Patología neurológica crítica: ataque cerebrovascular isquémico

Presentación del tema: "Patología neurológica crítica: ataque cerebrovascular isquémico"— Transcripción de la presentación:

1 Patología neurológica crítica: ataque cerebrovascular isquémico
Ignacio J. Previgliano Prof. Tit. Cátedra de Neurología CSMC – Universidad Maimónides Prof. Asoc. de Medicina Interna – Universidad Maimónides Director Curso Superior de Especialista en Terapia Intensiva – Universidad Maimónides Ex Presidente Sociedad Argentina de Terapia Intensiva Jefe Unidad de Terapia Intensiva – Hospital Gral. de Agudos J. A. Fernández Especialista en Neurología y Terapia Intensiva

2 Conflicto de interés CONCEPTO NO SI Empleo
Universidad Maimónides – Facultad de Medicina Hospital General de Agudos J. A. Fernández Consultas World Health Organization – Violence and Injury Prevention Program World Federation of Neurosurgical Societies – Liaison Committee WFNS/WHO Honorarios por conferencias Bristol-Myers-Squibb Colegio Médico de San Martín – Argentina Elea Laboratorios Fundación MAPFRE Argentina Glaxo Laboratories Johnson & Johnson Medica Laboratorio Merck Sharp & Dome Laboratorios Novo Nordisk Laboratorios Rivero Laboratorios Roche UCB Pharma Universidad Católica Argentina Universidad Católica de San Juan – Argentina Universidad Nacional de San Martín – Argentina Universidad Nacional del Comahue – Argentina Derechos de autor Previgliano Ignacio “Neurointensivismo Basado en la Evidencia” Corpus Editorial, Rosario, Argentina, 2007

3 Contenido y metodología
Evaluación y control inicial de las siguientes patologías: Ataque cerebral isquémico Monitorización y tratamientos neurointensivos Muerte encefálica Interacción a partir de caso clínico con sistema de respuesta de opciones múltiples

4 Primer caso Hombre 55 años Antecedentes: Tabaquismo importante Hipertensión arterial Dislipidemia Stress A las 19 hs. nota dificultad para agarrar su maletín con la mano izquierda. Se toma la TA con un aparato domiciliario y constata 230/150 Llama a urgencias de su prepaga

5 Evaluación prehospitalaria
¿Cuál es su prioridad? Controlar la presión arterial Evaluar el estado neurológico con una escala Evaluar el estado neurológico con semiología clásica haciendo diagnóstico diferencial Administrar oxígeno Tratar la hipertensión arterial enérgicamente con nifedipina, nitritos o diuréticos

6 NIH STROKE SCALE Item Categoría Respuesta Score Basal Seguim 1A 1B 1C
Nivel de conciencia Alerta Somnoliento Estupororso Coma 1 2 3 1B Orientación (2 preguntas) Responde 2 Responde 1 Los 2 incorrectos 1C Respuesta a comandos (2 ordenes) Obedece 2 Obedece 1 Movimientos oculares (seguir el dedo) Normal Parálisis parcial Parálisis total Campo visual Sin defectos Hemianopsia parcial Hemianopsia completa Hemianopsia bilateral 4 Parálisis facial Menor Parcial Completa 5A Motor MSI Prona antes de 5 seg Cae antes de 5 seg No vence gravedad Sin movimiento No evaluable 9 5B Motor MSD 6A Motor MII Normal Prona antes de 5 seg Cae antes de 5 seg No vence gravedad Sin movimiento No evaluable 1 2 3 4 9 6B Motor MID 7 Ataxia No ataxia Ataxia en 1 miembro Ataxia en 2 miembros 8 Sensitivo Pérdida leve Pérdida severa Lenguaje Afasia leve Afasia severa Mudo o afasia global 10 Disartria Articulación normal Disartria leve Disartria severa 11 Extinción o inatención Ausente Neglect parcial Neglect completo

7 Escala de NIHSS En su domicilio presentaba un puntaje de 5 puntos.
En el momento del examen presenta un puntaje de 12 puntos.

8 Administración de oxígeno
Únicamente si el paciente presenta signos clínicos de hipoxia o saturación menor a 92% por oximetría de pulso Recomendación clase I B

9 Control y tratamiento de la presión arterial
Controles frecuentes, cada 5 minutos durante el traslado Tratar la hipertensión sólo si hay edema agudo de pulmón: Drogas titulables: Labetalol 10 – 20 mg IV, repetir cada 10 minutos hasta un máximo de 300 mg Nitroprusiato de sodio Nicardipina

10 Elección del centro de traslado
De ser posible elegir centro con: Tomografía computada Capacidad de resolución médica y/o neuroquirúrgica de emergencia Unidad de ataque cerebral Avisar que un ataque cerebral va en camino

11 Evaluación y tratamiento inmediato
Recibe al paciente con un puntaje de NIHSS de 12 e inicia ABCD ¿Cuál es su conducta? Control inmediato de la presión arterial Solicitud urgente de TC Solicitud urgente de RMN con secuencia de difusión Consulta urgente con neurología Consulta urgente con neurocirugía

12 Evaluación y tratamiento inmediato
Grado A: Se requiere un estudio por imágenes, este es habitualmente en todos los centros una TAC. Grado B: Un médico entrenado debe leer la TAC buscando signos tempranos de infarto.

