La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

GESTIÓN COMPARTIDA DE CASOS: Conciliando recursos MARI JOSE MARTINEZ MIREN JOSEBE PEREZ DE LOZA TRABAJADORAS SOCIALES Comarca Interior (RSMB) OCTUBRE 2012.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "GESTIÓN COMPARTIDA DE CASOS: Conciliando recursos MARI JOSE MARTINEZ MIREN JOSEBE PEREZ DE LOZA TRABAJADORAS SOCIALES Comarca Interior (RSMB) OCTUBRE 2012."— Transcripción de la presentación:

1 GESTIÓN COMPARTIDA DE CASOS: Conciliando recursos MARI JOSE MARTINEZ MIREN JOSEBE PEREZ DE LOZA TRABAJADORAS SOCIALES Comarca Interior (RSMB) OCTUBRE 2012

2 INTRODUCCION Las personas con enfermedad mental grave deben ser atendidas en recursos sanitarios y sociales según modelo comunitario. Las personas con enfermedad mental grave deben ser atendidas en recursos sanitarios y sociales según modelo comunitario. Aún teniendo en cuenta su evolución crónica y de larga data, pueden alcanzar la estabilidad. Aún teniendo en cuenta su evolución crónica y de larga data, pueden alcanzar la estabilidad.

3 Para ello es necesario: Para ello es necesario: –Dotar de recursos de hospitalización y servicios comunitarios –Garantizar, a través de políticas flexibes, el acceso al alojamiento, al mercado laboral y a los recursos económicos. –Facilitar el acceso a los servicios de rehabilitación –Dar soporte a cuidadores.

4 La atención según modelo comunitario, se puede mejorar con planes a atención individualizados y coordinados, con una MISIÓN: La atención según modelo comunitario, se puede mejorar con planes a atención individualizados y coordinados, con una MISIÓN: –GARANTIZAR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS Y SOCIALES SOBRE UN MISMO INDIVIDUO, FAMILIA O GRUPO SOCIAL, Y LA CALIDAD DE LA GESTIÓN.

5 IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA ASISTENCIAL TRASTORNO MENTAL GRAVE EN CSM En el contexto de desarrollo de esta atención comunitaria y equilibrada, la RSMB marca como un objetivo prioritario la atención a las personas que padecen TMG de curso crónico. En el contexto de desarrollo de esta atención comunitaria y equilibrada, la RSMB marca como un objetivo prioritario la atención a las personas que padecen TMG de curso crónico.

6 La información disponible de la evolución, necesidades socio asistenciales y flujo entre recursos es escasa y fragmentada, por lo que, añadiendo dificultades de coordinación, la atención a este grupo de pacientes puede verse condicionada. La información disponible de la evolución, necesidades socio asistenciales y flujo entre recursos es escasa y fragmentada, por lo que, añadiendo dificultades de coordinación, la atención a este grupo de pacientes puede verse condicionada.

7 El elemento fundamental que caracteriza a esta población es la discapacidad asociada a la sintomatología persistente, las necesidades de atención no limitadas al ámbito estrictamente sanitario y la necesidad de planes integrales de tratamiento que incluyan el control de los síntomas y el abordaje de la discapacidad. El elemento fundamental que caracteriza a esta población es la discapacidad asociada a la sintomatología persistente, las necesidades de atención no limitadas al ámbito estrictamente sanitario y la necesidad de planes integrales de tratamiento que incluyan el control de los síntomas y el abordaje de la discapacidad.

8 Se trabajará el PAI: Objetivos Objetivos Tareas Tareas Recursos Recursos apoyos apoyos

9 PLAN DE ATENCIÓN INDIVIDUALIZADA (PAI) Es la herramienta principal a implantar. Es la herramienta principal a implantar. Incluye una sistemática evaluación basada en la escala Honos, unos objetivos específicos, unas intervenciones relacionadas con dichos objetivos y un plazo de revisión. Incluye una sistemática evaluación basada en la escala Honos, unos objetivos específicos, unas intervenciones relacionadas con dichos objetivos y un plazo de revisión.

10 Todo paciente adscrito a este programa (según los criterios de inclusión en el mismo) debe tener un PAI consensuado entre los equipos asistenciales, teniendo en cuenta sus necesidades detectadas y con una evaluación periódica de los mismos. Todo paciente adscrito a este programa (según los criterios de inclusión en el mismo) debe tener un PAI consensuado entre los equipos asistenciales, teniendo en cuenta sus necesidades detectadas y con una evaluación periódica de los mismos.

