J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Infantil Universitario

Presentación del tema: "J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Infantil Universitario"— Transcripción de la presentación:

1 Recorrido (pathway) de la demanda en primera infancia: del diagnóstico al tratamiento
J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

2 A. Pérez Reverte Cruce (2000)
Cruzaba la calle cuando comprendió que no le importaba llegar al otro lado

3 Niveles de Atención en Salud
Prevención 1ª: Promoción de Salud Prevención 2ª: Diagnóstico y tratamiento precoces Prevención 3ª Vulnerabilidad y riesgo Asintomática Consecuencias del enfermar Medicina clínica Línea salud Educación Medidas socio-políticas Medidas económicas Vigilancia epidemiológica Tratamiento adecuado Fuente: V. Navarro (1983)

4 Interrogantes acerca de la prevención primaria en SM
¿Qué tipo de problemas psiquiátricos en la infancia pueden prevenirse? ¿De las estrategias diseñadas, cuáles tienen posibilidades de ser evaluadas? ¿Cuántas intervenciones se precisan para producir cambios que resulten apreciables? ¿Qué tipo de factores, p.e. Tiempo de intervención o determinadas variables familiares, tienen un impacto efectivo? ¿Qué método de investigación se ha seguido en los programas desarrollados? Fuente: McGuire & Earls (1991); Pedreira (1999)

5 Concepto de Prevención Primaria en Salud Mental
Son actividades que se pueden desarrollar específicamente desde servicios de Salud Mental Infantil siendo objetivo que las desarrollen los servicios de atención primaria, intervienen en las etapas precoces del desarrollo humano, incluyendo las facetas individuales en las actividades sociales y plantean los factores sociales que conforman la respuesta individual (tanto en la interacción como en el plano emocional), poniendo de relieve la estrecha interacción entre los diferentes factores y la complejidad del desarrollo humano

6 Contenidos de la Promoción del desarrollo psicosocial
El proceso de vinculación, (tipo y funcionamiento de vínculos; entidad y tipología figuras de apego) Las interacciones (plano restringido de figuras parentales y después la progresiva generalización) Expresión de los conflictos (desde la organización psicosomática a la estrictamente emocional) Procesos de aprendizaje (desde lenguaje a rendimientos escolares) Control de impulsos y canalización agresividad (desde esfínteres y hábitos higiénicos a la racionalización y sublimación) Función límite y ley (desde norma y prohibición externa a interiorización moral y ética) Fuente: OMS, 1982,1984, 1990, 1991 y 1992; Pedreira (1993 y 1995)

7 A. Muñoz Molina No saber nada (2001)
Lo que se lleva años buscando aparece cuando ya no apetecía, y lo que se creía saber con más certidumbre resulta ser una falsedad, un espejismo

8 Recorrido demanda en primera infancia/1
Niño <4a. Con sospecha de trastorno del desarrollo madurativo Sí No Programa de crecimiento y desarrollo niño sano en Ped. At. Primaria Confirmación diagnóstica pediátrica: Ped. At. Primaria/Ped. At. Especializada CAUSA GENÉTICA CAUSA SENSORIAL CAUSA ENDOCRINO Y/O METABÓLICA CAUSA NEUROLÓGICA OTRA CAUSA SOMÁTICA TRASTORNO FUNCIONAL HIPO ESTIMULACIÓN MALOS TRATOS TRASTORNOS PROFUNDOS DEL DESARROLLO

9 Recorrido demanda en primera infancia/2
CAUSA GENÉTICA Sí Servicio Pediatría Hospital Servicio Genética Sí Síndrome X Frágil AVD/Logopedia Psicomotricidad Fisioterapia Problema dominante motor/tono Sí Pediatría Atención Primaria Detección problemas emocionales y/o relacionales y/o vinculares Sí No Salud Mental Infancia y adolescencia

10 Recorrido demanda en primera infancia/3
CAUSA SENSORIAL Sí AVD Servicio Rehabilitador Orientación sensorial Déficit visual ONCE No Servicio ORL Audiometría *DEA *Spect Déficit auditivo AVD Orientación sensorial Desmutización (?) Prótesis (?) Sí Pediatría Atención Primaria Detección problemas emocionales y/o relacionales y/o vinculares Sí No Salud Mental Infancia y adolescencia