13 Evaluación y diagnóstico inmediato
Grado A: En pacientes con menos de 6 hs. de evolución se prefiere la TAC a la RMN por los falsos negativos para sangre recién extravasada. Grado B: La utilización de los estudios de RMN difusión/perfusión no deben retrasar el diagnóstico. No hay suficiente evidencia para recomendarlos fuera de los ámbitos de investigación.

14 Arteria silviana espontáneamente hiperdensa
Borramiento Núcleos Lenticulares

15 Borramiento o Asimetría Insular

16 Borramiento o Asimetría de surcos corticales

17 Evaluación y diagnóstico inmediato
¿Cuál es su conducta teniendo en cuenta los hallazgos de la tomografía? Realizar RMN con difusión para evaluar la magnitud del daño Preparar al paciente para tratamiento fibrinolítico intravenoso Medidas generales porque la TC preanuncia un infarto masivo de ACM Solicitar estudio hemodinámico urgente para fibrinolisis superselectiva

18 Evaluación y tratamiento inmediato
Grado 1: Los signos tempranos de infarto, aún cuando sean mayores a 1/3 de la cerebral media, dentro de las tres primeras horas, no contraindican los fibrinolíticos ni son indicadores de mal pronóstico. La presencia de hipodensidad establecida en un área mayor a 1/3 de la ACM se considera contraindicación para fibrinolíticos, de acuerdo a la opinión de los expertos, porque no hay evidencia suficiente para afirmarlo. Los pacientes con más de 4:30 hs. de evolución no deben ser tratados con fibrinolíticos fuera de ensayos clínicos.

19 Lerman D, Fustinoni O. Guías para la evaluación y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico .
En Previgliano I (ed) Neurointensivismo Basado en la Evidencia. Ed. Corpus, Rosario Pag

20 Experiencia argentina
Estudio ARENAS (2003; 1235 pacientes): Disponibilidad de rTPA en hospitales públicos 0/30 Disponibilidad de rTPA en instituciones privadas 10/50 Fibrinolisis IV 1.9% (14 pacientes) Fibrinolisis IA 0.7% (5 pacientes) Estudio RENACER (2004;2688 pacientes): Fibrinolisis IV 1.05%

21 Ataque cerebral en Argentina
Isquémico 2046 76.1 % Hemorrágico 423 15.7 % Indeterminado 75 2.8 % AIT 41 1.5 % HSA 103 3.8 %

22 Conducta del neurólogo: Contraindica la trombolisis
¿Usted cree que puede tener consecuencias legales? Sí No

23 ¿Cuál droga neuroprotectora utilizaría?
Citicolina Piracetam Cerebrolysin Ninguna

24 Citicolina El estudio ICTUS comparó citicolina con placebo en 2298 pacientes. Fue detenido por futilidad luego del tercer análisis interino Citicolina no fue superior a placebo Dávalos A et al. Citicoline in the treatment of acute ischaemic stroke: an international, randomised, multicentre, placebo-controlled study (ICTUS trial). Lancet Jul 28;380(9839):349-57

25 Piracetam El estudio PASS I comparó piracetam contra placebo dentro de las 12 hs del ACV El grupo placebo tuvo menor mortalidad y la eficacia fue igual en el grupo total El estudio PASS II fracasó y fue suspendido, sus datos nunca fueron publicados En prevención secundaria no superó a AAS De Deyn PP, Reuck JD, Deberdt W, Vlietinck R, Orgogozo JM. Treatment of acute ischemic stroke with piracetam. Members of the Piracetam in Acute Stroke Study (PASS) Group. Stroke Dec;28(12): Grotemeyer KH, Evers S, Fischer M, Husstedt IW. Piracetam versus acetylsalicylic acid in secondary stroke prophylaxis. A double-blind, randomized, parallel group, 2 year follow-up study. J Neurol Sci Dec 1;181(1-2):65-72

