Angioplastia primaria

Presentación del tema: "Angioplastia primaria"— Transcripción de la presentación:

1 Angioplastia primaria
DR EDELBERTO RONCALLO CARDIOLOGO HEMODINAMISTA

2 Objetivos Definición Estudios IAM sin ST IAM con ST Ancianos
Contra: Gusto IIb (global use of strategies to open ocluded coronary arterie) rtpa. NEJM 1997; 336:1621_1628. GUSTO Iib demoraron 120 min para PCI

3 Definición Angioplastia primaria : intervención del vaso durante las primeras 12 h de la presentación del dolor toracico u otros síntomas , sin trombolisis previa ( completa o concomitante) u otro tto para la disolución del trombo Angioplastia programada o diferida Angioplastia de urgencia o rescate Angioplastia facilitada Angioplastia posttrombolisis Angioplastia programada o diferida a los pacientes trombolizados que posteriormente presenten isquemia Angioplastia de urgencia a aquellos pacientes que no respondan a la terapia trombolítica si hay inestabilidad hemodinámica o hay un gran área miocárdica comprometida.

4 Recomendaciones y Nivel de Evidencia
IIa IIb III Intervencion util y efectiva Evidencia conflictos/opiniones difieren pero a favor de la eficacia Evidencia conflictos/opiniones difieren pero en contra de la eficacia Intervencion no es util/efectiva y puede ser perjudicial. Nivel de evidencia A: varios ECCR. Nivel de evidencia B: ECR o ECNR Nivel de evidencia C: Consenso ,opinión de expertos.

5 Introducción Objetivos terapéuticos en IAM:
tratar de alcanzar una reperfusión completa, rápida y sostenida de la arteria relacionada haciendo hincapié en lograr una reperfusión a nivel tisular miocárdico. Estrategias : reperfusión farmacológica con drogas fibrinolíticas y la reperfusión mecánica mediante angioplastia coronaria.

6 Grading flow – TIMI system
TIMI 0 – no perfusion No ante-grade flow beyond the point of occlusion. TIMI 1 – penetration without perfusion The contrast material passes beyond the area of obstruction , but “hangs up” and fails to pacify the entire coronary bed distal to the obstruction for the duration of the cine run. Antman et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction—Executive Summary. Can J Cardiol Vol 20 No 10 August 2004 p.986

7 Grading flow – TIMI system
TIMI 2 – partial reperfusion The contrast material passes across the obstruction and opacifies the coronary bed distal to the obstruction. However, the rate of entry of contrast into the vessel distal to the obstruction and/or its rate of clearance from the distal bed are perceptibly slower than its entry into and/or clearance from comparable areas not perfused by the culprit vessel (e.g., the opposite coronary artery or coronary bed proximal to the obstruction). Antman et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction—Executive Summary. Can J Cardiol Vol 20 No 10 August 2004 p.986 TIMI 3 – complete perfusion Antegrade flow into the bed distal to the obstruction occurs as promptly as into the bed proximal to the obstruction and clearance of contrast material from the involved bed is as rapid as from an uninvolved bed in the same vessel or the opposite artery. Can J Cardiol Vol 20 No 10 August 2004 p.986

8 Introducción Depende disponibilidad de una sala de cateterismo y de un equipo experimentado en el tratamiento percutáneo del IAM ; tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas hasta la presentación en el centro de atención; la capacidad y rapidez para lograr un traslado desde centros de baja complejidad a centros de alta complejidad; Extensión del IAM ; Compromiso hemodinámico del paciente.

9 Introducción Trombolisis: reduce en forma significativa la mortalidad en el IAM Limitaciones: Algunos pacientes no son candidatos por el alto riesgo de complicaciones hemorrágicas no tener EKG conclusivos del diagnostico 2.Permeabilidad coronaria <70% . 3 Complicaciones : ancianos ECV hemorrágico. Efectividad de angioplastia primaria en las primeras seis horas de este. Éxito: 80 y 97% (mayoría > 90% ).