11 Recorrido demanda en primera infancia/4
CAUSA ENDOCRINO-METABÓLICA Sí Servicio Pediatría Hospital Servicio Endocrinología Infantil Orientación Psicomotricidad AVD. Sí Pediatría Atención Primaria Detección problemas emocionales y/o relacionales y/o vinculares Sí Salud Mental Infancia y adolescencia No

12 Recorrido demanda en primera infancia/5
CAUSA NEUROLÓGICA Sí Servicio Pediatría Hospital Servicio Neuropediatría AVD Rehabilitación/Fisioterapia Logopedia/Ortofoniatría Psicomotricidad Sí Pediatría Atención Primaria Detección problemas emocionales y/o relacionales y/o vinculares Sí Salud Mental Infancia y adolescencia No

13 Recorrido demanda en primera infancia/6
OTRA CAUSA SOMÁTICA Sí Servicio Pediatría Hospital Proceso agudo y/o crónico AVD Rehabilitación/Fisioterapia Logopedia/Ortofoniatría Psicomotricidad Sí Pediatría Atención Primaria Detección problemas emocionales y/o relacionales y/o vinculares Sí Salud Mental Infancia y adolescencia No TRASTORNO FUNCIONAL

14 Recorrido demanda en primera infancia/7
HIPO ESTIMULACIÓN Sí Enfermedad mental figuras parentales (psicosis, retraso mental, depresión, consumo sustancias) Violencia familiar Cesión familiar Escaso nivel socio-cultural AVD Fisioterapia Logopedia Psicomotricidad Ayuda domiciliaria Sí Salud Mental Infancia y adolescencia No

15 Recorrido demanda en primera infancia/8
PRESENCIA MALOS TRATOS Sí Recorrido específico: colaboración servicios clínicos + servicios sociales + servicios educativos + sistema judicial No TRASTORNO PROFUNDO DEL DESARROLLO AVD Fisioterapia Logopedia Psicomotricidad Estimulación Temprana Sí Salud Mental Infancia y adolescencia Fuente: J.L. Pedreira (199)

16 Edgar A. Poe Lo que es verdad respecto a las relaciones de forma y cantidad, suele ser falso respecto a la ética, por ejemplo. En esta última ciencia es generalmente incierto que la suma de las partes sea igual al todo

17 Dificultades del trabajo terapéutico en primera infancia/1
Caracterización del problema Marco familiar Marco de referencia de los servicios asistenciales del territorio

18 Dificultades del trabajo terapéutico en primera infancia/2
Caracterización del problema Los problemas no están perfilados ni delimitados Aparecen carencias múltiples Signos dominantes en la forma de presentación, que condiciona la solicitud de ayuda: Trs. Funcionales (sueño, alimentación) Trs. Psicomotores (retrasos madurativos) Trs de expresión somática (niño”enfermizo”) Es más fácil admitir la etiología somática que el origen psicopatológico, tanto para la familia como para los profesionales

19 Dificultades del trabajo terapéutico en primera infancia/3
Marco familiar Comprensión y percepción familiar de la información recibida por parte del servicio derivante (¡ojo! A los posibles mensajes contradictorios) Dificultades del propio proceso clínico Comprensión del problema detectado en la familia (características culturales, socio-económicas, psicopatológicas)

20 Dificultades del trabajo terapéutico en primera infancia/4
Marco de referencia de los servicios asistenciales Diversidad de los servicios existentes (educativos, sanitarios, sociales) con recorridos históricos diferentes Diversidad de titulaciones en cada uno de los servicios (médicos, psicólogos, DUE, trabajadores sociales, terapeutas diversos) Diversidad formativa en una misma titulación, con experiencia diferente, habilidades y entrenamiento diferente, diferencia de lenguajes Información que se aporta a las familias se relaciona directamente con el servicio y el profesional que atiende cada demanda

21 Dificultades del trabajo terapéutico en primera infancia/5
Marco de referencia de los servicios asistenciales/2 Cobertura parcial por parte de cada servicio, la contextualización depende de factores ajenos a la demanda Las prioridades de cada servicio son diferentes Escasa formación de algunos servicios y de sus integrantes en temas de primera infancia Diferente percepción de la infancia según la especificidad de atender a la infancia del servicio (a mayor especificidad, mayor sensibilidad potencial)