26 Cerebrolysin El estudio CASTA comparó cerebrolysin y placebo en las primeras seis horas del ACV en 1070 pacientes Demostró una disminución de la morbimortalidad en los pacientes con NHISS mayor de 12 El estudio de Lang comparó cerebrolysin y placebo durante la administración de rTPA Demostró una recuperación más rápida respecto a placebo, que se disipa a los 90 días Heiss WD et al. Cerebrolysin in patients with acute ischemic stroke in Asia: results of a double-blind, placebo-controlled randomized trial. Stroke Mar;43(3):630-6 Lang W et al. A prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind trial about safety and efficacy of combined treatment with alteplase (rt-PA) and Cerebrolysin in acute ischaemic hemispheric stroke. Int J Stroke. 2013;8(2):95-104

27 Metodología de estudio
Elija los métodos complementarios para efectuar diagnóstico: Ecocardiograma transtorácico Doppler de vasos del cuello Doppler transcraneano Todos los anteriores

28 Doppler transcraneano

29 Ecocardiograma

30 Evolución A las 4 AM el paciente sufre un brusco deterioro de su estado de conciencia con un GCS de 6/15, con midriasis derecha y profundización del foco motor. La TA es de 230/150 con goteo de NPS.

31 Diagnóstico más probable
Infarto maligno de arteria cerebral media Infarto bilateral por embolización activa Transformación hemorrágica Hipertensión endocraneana Enclavamiento

32 Conducta TC urgente Manitol Clorurado hipertónico
Intubación e hiperventilación Anticoagulación urgente

33 Medidas generales y tratamiento de las complicaciones agudas
Grado C: Vía aérea artificial y ventilación mecánica en pacientes con obstrucción de la vía aérea o deterioro del sensorio. Administrar O2 a los pacientes hipóxicos. Grado B: No administrar O2 si no hay hipoxia. Diagnosticar las causas de fiebre y tratarla con antitérmicos. Monitorizar ritmo cardíaco.

34 Lerman D, Fustinoni O. Guías para la evaluación y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico .
En Previgliano I (ed) Neurointensivismo Basado en la Evidencia. Ed. Corpus, Rosario Pag

35 Medidas generales y tratamiento de las complicaciones agudas
Grado C: Hiperglucemia Evitar hipo o hiperglucemia. Mantener una glucemia inferior a 300 mg% Tratar a estos pacientes hiperglucémicos como a cualquier paciente críticamente enfermo, incluso con insulina. No utilizar soluciones que contengan dextrosa. No ser muy agresivo en las correcciones para evitar alteraciones hidroelectrolíticas o hipoglucemia.

36 Medidas generales y tratamiento de las complicaciones agudas
Grado A: Anticoagulación No está indicada la anticoagulación aguda para disminuir la extensión o recurrencia del infarto. Está contraindicada la anticoagulación urgente de los pacientes con infarto moderado a severo por el riesgo de transformación hemorrágica sintomática. Esta contraindicada la anticoagulación en los pacientes que recibieron r-TPA

37 Medidas generales y tratamiento de las complicaciones agudas
Grado A: Aspirina Debe administrarse dentro de las 24 – 48 hs. con el fin de evitar la recurrencia. No debe administrarse como terapia adyuvante en las primeras 24 hs. de r-TPA. No debe ser utilizado como un sustituto del r-TPA. Grado C: Otros antiagregantes No hay evidencia que soporte el uso agudo de otros antiagregantes.

38 Medidas generales y tratamiento de las complicaciones agudas
Grado A: Expansión de volumen, vasodilatadores e hipertensión inducida No están recomendados fuera de estudios clínicos. La evidencia disponible no autoriza su utilización

39 Tratamiento de las complicaciones neurológicas agudas
Grado A: Corticoides No están indicados para el tratamiento del edema cerebral isquémico. Grado B: Manitol e hiperventilación Sólo se recomiendan para pacientes con deterioro agudo, incluye enclavamiento.

40

41 Frente a esta TC: Indica monitorización de la presión intracranena (PIC) Indica craniectomía descompresiva con monitorización de PIC Indica tiopental en altas dosis con monitorización de PIC Indica indometacina con monitorización de PIC Mantiene medidas generales sin monitorizar la PIC

42 Indicaciones quirúrgicas
Grado C: Craniectomía descompresiva en infarto maligno de cerebral media. Se recomienda para salvar la vida, advirtiendo de las complicaciones y secuelas. Grado C: Cirugía por hidrocefalia Grado C: Infartectomía de fosa posterior. Goldenberg F, Mejía Acosta M, Frank J. Infarto hemisférico. En Previgliano I (ed) Neurointensivismo Basado en la Evidencia. Ed. Corpus, Rosario Pag

43 Tratamiento de las complicaciones agudas
Grado C: Anticonvulsivantes Tratar convulsiones como en cualquier otro paciente. No administrar anticonvulsivantes profilácticos. No hay mención al uso de tratamientos de la hipertensión intracraneana con: Barbitúricos en altas dosis Indometacina Hipotermia

44 Monitorización de la PIC
Permite el diagnóstico y tratamiento racional de la hipertensión endocraneana. Permite calcular la presión de perfusión cerebral (PPC): PPC= TAM – PIC No hay evidencia que mejore la mortalidad

45 Conducta del neurólogo: Contraindica la craniectomía descompresiva, la monitorización de PIC y decide suspender todo tratamiento considerando que el paciente está en un estado de coma irreversible

46 Diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos
¿Conoce los criterios de muerte neurológicos? Sí No

47 Diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos
¿Sabe que es obligatorio denunciar los pacientes con probable muerte encefálica? Sí No ¿Sabe que la ley establece penas en metálico e inhibición de la actividad profesional hasta 5 años?