10 Contraindicacions de trombolisis
Absolutas Previo ECV hemorragico Lesion estructural cerebral conocida (e.g. AVM) Neo cerebral (primario o metastatico) Stroke isquemico dentro de 3 meses EXCEPTO ECV isquemico agudo dentro de 3 hours Sospecha de disección aortica Trauma cabeza o facial dentro de 3 meses. ICH = intracranial hemorrhage; AVM = arteriovenous malformation; SBP = systolic blood pressure; DBP = diastolic blood pressure; CPR = cardiopulmonary resuscitation ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction – Executive Summary. Can J Cardiol 2004;20:

11 Contraindications relativas para trombolisis
Historia de HTA cronica pobrementre controlada TA no controlada (SBP >180 or DBP >110 mm Hg) HIstoria de ECV isquemico >3 meses,demencia, patología intracraneana de no riesgo RCP >10 min, Qx mayor (<3 weeks) Hemorrgia interna reciente (dentro de 2-4 semanas) Puncion de vaso no compresible Para streptokinase/antiplase: exposicion previa de (>5 days) o alergia a estos agentes Embarazo Ulcera peptica activa Uso continuo de anticoagulants orales :INR elevado ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction – Executive Summary. Can J Cardiol 2004;20:

12 PCI + STENT Estudios: GRAMI, el FRESCO, el ZWOLLE, el PASTA, el PAMI-STENT trial y el STENTIM-2. Conclusiones: mayor porcentaje de pacientes con flujo final timi 3, menor incidencia de eventos isquémicos adversos, mejor sobrevida libre de eventos a largo plazo, menor necesidad de una nueva revascularización del vaso tratado y disminución en la rata de reestenosis angiográfica. R/ siempre y cuando la anatomía lo permita, se deberá utilizar un stent para tratar el vaso relacionado.

13 Estrategia invasiva vs conservadora en IAM sin ST

14 ESTRATEGIAS CONSERVADORAS TEMPRANAS VERSUS ESTRATEGIAS INVASIVAS
CLASE I 1. Estrategia invasiva temprana en pacientes con AI/NSTEMI y cualquiera de los siguientes indicadores de alto riesgo (Nivel de Evidencia: A): a) Pacientes con angina recurrente/isquemia en reposo o con bajo nivel de actividad a pesar de la terapia antisquemica intensiva. b) Angina recurrente/isquemia con sintomas de ICC, galope S3, edema pulmonar, empeoramiento de estertores o regurgitacion mitral nueva o que empeora.

15 ESTRATEGIAS CONSERVADORAS TEMPRANAS VERSUS ESTRATEGIAS INVASIVAS
c) Troponinas elevadas d) Depresion del ST nuevo o presumiblemente nuevo e) Hallazgos de alto riesgo en pruebas de estrés no invasivas.

16 ESTRATEGIAS CONSERVADORAS TEMPRANAS VERSUS ESTRATEGIAS INVASIVAS
CLASE I d) Funcion sistolica del VI deprimida (FE < 0,40 en estudio no invasivo) e) Inestabilidad hemodinamica o angina en reposo acompañada de hipotension. f) Taquicardia ventricular sostenida g) PCI en los ultimos seis meses h) CABG previa 2. En ausencia de estos hallazgos, una estrategia conservadora o una estrategia invasiva temprana en pacientes hospitalizados sin contraindicaciones para revascularizacion. (Nivel de Evidencia: B).

17 The Primary Composite Ischemic End Point in RITA-3
Muerte IAM A.recurrente The RITA-3 trial also randomized patients with NSTE-ACS to either a strategy of early cardiac catheterization and revascularization, or to initial medical therapy. Those randomized to early intervention experienced a lower incidence of death, myocardial infarction, or recurrent unstable angina. Reproduced with permission from Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, et al. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Randomised Intervention Trial of Unstable Angina. Lancet. 2002;360:

18 Meta-Analysis of Trials of Early Cardiac Cath and Revascularization Versus Initial Medical Therapy Alone in Patients with NSTE-ACS Individual trials and metaanalysis of trials comparing strategies of early cardiac catheterization and revascularization with initial medical therapy alone in patients with NSTE-ACS. Reproduced with permission from Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, et al. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Randomised Intervention Trial of unstable Angina. Lancet. 2002;360:

19 Invasive vs Conservative Strategy for UA/NSTEMI
ISAR- COOL 2003 RITA-3 VANQWISH VINO MATE TRUCS TIMI IIIB TACTICS- TIMI 18 FRISC II Conservative Invasive Numerous studies involving over 7,000 patients have now consistently demonstrated that a strategy of early cardiac catheterization and revascularization in appropriately selected patients with NSTE-ACS leads to fewer adverse cardiac events than an initial strategy of medical therapy alone. UA indicates unstable angina, NSTEMI, non–ST-segment myocardial infarction; ISAR, Intracoronary Stenting and Antithrombic Regimen Trial; RITA, Randomized Intervention Treatment of Angina; VANQWISH, Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital study; MATE, Medicine vs Angioplasty for Thrombolytic Exclusions trial; TACTICS-TIMI18, Treat Angina with Aggrastat® and Determine Cost of Therapy with Invasive or Conservative Strategy; and FRISC, Fragmin during InStability in Coronary artery disease.

