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HISTORIA CLINICA EN URGENCIAS M. Gálvez CURSO DE URGENCIAS PARA RESIDENTES, S.U.H. 2007.

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1 HISTORIA CLINICA EN URGENCIAS M. Gálvez CURSO DE URGENCIAS PARA RESIDENTES, S.U.H. 2007

2 HISTORIA CLINICA Registro de información del episodio asistencial. Registro de información del episodio asistencial. Necesaria para el cuidado actual o futuro del paciente (durante la atención en urgencias, a su ingreso y al alta). Necesaria para el cuidado actual o futuro del paciente (durante la atención en urgencias, a su ingreso y al alta). Documento médico-legal. Documento médico-legal.

3 REQUISITOS de la HISTORIA CLINICA INTELIGIBILIDAD: INTELIGIBILIDAD: Letra legible. Letra legible. Abreviaturas de uso común. Abreviaturas de uso común. CALIDAD: CALIDAD: Terminología científica. Terminología científica. Anamnesis cuidadosa. Anamnesis cuidadosa. Exploración física completa. Exploración física completa. Registro de pruebas, tratamientos y procedimientos realizados. Registro de pruebas, tratamientos y procedimientos realizados.

4 REQUISITOS de la HISTORIA CLINICA · 2 FIABILIDAD. FIABILIDAD. ORGANIZACIÓN. ORGANIZACIÓN. IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA: IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA: Nombre. Nombre. Nº colegiado. Nº colegiado. Fecha y hora del alta. Fecha y hora del alta.

5 FORMATO HISTORIA CLINICA Datos del centro, fecha y hora de admisión. Datos del centro, fecha y hora de admisión. Identidad y datos de filiación del enfermo. Identidad y datos de filiación del enfermo. Motivo de consulta. Motivo de consulta. Antecedentes personales. Antecedentes personales. Enfermedad o historia actual. Enfermedad o historia actual. Exploración física. Exploración física. Pruebas complementarias. Pruebas complementarias.

6 FORMATO HISTORIA CLINICA· 2 Comentarios y evolución en urgencias. Comentarios y evolución en urgencias. Juicio clínico o diagnóstico (etiológico/ sindrómico/ sintomático). Juicio clínico o diagnóstico (etiológico/ sindrómico/ sintomático). Plan y tratamiento a seguir. Plan y tratamiento a seguir. Destino, fecha y hora de salida de urgencias. Destino, fecha y hora de salida de urgencias. Datos del médico y firma. Datos del médico y firma.

7 DATOS DE FILIACION DEL PACIENTE Nombre y apellidos. Nombre y apellidos. Dirección. Dirección. Edad, fecha de nacimiento. Edad, fecha de nacimiento. D.N.I., S.I.P., número de Historia Clínica. D.N.I., S.I.P., número de Historia Clínica.

8 HOJA DE URGENCIAS

9 HOJA DE EVOLUCION

10 MOTIVO DE CONSULTA Síntoma o problema principal por el que el paciente consulta en Urgencias. Síntoma o problema principal por el que el paciente consulta en Urgencias. Permite centrar el episodio asistencial.Permite centrar el episodio asistencial. Especificar: P-10, iniciativa propia, traído por la familia, accidentado, detenido, institucionalizado,…Especificar: P-10, iniciativa propia, traído por la familia, accidentado, detenido, institucionalizado,… Síntomas acompañantes o secundarios. Síntomas acompañantes o secundarios.

11 ANTECEDENTES PERSONALES Enfermedades importantes. Enfermedades importantes. Enfermedades relacionadas con el motivo de consulta. Enfermedades relacionadas con el motivo de consulta. Factores de riesgo. Factores de riesgo. Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas de abuso). Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas de abuso). Profesión, factores de riesgo laborales o ambientales. Profesión, factores de riesgo laborales o ambientales. Intervenciones quirúrgicas. Intervenciones quirúrgicas. Traumatismos o accidentes. Traumatismos o accidentes. ¿Gestación? ¿Gestación?