22 Prioridades del trabajo terapéutico en primera infancia/6
Evitar los mensajes contradictorios y/o diferentes por parte de los servicios asistenciales, para luego poder establecer la secuencia Secuenciar las intervenciones, determinando primero la que sirve de “enganche” y luego las que actúan sobre los factores más “movilizables”, integrando las respuestas emocionales de la familia No olvidar la rehabilitación física y el estímulo sensorial Tareas a realizar por la “familia”, previene el duelo y la queja de la herida narcisista por tener un con problemas

23 José Saramago (1998) Si no sales de ti, no llegas a saber quién eres... Es necesario salir de la isla para ver la isla, no nos vemos si no nos salimos de nosotros mismos

24 Relaciones entre dos sistemas
Metas Medios Cooperación Acuerdo Competición Desacuerdo Colaboración Conflicto Fuente: Maturana (1990)

25 Criterios derivación a Servicios de Salud Mental infantil/1
Evaluar en su contexto los síntomas, INCLUIR la etapa de desarrollo Signos derivación directa: Sufrimiento psíquico importante Domina la angustia con y desde Tendencias depresivas son prevalentes

26 Criterios derivación a Servicios de Salud Mental infantil/2
Signos mal pronóstico evolutivo: Restricción actividad infantil No aparición operaciones nuevas Organización de situaciones rígidas y/o irreversibles Valoración de factores de riesgo: Asociación de varios signos y/o síntomas Persistencia en el tiempo Irreductibilidad con tratamientos convencionales

27 Trabajo en el territorio: Tipo I
Fuente: Pedreira (1991) y su Familia y su Familia Escuela Psicopedagogía Asistencia Pediátrica Servicios Sociales Salud Mental Infancia Adolescencia y su Familia Relación dual Responsabilidad en el anonimato y su Familia

28 Trabajo en el territorio: Tipo II
Fuente: Pedreira (1991) Escuela Psicopedagogía Asistencia Pediátrica y su Familia Trianguliza relaciones Contención Servicios Sociales Salud Mental Infancia Adolescencia

29 Agustina Bessa-Luís (2000)
La búsqueda del éxito fácil provoca grandes fiascos

30 Superando las dificultades terapéuticas
Organización Análisis de caso Procedimiento para obtener éxito en tratamiento

31 Organización para superar las dificultades terapéuticas
Limitaciones de cada nivel asistencial y de cada servicio ante el tipo de problema definido Asegurar la continuidad asistencial: co-responsabilización Estilo de trabajo: Formación y supervisión, para asegurar una secuencia razonable (evaluación-definición intervención)

32 Desarrollo infantil y situaciones del entorno
Fuente: Entrevistas con Entrevistas con padres Otras informaciones EVALUACIÓN Desarrollo psicosocial Desarrollo psicomotor Problemas Servicios de atención primaria Casi todos los días hay problemas con los Información Asesoramiento Condiciones de vida Normal Problemas evidentes: * Ayuda al * Seguimiento Ligera desviación: Asesoramiento Seguimiento Trastornos psicosociales: Derivar Servicio Especializado Anormalidad: Derivar Servicio Especializado Servicios Especializados Nocivas Agencias sociales

33 Componentes del análisis de caso
Social Vía de entrada Periferia-centro Centro-periferia Social Familia nuclear Sujeto 2) Soportes Existentes Necesarios Posibles restringido Contexto ampliado Contexto 3) Funcionamiento *Accesibilidad Disponibilidad Prioridades Línea Teórica Familia extensa (Estatus socio-económico y cultural) (Escuela, amigos, barrio, tiempo libre, recursos y soportes sociales)

34 R. Kennedy Muchos hombres buscan lo que quieren llegar a ser. Yo me pregunto porqué algo no ha sido

35 Procedimiento para obtener éxito en tratamiento/1
Trabajo interdisciplinar De lo multidisciplinar a lo interdisciplinar Técnica de “Case Management”

36 Procedimiento para obtener éxito en tratamiento/2
Fines “Case Management”: Intensificar la continuidad de cuidados y su accesibilidad, responsabilización (toma a cargo) y eficacia Componentes fundamentales: Focalizarse en cada ususario en concreto Evaluar necesidades concretas Desarrollo plan comprensivo de intervención Acuerdo en distribución de tareas y prioridades Evaluación de los servicios que intervienen Base territorializada Fuente: Intagliata (1982) y Shepher (1990), modificada por Pedreira (1992)