20 ESTRATEGIAS CONSERVADORAS TEMPRANAS VERSUS ESTRATEGIAS INVASIVAS
CLASE IIa 1. Estrategia invasiva temprana en pactes con presentaciones repetidas de SCA a pesar de terapia y sin evidencia de isquemia en curso o alto riesgo. (Nivel de Evidencia: C) 2. Una estrategia invasiva temprana en pacientes > 65 años o quienes presentan depresion del ST o marcadores cardiacos elevados y sin contraindicaciones para revascularizacion. (Nivel de Evidencia: C)

21 ESTRATEGIAS CONSERVADORAS TEMPRANAS VERSUS ESTRATEGIAS INVASIVAS
CLASE III 1. Angiografia coronaria en pacientes con comorbilidad (insuficiencia hepatica o respiratoria, cancer) en quienes el riesgo de revascularizacion no sobrepasa los beneficios. (Nivel de Evidencia: C) 2. Angiografia coronaria en pacientes con dolor toracico agudo y baja probabilidad de SCA. (Nivel de Evidencia: C) 3. Angiografia coronaria en quienes no autoricen el procedimiento. (Nivel de Evidencia: C)

22 Estrategia invasiva vs conservadora en IAM con ST

23 PCI vs Fibrinolisis para STEMI: Short Term Clinical Outcomes
Fibrinolysis P < Frequency (%) P=0.0002 P < P=0.0003 P=0.032 P=0.0004 P < Short term (4 to 6 weeks) outcomes for various endpoints shown are plotted for patients randomized to PCI or fibrinolysis for reperfusion in 23 trials (N = 7739). The magnitude of the treatment differences for death, nonfatal reinfarction and stroke vary depending on whether PCI is compared with streptokinase or a fibrin-specific lytic. For example, when primary PCI is compared with alteplase and the SHOCK trial is excluded, the mortality rate is 5.5% versus 6.7% (OR 0.81, 95% CI , P=0.081) (Melandri. Circulation 2003;108:e162.) Death Death, no SHOCK data Recurr. MI Recurr. Ischemia Total Stroke Hemorrh.Stroke Major Bleed Death MI CVA N = 7739, 23 estudios Metaanalisis. Keeley et al. The Lancet 2003;361:13.

24 Goals para la terapia de reperfusión
Restaurar el flujo(NRMI-4 > 25% no reciben terapia de reperfusion) Rescatar el miocardio – mejorar Fx VI Mejorar desenlaces (muerte, re infarto y TVR) Lange RD, Hillis LD. Reperfusion Therapy in Acute Myocardial Infarction. NEJM 2002;346:

25 Relación sobrevida y perfusión
Mortalidad temprana en relación con flujo TIMI 3 post trombolisis o angioplastia primaria Reperfusion 75% y TIMI 3 50% trombolitico Clinical Debate: Should Thrombolysis or Primary Angioplasty Be the Treatment of Choice for Acute Myocardial Infarction? NEJM 1996;335:

26 Perfusion superior con A. primaria
TIMI 3 flow following thrombolysis vs. primary angioplasty Clinical Debate: Should Thrombolysis or Primary Angioplasty Be the Treatment of Choice for Acute Myocardial Infarction? NEJM 1996;335:

27 Rescatar el miocardio “Asegurar la Fx de VI post STEMI ha mostrado ser uno de los predictores más certeros de futuros eventos cardíacos tanto en la era pre y post reperfusión ACC/AHA STEMI Guidelines ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction – Executive Summary. Can J Cardiol 2004;20:

