Algoritmo de tratamiento de la DM2

Algoritmo de tratamiento de la DM2
Félix Miguel Puchulu

Caso clínico Paciente de sexo femenino de 59 años de edad que se deriva a Diabetología por hallazgo de laboratorio de una glucemia de ayunas de 132 mg/dl. Talla: 164 cm, Peso: 77 kg, IMC: 28.6 Madre con DM2 e hipotiroidismo Asintomática

Opciones No es diabetes
Pido una prueba de tolerancia oral a la glucosa. Repito la glucemia y solicito una HbA1c

Nuevo laboratorio Glucemia 131 mg/dl HbA1c: 6.6% Diagnóstico: Diabetes

Objetivos de HbA1c Metas:
En general: HbA1c < 7% En el paciente individual: HbA1c tan cercana al 6% como sea posible sin hipoglucemia importante Nota: HbA1c < 7% no será adecuada ni práctica para ciertos pacientes Una HbA1c de ≥ 7% debe servir como un llamado de atención para iniciar o cambiar la terapia Puntos Clave La ADA/EASD ha establecido las siguientes metas de HbA1c : En general, una HbA1c inferior al 7%. El objetivo en pacientes individuales es el de alcanzar una HbA1c inferior al 7% sin una hipoglucemia importante (aunque la ADA/EASD señala que este objetivo puede no ser adecuado o práctico para ciertos pacientes). Una HbA1c del 7% o más alta deberá servir como un llamado a la acción para que los médicos inicien una terapia o cambien la terapia del paciente. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): 5

El manejo de la diabetes: Visión Global
FOCO MEDICIÓN OBJETIVO FRECUENCIA GLUCOSA A1C Menos que 7,0% Cada 3-6 meses Glucosa pinchando el dedo, antes de las comidas, de la hora de acostarse y en medio del sueño mg/dL Según sea necesario para garantizar el control y evitar hipoglucemia Glucosa pinchando el dedo 1-2 horas después de las comidas Menos que 180 mg/dL Según sea necesario para garantizar el control PRESIÓN ARTERIAL Presión arterial en la oficina Menos que 130/80 mmHg En cada visita COLESTEROL Colesterol LDL (bueno) (en ayunas) Menos que 100 mg/dL para la mayoría (menos que 70 con enfermedad vascular) Anual; con más frecuencia mientras se ajusta el tratamiento Colesterol no HDL (no requiere ayunas) Menos que 130 mg/dL para la mayoría (menos que 100 con enfermedad vascular) Colesterol HDL Más que 40 mg/dL (más que 50 si es una mujer) Triglicéridos (en ayunas) Menos que 150 mg/dL PESO IMC Ideal: 18,5-24,9 kg/m² RIÑONES Relación albúmina/creatinina; creatinina – GFR estimado Menos que 30 mcg/mg; Estable (>60 ml/min/1,73m2) Anual PIES Examen completo Puede sentir un filamento de diez gramos OJOS Examen de ojos dilatados Normal ARTERIAS Historial y físico Examen normal , sin síntomas, aspirina en su mayoría, análisis de estrés con síntomas DEPRESIÓN ¿Está triste o deprimido? No generalmente TABACO Historial médico Ninguno SEXO Historial Sin problemas EDUCACIÓN Comprende todos los aspectos del cuidado y sus complicaciones Con el diagnóstico; actualización anual SALUD EN GENERAL Vacunas, detección precoz del cáncer, análisis del hígado (ALT), etc. Examinar al menos anualmente Buse JB. Standards of Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3ª. edición. Pfeifer M, ed. American Diabetes Association, en prensa. 6

Factores que se deben considerar cuando se escoja un agente anti hiperglucémico
Efectividad en disminuir la glucosa Efectos extraglucémicos que puedan reducir las complicaciones a largo plazo Perfil de seguridad Tolerabilidad Costo Efecto sobre el peso corporal Punto Clave La selección de agentes anti-hiperglucémicos específicos se basa en su eficacia para disminuir la glucosa, sus efectos extraglucémicos que puedan reducir las complicaciones a largo plazo, sus perfiles de seguridad, su tolerabilidad, costo y su efecto sobre el peso corporal. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): 7

Resumen: Reducción de HbA1c esperada
Intervención ↓ esperada en HbA1c Insulina Sin límite superior Metformina 1,5% Sulfonilureas Glinidas 1 a 1,5%a TZD 0,5 a 1,4% Inhibidores de la -glucosidasa 0,5 a 0,8% Agonista del receptor de GLP-1 0,5 a 1,0% Pramlintida Inhibidores de la DPP-4 ~0,8% Punto Clave En resumen, las reducciones más importantes en HbA1c se obtienen con insulina, seguido por la metformina y las sulfonilureas. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): a La Repaglinida es más efectiva que la nateglinida Adaptado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): 8

Algoritmo del Consenso de la ADA/EASD para el manejo metabólico de la diabetes tipo 2
Puntos Clave Las pautas y el algoritmo de la ADA/EASD se basan en ensayos clínicos que han examinado diferentes modalidades de la terapia para la diabetes tipo 2, y en la experiencia clínica y la opinión de los autores, teniendo en cuenta el objetivo principal de alcanzar y mantener los niveles de glucosa tan cercanos al rango no diabético como sea posible. Estos fueron publicados inicialmente en agosto de 2006 y actualizados en enero de 2008. La ADA/EASD señala que la escasez de evidencia de alta calidad en forma de ensayos clínicos que comparen diferentes regímenes de tratamiento para la diabetes continúa siendo el impedimento más importante en la recomendación de un tipo de drogas, o de una combinación específica de terapias sobre otras. Referencias: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones. Diabetologia. 2008;51(1):8-11. 9

El algoritmo de la ADA/EASD
Tiene en cuenta las características de las intervenciones individuales, las sinergias y los costos Objetivo: Alcanzar y mantener los niveles glucémicos lo más cercanos posible al rango no diabético Cambiar las intervenciones a un ritmo tan rápido como lo permita la dosificación de los medicamentos Puntos Clave El Algoritmo del Consenso de la ADA/EASD toma en cuenta las características de las intervenciones individuales, sus sinergias y su costo. El objetivo del tratamiento es alcanzar y mantener los niveles glucémicos tan cerca del rango no diabético como sea posible, y cambiar las intervenciones a un ritmo tan rápido como lo permita la dosificación de los medicamentos. Referencias: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones. Diabetologia. 2008;51(1):8-11. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11. 10