12 ANTECEDENTES PERSONALES Situación clínica basal, y estadio funcional. Situación clínica basal, y estadio funcional. Estado de salud previo. Estado de salud previo. Niños: Datos relevantes de la gestación, perinatales y del desarrollo, calendario vacunal. Niños: Datos relevantes de la gestación, perinatales y del desarrollo, calendario vacunal. Historia ginecológica: Menarquia, menopausia, Gx Px Ax, F.M., F.U.R. Historia ginecológica: Menarquia, menopausia, Gx Px Ax, F.M., F.U.R. TRATAMIENTO: Fármacos, dosis, pauta de dosificación, hora de última administración. TRATAMIENTO: Fármacos, dosis, pauta de dosificación, hora de última administración. Ej: Digoxina (0-1-0; - J y D), Seguril (1-1-0), NPH ( ),… Ej: Digoxina (0-1-0; - J y D), Seguril (1-1-0), NPH ( ),… ALERGIAS farmacológicas y R.A.M. ALERGIAS farmacológicas y R.A.M.

13 ANAMNESIS : Historia del problema actual Síntomas subjetivos. Síntomas subjetivos. Signos percibidos. Signos percibidos. Cronología de los síntomas. Cronología de los síntomas. Causalidad atribuida a la clínica. Causalidad atribuida a la clínica. Qué le pasa, desde cuándo, a qué lo atribuyeQué le pasa, desde cuándo, a qué lo atribuye

14 ANTECEDENTES relacionados con el Motivo de Consulta Clínica previa y diagnósticos. Clínica previa y diagnósticos. Ingresos hospitalarios. Ingresos hospitalarios. Tratamientos recibidos (farmacológicos y quirúrgicos). Tratamientos recibidos (farmacológicos y quirúrgicos). Estudio y seguimiento en Atención Especializada. Estudio y seguimiento en Atención Especializada. Pruebas diagnósticas realizadas. Pruebas diagnósticas realizadas. Solicitar Historia Clínica antigua (Ingresos hospitalarios y Consultas Externas) en caso necesario.Solicitar Historia Clínica antigua (Ingresos hospitalarios y Consultas Externas) en caso necesario.

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16 ANAMNESIS DIRIGIDA al MOTIVO DE CONSULTA / por órganos y aparatos Respiratorio. Respiratorio. Cardiovascular. Cardiovascular. Digestivo. Digestivo. Genitourinario. Genitourinario. Endocrino-metabólico. Endocrino-metabólico. Neurológico. Neurológico. Organos de los sentidos. Organos de los sentidos. Piel y mucosas. Piel y mucosas. Psicopatológica. Psicopatológica. Síntomas positivos y negativos relevantes

17 ANAMNESIS POR APARATOS

18 EXPLORACION FISICA Nivel de conciencia, estado mental. Nivel de conciencia, estado mental. Aspecto general. Aspecto general. Piel y mucosas. Piel y mucosas. Lesiones externas y deformidades, úlceras,… Lesiones externas y deformidades, úlceras,… Auscultación cardio- respiratoria. Auscultación cardio- respiratoria. Abdomen. Abdomen. Tacto rectal. Tacto rectal. Percusión renal, urogenital. Percusión renal, urogenital. Extremidades. Extremidades. Neurológica. Neurológica. Vascular. Vascular. Cabeza y cuello. Cabeza y cuello. Osteoarticular, locomotor. Osteoarticular, locomotor. O.R.L. O.R.L. Ocular. Ocular. Psicopatológica. Psicopatológica. … Exploración específica. Exploración específica. Constantes. Constantes.

19 EXPLORACION FISICA· 1 Nivel de conciencia y sensorio: Nivel de conciencia y sensorio: (¿consciente?, ¿orientado?, ¿alerta?, ¿colaborador?, ¿lenguaje adecuado y conservado?). (¿consciente?, ¿orientado?, ¿alerta?, ¿colaborador?, ¿lenguaje adecuado y conservado?). Escala de Glasgow Escala de Glasgow Aspecto general: Aspecto general: (¿buen estado?, ¿impresiona de gravedad?, ¿bien perfundido?, ¿séptico?, ¿ansioso?, ¿aliento etílico?…) (¿buen estado?, ¿impresiona de gravedad?, ¿bien perfundido?, ¿séptico?, ¿ansioso?, ¿aliento etílico?…)

20 EXPLORACION FISICA· 2 Piel y faneras: Piel y faneras: Estado de hidratación. Estado de hidratación. Coloración. Coloración. Perfusión, lesiones cutáneas, pelo y uñas,… Perfusión, lesiones cutáneas, pelo y uñas,… Respiración espontánea, frecuencia respiratoria. Respiración espontánea, frecuencia respiratoria. Constantes – situación hemodinámica: Constantes – situación hemodinámica: TA, FC, FR, Tª, Sat. O 2 TA, FC, FR, Tª, Sat. O 2