48 Diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos
Prerrequisitos Examen neurológico Estudios complementarios

49 Prerrequisitos Causa conocida de daño estructural, con magnitud suficiente y debidamente documentada. Tiempo de evolución del coma apneico suficiente. Lesiones encefálicas primarias Mayores de 6 años: no menos de 3 hs. de ARM Menores de 6 años: no menos de 6 hs. de ARM Lesiones difusas secundarias Mayores de 6 años: no menos de 12hs. de ARM Menores de 6 años: no menos de 24 hs. de ARM Ausencia de efecto de drogas depresoras del SNC y/o relajantes neuromusculares

50 Prerrequisitos Temperatura rectal > 32ºC
TAS > 90 mmHg o TAM > 60 Ausencia de disturbios metabólicos y/o endocrinos Se excluyen: Menores de 7 días de vida Anencefálicos

51 Examen neurológico GCS 3/15 Abolición de reflejos de tronco encefálico
Pupilas intermedias o midriáticas arreactivas Ausencia de sensibilidad y respuesta motora facial: Corneano abolido Ausencia de mueca de dolor Ausencia de movimientos oculares espontáneos y/o reflejos (OC y OV) Reflejos bulbares abolidos (tusígeno, nauseoso y deglutorio) Apnea “definitiva”

52 Apnea definitiva Test de oxigneación apneica
Llevar a normocapnia con FiO2 1, en paciente monitorizado (ECG, SpO2) Tomar muestra de gases Desconectar del respirador y colocar cánula con flujo > de 5 l Evaluar aparición de movimientos respiratorios entre 5 y 10 minutos Tomar muestra de gases (PCO2 > 60 mmHg) Criterios de suspensión: Inestabilidad hemodinámica Arritmia Desaturación

53 Estudios complementarios
EEG Potenciales evocados multimodales Arteriografía de los 4 vasos Doppler transcraneano Angiografía cerebral radioisotópica

54 Electroencefalograma

55 Potenciales evocados

56 Doppler transcraneno

57 Angiografía cerebral

58 Angiografía radioisotópica

59 Repetición del examen neurológico
Objetivo Demostrar la persistencia, en un período adecuado de tiempo, de los hallazgos iniciales. Condición Mantener prerrequisitos Intervalo entre las evaluaciones Adultos (mayor de 6 años): 6 hs Niños: Entre 7 y 60 días: 48 hs. Entre 2 y 12 meses: 24 hs. Entre 1 y 6 años: 12 hs. La hora de muerte es la de la primer evaluación

60 El paciente presenta muerte encefálica
Habla con los familiares y apoya al personal del organismo de procuración en el proceso de donación de órganos Deja que el organismo de procuración realice todo el proceso sin su ayuda Persuade a la familia para que no colabore porque no está de acuerdo con el diagnóstico de muerte encefálica Indica suspender todo soporte vital

61 Si el paciente manifestó en vida su negativa a la donación de órganos
Acompaña a la familia en el proceso de desconexión del respirador Desconecta al paciente sin la presencia de la familia Baja la fracción inspirada de oxigeno, los vasoactivos y espera el paro cardíaco Mantiene las mismas medidas y espera el paro cardíaco

62 Aspectos éticos ¿Es moralmente aceptable desconectar al cadáver del respirador? ¿Es legal desconectar al cadáver del respirador? ¿Se debe dejar la decisión de la desconexión en manos de la familia? ¿Tiene movimientos un cadáver por muerte encefálica? ¿Existe alguna sistemática para la desconexión? ¿Puede estar la familia durante la desconexión? ¿Quién debe firmar el certificado de defunción?

63 Aspectos éticos Todo médico ante un paciente con lesión encefálica grave tiene el deber de ofrecerle la mejor atención. Si evoluciona hacia la muerte tiene tres responsabilidades u obligaciones: Hacia el paciente: respetar su decisión de donar órganos y tejidos. Hacia la familia: posibilidad de donar órganos y tejidos. Hacia la sociedad: posibilidad de brindar a los pacientes en lista de espera órganos y tejidos en las mejores condiciones posibles

64 Conclusiones Esta clase, ¿le resultó de utilidad?:
No ¿Después de esta clase cambiará alguna conducta terapéutica?