HISTORIA CLINICA EN URGENCIAS

Presentación del tema: "HISTORIA CLINICA EN URGENCIAS"— Transcripción de la presentación:

1 HISTORIA CLINICA EN URGENCIAS
M. Gálvez CURSO DE URGENCIAS PARA RESIDENTES, S.U.H. 2007

2 HISTORIA CLINICA Registro de información del episodio asistencial.
Necesaria para el cuidado actual o futuro del paciente (durante la atención en urgencias, a su ingreso y al alta). Documento médico-legal.

3 REQUISITOS de la HISTORIA CLINICA
INTELIGIBILIDAD: Letra legible. Abreviaturas de uso común. CALIDAD: Terminología científica. Anamnesis cuidadosa. Exploración física completa. Registro de pruebas, tratamientos y procedimientos realizados.

4 REQUISITOS de la HISTORIA CLINICA · 2
FIABILIDAD. ORGANIZACIÓN. IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA: Nombre. Nº colegiado. Fecha y hora del alta.

5 FORMATO HISTORIA CLINICA
Datos del centro, fecha y hora de admisión. Identidad y datos de filiación del enfermo. Motivo de consulta. Antecedentes personales. Enfermedad o historia actual. Exploración física. Pruebas complementarias.

6 FORMATO HISTORIA CLINICA· 2
Comentarios y evolución en urgencias. Juicio clínico o diagnóstico (etiológico/ sindrómico/ sintomático). Plan y tratamiento a seguir. Destino, fecha y hora de salida de urgencias. Datos del médico y firma.

7 DATOS DE FILIACION DEL PACIENTE
Nombre y apellidos. Dirección. Edad, fecha de nacimiento. D.N.I., S.I.P., número de Historia Clínica.

8 HOJA DE URGENCIAS

9 HOJA DE EVOLUCION

10 MOTIVO DE CONSULTA Síntoma o problema principal por el que el paciente consulta en Urgencias. Permite centrar el episodio asistencial. Especificar: P-10, iniciativa propia, traído por la familia, accidentado, detenido, institucionalizado,… Síntomas acompañantes o secundarios.

11 ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades importantes. Enfermedades relacionadas con el motivo de consulta. Factores de riesgo. Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas de abuso). Profesión, factores de riesgo laborales o ambientales. Intervenciones quirúrgicas. Traumatismos o accidentes. ¿Gestación?

12 ANTECEDENTES PERSONALES
Situación clínica basal, y estadio funcional. Estado de salud previo. Niños: Datos relevantes de la gestación, perinatales y del desarrollo, calendario vacunal. Historia ginecológica: Menarquia, menopausia, Gx Px Ax, F.M., F.U.R. TRATAMIENTO: Fármacos, dosis, pauta de dosificación, hora de última administración. Ej: Digoxina (0-1-0; - J y D), Seguril (1-1-0), NPH ( ),… ALERGIAS farmacológicas y R.A.M.

13 ANAMNESIS: Historia del problema actual
Síntomas subjetivos. Signos percibidos. Cronología de los síntomas. Causalidad atribuida a la clínica. “Qué le pasa, desde cuándo, a qué lo atribuye”

14 ANTECEDENTES relacionados con el Motivo de Consulta
Clínica previa y diagnósticos. Ingresos hospitalarios. Tratamientos recibidos (farmacológicos y quirúrgicos). Estudio y seguimiento en Atención Especializada. Pruebas diagnósticas realizadas. Solicitar Historia Clínica antigua (Ingresos hospitalarios y Consultas Externas) en caso necesario.

15

16 ANAMNESIS DIRIGIDA al MOTIVO DE CONSULTA / por órganos y aparatos
Respiratorio. Cardiovascular. Digestivo. Genitourinario. Endocrino-metabólico. Neurológico. Organos de los sentidos. Piel y mucosas. Psicopatológica. Síntomas positivos y negativos relevantes

17 ANAMNESIS POR APARATOS

18 EXPLORACION FISICA Nivel de conciencia, estado mental. Neurológica.
Aspecto general. Piel y mucosas. Lesiones externas y deformidades, úlceras,… Auscultación cardio-respiratoria. Abdomen. Tacto rectal. Percusión renal, urogenital. Extremidades. Neurológica. Vascular. Cabeza y cuello. Osteoarticular, locomotor. O.R.L. Ocular. Psicopatológica. … Exploración específica. Constantes.

19 EXPLORACION FISICA· 1 Nivel de conciencia y sensorio: Aspecto general:
(¿consciente?, ¿orientado?, ¿alerta?, ¿colaborador?, ¿lenguaje adecuado y conservado?). Escala de Glasgow Aspecto general: (¿buen estado?, ¿impresiona de gravedad?, ¿bien perfundido?, ¿séptico?, ¿ansioso?, ¿aliento etílico?…)

20 EXPLORACION FISICA· 2 Piel y faneras:
Estado de hidratación. Coloración. Perfusión, lesiones cutáneas, pelo y uñas,… Respiración espontánea, frecuencia respiratoria. Constantes – situación hemodinámica: TA, FC, FR, Tª, Sat. O2

21 Ejemplo abreviaturas:
EXPLORACION FISICA· 3 Ejemplo abreviaturas: Consciente y orientado, con lenguaje conservado. Buen estado general, normocoloreado y normohidratado, eupneico, bien perfundido = C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O2 96%, Tª 36’2º C

22 EXPLORACION FISICA· 4 AC: Rítmica o arritmica, frecuencia, tonos, soplos, roces. AP: ¿Murmullo vesicular conservado?, ruidos patológicos, vibraciones vocales, percusión… TORAX: Forma, simetría, mamas, adenopatías, palpación, columna dorsal,..