21 EXPLORACION FISICA· 3 Ejemplo abreviaturas: Consciente y orientado, con lenguaje conservado. Buen estado general, normocoloreado y normohidratado, eupneico, bien perfundido = Consciente y orientado, con lenguaje conservado. Buen estado general, normocoloreado y normohidratado, eupneico, bien perfundido = C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O 2 96%, Tª 362º C C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O 2 96%, Tª 362º C

22 EXPLORACION FISICA· 4 AC: Rítmica o arritmica, frecuencia, tonos, soplos, roces. AC: Rítmica o arritmica, frecuencia, tonos, soplos, roces. AP: ¿Murmullo vesicular conservado?, ruidos patológicos, vibraciones vocales, percusión… AP: ¿Murmullo vesicular conservado?, ruidos patológicos, vibraciones vocales, percusión… TORAX: Forma, simetría, mamas, adenopatías, palpación, columna dorsal,.. TORAX: Forma, simetría, mamas, adenopatías, palpación, columna dorsal,..

23 EXPLORACION FISICA · 5 ABDOMEN: Forma, distensión, cicatrices, depresible o no, matidez, puntos dolorosos, defensa, signos peritoneales, maniobras, auscultación de ruidos peristálticos y soplos, hernias, masas, visceromegalias, ABDOMEN: Forma, distensión, cicatrices, depresible o no, matidez, puntos dolorosos, defensa, signos peritoneales, maniobras, auscultación de ruidos peristálticos y soplos, hernias, masas, visceromegalias, puñopercusión renal, columna-sacroilíacas. PULSOS: Centrales y periféricos, simetría. EXTREMIDADES: Edemas, signos de insuficiencia venosa o arterial, úlceras, pulsos, movilidad y asimetrías, signos de trombosis venosa.

24 EXPLORACION FISICA · 5 Ejemplo abreviaturas: Ejemplo abreviaturas: AC:. Rítmica, sin soplos ni roces. AC:. Rítmica, sin soplos ni roces. AP: MVC, sin ruidos patológicos. AP: MVC, sin ruidos patológicos. ABDOMEN: B y D, no doloroso, no masas ni megalias. No hernias ni soplos, RHA normales. PPR -. ABDOMEN: B y D, no doloroso, no masas ni megalias. No hernias ni soplos, RHA normales. PPR -. PULSOS: Conservados, llenos y simétricos. PULSOS: Conservados, llenos y simétricos. EE: No edemas, no signos TVP/tromboflebitis. EE: No edemas, no signos TVP/tromboflebitis.

25 EXPLORACION FISICA· 6 Ap. Locomotor: Simetrías, movilidad, deformidad, lesiones, dolor y signos inflamatorios, signos de artritis y estabilidad articular, expl. tendinosa y neurológica periférica. Ap. Locomotor: Simetrías, movilidad, deformidad, lesiones, dolor y signos inflamatorios, signos de artritis y estabilidad articular, expl. tendinosa y neurológica periférica. Cabeza y cuello: Puntos dolorosos, tumefacciones y lesiones, adenopatías, bocio, boca y faringe, rinoscopia y otoscopia, percusión senos paranasales, A.T.M., latidos y soplos carotídeos, pulsos temporales, ojos y pupilas, fondo de ojo, movilidad cervical,… Cabeza y cuello: Puntos dolorosos, tumefacciones y lesiones, adenopatías, bocio, boca y faringe, rinoscopia y otoscopia, percusión senos paranasales, A.T.M., latidos y soplos carotídeos, pulsos temporales, ojos y pupilas, fondo de ojo, movilidad cervical,…

26 EXPLORACION FISICA· 7 Genitales externos: Simetria, forma y posición, lesiones y signos inflamatorios, palpación, reflejos cremastéricos, transiluminación de testes,… Genitales externos: Simetria, forma y posición, lesiones y signos inflamatorios, palpación, reflejos cremastéricos, transiluminación de testes,… Exploración ano-rectal: Lesiones o colecciones externas o perianales, tono esfinteriano, tacto rectal, LOEs, Tacto prostático o uterino, aspecto de las heces,… Exploración ano-rectal: Lesiones o colecciones externas o perianales, tono esfinteriano, tacto rectal, LOEs, Tacto prostático o uterino, aspecto de las heces,… Exploración psicopatológica. Exploración psicopatológica.