El algoritmo de manejo de la ADA/EASD
Intervención en el estilo de vida y metformina Si HbA1c ≥7%* Agregar insulina basal (más eficaz) Agregar sulfonilurea (menos costosa) Agregar TZD** (sin hipoglucemia) Si HbA1c ≥7% Intensificar la insulina*** Agregar insulina basal** Agregar sulfonilurea Agregar TZD Punto Clave El algoritmo de la ADA/EASD indica tres pasos principales para el manejo de la diabetes tipo 2. Referencias: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones. Diabetologia. 2008;51(1):8-11. Si HbA1c ≥7% Insulina intensiva + metformina +/− TZD** Agregar insulina basal o intensificar la insulina * Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses. ** Asociado con riesgo de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo de IAM. *** Preferido en base a la efectividad y el costo. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11. 11

Primer paso… Intervención en el estilo de vida y metformina
Si HbA1c ≥7%* Agregar insulina basal (más eficaz) Agregar sulfonilurea (menos costosa) Agregar TZD** (sin hipoglucemia) Si HbA1c ≥7% Intensificar la insulina*** Agregar insulina basal ** Agregar sulfonilurea Agregar TZD Punto Clave El primer paso es para los pacientes recién diagnosticados con diabetes. Referencias: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones. Diabetologia. 2008;51(1):8-11. Si HbA1c ≥7% Agregar insulina basal o intensificar la insulina Insulina intensiva + metformina +/− TZD** * Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses. ** Asociado con riesgo de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo de IAM. *** Preferido en base a la efectividad y el costo. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11. 12

Primer paso: Estilo de vida y Metformina
Intervenciones en el estilo de vida: pérdida de peso, ejercicio, dieta La dieta debe ser administrada por dietistas certificados con capacitación en la modificación del comportamiento Puntos Clave Se recomiendan intervenciones en el estilo de vida como el primer paso en el tratamiento de la diabetes tipo 2 de reciente comienzo. Esta recomendación se basa en los numerosos beneficios a corto y largo plazo relacionados con la pérdida de peso y el aumento en los niveles de actividad y la buena relación de costo-eficacia de estas intervenciones en el estilo de vida cuando tienen éxito. Estas intervenciones deben ser administradas por profesionales de la salud con capacitación adecuada (generalmente dietistas certificados/as con capacitación en la modificación del comportamiento) y deben tener en cuenta las diferencias étnicas y culturales entre las poblaciones. Las intervenciones en el estilo de vida para mejorar los niveles de glucosa, presión arterial y lípidos y para estimular la pérdida de peso, o al menos evitar un aumento de peso, deben seguir siendo el tema subyacente a través del manejo de la diabetes tipo 2, aún después de usar medicamentos. Para el 10–20% de los pacientes con diabetes tipo 2 que no son obesos o no tienen sobrepeso, la modificación en la composición alimenticia y en sus niveles de actividad puede servir como apoyo, pero generalmente requieren medicamentos en una etapa más temprana. Referencias: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones. Diabetologia. 2008;51(1):8-11. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11. 13

Primer paso: Estilo de vida y Metformina (continuación)
Debido a que las intervenciones en el estilo de vida fallan en la mayoría de los pacientes, iniciar la metformina en el momento del diagnóstico La metformina se recomienda debido a su: Efecto sobre la glucemia Ausencia de aumento de peso y de hipoglucemia Generalmente, un bajo nivel de efectos secundarios Alto nivel de aceptación Relativamente de bajo costo Puntos Clave Para la mayoría de las personas con diabetes tipo 2, las intervenciones en el estilo de vida no logran alcanzar o mantener sus objetivos metabólicos, ya sea porque no logran perder peso, vuelven a aumentar de peso, la enfermedad evoluciona o una combinación de factores. El consenso de la ADA/EASD es que la terapia con metformina debe ser iniciada en forma concurrente con la intervención en el estilo de vida, en el momento del diagnóstico. Se recomienda como terapia farmacológica inicial, en ausencia de contraindicaciones específicas, debido a su efecto sobre la glucemia, ausencia de aumento de peso o de hipoglucemia, un nivel general bajo de efectos secundarios, un alto nivel de aceptación y un costo relativamente bajo. El tratamiento con metformina debe ser dosificado a su dosis efectiva máxima durante 1-2 meses, según se tolere. Se debería considerar la adición rápida de otros medicamentos para la reducción de la glucosa en presencia de una hiperglucemia sistemática persistente. Referencias: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones. Diabetologia. 2008;51(1):8-11. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11. 14

Segundo paso… Intervención en el estilo de vida y metformina
Si HbA1c ≥7%* Agregar insulina basal (más eficaz) Agregar sulfonilurea (menos costosa) Agregar TZD** (sin hipoglucemia) Si HbA1c ≥7% Intensificar la insulina*** Agregar insulina basal ** Agregar sulfonilurea Agregar TZD Punto Clave Si las intervenciones en el estilo de vida y la máxima dosis tolerada de metformina no logran alcanzar y mantener los objetivos glucémicos, la ADA/EASD recomienda la adición de otro medicamento. Referencias: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones. Diabetologia. 2008;51(1):8-11. Si HbA1c ≥7% Agregar insulina basal o intensificar la insulina Insulina intensiva + metformina +/− TZD** * Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses. ** Asociado con riesgo ↑ de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo ↑ de IM. *** Preferido en base a la efectividad y el costo. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11. 15

Segundo paso: Adición de un segundo agente
Después de 2-3 meses, si no se logran alcanzar los objetivos glucémicos con el primer paso, agregar uno de los siguientes… Insulina basal (más eficaz) Sulfonilurea (menos costosa) TZD (sin hipoglucemia pero definir riesgos CV) La selección del medicamento depende de la HbA1c y del riesgo CV Seleccionar insulina para un nivel de HbA1c de >8,5 o con síntomas secundarios a la hiperglucemia Tener cuidado si se receta TZD en pacientes con riesgo de ICC, o con ICC. Puntos Clave Se debe realizar una re-evaluación entre 2 y 3 meses después de haber iniciado los cambios en el estilo de vida y la administración de metformina. En las pautas originales, no había un consenso fuerte en la ADA/EASD con respecto a un segundo medicamento agregado después de la metformina, sino la elección entre insulina, una sulfonilurea o una TZD. La ADA/EASD consideraba que el nivel de HbA1c debería determinar, en parte, el próximo agente que se escogerá. Para los pacientes con una HbA1c superior al 8,5% o con síntomas secundarios a la hiperglucemia, se debería considerar la insulina, que es el agente más eficaz para la reducción de la glucemia. Se puede comenzar con una insulina basal (de acción intermedia o prolongada). Se debe considerar un equilibrio entre el mayor costo relativo de los agentes nuevos que sólo se encuentran disponibles como medicamentos de marca y sus beneficios relativos. Sin embargo, las pautas actualizadas de la ADA/EASD reflejan resultados de meta-análisis recientes que ponen en duda la seguridad de la rosiglitazona con respecto al riesgo de infarto del miocardio (IM) y subrayan el riesgo de la retención de líquidos y el riesgo resultante de ICC tanto con la rosiglitazona como con la pioglitazona. Referencias: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones. Diabetologia. 2008;51(1):8-11. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11. 16