28 Comparación de terapias para preservación miocardica
STOP-AMI 140 ST- elevation AMI patients <12 h from symptom onset 500 mg ASA 5,000 U IV UFH Stent + GPIIb/IIIa inhibitor (n=71) 2,500 U of UFH intra-arterially during PCI; 250 mg Ticlopidine 2x/day for 4 wks; 100 mg ASA 2x/day indefinitely Accelerated t-PA (n=69) 1,000 U/hr UFH for 48 h; maintain apTT of 60-85s; 100 mg ASA 2x/day indefinitely Primary endpoint: degree of myocardial salvage assessed by serial scintigraphic studies with Tc 99m sestamibi* *The accuracy of this method in assessing size of the initial defect and the infarct after reperfusion has been validated in several studies. Schomig et al. Coronary stenting plus platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. NEJM 2000;343:

29 Mayor Preservación miocádica con PCI
Size of initial and final infarcts Schomig et al. Coronary stenting plus platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. NEJM 2000;343:

30 PCI vs trombolisis: Mayor Preservación miocádica con PCI
Menor tamaño del IAM Menor riesgo de efectos adversos y descenlaces (muerte, reinfarto o strke) durante los 6 meses post PCI (8.5 % vs %; p=0.02), Schomig et al. Coronary stenting plus platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. NEJM 2000;343:

31 Mayor Preservación miocádica con PCI
Short-term outcomes in a review of 23 randomized trials Keeley et al. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361: 13–20 p. 17 Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13-20.

32 Mejores descenlaces con PCI
Long-term outcomes in a review of 23 randomized trials *Data not available Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13-20.

33 Descenlace es independiente de tromboliticos
Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13-20.

34 Tiempo a tratar es critico en el descenlace
Optimal timeline – response, transportation and treatment of STEMI patients PATIENT EMS HOSPITAL TIME Symptoms to 911 call Dispatch EMS EMS to patient to hosp Analysis of 58,600 patients (Fibrinolytic Therapy Trialists) demonstrated a maximal effectiveness of fibrinolytic therapy within the first hour of symptom onset (Golden Hour). The benefit of fibrinolysis is reduced by nearly 50% in the subsequent hour. Cardiac Care Network of Ontario: Access to Urgent PCI for ST Segment Elevation Myocardial Infarction – Final Report and Recommendations, 2004. Weaver, WD, Cerqueira, M, Hallstrom, AP, et al. Prehopspital-initiated vs. hospital initiated thrombolytics therapy: The Myocardial Infarction Triage and Intervention Trial. JAMA 1993;270:1211. Goldberg, RJ, Mooradd, M, Gurwitz, JH, et al. Impact of time to treatment with tissue plasminogen activator on morbitidity and mortality following acute myocardial infarction (The Second National Registry of Myocardial Infarction). Am J Cardiol 1998; 82:259. Fibrinolysis (door-to-needle) ≤ 30 min 1 h, 15 min 5 min 1 min min min Door-to-balloon ≤ 90 min 2 h, 15 min ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction – Executive Summary. Can J Cardiol 2004;20:

35 Tiempo suboptimo Time-to treatment in thrombolytic clinical trials
Gibson CM. Time Is Myocardium and Time is Outcomes. Circulation 2001;104:

36 Realidad en Canadá 42% de canadienses con IAM no estuvieron antes de 2 hrs en el hopsital. (FASTRAK II) Promedio de inico Sx a lllegada al hospiatl 2.7 hrs. (FASTRAK II) Sólo 44.9% de los centros tuvo tiempo puerta – aguja <30 minutes. (NRMI-4) Tiempo de llegada al hospital y la toma de EKG fue 14 minutes. (FASTRAK II) Promedio de tiempo entre el resultado de ECG y decidir terapia fue 29.7 minutes. (FASTRAK II) Tiempo promedio total de la llegada al hospital y la terapia fibrinolítica fue 69 minutos. (FASTRAK II) Cheryl Davies RN, James Christenson et al. Fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: Time to treatment in Canada. Can J Cardiology Vol. 20 No. 8 June 2004. Cheryl Davies RN, James Christenson et al. Fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: Time to treatment in Canada. Can J Cardiology Vol. 20 No. 8 June 2004.