27 EXPLORACION FISICA· 7 Exploración neurológica: Exploración neurológica: Nivel de conciencia y estado mental: Glasgow, estado de alerta (grado de atención/agitación/confusión), lenguaje (adecuado/disartria/afasias), orientación (personal/espacial/ temporal), memoria (inmediata/reciente/ remota), praxis y gnosis. Nivel de conciencia y estado mental: Glasgow, estado de alerta (grado de atención/agitación/confusión), lenguaje (adecuado/disartria/afasias), orientación (personal/espacial/ temporal), memoria (inmediata/reciente/ remota), praxis y gnosis. Estado pupilar y reflejos fotomotores. Estado pupilar y reflejos fotomotores. Pares craneales, nistagmus, reflejos troncoencefálicos. Pares craneales, nistagmus, reflejos troncoencefálicos. Tono, fuerza y masa muscular, movimientos anormales. Tono, fuerza y masa muscular, movimientos anormales. Sensibilidad, ROTs, R. cutáneos superficiales, RCP, coordinación, dismetrías, adiadococinesia. Sensibilidad, ROTs, R. cutáneos superficiales, RCP, coordinación, dismetrías, adiadococinesia. Estática, Romberg, reflejos posturales, marcha. Estática, Romberg, reflejos posturales, marcha. Signos meníngeos. Signos meníngeos.

28 HOJA DE TRATAMIENTO Solicitud de constantes y exploraciones complementarias. Solicitud de constantes y exploraciones complementarias. Ordenes de tratamiento. Ordenes de tratamiento. Destino del paciente en espera de resultados o evolución. Destino del paciente en espera de resultados o evolución.

29 HOJA DE TRATAMIENTO

30 HOJA DE ENFERMERIA Constantes. Constantes. Anotaciones de enfermería. Anotaciones de enfermería. Exploraciones cursadas. Exploraciones cursadas. Tratamientos administrados. Tratamientos administrados.

31 HOJA DE ENFERMERIA

32 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Informes de las pruebas realizadas. Informes de las pruebas realizadas. E.C.G. E.C.G. Imágenes radiológicas. Imágenes radiológicas.

33 Hoja de ANALITICAS

34 Hoja de CULTIVOS

35 PRUEBAS CRUZADAS y TRASFUSION

36 NIVELES FARMACOLOGICOS

37 Hoja de RX y ECOGRAFIA

38 Hoja de TAC

39 HOJA DE EVOLUCION · Cambios relevantes en la evolución · Respuesta a tratamientos

40 CONSULTAS A LOS ESPECIALISTAS Valoración y anotaciones de los otros especialistas consultados (en la hoja de urgencias / de evolución / de interconsulta). Valoración y anotaciones de los otros especialistas consultados (en la hoja de urgencias / de evolución / de interconsulta).

41 HOJA DE INTERCONSULTA

42 ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS Recogida de todos los documentos para archivarlos en Admisión de urgencias, junto con las 2 copias del informe de alta: ALTA DOMICILIARIA o TRASLADO: Rellenar juicio diagnóstico, órdenes de tratamiento y destino del paciente. ALTA DOMICILIARIA o TRASLADO: Rellenar juicio diagnóstico, órdenes de tratamiento y destino del paciente. INGRESO: Hoja de ingreso y de tratamiento en planta. INGRESO: Hoja de ingreso y de tratamiento en planta. FUGA o EXITUS: Anotación en la Hoja de Urgencias, y firmar el informe. FUGA o EXITUS: Anotación en la Hoja de Urgencias, y firmar el informe. ALTA VOLUNTARIA: Hoja de ídem. ALTA VOLUNTARIA: Hoja de ídem.

43 ORDEN DE INGRESO

44 HOJA DE TRATAMIENTO

45 ALTA VOLUNTARIA

46 PARTE JUDICIAL Obligatorio en todos aquellos casos con mecanismos de lesión violentos, o sospechosos de posible delito o falta: Obligatorio en todos aquellos casos con mecanismos de lesión violentos, o sospechosos de posible delito o falta: Agresiones, accidentes de tráfico, sospecha de maltrato, intoxicaciones, autolesiones, accidentes con circunstancias poco claras o con menores implicados,…etc. Agresiones, accidentes de tráfico, sospecha de maltrato, intoxicaciones, autolesiones, accidentes con circunstancias poco claras o con menores implicados,…etc.

47 PARTE JUDICIAL


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