37 Procedimiento para obtener éxito en tratamiento/3
Organización de los Servicios para “Case Management”: Definición clara de objetivos La continuidad de cuidados (toma a cargo) se asegura con trabajo en equipo Ámbito de acción en territorio definido Responsable de caso, eficaz para trabajo en equipo Ratio profesionales/usuarios atendidos realista Requiere: Selección adecuada de profesionales Entrenamiento adecuado de responsables Supervisión y soportes adecuados Fuente: Fernández Liria & cols. (1991), modificada por Pedreira (1992)

38 Procedimiento para obtener éxito en tratamiento/4
Componentes de la técnica de “case management” en la infancia: Fase inicial Intervenciones centradas en el entorno Intervenciones centradas en el Intervenciones centradas en Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)

39 Procedimiento para obtener éxito en tratamiento/5
Fase inicial 1º Captación 2º Evaluación 3º Planificación intervención Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)

40 Procedimiento para obtener éxito en tratamiento/6
Intervenciones centradas en el entorno 4º Conexión con recursos y soportes comunitarios 5º Consulta al y familia 6º Contactos con la escolaridad reglada 7º Mantenimiento y desarrollo de redes sociales 8º Colaboración con Pediatras y resto sistema sanitario 9º Defensa derechos de la infancia Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)

41 Procedimiento para obtener éxito en tratamiento/7
Intervenciones centradas en el 10º Psicoterapia en cualquiera de sus modalidades 11º Intervenciones psicopedagógicas y reeducadoras 12º Rehabilitación física, logopedia, ergoterapia Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)

42 Procedimiento para obtener éxito en tratamiento/8
Intervenciones centradas en el 13º Intervenciones en crisis 14º Seguimiento y control de la evolución 15º Supervisión, interconsulta y enlace Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)

43 J. Wagensberg (1997) Todas las verdades científicas son mentira. El trabajo diario del científico consiste en equivocarse intentando cambiar la verdad. La verdad científica es la única que tiene una vigencia limitada

44 Conclusiones/1 Establecer límites de cada servicio asistencial en el territorio: Desarrollar técnica “Case Management”, incluye: Punto referencia estable: responsable de caso Toma a cargo y co-responsabilización Articula intervenciones complementarias, soslayando mensajes contradictorios

45 Conclusiones/2 Establecer espacios de articulación común entre los diferentes servicios asistenciales: Base de la coordinación: Periodicidad estable Análisis de caso en común, por técnicas de psiquiatría de enlace Introducir paulatinamente técnicas de interconsulta y enlace Buscar instrumentos útiles y operativos conjuntos: protocolos y guías clínicas

46 Conclusiones/3 La supervisión: Base de la formación continuada:
Concepto positivo: contrastar con profesional de mayor experiencia y formación Evitar falacias: No es primar algo o alguien, sino técnica formativa No es control, sino complementar y completar intervenciones ante dificultades No es para imponer, sino abrir vías de contraste positivo No es hablar por hablar, sino que consiste en profundizar en cada cuestión

47 Katia Pedreira (Premio Poesía MEC, 1990)
Oído aquí vacío de quien se espera, en el momento clave, algo, una idea para superar el trance del peor evento

48 El proceso de contención en la intervención psicosocial
Fuente: García-Carbajosa; Pedreira & Fernández (1990) Acompañante agente Familia/Comunidad Agente Demanda Receptor Acompañante receptor Equipo/Supervisión

49 Robert Laughlin (Premio Nobel de Física/1998, 2001)
La auténtica ciencia se basa siempre en la observación. Y desafortunadamente las teorías del todo son más fáciles de vender que la auténtica ciencia

50 Impacto en tareas asignadas a diferentes servicios y niveles asistenciales en SMI
SS.SS. Coleg Psped A1ª SM SMI Promoción + ++ +++ Prevención Detección Derivación - Evaluación Diagnóstico Tratamiento Apoyo social Seguimiento Rehabilitación Resociabilización Fuente: J.L. Pedreira; J.L. Alcázar & J. Tomás (1999)

51 Peter Brook Hilos del tiempo (2000)
Sigo trabajando para reencontrar en cada proyecto la ilusión de la primera vez