Tercer paso… Intervención en el estilo de vida y metformina
Si HbA1c ≥7%* Agregar insulina basal (más eficaz) Agregar sulfonilurea (menos costosa) Agregar TZD** (sin hipoglucemia) Si HbA1c ≥7% Intensificar la insulina*** Agregar insulina basal ** Agregar sulfonilurea Agregar TZD Punto Clave Si las intervenciones en el estilo de vida y la máxima dosis tolerada de metformina no logran alcanzar o mantener los objetivos glucémicos, la ADA/EASD recomienda la adición de otro medicamento. Referencias: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones. Diabetologia. 2008;51(1):8-11. Si HbA1c ≥7% Agregar insulina basal o intensificar la insulina Insulina intensiva + metformina +/− TZD** * Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses. ** Asociado con riesgo ↑ de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo ↑ de IM. *** Preferido en base a la efectividad y el costo. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11. 17

Tercer paso: Ajustes adicionales
Si no se alcanzan los objetivos glucémicos con el Segundo Paso, después de 2-3 meses… Comenzar o intensificar la insulina (opción preferida) Generalmente significa comenzar con insulina basal, o agregar una insulina de acción corta o rápida (si ya se había comenzado con insulina basal) antes de comidas específicas, para reducir las excursiones de GPP Suspender el uso de sulfonilureas o de glinidas cuando se comiencen las inyecciones de insulina de acción corta o rápida (no se consideran sinérgicas) Si la HbA1c es cercana a su objetivo (<8,0%) agregar un tercer agente (no es la opción preferida debido al mayor costo y menor eficacia) Puntos Clave Si el estilo de vida, la metformina y un segundo medicamento no resultan en la glucemia deseada, el paso siguiente debe ser el comienzo o la intensificación de la terapia con insulina. Cuando la HbA1c esté cercana a su objetivo (es decir, menos del 8,0%), se podría considerar la adición de un tercer agente oral; sin embargo, este enfoque es relativamente más costoso y potencialmente no tan eficaz en reducir la glucemia comparado con la adición o la intensificación de la insulina. La intensificación de la terapia con insulina puede ser un inicio con insulina basal o, si ya se había comenzado a administrar insulina basal, el agregar inyecciones que podrían incluir una insulina de acción corta o rápida administrada antes de las comidas específicas para reducir las excursiones de glucosa posprandial. Cuando se comiencen a administrar inyecciones de insulina de acción rápida o muy rápida, se deberán suspender o reducir y luego suspender las secretagogas de insulina (sulfonilureas o glinidas), ya que no se consideran sinérgicas con la insulina administrada. Referencias: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones. Diabetologia. 2008;51(1):8-11. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11. 18

Consideraciones para la selección de una terapia combinada
Efecto de reducción de glucosa Características secundarias de los medicamentos por ej., aumento o pérdida de peso, efectos secundarios GI, inyección, frecuencia, costo, otros efectos secundarios Sinergia En general, diferentes mecanismos de acción tendrán la mayor sinergia Puntos Clave Es posible que, con el tiempo, se necesite más de un medicamento para la mayoría de los pacientes diabéticos. La selección de los agentes individuales se debe hacer en base a su efectividad en la reducción de la glucosa y sus características secundarias (por ej., el aumento o la pérdida de peso, los efectos secundarios sobre el IG, inyección, frecuencia, costo y otros efectos secundarios); sin embargo, cuando se agreguen medicamentos anti-hiperglucémicos adicionales, segundos o posiblemente terceros, se deberá tener en cuenta la sinergia de las combinaciones específicas y otras interacciones. En general, las drogas anti-hiperglucémicas con diferentes mecanismos de acción tendrán la mayor sinergia. La insulina más metformina y una insulina más una TZD son medios especialmente eficaces para reducir la glucemia. Referencias: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones. Diabetologia. 2008;51(1):8-11. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11. 19

Mensajes clave El algoritmo de manejo de la ADA/EASD pone énfasis en:
Una acción temprana y rápida cuando se diagnostica la diabetes Alcanzar y mantener los objetivos glucémicos normales Iniciar la terapia con intervenciones en el estilo de vida y con metformina Puntos Clave En resumen, el Algoritmo de Manejo de la ADA/EASD recalca: Una acción temprana y rápida cuando se diagnostica la diabetes. Alcanzar y mantener objetivos glucémicos normales. Iniciar una terapia de intervenciones en el estilo de vida y metformina. Referencias: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones. Diabetologia. 2008;51(1):8-11. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11. 20

Mensajes clave (continuación)
El algoritmo de manejo de la ADA/EASD pone énfasis en : Adición rápida de medicamentos y transición a nuevos regímenes cuando no se alcancen, o no se mantengan los objetivos glucémicos Adición temprana de una terapia de insulina basal en pacientes que no alcancen los objetivos deseados Puntos Clave En resumen, el Algoritmo de Manejo de la ADA/EASD recalca: La adición rápida de medicamentos y la transición a nuevos regímenes cuando no se estén alcanzando o manteniendo los objetivos glucémicos deseados. La adición de una terapia de insulina basal en una etapa temprana cuando los pacientes no están alcanzando los objetivos deseados. Referencias: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy : Update regarding the thiazolidinediones. Diabetologia. 2008;51(1):8-11. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11. 21

Estilo de vida + Metformina
ADA/EASD algoritmo 2009 Si HbA1c es 7% Opción1: Terapias bien validadas E.V. + Metformina + Insulina Basal E.V. + Metformina + Ins. Intensiva Al diagnóstico: Estilo de vida + Metformina E.V. + Metformina + Sulfonilurea Paso 1 Paso 2 Paso 3 Opción 2: Terapias menos validadas E.V. + Metformina + Pioglitazona No hipoglucemia Edema/ICC Fracturas + Sulfonilurea E.V. + metformina + Insulina Basal + GLP-1 agonistas Pérdida de peso Náuseas/vómitios Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;