11 EQUIPOS PROFESIONALES psiquiatras psiquiatras en Enfermeria en Enfermeria en Trabajo Social en Trabajo Social EQUIPO MULTIPROFESIONAL

12 INTERVENCIONES Son prioritarias las siguientes intervenciones Son prioritarias las siguientes intervenciones –Optimización del tratamiento farmacológico –Control y seguimiento de patologías orgánicas asociadas –Intervenciones psicoeducativas y de apoyo –Apoyo a las familias

13 Fases de la intervención Captación del caso por miembros del equipo asistencial. Captación del caso por miembros del equipo asistencial. Valoración del plan conjunto Valoración del plan conjunto Problemas de salud Problemas de salud Situación emocional Situación emocional Necesidad de cuidados Necesidad de cuidados Apoyo socio familiar Apoyo socio familiar

14 Prestación de recursos / servicios sanitarios y/o sociales Prestación de recursos / servicios sanitarios y/o sociales Seguimiento y evaluación. Seguimiento y evaluación.

15 CAPTACIÓN Y SELECCIÓN DEL CASO Hay unos criterios para la selección de pacientes, referidos a su diagnóstico y presencia de discapacidad: Hay unos criterios para la selección de pacientes, referidos a su diagnóstico y presencia de discapacidad: –Pacientes de baja adherencia y mayor componente de gravedad. –Pacientes con patologías orgánicas asociadas de entidad. –Pacientes con elevado componente sociosanitario.

16 ELABORACIÓN DEL PAI Siempre en reunión multidisciplinar Siempre en reunión multidisciplinar

17 Se completa la escala Honos Se completa la escala Honos Otras escalas a completar Otras escalas a completar – Escala de evaluación de la actividad global (EEAG) –Escala de impresión clínica global (CGI) –Euroquol-5D

18 Se concretan OBJETIVOS de manera explícita y acciones previstas en el PAI, para poder realizar un seguimiento y hacer operativas las decisiones tomadas por el equipo. Se concretan OBJETIVOS de manera explícita y acciones previstas en el PAI, para poder realizar un seguimiento y hacer operativas las decisiones tomadas por el equipo.

19 SE MARCA UNA FECHA DE REVISIÓN, PARA LLEVAR A CABO LA EVALUACIÓN SE MARCA UNA FECHA DE REVISIÓN, PARA LLEVAR A CABO LA EVALUACIÓN Se asigna explicitamente un GESTOR DE CASO, que es quien va a llevar la coordinación del procedimiento y quien va a hacer el seguimiento del PAI. Se asigna explicitamente un GESTOR DE CASO, que es quien va a llevar la coordinación del procedimiento y quien va a hacer el seguimiento del PAI.

20 Es fundamental que se mantenga la coherencia entre los contenidos del PAI y el resto de la documentación de la historia clínica. Es fundamental que se mantenga la coherencia entre los contenidos del PAI y el resto de la documentación de la historia clínica.

21 Hay una metodología para completar los formularios del PAI y las correspondientes escalas a nivel informático, desde Osabide Global. Hay una metodología para completar los formularios del PAI y las correspondientes escalas a nivel informático, desde Osabide Global.

22 Trabajo social en el PAI Si bien al PAI es un instrumento acordado entre los equipos asistenciales de los CSM, el Trabajador Social, como miembro de dichos equipos y en muchos momentos, gestor del caso, debe establecer los mecanismos de coordinación necesarios con otros profesionales de recursos sociosanitarios para trazar su propio plan de cuidados, que será integrado dentro de la intervención con el paciente. Si bien al PAI es un instrumento acordado entre los equipos asistenciales de los CSM, el Trabajador Social, como miembro de dichos equipos y en muchos momentos, gestor del caso, debe establecer los mecanismos de coordinación necesarios con otros profesionales de recursos sociosanitarios para trazar su propio plan de cuidados, que será integrado dentro de la intervención con el paciente.

23 Estamos dentro de una realidad cambiante y compleja, donde todos somos participantes, por lo que el Trabajador Social debe situarse en el eje tratando de conciliar políticas sociales y sanitarias. Estamos dentro de una realidad cambiante y compleja, donde todos somos participantes, por lo que el Trabajador Social debe situarse en el eje tratando de conciliar políticas sociales y sanitarias.