37 Time-to-treatment – Canadian reality
Average timeline – response, transportation and fibrinolysis of STEMI patients PATIENT EMS HOSPITAL TIME Symptoms to 911 call Dispatch EMS EMS to patient to hosp Fibrinolysis (door-to-needle) 2.7 h 69 min 3 h, 51 min Cheryl Davies RN, James Christenson et al. Fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: Time to treatment in Canada. Can J Cardiology Vol. 20 No. 8 June 2004. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction – Executive Summary. Can J Cardiol 2004;20:

38 Efectos al retrasar una PCI
DANAMI-2 The Danish Prospective Randomized Trial on Primary Angioplasty vs. Fibrinolysis for Acute Myocardial Infarction comparó el traslado para angioplatia primaria versus la trombolisis in situ. El estudio fue detenido prematuramente por la superioridad demostrada por la estrategia de traslado para angioplastia primaria (reducción de la tasa de muerte, infarto recurrente e ictus a los 30 días de 14.2% a 8.5%; p=0.002). Andersen et al. A Comparison of Coronary Angioplasty with Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2003; 349:

39 Fibrinolysis vs. delayed primary angioplasty
DANAMI-2 1,572 ST-elevation AMI patients <12 h from symptom onset 24 referral hospitals (n=1,129) fibrinolysis PCI 5 invasive treatment centres (n=443) fibrinolysis PCI ambulance transfer Primary endpoint: composite of death, reinfarction* and stroke at 30 days *Procedure-related reinfarction was not included in primary endpoint. Andersen et al. A Comparison of Coronary Angioplasty with Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2003; 349:

40 Longer door-to-treatment time for primary angioplasty
Time from symptom onset to treatment †Median transfer distance = 31 miles Andersen et al. A Comparison of Coronary Angioplasty with Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2003; 349:

41 Better outcomes with delayed primary angioplasty
Andersen et al. A Comparison of Coronary Angioplasty with Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2003; 349:

42 Consideraciones pa A.primaria
Canadian Cardiovascular Society Working Group sugiere 4 factores al eleguir una estrategia de reperfusión: Tiempo de Sx Tiempo para trombolisis o PCI Riesgo de IAM Riesgo para trombolisis Armstrong et al. Applying the new STEMI guidelines: 1. Reperfusion in acute ST-segment elevation myocardial infarction. CMAJ 2004;171(9):

43 Canadian Cardiovascular Society Algorithm
Armstrong et al. Applying the new STEMI guidelines: 1. Reperfusion in acute ST-segment elevation myocardial infarction. CMAJ 2004;171(9):

44 Patient con ≤3 hrs de inicio Sx PCI, si puerta balon es ≤90 minutes
Tiempo de Sx Patient con ≤3 hrs de inicio Sx PCI, si puerta balon es ≤90 minutes Trombolysis: no disponible unidad de hemodinamia , acceso vascxular dificil, ideal ≤30 minutes puerta- aguja Patient >3 hrs de Sx PCI sobre thrombolysis ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction – Executive Summary. Can J Cardiol 2004;20:

45 Favorecen a la angioplastia Shock Cardiogenico KK >=3
Riesgo de IAM Favorecen a la angioplastia Shock Cardiogenico KK >=3 >75 años de edad Hemorragia intracraneal riesgo ≥4% ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction – Executive Summary. Can J Cardiol 2004;20:

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47 Recomendaciones para angioplastia primaria en IAM con ST, como alternativa a la terapia trombolítica. Clase I 1. Como alternativa a la terapia trombolítica en pacientes con IAM y elevación del segmento ST o pacientes con bloqueo de rama izquierda nuevo, que puedan ser llevados a angioplastia, en las primeras 12 horas del infarto, siempre y cuando el procedimiento pueda ser realizado en un tiempo adecuado(idealmente el tiempo que debe pasar entre el ingreso del paciente al servicio de urgencias y la realización de la angioplastia es de 90 minutos), por personal entrenado y en laboratorios de hemodinamia equipados para tal efecto. (Nivel de evidencia: A). (Estudios: GUSTO IIB, FRESCO, GRAMI PAMI STENT)

48 Recomendaciones para angioplastia primaria en IAM con ST, como alternativa a la terapia trombolítica. 2. Pacientes en las primeras 36 horas de infarto con elevación del ST, o nuevo bloqueo de rama izquierda, que desarrollen choque cardiogénico, siempre y cuando el paciente sea menor de 75 años y el procedimiento pueda ser realizado en las primeras 18 horas del choque, por personal entrenado. (Nivel de evidencia: A).