Opción 2: terapias menos validadas
Deben ser consideradas en determinados escenarios clínicos Exenatide o pioglitazona Cuando la hipoglucemia es particularmente indeseable. Exenatide Si el sobrepeso es el problema más importante, y Si la HbA1c se encuentra cercana al objetivo (<8.0%) Si estas intervenciones no son efectivas en alcanzar el objetivo de HbA1c, o no son toleradas Se puede considerar adicionar una sulfonilurea. Alternativamente, las intervenciones de la opción 2 pueden ser interrumpidas y comenzar con insulina basal. In selected clinical settings, this second tier algorithm may be considered. Specifically, when hypoglycemia is particularly undesirable (e.g., in patients who have hazardous jobs), the addition of exenatide or pioglitazone may be considered. Rosiglitazone is not recommended. If promotion of weight loss is a major consideration and theA1C level is close to target (<8.0%), exenatide is an option. If these interventions are not effective in achieving target A1C, or are not tolerated, addition of a sulfonylurea could be considered. Alternatively, the tier two interventions should be stopped and basal insulin started. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;

ADA/EASD algoritmo 2009 Resumen
Comenzar con insulina basal en aquellos pacientes que no alcancen el objetivo PASO 1 Estilo de vida + metformina PASO 2 Agregar insulina o SU Summary The guidelines and treatment algorithm presented here emphasize the following: ● Achievement and maintenance of near normoglycaemia (A1C 7.0%) ● Initial therapy with lifestyle intervention and metformin ● Rapid addition of medications, and transition to new regimens, when target glycemic goals are not achieved or sustained ● Early addition of insulin therapy in patients who do not meet target goals PASO 3 Intensificar tratamiento Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;

Algoritmo de Consenso de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y del Colegio Americano de Endocrinología (ACE) para el control glucémico en la diabetes tipo 2

Algoritmo de Tratamiento de la DM 2 (AACE/ACE)
Pacientes con HbA1c 6.5 % % CEV Objetivo HbA1c  6.5 % Iniciar Monoterapia Metformina TZD (-) DPP- 4 (-) α-gluc Terapia dual 2 – 3 meses Metformina + GLP 1 o (-) DPP- 4 TZD SU o Glinidas (-) α-gluc Colesevelam (-) DPP- 4  GA  GPP GLP 1   GPP Triple Terapia 2 – 3 meses GLP 1 o (-) DPP- 4 + SU  al 50% la dosis de SU Metformina + GLP 1 o (-) DPP- 4 + TZD SU o Glinidas 2 – 3 meses Insulina ± Otro (s) AO Rodbard HW et al. Endocr Pract. 2009; 15 (6):

CEV Pacientes con HbA1c 7.6 % % Objetivo HbA1c  6.5 % Terapia dual (HbA1c < 8.5%) Metformina + GLP 1 o (-) DPP- 4 o TZD SU o Glinidas (-) DPP- 4  GA  GPP GLP 1   GPP Triple Terapia (HbA1c > 8.5%) 2 – 3 meses Metformina + GLP 1 o (-) DPP- 4 + TZD + SU TZD GLP 1 o (-) DPP- 4 + SU  al 50% la dosis de SU 2 – 3 meses Insulina ± Otro (s) AO Rodbard HW et al. Endocr Pract. 2009; 15 (6):

CEV Pacientes con HbA1c > 9.0 % Objetivo HbA1c  6.5 % Sin Tratamiento Con Tratamiento Sintomático No Sintomático Metformina + GLP 1 o (-) DPP- 4 SU TZD ± TZD Insulina ± Otro (s) AO Insulina ± Otro (s) AO Rodbard HW et al. Endocr Pract. 2009; 15 (6):

No recomienda el uso de insulina NPH y regular
Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE) Algoritmo de Tratamiento de la DM 2 Objetivo de HbA1c: 6.5% Jerarquiza el uso de (-) de DPP - 4 y de agonistas de GLP 1 sobre SU y Meglitinidas por su perfil de seguridad, considerando la asociación de estos últimos con hipoglucemia y aumento de peso No recomienda el uso de insulina NPH y regular Rodbard HW et al. Endocr Pract. 2009; 15 (6):

AACE/ACE Diabetes Algorithm For Glycemic Control
Endocr Pract. 2009;15(No. 6)

Evolución A la paciente se le inició tratamiento con metformina 850 mg por la noche, obteniendo una HbA1c de 6.2% durante un año, aumentando su valor a 7.2%. Se aumentó la dosis a 1700 mg y se le incorporó gliclazida 60 mg/día. Descendió la HbA1c a 6% sin hipoglucemias. Luego de 6 meses el tratamiento no fue adecuado y se incorporó sitagliptina 100 mg/d.

Evolución Mantuvo buen control glucémico durante 1 año, pero posteriormente los valores de HbA1c fueron de 7.5%, 7.2% y 8%. Cumple dieta y ejercicio Se considera que el grado de control no es adecuado y se decide iniciar insulina

Preguntas ¿Es una diabetes tipo 1? ¿Es un LADA?
¿Es un fracaso secundario a los hipoglucemiantes orales?

Algoritmo de tratamiento de la ADA/EASD para la iniciación y el ajuste de la insulina en DM2
34

Iniciación y ajuste de la insulina
Hipoglucemia o glucosa en ayunas >70 mg/dl: Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades (o 10% si la dosis >60 unidades) Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg) GPA objetivo: mg/dL Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo. Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c 7%... Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo) Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo: agregar insulina de acción rápida en el desayuno Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el almuerzo Glucemia antes de dormir fuera del objetivo: agregar insulina de acción rápida en la cena Punto clave La finalidad de la terapia inicial con insulina es la de aumentar el suministro de insulina basal, generalmente con insulina de acción intermedia o prolongada; sin embargo, los pacientes también pueden necesitar una terapia prandial con insulina de acción corta o rápida. El algoritmo de la ADA/EASD ha sido creado para guiar a los médicos en sus determinaciones del régimen óptimo de insulina para el paciente. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in Diabetes Tipo 2: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c 7%... Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de acción rápida Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8): 35

Iniciación y ajuste de la insulina

Primer Paso: El inicio de la insulina
Comenzar con … Insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o Insulina de acción prolongada a la hora de dormir o de mañana Punto clave Cuando se inicie la insulina, la ADA/EASD recomienda comenzar con una insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o con una insulina de acción prolongada a la hora de dormir o de mañana. Esto se puede iniciar con 10 unidades o con 0,2 unidades por kilogramo. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Los regímenes de insulina deben ser diseñados tomando en cuenta el estilo de vida y los programas de alimentación Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): 37

