HISTORIA CLINICA Registro de información del episodio asistencial.

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1 HISTORIA CLINICA Registro de información del episodio asistencial.
Necesaria para el cuidado actual o futuro del paciente (durante la atención en urgencias, a su ingreso y al alta). Documento médico-legal.

2 HISTORIA CLINICA.REQUISITOS
INTELIGIBILIDAD: Abreviaturas de uso común. CALIDAD: Terminología científica. Anamnesis cuidadosa. Exploración física completa. Registro de pruebas, tratamientos y procedimientos realizados.

3 HISTORIA CLINICA.REQUISITOS
FIABILIDAD. ORGANIZACIÓN. IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA: Nombre. Nº colegiado. Fecha y hora del alta.

4 MOTIVO DE CONSULTA Síntoma o problema principal por el que el paciente consulta en Urgencias. Permite centrar el episodio asistencial. Especificar: P-10, iniciativa propia, traído por la familia, accidentado, detenido, institucionalizado,… Síntomas acompañantes o secundarios.

5 HISTORIA EN URGENCIAS “ Distinta a la historia de M. Interna “
Mas breve. Hace mas hincapié en detalles clave en cuanto al estado hemodinámica y del nivel de conciencia. Debe ser dinámica , los pacientes graves evolucionan en “cortos periodo de tiempo “ Deben prevalecer los juicios diagnósticos como grandes síndromes.

6 ANAMNESIS DIRIGIDA al MOTIVO DE CONSULTA / por órganos y aparatos
ANAMNESIS DIRIGIDA al MOTIVO DE CONSULTA / por órganos y aparatos . SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS RELEVANTES Respiratorio. Cardiovascular. Digestivo. Genitourinario. Endocrino-metabólico. Neurológico. Organos de los sentidos. Piel y mucosas. Psicopatológica.

7 EXPLORACION FISICA Nivel de conciencia, estado mental.
Aspecto general. Piel y mucosas. Lesiones externas y deformidades, úlceras,… Auscultación cardio-respiratoria. Abdomen. Tacto rectal. Percusión renal, urogenital. Extremidades. Neurológica. Vascular. Cabeza y cuello. Osteoarticular, locomotor. O.R.L. Ocular. Psicopatológica. … Exploración específica. Constantes.

8 EXPLORACION FISICA. LAS ABREBIATURAS.
Consciente y orientado, con lenguaje conservado. Buen estado general, normocoloreado y normohidratado, eupneico, bien perfundido = C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O2 96%, Tª 36’2º C

9 HOJA DE TRATAMIENTO. Solicitud de constantes y exploraciones complementarias. Ordenes de tratamiento. Destino del paciente en espera de resultados o evolución.

10 HOJA DE ENFERMERIA. Constantes. Anotaciones de enfermería.
Exploraciones cursadas. Tratamientos administrados.

11 CONSULTA ESPECIALISTAS
VALORACION Y ANOTACION DE LOS OTROS ESPECIALISTAS CONSULTADOS ( EN LA HOJA DE URGENCIAS , EVOLUCION O INTERCONSULTAS ) .

12 PACIENTE URGENTE PACIENTE RCP: aquel que precisa soporte inmediato.
PACIENTE CRITICO: intensa vigilancia hemodinámica y del nivel de conciencia con medidas de soporte a mano. PACIENTE “no grave “. LA “PEQUEÑA URGENCIA”. OTRAS URGENCIAS.

13 RAPIDA EVALUACION Nivel de conciencia y sensorio: Aspecto general:
(¿consciente?, ¿orientado?, ¿alerta?, ¿colaborador?, ¿lenguaje adecuado y conservado?). Escala de Glasgow Aspecto general: (¿buen estado?, ¿impresiona de gravedad?, ¿bien perfundido?, ¿séptico?, ¿ansioso?, ¿aliento etílico?…)

14 PACIENTE RCP S.V.A

15 PACIENTE CRITICO EVALUACION RAPIDA : RESPIRATORIA. HEMODINAMICA.
NEUROLOGICA.

16 RAPIDA EVALUACION PACIENTE EUPNEICO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
RITMO Y FRECUENCIA NORMALES. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE TOLERANCIA AL DECUBITO. CONSCIENTE Y ORIENTADO GCS – 15.

17 EVALUACION RAPIDA A B C D GARANTIZADOS

18 PACIENTE CRITICO “DE ENTRADA” Tensión arterial Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria Temperatura Glucemia Saturación de O2

19 PACIENTE CRITICO MONITOR REVALUACION

20 estable reevaluacion critico

21 PACIENTE CRITICO Historia rápida. Generalmente se recoge a familiares.
Signos y síntomas PRINCEPS. Prevalecen la vigilancia y las medidas de soporte sobre la exquisitez de la historia. Continua reevaluación.

22 INICIO DE MEDIDAS TERAPEUTICAS

23 EL “MENOS GRAVE” DA MAS “SOSIEGO”. COSULTA HISTORIA.
CONSULTA A COMPAÑEROS. ES MAS DIDACTICO. “ENRIQUECEDOR” SI SE REPASA

24 CONCLUSION “NO ME ENCAJA Y COSAS POR EL ESTILO”. “BOLAS MENTALES”.

25 ACERCAMIENTO AL PACIENTE
Acercamiento grato. Explicación tanto al paciente como a la familia de la naturaleza del proceso y de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se estimen necesarios.

26 ALICIA EN EL PAIS DE LAS MARAVILLAS
ANAMNESIS ALICIA EN EL PAIS DE LAS MARAVILLAS

27 Aparición ¿cuándo? ¿cómo? ¿qué estaba haciendo? (hora de inicio)
(forma brusca,paulatina,etc) ¿qué estaba haciendo? (relación con actividad,reposo,etc)

28 Localización ¿dónde? Localización precisa en función del cuadro sindrómico

29 Irradiación Suele haber trayectos característicos en muchos procesos

30 Calidad Continuo. Cólico. “Pinchazos”. ¿Permite el sueño?.

31 Intensidad Cuando se trata de patología crónica es muy útil que el paciente la compare a episodios previos. Reevaluación continua cuando se procede tratamiento

32 F.Acompañantes Cortejo vegetativo. Duración. Pródromos.
Fenómenos horarios.

33 Anamnesis Difícil Factores culturales.
Pacientes críticos: en estos habitualmente se requiere ayuda de un compañero que interrogue a los acompañantes. Patología basal del paciente: indagar sobre la situación basal del paciente.

34 Pruebas complementarias
Analítica. Estudios de imagen.

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37 Pruebas Analiticas Hemograma :recuento y formula.
Bioquimica convencional :urea , glucosa iones. Coagulacion :TP ( ACO-sintrom ). TTPA ( Heparinas ). Dimero D. Gasometria : arterial ( FI O2 ). venosa.

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41 Tratamiento Reevaluación continua.
Conocimiento de los tratamientos médicos que incluye fármacos, sus dosis, vías de administración,etc. Procedimientos quirúrgicos. Reevaluación continua.

42 HISTORIA CLINICA EN URGENCIAS
Consideraciones. El “acercamiento” al paciente. Reconocimiento rápido. La anamnesis. Exploración física. Pruebas diagnosticas. Soporte terapéutico. La reevaluación continua.