24 Su eje de actuación es la persona, la familia y la comunidad.

25 CARACTERISTICAS : Atención integral a pacientes con TMG. Atención integral a pacientes con TMG. Garantizar su accesibilidad. Garantizar su accesibilidad. PREVENCION TRATAMIENTO REHABILITACION COORDINACION PROMOCION DE LA SALUD TS

26 OBJETO: NECESIDADESRECURSOS TRABAJADOR SOCIAL PACIENTES, FAMILIA PROFESIONALES RESOLUCION DE PROBLEMAS

27 T. SOCIAL CON PACIENTE Y FAMILIA CON EL RESTO DEL EQUIPO CON LOS EQUIPOS SOCIOSANITARIOS O COMUNITARIOS

28 GESTIÓN COMPARTIDA Está indicada en aquello casos de especial complejidad que requieren intervención de más de un dispositivo de atención y precisan trabajar de forma integrada y conjunta. Necesitan una atención muy intensa y una coordinación estrecha.

29 VALORACIÓN CLÍNICA Y PSICOPATOLÓGICA VALORACIÓN CLÍNICA Y PSICOPATOLÓGICA NECESIDAD DE CUIDADOS SANITARIOS NECESIDAD DE CUIDADOS SANITARIOS VALORACIÓN SOCIAL VALORACIÓN SOCIAL NECESIDAD DE CUIDADOS SOCIALES NECESIDAD DE CUIDADOS SOCIALES PLAN DE INTERVENCIÓN COMPARTIDO PLAN DE INTERVENCIÓN COMPARTIDO COMPROMISOS. ACCIONES COMPROMISOS. ACCIONES COMUNICACIONES COMUNICACIONES SEGUIMIENTO: cada cuánto tiempo SEGUIMIENTO: cada cuánto tiempo EVALUACIÓN: ¿Objetivos alcanzados? EVALUACIÓN: ¿Objetivos alcanzados? Cuando se considere necesario, se deberán realizar las visitas domiciliarias. Cuando se considere necesario, se deberán realizar las visitas domiciliarias. Dar a conocer nuestros procedimientos de tratamiento en los CSM Dar a conocer nuestros procedimientos de tratamiento en los CSM *Se evaluará: el número de planes compartidos, la calidad de las actuaciones tanto sanitarias como sociales y sociosanitarias. *Se evaluará: el número de planes compartidos, la calidad de las actuaciones tanto sanitarias como sociales y sociosanitarias. PACIENTE PACIENTE

30 EL PROCESO DE COORDINACIÓN La coordinación en Trabajo Social tiene un papel muy importante destacado como puente o enlace entre el resto del equipo de salud y la comunidad, para optimizar los recursos y desarrollar las actividades previstas en el Plan de Atención Individual

31 OBJETIVOS OBJETIVOS –Impulsar y participar activamente en las actividades de coordinación interna entre los miembros del equipo, aportando la dimensión social –Participar activamente en la coordinación entre distintos niveles y dispositivos de la red de salud –Participar y colaborar en actividades de coordinación con el resto de sistemas de protección social

32 ACTIVIDADES ACTIVIDADES - De coordinación, apoyo y continuidad de cuidados: –Atención primaria –Atención especializada –Espacio socio-sanitario –Comunidad –Justicia - interior –Sistema escolar

33 RECURSOS Implica tener toda la información actualizada así como protocolos actualizados. Implica tener toda la información actualizada así como protocolos actualizados. DerivaciónCoordinación Seguimiento TRABAJO en RED

34 A MODO DE RESUMEN…… Con los avances en la coordinación sociosanitaria y el acceso a recursos de apoyo comunitario de alojamiento, ocupación e inserción sociolaboral, rehabilitacion, tutela…y una compleja red de recursos, se plantea como objetivo delimitar y atender de una manera más diferenciada a los personas con TMG actualmente atendidas en los CSM. Con los avances en la coordinación sociosanitaria y el acceso a recursos de apoyo comunitario de alojamiento, ocupación e inserción sociolaboral, rehabilitacion, tutela…y una compleja red de recursos, se plantea como objetivo delimitar y atender de una manera más diferenciada a los personas con TMG actualmente atendidas en los CSM.

35 ESKERRIK ASKO


Descargar ppt "GESTIÓN COMPARTIDA DE CASOS: Conciliando recursos MARI JOSE MARTINEZ MIREN JOSEBE PEREZ DE LOZA TRABAJADORAS SOCIALES Comarca Interior (RSMB) OCTUBRE 2012."

Presentaciones similares


Anuncios Google