Primer Paso: El inicio de la insulina (continuación)
medir glucosa en ayuno y aumentar la dosis hasta que se encuentre dentro del rango deseado Rango objetivo: mg/dL El aumento típico de la dosis es de 2 unidades cada 3 días, pero si la glucosa en ayunas es >180 mg/dL, se puede aumentar en incrementos mayores (por ej., 4 unidades cada 3 días) Puntos clave Se debe medir la glucosa en ayunas diariamente con el método de la punta del dedo y se debe aumentar la dosis, generalmente en 2 unidades cada 3 días, hasta que los niveles en ayunas se encuentren dentro del rango de objetivo (es decir, 3,89-7,22 mmol/l o mg/dl). Si la glucosa en ayunas es superior a 10 mmol/l (es decir, superior a 180 mg/dl), se pueden aumentar las dosis en mayores incrementos (por ejemplo, en 4 unidades cada 3 días). Todos los regímenes de insulina deben ser diseñados tomando en cuenta el estilo de vida y los programas alimenticios. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): 38

Primer Paso: El inicio de la insulina (continuación)
Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en ayuno es < 70 mg/dL… Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades o en un 10% si la dosis es >60 unidades Punto clave Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en ayunas es superior a 3,89 mmol/l (i.e. 70 mg/dl), se debería reducir la dosis a la hora de acostarse en al menos 4 unidades o un 10% si la dosis es mayor de 60 unidades. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): 39

Autotitulación de la insulina
La evidencia obtenida de varios Ensayos Aleatorios de Control (RCT) indica que la autotitulación basada en el automonitoreo de la glucosa sanguínea (SMBG)… Puede mejorar el control de la HbA1C 1,2 Puede mejorar las reducciones en la glucosa plasmática en ayuno (GPA)1,2 No aumenta el riesgo de hipoglucemia 1-3 Puntos clave: Existe evidencia proveniente de ensayos aleatorios controlados, prospectivos y bien diseñados, que los pacientes que usan una autovigilancia de su glucosa sanguínea para dosificar su propia insulina pueden obtener un mejor control glucémico. En el estudio AT.LANTUS de 24 semanas, que incluyó pacientes tratados con insulina glargina, la HbA1c descendió de 8,9% a 7,7% con un algoritmo de autodosificación, en comparación con 7,9% con un algoritmo sin autodosificación (p<0,001). La glucosa sanguínea en ayunas, que era de 170 mg/dl en la línea de base, también disminuyó aún más con autodosificación (reducción de 62 mg/dl o 3,4 mmol/l) que sin autodosificación (reducción de 57 mg/dl o 3,1 mmol/l; p<0,001). En el punto final, no hubo una diferencia considerable en la incidencia de hipoglucemia grave entre los algoritmos (0,9 para no autodosificación comparado con 1,1% para la autodosificación).1 En el estudio PREDICTIVE 303 de 26 semanas, que incluyó pacientes tratados con insulina detemir, la HbA1C promedio descendió de 8,5% en la línea de base a 7,9% con autodosificación y a 8,0% con cuidado estándar (p=0,0106). Los valores promedio de glucosa en plasma en ayunas descendieron aún más con el grupo de autodosificación (de 175 mg/dl o 9,7 mmol/l a 141 mg/dl o 7,8 mmol/l) que con el grupo de cuidado estándar (de 174 mg/dl o 9,7 mmol/l a 152 mg/dl o 8,4 mmol/l) (p<0,0001). Las tasas de hipoglucemia total (eventos/paciente/año) descendieron considerablemente desde la línea de base en ambos grupos, pero no fueron diferentes entre los grupos. Los eventos graves de hipoglucemia fueron raros en ambos grupos (0,26 eventos/paciente/año para el grupo de Algoritmo 303 y 0,20 eventos/paciente/año para el grupo de Cuidado Estándar; p=0,2395).2 En el estudio de 32 semanas, 100 pacientes que recibieron previamente un régimen antidiabético estable durante un mínimo de 3 meses fueron cambiados a una inyección de BIAsp 30, con la opción de autodosificar su dosis de BIAsp 30 con la orientación del investigador cada 3 o 4 días para obtener una glucosa sanguínea en ayunas, antes del desayuno, de 80–110 mg/dl (4,4–6,1 mmol/l). No hubo una relación aparente entre ningún régimen de tratamiento con BIAsp 30 y se observó la tasa de eventos menores o mayores de hipoglucemia.3 Referencias: Davies M et al. Improvement of Glycemic Control in Subjects With Poorly Controlled Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2005;28: Meneghini L et al. The usage of a simplified self-titration dosing guideline (303 Algorithm) for insulin detemir in patients with type 2 diabetes--results of the randomized, controlled PREDICTIVE 303 study. Diabetes Obes Metab 2007;9(6): Garber AJ et al. Attainment of glycaemic goals in type 2 diabetes with once-, twice-, or thrice-daily dosing with biphasic insulin aspart 70/30 (The study). Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66. Davies M et al. Diabetes Care 2005;28: Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),: Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66. 40

Después de 2-3 meses… Si la HbA1c es <7%... Si la HbA1c es ≥7%...
Continuar con el régimen y medir la HbA1c cada 3 meses Si la HbA1c es ≥7%... Ir al Segundo Paso… Puntos clave Se debe volver a medir la HbA1c cada 2 a 3 meses. Si se encuentra por debajo del 7%, se debería continuar con el régimen actual con una re-evaluación de los niveles de HbA1c cada 3 meses. Si es 7% o superior, los médicos deberían ir al Segundo Paso del algoritmo. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): 41

2do paso Con 40 u antes de dormir logra buenos controles de glucemia predesayuno, pero continúa con HbA1c fuera del objetivo, y el monitoreo informa que los valores pre-cena son elevados. Usted decide usar 2 dosis de insulina NPH ¿Cómo lo indica?

Segundo Paso… GPA objetivo: Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c 7%...