49 IIa: mayores de 75 años seleccionados.
Recomendaciones para angioplastia primaria en IAM con ST, como alternativa a la terapia trombolítica. Clase II a 1. Como estrategia de reperfusión en candidatos que tienen contraindicación para terapia trombolítica. ( Nivel de evidencia: C) IIa: mayores de 75 años seleccionados. Sintomatología 12-24hr y uno o mas de los siguientes: ICC severa Persistencia de sintomatología de isquemia. Inestabilidad eléctrica o hemodinámica.

50 Recomendaciones para angioplastia primaria en IAM con ST, como alternativa a la terapia trombolítica. Clase III 1. Intervención percutanea electiva de una arteria no relacionada con el infarto, durante el estudio del IAM. (Nivel de evidencia: C). 2. En pacientes con IAM quienes: a. Hayan recibido terapia trombolítica las 12 horas previas y no tengan síntomas de isquemia miocárdica. b. Tengan indicación para terapia trombolítica y vayan a ser sometidos a angioplastia por un operador inexperto (que haga menos de 75 angioplastias/año). c. Que tengan mas de 12 horas de IAM y no tengan evidencia de isquemia miocárdica.(Nivel de evidencia: C).

51 Indicaciones PCI Complicaciones inherentes
1. Infarto agudo que persista con isquemia o tenga recurrencia tornándose refractaria al tratamiento. 2. Presencia de un defecto septal ventricular o de una insuficiencia valvular mitral. 3. Cuando se sospecha una formación de pseudoaneurisma. 4. Falla cardíaca congestiva o hipotensión, o ambas, durante el tratamiento médico intensivo. 5. TVR o FV.

52 Claves para la realización de una PCI primaria optima:
1. Disponibilidad permanente de laboratorio y personal entrenado de cardiología intervencionista. 2. Excelente coordinación entre los equipos médicos y paramédicos de los servicios de urgencias y cardiología intervencionista. 3. Utilización de terapia farmacológica adecuada, desde urgencias, como por ejemplo ASA, BB, heparina e inhibidores de gp IIb/IIIa. 4. Realizar una técnica angiográfica rápida. (tiempo puerta-balón menor de 90 minutos). 5. Mantener un tiempo de coagulación activado (ACT) entre 200 y 300 segundos. 6. Utilizar, siempre que la anatomía lo permita stent en el vaso responsable. 7. Sólo tratar el vaso relacionado con el IAM. se debe tratar solo el vaso relacionado con el IAM con la excepción hecha de los pacientes en choque cardiogénico que persiste a pesar de haber intervenido el vaso culpable, a los cuales se les debe revascularizar todos los vasos principales que presenten lesiones severas, angiográficas, y a los pacientes que presenten dos o mas vasos subocluidos y que no sea posible determinar con exactitud cual es el vaso culpable.

53 Gracias The American College of Cardiology: www.acc.org
The Canadian Cardiovascular Society: The Canadian Association of Interventional Cardiology:

54 PCI facilitada (IIb) consiste en practicar PCI después de haber utilizado un régimen farmacológico (fibrinoliticos, IGP IIb-IIIa.) Puede ser utilizada como terapia de reperfusion en pctes de alto riesgo, pero con bajo riesgo para sangrado.

55 PCI de rescate y en shock cardiogenico
(I) En menores de 75 años con shock dentro de las 36 hrs del IAM, apropiados para revascularizacion que puede realizarse dentro de las 18 hr del shock Pacientes con ICC severa y/o edema pulmonar (KK-3), con síntomas dentro las ultimas 12 hrs.

56 PCI después de fibrinolisis
(I) Realizarse en pacientes con anatomía apropiada: Evidencia objetiva de IAM recurrente. Durante la recuperación se presenta isquemia moderada-severa, espontánea-provocada. Shock cardiogenico-inestabilidad hemodinámica.

57 PCI después de fibrinolisis
(IIa) ICC con FE < 40% o arritmias ventriculares. Falla cardiaca durante el episodio agudo FE > 40%. (IIb) PCI de rutina como estrategia invasiva después de terapia fibrinolitica.

58 MI risk Calculating probability of ICH after thrombolysis RISK
Hypertension on admission: SBP ≥170, DBP ≥95, or both RISK FACTORS† Weight <70 kg Use of t-PA Age: < >85 Number present 1 2 ICH Risk (%)* †Additional risk factors (i.e. previous stroke) may further increase risk of ICH. *The baseline ICH risk for all patients is 0.26% Simoons ML et al. Individual risk assessment for Intracranial haemorrhage during thrombolytic therapy. Lancet 1993;342: