Manejo médico de las enfermedades tiroideas

Presentación del tema: "Manejo médico de las enfermedades tiroideas"— Transcripción de la presentación:

1 Manejo médico de las enfermedades tiroideas
Dr. Jacinto Santiago Mejía Depto. de Farmacología Fac. Medicina, UNAM Dic de 2010

2 Frío, trauma, estrés TIROIDES:
Es la glándula endocrina más grande del cuerpo (20-25g)

3 Cuál es su histología? Unidad anatomofuncional: folículo tiroideo:
Cél. epiteliales cuboidales Interior del folículo: líquido rico en proteínas (coloide) que contiene tiroglobulina CÉL. FOLICULAR COLOIDE

4 ¿Qué hormonas secreta la tiroides?
Tiroxina (tetrayodotironina o T4) y Triyodotironina (T3). Son aa. tirosina unido covalentemente al yodo Se almacenan unidas a tiroglobulina Nota: las células C secretan calcitonina.

5 El # y la posición de los yodos sobre el anillo aromático es importante.
tiroxina (L-3,5,3',5'-tetrayodotironina) triyodotironina (L-3,5,3'-triyodotironina).

6 Pasos en la síntesis y liberación de hormonas tiroideas

7 1. Captura de yodo plasmático
2. Oxidación del yodo (peroxidasa) 3. Yodación de los aa. tirosina 4. Acoplamiento de MIT y DIT para formar T3 y T4

8 PEROXIDASA TIROIDEA, síntesis de hormonas tiroideas
Proteína integral de membrana (apical) en células foliculares Cataliza dos reacciones secuenciales: Yodación de tirosina sobre la tiroglobulina, "organificación del yodo". Síntesis de tiroxina (o triyodotironina) de dos yodotirosinas H.T. únicos compuestos yodados c/actividad biológica

9 6. Rompimiento de tiroglobulina
5. Endocitosis de tiroglobulina del coloide a la célula folicular 6. Rompimiento de tiroglobulina 7. Secreción lisosomal T3 y T4 y liberación al torrente

10 Conversión de T4 a T3

11 H.T. se transportan por: Globulina transportadora de tiroxina: 55% T4; 65% T3. albumina : 10% T4; 35% T3 Prealbúmina fijadora de tiroxina : 35% T4.

12 Sitio y mecanismo de accción de hormonas tiroideas
Sitio: receptores nucleares Se encuentran unidos a la cromatina de las células blanco. La unión de T3 conduce a la producción de nuevos RNAm los cuales codifican para la síntesis de proteínas (enzimas) Las proteínas producen efectos celulares atribuidos a las hormonas tiroideas

13 En ausencia de ligando, TR se encuentra unido a la proteína correpresora. Cuando el ligando está unido a TR, se produce la disociación del correpresor y el reclutamiento de la proteína coactivadora, que recluta proteínas adicionales como la ARN polimerasa, implicadas en la transcripción de los genes diana y su traducción a proteínas que resultará en un cambio de la función celular. receptor de hormona tiroidea (TR) formando un heterodímero con el receptor X retinoide

14 Receptores para hormonas tiroideas
Su número depende del tejido: Existen muchos: hipófisis, hígado, riñones, corazón, músculo esquelético, pulmones e intestino Su afinidad por T4 es 10 veces menor que T3. La inanición reduce el número de receptores para T3.

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16 ¿Cuáles son sus efectos?
 tasa metabólica Glucogenolisis y lipolisis. Producción de calor (calorigénico). Estimulan el crecimiento somático. Indispensable en el desarrollo del SNC.

17 Hormonas tiroideas, blanco mitocondrial
Aumentan el consumo de oxígeno en órg. metabólicamente muy activos: Corazón, músculo estriado, hígado y riñón. Generación de calor por usar ATP al aumentar la actividad de la Na+-K+-ATPasa Cerebro, gónadas y bazo sin estos efectos. 17

18 Hormonas tiroideas, regulación
Secreción regulada por hipotálamo (TRH), hipófisis (TSH) y por el yodo plasmático TSH (tirotropina) actúa sobre tiroides provocando: hipertrofia e hiperplasia celular,  vascularización de la glándula,  todos los pasos biosintéticos y  liberación de T3 y T4 I¯ (fisiológico)

19 Typical serum TSH responses to the administration of a single intravenous bolus of TRH at time 0 in various conditions.