Segundo Paso: Intensificación de la insulina
Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno (GPA) son superiores al rango objetivo, intensificar la insulina. Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno están dentro del rango objetivo, pero HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo, cena y de dormir, y agregar una segunda inyección : Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo está fuera del rango, agregar insulina de acción rápida en el desayuno Si la glucosa sanguínea antes de la cena está fuera del rango, agregar insulina NPH en el desayuno o insulina de acción rápida en el almuerzo Si la glucosa sanguínea antes de dormir está fuera del rango, agregar insulina de acción rápida en la cena Puntos clave Si, después de 2 a 3 meses de iniciada la terapia con insulina, los niveles de la glucosa sanguínea en ayunas están por encima del rango de objetivo, se debería intensificar la insulina. Si los niveles de la glucosa sanguínea en ayunas se encuentran dentro del rango de objetivo, pero la HbA1c es 7% o superior, se debería medir la glucosa sanguínea del paciente antes del almuerzo, de la cena y de la hora de dormir y se debería agregar una segunda inyección. Si la glucosa sanguínea del paciente antes del almuerzo se encuentra fuera del rango, se debería agregar insulina de acción rápida en el desayuno. Si la glucosa sanguínea antes de la cena se encuentra fuera del rango, se debería agregar insulina NPH en el desayuno o una insulina de acción rápida en el almuerzo. Si la glucosa sanguínea antes de dormir se encuentra fuera del rango, se debería agregar una insulina de acción rápida en la cena. Este método de comprobar la glucosa sanguínea puede no ser muy conocido para aquellos médicos acostumbrados a medir la glucosa posprandial de una comida determinada (no la glucosa preprandial de la comida siguiente) y ajustar la insulina según esos resultados. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): 44

Cambio en la insulina séirca
Glucemia elevada precena Insulina Regular Análogo rápido Glucemia Insulina NPH Cambio en la insulina séirca . Desayuno Almuerzo Merienda Cena Desayuno

Glucemia elevada precena
Insulina NPH Insulina NPH Glucemia Cambio en la insulina séirca . Desayuno Almuerzo Merienda Cena Desayuno

¿Qué indica? A) 30 u predesayuno u y 10 u antes de dormir
B) 20 u predesayuno u y 20 u antes de dormir C) 10 u predesayuno u y 30 u antes de dormir D) 4 u predesayuno u y 40 u antes de dormir

2da dosis, ¿Dividir o agregar?
No se divide la dosis, puesto que en este caso la dosis nocturna es adecuada para llegar bien a la mañana siguiente. Lo que requiere es agregar una 2da dosis

Hacer ajustes Generalmente, se puede comenzar con ~ 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta que la glucosa sanguínea esté dentro del rango Punto clave Para la segunda inyección, los médicos pueden comenzar con aproximadamente 4 unidades de insulina y ajustar la dosis en 2 unidades cada 3 días hasta que la glucosa sanguínea se encuentre dentro del rango. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): 49

¿En Argentina?: Segundo Paso…
Insulina NPH a la hora de dormir ( iniciar con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg ) Hipoglucemia o glucosa en En los casos indicados se puede comenzar con insulina GPA ayunas < 70 mg /dl: de acci ó n prolongada de ma ñ ana o a la hora de dormir objetivo: Reducir la dosis a la hora de dormir 70 - 130 mg /dL en 4 unidades Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis (o 10% si la dosis > 60 unidades) hasta llegar al objetivo. Si HbA1c > 7% Si HbA1c < 7% Continuar régimen; medir HbAic cada 3 meses Si la glucemia en ayunas est á dentro del objetivo, verificar la g lucemia antes del almuerzo y cena . Seg ú n los resultados de la glucemia , agregar segunda inyecci ó n de insulina basal y titular la dosis hasta que la glucemia est é dentro del objetivo Si HbA1c < 7% Si HbA1c > 7% Volver a medir los niveles de g lucemia antes de comer y si est á n fuera del Continuar régimen; medir HbAic cada 3 meses objetivo, es posible que se deba agregar otra inyecci ó n de insulina, si HbA 1c contin ú a estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de acci ó n r á pida Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

Insulina NPH Insulina NPH Glucemia Cambio en la insulina séirca No desciende . Desayuno Almuerzo Merienda Cena Desayuno

Insulina NPH Insulina NPH Glucemia Cambio en la insulina séirca . Desayuno Almuerzo Merienda Cena Desayuno

Glucemia elevada precena Análogo rápido Insulina Regular Glucemia Insulina NPH Cambio en la insulina séirca No desciende . Desayuno Almuerzo Merienda Cena Desayuno

Glucemia elevada precena Análogo rápido Insulina Regular Glucemia Insulina NPH Cambio en la insulina séirca . Desayuno Almuerzo Merienda Cena Desayuno

¿Sirve el algoritmo para Argentina?
ATENCIÓN: Este algoritmo se planteó para pacientes de EE.UU. y de Europa, donde los hábitos alimentarios son diferentes, realizando la comida de la noche más temprano, por lo que probablemente no se pueda corregir en la Argentina la glucemia precena aumentando la NPH predesayuno, y requiera una 3ra dosis prealmuerzo

Segundo Paso: Intensificación de la insulina
Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno (GPA) son superiores al rango objetivo, intensificar la insulina. Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno están dentro del rango objetivo, pero HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo y cena y agregar una segunda inyección : Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo está fuera del rango, se puede agregar insulina de acción rápida o intermedia en el desayuno Si la glucosa sanguínea antes de la cena está fuera del rango, se puede agregar insulina NPH en el desayuno o almuerzo o insulina de acción rápida en el almuerzo o merienda. Puntos clave Si, después de 2 a 3 meses de iniciada la terapia con insulina, los niveles de la glucosa sanguínea en ayunas están por encima del rango de objetivo, se debería intensificar la insulina. Si los niveles de la glucosa sanguínea en ayunas se encuentran dentro del rango de objetivo, pero la HbA1c es 7% o superior, se debería medir la glucosa sanguínea del paciente antes del almuerzo, de la cena y de la hora de dormir y se debería agregar una segunda inyección. Si la glucosa sanguínea del paciente antes del almuerzo se encuentra fuera del rango, se debería agregar insulina de acción rápida en el desayuno. Si la glucosa sanguínea antes de la cena se encuentra fuera del rango, se debería agregar insulina NPH en el desayuno o una insulina de acción rápida en el almuerzo. Si la glucosa sanguínea antes de dormir se encuentra fuera del rango, se debería agregar una insulina de acción rápida en la cena. Este método de comprobar la glucosa sanguínea puede no ser muy conocido para aquellos médicos acostumbrados a medir la glucosa posprandial de una comida determinada (no la glucosa preprandial de la comida siguiente) y ajustar la insulina según esos resultados. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): 56

Después de 2-3 meses… Si la HbA1c es <7%... Si la HbA1c es ≥7%...
Continuar con el régimen y medir HbA1c cada 3 meses Si la HbA1c es ≥7%... Ir al Tercer Paso… Puntos clave Nuevamente, se debería volver a medir la HbA1c cada 2 a 3 meses. Si se encuentra por debajo del 7%, se debería continuar con el régimen actual y una re-evaluación de los niveles de HbA1c cada 3 meses. Si es 7% o superior, los médicos deberían ir al Tercer Paso del algoritmo. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): 57

Tercer Paso… GPA objetivo: Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c 7%...

