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Planificación terapéutica en TGD: Psicoterapia y psicopedagogía un viaje de ida y vuelta J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Universitario Príncipe.

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2 Planificación terapéutica en TGD: Psicoterapia y psicopedagogía un viaje de ida y vuelta J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Universitario Príncipe de Asturias

3 Las tres premisas de la falacia ahistórica 1ª La proposición X debe ser cierta, porque los expertos lo enseñan 2ª La proposición X debe ser cierta, porque es la más reciente 3ª Si la información aumenta, el conocimiento también aumenta Fuente: Nancy Andreasen (1994)

4 Componentes del análisis de caso Sujeto Familia nuclear Familia extensa Contexto Social restringido Contexto Social ampliado (Estatus socio- económico y cultural) (Escuela, amigos, barrio, tiempo libre, recursos y soportes sociales) 1)Vía de entrada Periferia-centro Centro-periferia 2) Soportes Existentes Necesarios Posibles 3) Funcionamiento *Accesibilidad Disponibilidad Prioridades Línea Teórica

5 Desarrollo infantil y situaciones del entorno Servicios de atención primaria Servicios Especializados EVALUACIÓN Fuente: Entrevistas con Entrevistas con padres Otras informaciones Desarrollo psicosocial Desarrollo psicomotor Normal Ligera desviación: Asesoramiento Seguimiento Ligera desviación: Asesoramiento Seguimiento Anormalidad: Derivar Servicio Especializado Problemas Casi todos los días hay problemas con los Información Asesoramiento Casi todos los días hay problemas con los Información Asesoramiento Problemas evidentes: * Ayuda al * Seguimiento Problemas evidentes: * Ayuda al * Seguimiento Trastornos psicosociales: Derivar Servicio Especializado Condiciones de vida Nocivas Agencias sociales

6 Apoyos individuales Correcta evaluación diagnóstica Tratamiento psicofarmacológico: Suele ser sintomático: –Más eficaces: Neurolépticos atípicos –Reguladores/inductores del sueño –ISRS, elegir los que tienen acción menos desinhibidora –Pauta: recomendarlos en periodos limitados de tiempo, retirar paulatinamente y evaluar el efecto que han realizado

7 Apoyos psicoterapéuticos Técnicas de re-maternaje: No obtienen datos concluyentes Psicoanálisis clásico: Poca eficacia Perspectiva dinámica: Evidencia ligada a determinados autores concretos Perspectiva cognitiva: Resultados irregulares Tratamientos complementarios (apoyo de animales,...): aceptables resultados complementarios

8 I. Promoción del desarrollo del lenguaje NecesidadProblemaSolución Intercambio social, conversación Aislamiento social Falta reciprocidad Periodos planificados interacción Promoción desarrollo social Estructurar intercambio recíproco Comunicación socialFallo uso social lenguaje Enseñanza activa Refuerzo diferencial Insistir en comunicación Capacidad lingüísticaIncapacidadEnseñanza adecuada a nivel adquirido Métodos alternativos

9 IV. Promoción del desarrollo social NecesidadProblemaSolución Interacción personal intensa, placentera, sensitiva y reconfortante Fallo en acercamiento social Fallo de respuesta social Interacción estructurada con intrusión social, uso de compañeros Crianza personalizada Cuidado institucionalizado Evitar cuidado residencial Personalidad Capacidad cognitiva social IncapacidadEnseñanza activa (entrenamiento social)

10 II. Promoción del desarrollo cognitivo NecesidadProblemaSolución Experimentación activa y con sentido Aislamiento Comprensión alterada Deficiencias específicas Falta de iniciativa Periodos planificados interacción Comunicación simplificada Enseñanza individual Selección tareas, predictibilidad Estructuración aprendizaje Aprendizaje dirigido Capacidad cognitiva IncapacidadAprendizaje dirigido Enseñanza adecuada nivel desarrollo

11 III. Promoción del Aprendizaje NecesidadProblemaSolución Atender a las clavesFalta autodirección Interferencia conductas anómalas Sobreselectividad Aprendizaje estructurado Tareas a pequeños pasos Disminuir conductas problemáticas Evitar exceso datos Capacidad aplicación en situaciones nuevas Especificidad contextual Entorno natural Uso limitado de residencias Planificar generalización Captar sentidoComprensión defectuosa Monitorizar aprendizajes Insistir en significado Persistir ante dificultades Respuesta adversa ante fallos Iniciar por tareas conocidas Aprendizaje sin error

12 Apoyos familiares Trabajar la comprensión de lo complejo e irregular de la evolución y del propio proceso Trabajar la continuidad terapéutica Desculpabilizar Trabajar los límites Secuencia: mostrar-mostrar hablando- repetir/acompañar-connotar positivamente los pequeños avances-hablar

13 Apoyos escolares Trabajar el apoyo, diferenciar del estar presente Trabajar los contenidos de nuestro trabajo, intentando ver qué contenidos podrían darse pedagógicamente Desculpabilizar: no es que no enseñen, es que no se aprende Trabajar los límites El mejor programa inicial: sociabilizar, comunicarse, establecer secuencias.... Los rendimientos son otra cosa El debate: integración centro específico

