabricantes) diseñado para valorar el rendimiento de resonancia magnética mediante realce tardío con gadolinio para la detección de infarto de miocardio. Se incluyeron pacientes con el primer infarto de miocardio en fase aguda (<16 días, n=282) o crónica (17 días - 6 meses, n=284) y fueron randomizados a 4 dosis de gadoversetamida (0.05, 0.1, 0.2 o 0.3 mmol/kg). La sensibilidad de la RMC para la detección de infarto de miocardio fue mayor con las dosis más alta de contraste (99% infarto agudo, 94% infarto crónico) con similar rendimiento en las dosis mayores de 0.2 y 0.3 mmol/Kg tanto a los 10 minutos como a los 30 minutos de la inyección de contraste . Para dosis de Gadoversetamide ≥ 0.2 mmol/Kg, cuando el infarto fue identificado, se localizó en el territorio coronario correcto en >97% de los pacientes (se correspondía con la arteria ocluida en la angiografía). Territorio coronario correcto 97% Kim RJ. Circulation 2008;117:

20 La menor sensibilidad fue en pacientes con infarto agudo en el menor tercil de valores de CK-MB (74%) sugiriendo un limite inferior para la detección de infarto mediante realce tardío. Los valores pico de CK-MB se correlacionaron con el tamaño del infarto. Conclusión: El realce tardío con gadoversetamida utilizando dosis ≥ 0.2 mmol/KG es efectivo en la detección y valoración de infarto agudo y crónico Kim RJ. Circulation 2008;117:

21 El RT con dosis de contraste ≥ 0
El RT con dosis de contraste ≥ 0.2 mmol/Kg es efectivo para detectar y valora la presencia de infarto agudo y crónico Kim RJ. Circulation 2008;117:

22 N = 107 pacientes sin historia de infarto
MACE = muerte, IAM, IC o AI, ACV, TV 30/107 (28%) RTG 38/107 (36%) MACE, 18 muertes N = 74 Los pacientes diabéticos tienen un mayor riesgo de eventos cardíacos a pesar de no presentar síntomas o sintomas atípicos. Utilidad clínica e implicación pronóstica del realce tardío con gadolinio en el detección de cicatriz de infarto miocardico en una corte de diabéticos sin historia clínica o evidencia ECG de infarto. 28% de pacientes diabéticos sin historia previa de infarto presentaron realce tardío con gadolinio. El 36% de los pacientes presentaron MACE, incluyendo 18 muertes, 14 de ellas de causa cardiaca. Tanto los MACE como la mortalidad cardiaca estaban significativamente aumentados en el grupo de diabéticos con RT en comparación con aquellos sin RT (Figura izquierda) Los pacientes sin evidencia clínica de infarto con presencia de cicatriz de infarto mediante RT, la supervivencia media libre de eventos fue similar de la corte de diabéticos con historia conocida de infarto (p=0.18)(Figura derecha). Kwong RY. Circulation 2008;118:

23 RMC con realce tardío con gadolinio puede detectar cicatrices de infarto en pacientes diabéticos sin evidencia clínica de infarto y caracterizar un grupo de diabéticos con mayor riesgo de eventos cardiacos y muerte. Conclusiones: RMC con realce tardío con gadolinio puede detectar cicatrices de infarto en pacientes diabéticos sin evidencia clínica de infarto y caracterizar un grupo de diabéticos con mayor riesgo de eventos cardiacos y muerte. El RT con gadolinio en pacientes diabéticos sin evidencia clínica de infarto podría mejorar la estratificación de riesgo en este grupo e identificar una subpoblación de pacientes diabéticos que se podrían beneficiar de una estrategia de tratamiento medico o de revascularización más agresiva. Kwong RY. Circulation 2008;118:

24 N = 60 IAM ICP 1ª RMC 2-9 d OMV precoz 41 OMV tardía 34
A pesar de una recanalización exitosa de la arteria relacionada con el infarto, la perfusión del miocardio isquémico no se restaura de forma completa en hasta un 30% de los pacientes por existencia de obstrución microvascular (OMV). La obstrucción microvascular puede detectarse mediante perfusión de primer paso (región de hipoperfusión subendocárdica que persiste durante al menos 1 minuto después de la llegada de contraste al ventrículo) e imágenes de realce tardío (región sin realce en el interior de un área de realce tardío. La presencia de OMV detectada mediante perfusión de primer paso y realce tardío es predictora de remodelado ventricular y eventos adversos. En este estudio se examinó la relación entre características de obstrucción microvascular (OMV) angiográficas, electrocardiográficas y de resonancia con realice con gadolinio y su valor predictivo en la recuperación de la función ventricular regional y global tras IAM Se incluyeron 60 pacientes con IAM tratado con ICP primaria (stent). Se realizó RMC a los 2-9 días tras la revascularización para determinar OMV en imágenes de perfusión de primer paso y realice tardío así como el tamaño y extensión transmural del infarto Resultados: Se detectó OMV precoz en 41 pacientes (68%), 34 de los cuales también presentarón OMV tardía. 7 pacientes (12%) tuvieron OMV precoz sin OMV tardía. ). La perfusión de primer paso es mas sensitiva para detectar OMV. En cambio la presencia de OMV tardía refleja infartos con un daño más severo de la microvasculatura. La presencia de OMV precoz y tardía se relaciona con resolución incompleta de la elevación de ST (p=0.002 y 0.01 respectivamente) pero no con el grado de flujo TIMI ni con el grado de blush miocárdico (MBG) (Tabla) OMV precoz 41 OMV tardía 34 OMV precoz sólo 7 Nijveldt R. JACC 2008;52:181-9

25 OMV tardía demostró ser un predictor de la recuperación de la función global y segmentaria más poderoso que cualquier otra característica, incluída la extensión transmural del infarto En pacientes tras revascularización de IAM, el tamaño del infarto, la extensión transmural y la OMV tardía fueron todos predictores significativos de FEVI y VTSVI basal. De todas las variables angiográficas, ECG y RMC, la OMV tardía fue el parámetro mas fuerte para predecir cambios en el volumen telediastólico, telesistólico y fracción de eyección en el seguimiento. (Figura: Los pacientes con OMV tardía mostraron un aumento significativo del VTDVI con una tendencia a aumento en VTSVI y ausencia de mejoría en FEVI. Los pacientes sin OMV mostraron un descenso significativo en volúmenes y mejoría de FEVI. En el análisis regional OMV tardía tenía valor diagnóstico incremental sobre la extensión transmural del infarto. No existión relación estadística entre la extensión de OMV tardía y remodelado de VI en el tiempo sugiriendo que el tamaño y extensión de OMV puede ser menos importante clínicamente que su mera presencia. Conclusiones: OMV tardía demostró ser un predictor más poderoso de la recuperación de la función global y segmentaria que cualquier otra característica, incluida la extensión transmural del infarto.

26 N = 62 pacientes con dolor torácico , ECG y MDM normales 13 SCA
AUC=0.695 AUC=0.771 AUC=0.958 RMC con realce tardío con gadolinio permite la estratificación de pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico pero tiene limitaciones a la hora de diferenciar infarto agudo de infarto crónico. En este estudio se evaluó un protocolo de RMC que incluye además de imágenes de cine, perfusión de primer paso y realce tardío, una secuencia potenciada en T2 que detecta edema miocárdico y la valoración del grosor de la pared ventricular que identifica pacientes con infarto crónico. 62 pacientes que acuden a urgencias por dolor torácico con marcadores cardiacos negativos y sin cambios ECG sugestivos de isquemia aguda a los que se le realiza RMC después de la valoración inicial y antes del ingreso hospitalario. De estos pacientes 13 desarrollaron SCA. En la figura se ve un paciente con infarto agudo con una pequeña area de hiperintensidad en T2 en la pared inferolateral asociada con hipocinesia ligera, defecto de perfusión en reposo y realce tardío. La Tn se elevó 7 horas despues y en la angiografía se detectó enfermedad de tres vasos con estenosis del 95% del ramo posterolateral. Resultados: La adición al protocolo de imágenes de T2 y valoración del grosor miocárdico aumentó la especificidad y valor predicitivo positivo con respecto al protocolo estándar. La sensibilidad permaneció igual con un ligero aumento en el valor predictivo negativo. La precisión diagnóstica del nuevo protocolo fue significativamente mayor. La adición de la RMC en la evaluación de estos pacientes es muy precisa para la detección de pacientes con SCA y proporciona un valor incremental a la valoración de riesgo inicial y a los factores de riesgo tradicionales. Cury RC. Circulation 2008;118:

27 La incorporación de RMC en la evaluación de pacientes con DT en urgencia es muy precisa para la detección de pacientes con SCA y proporciona valor incremental a la valoración del riesgo inicial y a los factores de riesgo tradicionales Cury RC. Circulation 2008;118:

28 La enfermedad vascular del injerto se caracteriza por hiperplasia de la íntima concéntrica difusa que afecta a todas las arterias del injerto y limita la supervivencia a largo plazo tras el trasplante cardiaco. El estandar de referencia de la enfermedad vascular del injerto es el IVUS pero debido a su coste y disponibilidad limitada habitualmente se realiza únicamente angiografía coronaria la cual no ofrece información sobre el estado de la pared vascular (infraestima la severidad de la enfermedad). La TCAD tiende a ocluir las arterias más pequeñas primero y debido a que los infertos están denervados, las manifestaciones clínicas de los pacientes trasplantados son habitualmente atípicas o están ausentes. Se realizó RMC con realce tardío con gadolinio y angiografía coronaria en 53 pacientes asintomáticos consecutivos. La presencia de enfermedad vascular del injerto (TCAD) se clasificó como grado I (TACD ligera), II (TACD manifiesta con lesiones focales con estenosis del 30-75%) y III (TACD severa con estenosis >75%). Las áreas de infarto típico se clasificaron según el grado de transmuralidad. Las formas de infarto atípico se clasificaron como difuso, moteado, intramural o inferoseptal. Se detectaron áreas de realce tardío típico de infarto en los 3 grupos de TCAD, cuya extensión aumentó significativamente entre los grupos (I=23%, II=33%, III=84%, p<0.05). En el grupo I, con angiografía normal, casi ¼ pacientes presentan patrones de realce tardío típico de infarto que podrían ser microinfartos por estenosis de la íntima de arterias de pequeño tamaño. El infarto atípico se distribuyó de forma similar entre los grupos sin relación con territorio coronario. Causas potenciales de infarto atípico sería enfermedad renal terminal, rechazo, tratamiento inmunosupresor, citomegalovirus u otras infecciones oportunistas, miocarditis o otros procesos inmunes. N = 53 Steen H. JACC 2008;52:1160-7

29 La RCM permite la identificación de infartos silentes en pacientes con TC, detectando TCAD incluso en ausencia de cambios angiográficos. Esto permitiría un diagnóstico más precoz e intensificación del tratamiento. Los pacientes con infarto típico presentaron un FEVI significativamente menor y VTD y VTS significativamente mayores. Conclusión: La RCM permite la identificación de infartos silentes en pacientes con TC, detectando TCAD incluso en ausencia de cambios angiográficos. Esto permitiría un diagnóstico más precoz e intensificación del tratamiento. Se necesitarán estudios que muestren la relación entre la existencia de áreas de realce tardío y eventos clínicos adversos. Limitaciones: El grado de TCAD podría estar infraestimado por el uso de angiografía coronaria en vez de IVUS Steen H. JACC 2008;52:1160-7

30 N= 33 pacientes consecutivos IC Patrón llenado restrictivo
Hipertrofia miocárdica y/o condiciones asociadas a amiloidosis cardiaca Amiloidosis sistemica (4) Mieloma Múltiple (5) Linfoma (2) Insuficiencia renal (3) Evaluación del rendimiento diagnóstico de RMC para la detección de amiloidosis cardiaca en comparación con la biopsia endomiocárdica en el estudio de pacientes con insuficiencia cardiaca con patrón de llenado restrictivo en combinación con hipertrofia miocárdica (n=24) y/o condiciones a menudo asociadas con amiloidosis cardiaca Se estudiaron 33 pacientes consecutivos en los que se realizó RMC y BEM guiada según el resultado de BEM Se identificó amiloidosis cardiaca mediante BEM en 15 pacientes. En los 18 pacientes restantes se detectó miocarditis (n=6), HVI secundaria (n=5), MCH (n=4) o combinaciones. En 12 de 15 pacientes diagnosticados de amiloidosis por BEM el realce tardío se distribuyó tipicamente de forma difusa por toda la circunferencia subendocárdica extendiendose en diferentes grado en al miocardio subyacente. Este patrón podría reflejar la distribución espacial de la proteina amiloide en el miocardio. Vogelsberg H. JACC 2008;51:1022

31 El patrón de amiloide en el RT puede utilizarse para diagnostica o descartar amiloidosis cardiaca con uan buena sensibilidad 80% comparado con BEM y y excelente especificidad ( 94%) Vogelsberg H. JACC 2008;51:1022

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