Tercer Paso: Mayor intensificación de la insulina
Volver a medir la glucosa sanguínea antes de las comidas y si está fuera del rango, es posible que se necesite agregar una tercera inyección Si la HbA1c aún es ≥ 7% medir los niveles postprandiales a las 2 horas Ajustar la insulina preprandial de acción rápida Puntos clave Si la glucosa sanguínea antes de la comida, se encuentra fuera del rango cuando se vuelve a medir, es posible que se necesite una tercera inyección de insulina. Si la HbA1c aún es 7% o superior, se deberían medir los niveles posprandiales a las 2 horas y se debería ajustar la insulina preprandial de acción rápida. Referencia: Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8): 59

Glucemia elevada postprandial
Insulina NPH Análogo rápido Glucemia Glucemia Glucemia Cambio en la insulina séirca . Desayuno Almuerzo Merienda Cena Desayuno Almuerzo

Glucemias elevadas postprandiales
Análogo lento Glucemia Glucemia Glucemia Cambio en la insulina séirca . Desayuno Almuerzo Merienda Cena Desayuno Almuerzo

DIABETES EN EL ANCIANO - RECOMENDACIONES
En personas añosas con DM el uso de insulinas premezclas son una alternativa válida para disminuir la probabilidad de errores en las dosis, y pueden mejorar el control glucémico. [Grado B, Nivel 2]. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1): S1-S201.

Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach
Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Si no se pueden alcanzar objetivos menores con intervenciones simples, una HbA1c 7.5 – 8% será aceptable. Care.diabetesjournals.orgApril

Insulina bifásica La insulina bifásica se administra antes de las comidas principales Análogo bifásico Glucemia Glucemia Glucemia Glucemia Cambio en la insulina séirca . Desayuno Almuerzo Merienda Cena Desayuno Almuerzo

Mensajes clave La insulina es el agente hipoglucemiante más antiguo, más estudiado, y más efectivo, pero puede provocar aumento de peso (2-4 kg) e hipoglucemia. Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin picos pueden reducir el riesgo de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH. Puntos clave En conclusión: La insulina es el agente anti-hiperglucémico más antiguo, más estudiado y más eficaz, pero puede provocar un aumento de peso (2-4 kg) y, en raras ocasiones, hipoglucemia Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin pico pueden reducir el riesgo de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH Los estudios publicados no han demostrado si la insulina inhalada puede reducir la HbA1c al 7% o menos No se recomienda la insulina premezclada durante el ajuste de la dosis 65

Mensajes clave (continuación)
Cuando se inicie la insulina, se debe comenzar con una insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o una insulina de acción prolongada a la hora de dormir o de mañana Después de 2-3 meses, si los niveles de GPA están dentro del rango de objetivo, pero si la HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo y de la cena y, según los resultados, agregar una segunda inyección Después de 2-3 meses, si la glucosa sanguínea antes de las comidas está fuera del rango, es posible que se necesite agregar una tercera inyección; si la HbA1c aún es ≥7% medir los niveles postprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de acción rápida Puntos clave (continuación de la página anterior): Cuando se inicie la insulina, los pacientes deberían comenzar con una insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o con una insulina de acción prolongada a la hora de dormir o de mañana Después de 2 a 3 meses, si los niveles de la glucosa sanguínea en ayunas están dentro del rango, pero la HbA1c es 7% o superior, será necesario medir los niveles de la glucosa sanguínea antes del almuerzo, de la cena, y de la hora de dormir y, según los resultados, se debería agregar una segunda inyección de insulina. Después de 2 a 3 meses, si la glucosa sanguínea antes de las comidas se encuentra fuera del rango, es posible que se necesite administrar una tercera inyección. Si la HbA1c aún es 7% o superior, se deberían medir los niveles posprandiales a las 2 horas y, en consecuencia, ajustar la insulina preprandial de acción rápida. 66

ADA/EASD 2012

Muchas gracias por su atención

Aumento de peso en el UKPDS
Fritsche A, Häring H. At last a weight neutral insulin? International Journal of Obesity, 2004, 28, Suppl 2, S41-S46

Aumento de peso en el UKPDS
Aumento de peso con tratamiento intensivo 3.5 kg en 10 años en comparación con el grupo convencional. En todos los grupos el mayor aumento se produjo durante el primer año. Con insulina 4 kg Con clorpropamida 2.6 kg Con glibenclamida 1.7 kg Fritsche A, Häring H. At last a weight neutral insulin? International Journal of Obesity, 2004, 28, Suppl 2, S41-S46

Peso a lo largo del tiempo ADOPT
Rosiglitazona vs Metformina 6.9 (6.3 to 7.4), P<0.001 Rosiglitazona vs Glibenclamida 2.5 (2.0 to 3.1), P<0.001 Rosiglitazona + 4.8 kg Glibenclamida + 1.6 kg Metformina - 2.9 kg Tiempo (años) N Engl J Med 2006; 355:

Peso Exenatide descenso 2.7 kg Estudio LEAD 6 26 semanas.
Liraglutide descenso 3.2 kg Estudio LEAD semanas. Cirugía bariátrica: descenso del 50% del exceso a los 2 años (-) DPP4: Neutro Buse JB et al. Lancet 2009; 374: 39-47

Caso clínico Paciente de sexo masculino de 64 años de edad.
Diabetes de reciente diagnóstico por síntomas glucemias de 190 y 215 mg/dl. HbA1c 8%. Antecedentes familiares de DM2. Peso: 90 kg, Talla 1.70 mts, IMC 31,14 T.A.: 135/80 CT/HDL: 5

http://qrisk.org Desarrollado por UK National Heath Service

Evaluación de riesgo cardiovascular : http://qrisk.org
Edad 64 a. Metformina Talla 170 cm Peso 87 kg Sexo Masc CT/HDL 5 T. Art 135/80 IMC 30.1 Diabetes Tipo 2 QRISK 28.2 igual edad 17.2 RR 1.6 Edad según riesgo 74

Edad 64 a. Metformina Insulina Talla 170 cm Peso 87 kg 94 kg Sexo Masc CT/HDL 5 T. Art 135/80 IMC 30.1 32.5 Diabetes Tipo 2 QRISK 28.2 28.7 igual edad 17.2 RR 1.6 1.7 Edad según riesgo 74 75