23 EXPLORACION FISICA · 5 ABDOMEN: Forma, distensión, cicatrices, depresible o no, matidez, puntos dolorosos, defensa, signos peritoneales, maniobras, auscultación de ruidos peristálticos y soplos, hernias, masas, visceromegalias, puñopercusión renal, columna-sacroilíacas. PULSOS: Centrales y periféricos, simetría. EXTREMIDADES: Edemas, signos de insuficiencia venosa o arterial, úlceras, pulsos, movilidad y asimetrías, signos de trombosis venosa.

24 Ejemplo abreviaturas:
EXPLORACION FISICA · 5 Ejemplo abreviaturas: AC:. Rítmica, sin soplos ni roces. AP: MVC, sin ruidos patológicos. ABDOMEN: B y D, no doloroso, no masas ni megalias. No hernias ni soplos, RHA normales. PPR -. PULSOS: Conservados, llenos y simétricos. EE: No edemas, no signos TVP/tromboflebitis.

25 EXPLORACION FISICA· 6 Ap. Locomotor: Simetrías, movilidad, deformidad, lesiones, dolor y signos inflamatorios, signos de artritis y estabilidad articular, expl. tendinosa y neurológica periférica. Cabeza y cuello: Puntos dolorosos, tumefacciones y lesiones, adenopatías, bocio, boca y faringe, rinoscopia y otoscopia, percusión senos paranasales, A.T.M., latidos y soplos carotídeos, pulsos temporales, ojos y pupilas, fondo de ojo, movilidad cervical,…

26 EXPLORACION FISICA· 7 Genitales externos: Simetria, forma y posición, lesiones y signos inflamatorios, palpación, reflejos cremastéricos, transiluminación de testes,… Exploración ano-rectal: Lesiones o colecciones externas o perianales, tono esfinteriano, tacto rectal, LOEs, Tacto prostático o uterino, aspecto de las heces,… Exploración psicopatológica.

27 EXPLORACION FISICA· 7 Exploración neurológica:
Nivel de conciencia y estado mental: Glasgow, estado de alerta (grado de atención/agitación/confusión), lenguaje (adecuado/disartria/afasias), orientación (personal/espacial/ temporal), memoria (inmediata/reciente/ remota), praxis y gnosis. Estado pupilar y reflejos fotomotores. Pares craneales, nistagmus, reflejos troncoencefálicos. Tono, fuerza y masa muscular, movimientos anormales. Sensibilidad, ROTs, R. cutáneos superficiales, RCP, coordinación, dismetrías, adiadococinesia. Estática, Romberg, reflejos posturales, marcha. Signos meníngeos.

28 HOJA DE TRATAMIENTO Solicitud de constantes y exploraciones complementarias. Ordenes de tratamiento. Destino del paciente en espera de resultados o evolución.

29 HOJA DE TRATAMIENTO

30 HOJA DE ENFERMERIA Constantes. Anotaciones de enfermería.
Exploraciones cursadas. Tratamientos administrados.

31 HOJA DE ENFERMERIA

32 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Informes de las pruebas realizadas. E.C.G. Imágenes radiológicas.

33 Hoja de ANALITICAS

34 Hoja de CULTIVOS

35 PRUEBAS CRUZADAS y TRASFUSION

36 NIVELES FARMACOLOGICOS

37 Hoja de RX y ECOGRAFIA

38 Hoja de TAC

39 HOJA DE EVOLUCION · Cambios relevantes en la evolución · Respuesta a tratamientos

40 CONSULTAS A LOS ESPECIALISTAS
Valoración y anotaciones de los otros especialistas consultados (en la hoja de urgencias / de evolución / de interconsulta).

41 HOJA DE INTERCONSULTA

42 ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS
Recogida de todos los documentos para archivarlos en Admisión de urgencias, junto con las 2 copias del informe de alta: ALTA DOMICILIARIA o TRASLADO: Rellenar juicio diagnóstico, órdenes de tratamiento y destino del paciente. INGRESO: Hoja de ingreso y de tratamiento en planta. FUGA o EXITUS: Anotación en la Hoja de Urgencias, y firmar el informe. ALTA VOLUNTARIA: Hoja de ídem.

43 ORDEN DE INGRESO

44 HOJA DE TRATAMIENTO

45 ALTA VOLUNTARIA

46 PARTE JUDICIAL Obligatorio en todos aquellos casos con mecanismos de lesión violentos, o sospechosos de posible delito o falta: Agresiones, accidentes de tráfico, sospecha de maltrato, intoxicaciones, autolesiones, accidentes con circunstancias poco claras o con menores implicados,…etc.

47 PARTE JUDICIAL