14 Recorrido de la demanda CSM (Programa IJ) Escolaridad Familia Otros (* Psicomotricidad Psicopedagogía Apoyos sociales) Unidades Terapéuticas De referencia Centros de día HDP-IJ Programas Especiales o específicos

15 Promoción desarrollo psicosocial (*)I Médicos familia Matronas Obtetras (*)II Pediatras Enf. Pediátricas Trabajo social (*)III Guarderías Atención Temprana IMSERSO Parentalidad facilitada Padres con adecuación/facilidades bio-psico-sociales Desarrollo suficientemente adecuado en (habilidades biológicas, psicológicas, cognitivas y sociales Facilitación vínculos Desarrollo y manejo funcional de afectos e impulsos Adecuado desarrollo cognitivo y social Adecuada autoestima Promoción desarrollo psicosocial suficientemente adecuado en con ajuste social suficientemente correcto (*) I: Tareas preventivas y promoción en embarazo II: Tareas preventivas y promoción en 0-3 III: Tareas preventivas y promoción en 3-5 (*) I: Tareas preventivas y promoción en embarazo II: Tareas preventivas y promoción en 0-3 III: Tareas preventivas y promoción en 3-5 Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991)

16 Promoción desarrollo psicosocial 0-2 años Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991) Actividades a desarrollar desde Servicios Atención PrimariaActividades a desarrollar desde Servicios de Salud Mental Infantil Profesionales dianaActividades generales Pediatras Enfermería Pediátrica Trabajo Social (?) Exámenes periódicos salud: Estímulo desarrollo motor Estímulo desarrollo sensorial Interacciones madre-padre- (Introducir en sus actividades habituales de control aspectos psicosociales, identificación en riesgo, estimular conductas de apego) Introducir estos aspectos en consultas por causas somáticas Hábitos alimenticios Sueño Entrenamiento higiénico Desarrollo lenguaje Introducción contenidos en educación para salud Supervisión Trabajo de casos Seminarios teóricos Seguimiento y familias Ayuda evaluación de exámenes periódicos salud Interconsulta-enlace Necesidades básicas del bebé (p.e. contención, sostén), placer en interacción con madre, protección, hipo- hiperestimulación

17 Promoción desarrollo psicosocial 3-5 años Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991) Actividades a desarrollar desde Servicios Atención PrimariaActividades a desarrollar desde Servicios de Salud Mental Infantil Profesionales dianaActividades generales Profesionales de Escuelas infantiles Equipos Atención Temprana Enfermería Pediátrica Pediatras (?) Proceso de separación/individuación Soportes para autonomía Tolerancia a regresiones (reacción a estrés) Relación figura paterna Nuevas interacciones: madre-padre- profesionales educación-ambos padres Obtención identidad Relaciones con otros adultos y figuras parentales Miedos Papel figuras parentales (sobreprotección, disciplina) Relaciones en pareja parental Averiguar/vigilar actividades estímulo cognitivo Estilos vida familiar Importancia de hablar/leer (p.e. lectura cuentos) Juegos y juguetes Supervisión Trabajo de casos Seminarios teóricos Discusión actividades de grupo Ayuda evaluación de diferentes procesos de valoración obtenidos Interconsulta-enlace

18 SMI-J: Segundo nivel asistencial (lo que pudo ser y no fue) Filtro Adecuada evaluación Capacidad discriminación Posibilidad derivar Filtro Adecuada evaluación Capacidad discriminación Posibilidad derivar Cobertura Disponibilidad Contención Trabajo devolución Atención prevalencia Cobertura Disponibilidad Contención Trabajo devolución Atención prevalencia Atención 3ª Atención 1ª 2º nivel Especializado SMI-J Cobertura Filtro Cobertura Filtro Fuente: J.L. Pedreira (1988, 1990, 1995) Asturias, Cataluña, Castilla La Mancha

19 SMI-J: Tercer nivel asistencial (?) Atención primaria salud de infancia y adolescencia Salud mental general Salud mental infancia y adolescencia Discriminación Derivación Seguimiento * Diagnóstico * Devolución * Trabajo comunitario * Formación * Supervisión * Investigación (limitada ) Tratamiento específico Andalucía, Canarias, Madrid

20 El proceso de contención en la intervención psicosocial Agente Acompañante agente Receptor Acompañante receptor Familia/Comunidad Demanda Equipo/Supervisión Fuente: García-Carbajosa; Pedreira & Fernández (1990 )

21 Relaciones entre dos sistemas MetasMedios CooperaciónAcuerdo CompeticiónAcuerdoDesacuerdo ColaboraciónDesacuerdoAcuerdo ConflictoDesacuerdo Fuente: Maturana (1990)

22 Trabajo en el territorio: Tipo I Asistencia Pediátrica Escuela Psicopedagogía Salud Mental Infancia Adolescencia Servicios Sociales y su Familia y su Familia y su Familia y su Familia y su Familia y su Familia y su Familia y su Familia Relación dual Responsabilidad en el anonimato Relación dual Responsabilidad en el anonimato Fuente: Pedreira (1991)

23 Trabajo en el territorio: Tipo II Asistencia Pediátrica Escuela Psicopedagogía Salud Mental Infancia Adolescencia Servicios Sociales y su Familia y su Familia Trianguliza relaciones Contención Trianguliza relaciones Contención Fuente: Pedreira (1991)


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