Edad 64 a. Metformina Insulina Glibenclamida Talla 170 cm Peso 87 kg 94 kg 92 kg Sexo Masc CT/HDL 5 T. Art 135/80 IMC 30.1 32.5 31.8 Diabetes Tipo 2 QRISK 28.2 28.7 28.6 igual edad 17.2 RR 1.6 1.7 Edad según riesgo 74 75

Edad 64 a. Metformina Insulina Glibenclamida Rosiglitazona Talla 170 cm Peso 87 kg 94 kg 92 kg Sexo Masc CT/HDL 5 T. Art 135/80 IMC 30.1 32.5 31.8 32.9 Diabetes Tipo 2 QRISK 28.2 28.7 28.6 28.8 igual edad 17.2 RR 1.6 1.7 Edad según riesgo 74 75

Edad 64 a Metformina Insulina Glibenclamida Rosiglitazona Exenatide Talla 170 cm Peso 87 kg 94 kg 92 kg Sexo Masc CT/HDL 5 T. Art 135/80 IMC 30.1 32.5 31.8 32.9 Diabetes Tipo 2 QRISK 28.2 28.7 28.6 28.8 igual edad 17.2 RR 1.6 1.7 Edad según riesgo 74 75

Edad 64 a Metformina Insulina Glibenclamida Rosiglitazona Exenatide Liraglutide Talla 170 cm Peso 87 kg 94 kg 92 kg 87 kg Sexo Masc CT/HDL 5 T. Art 135/80 IMC 30.1 32.5 31.8 32.9 Diabetes Tipo 2 QRISK 28.2 28.7 28.6 28.8 igual edad 17.2 RR 1.6 1.7 Edad según riesgo 74 75

Edad 64 a Metformina Insulina Glibenclamida Rosiglitazona Exenatide Liraglutide (-) DPP4 Talla 170 cm Peso 87 kg 94 kg 92 kg 87 kg 90 kg Sexo Masc CT/HDL 5 T. Art 135/80 IMC 30.1 32.5 31.8 32.9 31.1 Diabetes Tipo 2 QRISK 28.2 28.7 28.6 28.8 28.5 igual edad 17.2 RR 1.6 1.7 Edad según riesgo 74 75

Edad 64 a Metformina Insulina Glibenclamida Rosiglitazona Exenatide Liraglutide (-) DPP4 Cirugía bariátrica Talla 170 cm Peso 87 kg 94 kg 92 kg 87 kg 90 kg 80 kg Sexo Masc CT/HDL 5 T. Art 135/80 IMC 30.1 32.5 31.8 32.9 31.1 27.6 Diabetes Tipo 2 QRISK 28.2 28.7 28.6 28.8 28.5 27.8 igual edad 17.2 16 RR 1.6 1.7 1.5 Edad según riesgo 74 75

Los objetivos de HbA1c deben ser individualizados
Objetivo de tratamiento En general: HbA1c <7% En el paciente individual: HbA1c tan cercano a 6% como sea posible sin presentar riesgo de hipoglucemia significativa Llamado de atención: HbA1c 7% Objetivos menos estrictos pueden ser adecuados para: Pacientes con historia de hipoglucemia severa Pacientes con expectativa de vida limitada Niños o ancianos Individuos con comorbilidades Iños o ancianos Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;

Las guías de tratamiento de la DM2 deberían enfocarse en el control glucémico y en los factores de riesgo CV Los niveles de HbA1c correlacionan con la aparición de complicaciones de la DM Varios FRCV están presentes en personas con DM2 Dislipemia Hipertensión Obesidad Hipercoagulabilidad Insulinorresistencia IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels, ADA. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S12–54. Ryden L, et al. Eur Heart J 2007;28:88–136.

Recomendaciones para TA y FRCV
ADA IDF ESC/EASD Medición de TA A cada visita Anualmente (a cada visita si se encuentra por encima del ojetivo) - Objetivo de TA <130/80 mmHg Medición de Lípidos Anualmente Objetivo de LDL 100 mg/dl <95 mg/dl <70 mg/dl Objetivo de Triglicéridos 150 mg/dl <200 mg/dl <150 mg/dl Objetivo de HDL 50 mg/dl >39 mg/dl hombre >40 mg/dl mujer >46 mg/dl IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels, 2005. ADA. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S12–54. Ryden L, et al. Eur Heart J 2007;28:88–136. TA: tensión arterial FRCV: factores de riesgo cardiovascular

Dra. Dolores de Próstata M..N:. 70143 Urología
Estimado Dr. Puchulu, tengo el agrado de presentarle al Sr. Juan Pérez, de 51 años de edad, quien consulta hoy por primera vez por presentar cuadro de balanopostitis. Trae análisis de laboratorio en los que llama la atención una glucemia de 315mg/dl. Le agradeceré lo evalúe. Atte Dra Dolores de Próstata M.N.: 70143 Urología

Caso Clínico. Consulta 1ª vez
Paciente de sexo masculino que consulta por hallazgo de hiperglucemia en un análisis de control de urología Edad: 51 años Peso: 71 kg Talla: 1.70 mts IMC: 24.5

Caso Clínico. Consulta 1ª vez
Glucemia: 315 mg/dl Orina: Glucosuria (++), leucocitos (-), piocitos (-), cetonuria (-), cristales (-). Interrogatorio dirigido: ¿Se hizo el laboratorio en ayunas?: no Pérdida de peso: no Calambres: no Nocturia: x 1 Sin antecedentes familiares de diabetes

Repetición de glucemia 17 hs
Resultado de laboratorio: 255 mg/dl con tres horas de ayuno. HbA1c: 8.8% Péptido C: 1.5 ng/ml (v.n.: 1 a 5 ng/mL).

Repetición de glucemia 17 hs
Resultado de laboratorio: 255 mg/dl con tres horas de ayuno.

Péptido C Normal Figura 1- Destrucción de la célula beta y aparición de DM1 acorde a la edad de comienzo y a los mecanismos patogénicos

BUSQUEDA DEL LADA

Algoritmo de tratamiento de la DM2

Presentaciones similares

Presentación del tema: "Algoritmo de tratamiento de la DM2"— Transcripción de la presentación:

Presentaciones similares

Sobre el proyecto

Feedback

Iniciar la sesión

Autorizarse a través de una red social:

Algoritmo de tratamiento de la DM2

Presentaciones similares

Presentación del tema: "Algoritmo de tratamiento de la DM2"— Transcripción de la presentación:

Presentaciones similares

Sobre el proyecto

Feedback