Rafael Bustamante Toledo Servicio de Neurología

Presentación del tema: "Rafael Bustamante Toledo Servicio de Neurología"— Transcripción de la presentación:

1 ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA ANGIOPLASTIA CAROTÍDEA TROMBOLISIS Indicaciones
Rafael Bustamante Toledo Servicio de Neurología Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga

2 ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA

3 Endarterectomía carotídea
Beneficio de la cirugía en las estenosis carotídeas severas sintomáticas AITs ACV ipsilaterales no incapacitantes Dos grandes ensayos clínicos NASCET (EEUU y Canadá) ECST (Europa)

4 N.A.S.C.E.T. 659 pacientes con estenosis carotídea severa sintomática (AIT o ictus no incapacitante en los 120 días previos) Morbimortalidad quirúrgica: 6,8%

5 N.A.S.C.E.T. RA de ictus ipsilateral a los dos años:
Grupo médico: 26% Grupo quirúrgico: 9% RA de ictus grave o fatal a los dos años: Grupo médico: 13% Grupo quirúrgico: 2,5% Estadísticamente significativos(p<0,001)

6 N.A.S.C.E.T. EC sintomática moderada (50-69%)
RA de ictus ipsilateral a los cinco años: Grupo médico: 22,2% Grupo quirúrgico: 15,7 p=0,045

7 N.A.S.C.E.T. Predictores de riesgo quirúrgico:
AIT hemisférico vs retiniano Carótida izquierda Obstrucción carotídea contralateral Lesión isquémica homolateral en TC Placa ulcerada o irregular

8 E.C.S.T. 778 pacientes con estenosis carotídea severa sintomática (AIT o ictus no incapacitante) Morbimortalidad quirúrgica: 6,7%

9 E.C.S.T. RA global a los tres años (muerte o ictus postquirúrgicos, ictus isquémico ipsilateral o cualquier ictus): Grupo médico: 21,9% Grupo quirúrgico: 12,3% RA de ictus grave o fatal a los tres años: Grupo médico: 11% Grupo quirúrgico: 6%

10 E.C.S.T. EC sintomática moderada
La incidencia de ictus para los operados (media de seguimiento: 3,9 años) fue del 16,8%, y para los no operados (4,3 años) del 14,2% p>0,05

11 Indicaciones AIT o ACV no incapacitante ipsilateral a estenosis carotídea severa, en los 6 meses previos, en centros con morbimortalidad quirúrgica inferior al 8% Discutible en las estenosis moderadas, con morbimortalidad quirúrgica igual o menor del 3%

12 ANGIOPLASTIA CAROTÍDEA

13 Angioplastia carotídea
Sugerida como una alternativa a la endarterectomía potencialmente más segura y barata Debe aún definirse su morbimortalidad, así como índices de reestenosis (precoz y tardía)

14 C.A.V.A.T.A.S. Estudio aleatorizado (540 pacientes)
Angioplastia vs Endarterectomía Ictus-Exitus (30d) = 10% (en ambos) Sin diferencias con NASCET ni ECST No diferencias en seguimiento inicial

15 Perspectivas futuras CAVATAS II CREST
En ambos se combinará angioplastia con implantación de stent, comparando con endarterectomía

16 Indicaciones Alternativa a endarterectomía, sólo en ensayos clínicos aleatorizados Contraindicación para la cirugía o comorbilidad que incremente su riesgo significativamente AITs por robo de la subclavia AITs por estenosis de TSA sólo accesibles por toracotomía

17 TROMBOLISIS

18 Trombolisis Se pretende rescatar al área de penumbra isquémica que rodea al infarto mediante reperfusión precoz Dos modalidades: Trombolisis intraarterial Trombolisis intravenosa

19 Trombolisis intraarterial
Precisa equipo de arteriografía, catéteres muy selectivos y neurorradiólogo experto Complicación mayor: Hemorragia PROACT (recanalización y hemorragia) PROACT II (parámetros clínicos)

20 P.R.O.A.C.T. II 180 pacientes con infarto cerebral < 6 hs
Oclusión de ACM demostrada TC sin hemorragia ni signos precoces de infarto Dos grupos: 121: 9 mg de r-pro-UK + heparina 59: heparina

21 P.R.O.A.C.T. II Mejor Rankin a los 90 días
Sin diferencias en cuanto a mortalidad o hemorragia intracraneal sintomática Más recanalizaciones Menor tamaño de infarto final

22 Trombolisis intravenosa
El fármaco alcanza pasivamente el trombo diana a través de la circulación No precisa angiografía Estudios con urocinasa, estreptocinasa (SK) y activador tisular del plasminógeno recombinante (rtPA)

23 Estudios con SK Todos los estudios relevantes (MAST-E, ASK, MAST-I), fueron interrumpidos debido a la mayor frecuencia de muerte y hemorragia intracraneal sintomática en los pacientes tratados con estreptocinasa

24 Estudios con rtPA NINDS ECASS ECASS-II ATLANTIS

25 N.I.N.D.S. 624 pacientes, con afectación neurológica moderada o grave, no transitoria, causada por ictus isquémico 0,9 mg/kg de rtPA (máximo 90 mg), el 10% en bolo y el resto en 60 minutos Estrecho control de TA

26 N.I.N.D.S. Incluye ictus vertebrobasilares
Ventana terapéutica de 3 horas No se asocian antiagregantes ni anticoagulantes en las primeras 24 horas No criterios de exclusión de TC

27 N.I.N.D.S. Mejoría en la escala NIHSS
Mejor capacidad funcional a los 3 meses Más hemorragias sintomáticas Sin diferencias en mortalidad

28 E.C.A.S.S. I 620 pacientes, sólo ictus hemisféricos
Dosis de 1,1 mg/kg de rtPA Ventana terapéutica de 6 horas No se asocian antiagregantes ni anticoagulantes en las primeras 24 horas Criterios de exclusión de TC

29 E.C.A.S.S. I Mejor evolución neurológica Más hemorragias sintomáticas

30 E.C.A.S.S. II 800 pacientes Dosis de 0,9 mg/kg de rtPA
Más control de TA Criterios radiológicos más estrictos Diferencias NO significativas favorables al grupo rtPA

31 A.T.L.A.N.T.I.S. Dosis de 0,9 mg/kg de rtPA
Ventana terapéutica de 5 horas Puntuación NIH a los 90 días No diferencias significativas

32 Trombolisis intravenosa e intraarterial
Estudio piloto EMS Bridging Trial Mayor porcentaje de recanalización No diferencias clínicas “Ampliar” la ventana terapéutica

33 Recomendaciones Administración en las primeras 3 horas
rtPA a 0,9 mg/kg Diagnóstico por neurólogo No signos precoces de infarto en TC

34 Exclusiones Tratamiento actual con ACO o heparina en las 48 horas previas Plaquetas< /mm3 ACV o lesión cerebral grave en los tres meses previos Cirugía importante en los 14 días previos

35 Exclusiones TAS>185 mm Hg o TAD>110 mm Hg
Rápida mejoría de los signos neurológicos Déficit neurológicos aislados y leves