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21 Enfermedades tiroideas:
  Hipertiroidismo Enf. de Graves, Bocio tóxico multinodular Hipotiroidismo Congénito Adquirido

22 Hipotiroidismo Causas principales: Falla 1ª de la glándula tiroides
Falla 2ª (deficiencia de TRH y/o TSH) Ingesta dietética inadecuada de yodo El hipotiroidismo en adultos: mixedema Si está presente al nacimiento: cretinismo

23 Cretinismo Característica principales: dwarfismo; Retardo mental
Es reversible con terapia de de reemplazo (si se detecta con el screening neonatal)

24 Cx del hipotiroidismo Metabólismo disminuido (hasta un 40%).
Intolerancia al frío (falta de efecto calorigénico). Aumento de peso (metabolismo reducido). Fatiga (poca producción de energía). Bradicardia, pulso débil, corazón aumentado, en ocasiones cambios ECG (bajo voltaje, ondas T invertidas o aplanadas) Dimininución de estado de alerta, lenguaje lento, memoría pobre (efectos del SNC) Cambios de la piel- engrosada (incremento en el contenido de mucopolisacáridos) y seca - mixedema. En mujeres, anovulación

25 Tx: terapia de reemplazo
Levotiroxina, es la mejor terapia de remplazo, todas las acciones que T4 endógena Triyodotironina (liotironina, T3), todas las acciones que T3 endógena (i.v.) (rara vez se usa) Mezcla de hormonas tiroideas p/personas jóvenes. Tx del HIPOTIROIDISMO T3 y T4 sintética T4 sintética T3 sintética What are the main uses of thyroid hormones? They are mainly used as replacement therapy in hypothyroidism. Which is the primary drug used for hypothyroidism? Thyroxine (T4). Why is T3 rarely used? It has a very rapid onset and consequently marked physiological effects. It also has a short half-life. LEVOTIROXINA LIOTRIX (mezcla) LIOTIRONINA

26 Levotiroxina sódica Fármaco sintético (oral, im, iv) Usos:
Hipotiroidismo Coma mixedematoso

27 La dosis requiere de ajustes
Dosis promedio: 1.7 mcg/kg/día. (1/2 dosis en ancianos con enf/cardiaca) Dosis creciente en niños: 0-3, 3 a 6, 6 a 12 meses 1-5, 6-12, mayor de 12 años, pubertad

28 Coma mixedematoso Hipotermia (75%) y coma, hipoglicemia, bradicardia e hipotensión, atonía gastrointestinal, Derrame pleural, pericárdico y peritoneal Tx urgente: una dosis de 200 a 500 mcg IV; segundo día, 100 a 300 mcg IV; después, dosis menores hasta q’ tolere vía oral…

29 Contraindicaciones, … Infarto al miocardio
Trotoxicosis; subclínica o evidente Tratamiento de la obesidad y pérdida de peso Insuficiencia adrenal no corregida: podría precipitar una crisis adrenal aguda Categoría B en el embarazo Compatible con la lactación EA graves: infarto al miocardio, daño hepático, osteopenia, pseudotumor cerebri, convulsiones. Interacciones: esteroides.

30 Liotironina (T3) Usos: Hipotiroidismo (adquirido y congénito)
Precoma y coma mixedematoso Bocio simple Contraindicaciones: insificiencia adrenal, hipertensión descontrolada… Categoría A en el embarazo. RAF: arritmias, sudoración, cefalea

31 Hipertiroidismo (tirotoxicosis)
Exceso en la secreción de hormonas tiroideas. La enf de Graves (85% de casos). Puede acompañarse de bocio Metabólismo elevado Excesiva producción de calor (sudoración, intolerancia al calor). Pérdida de peso a pesar del aumento del apetito y de la ingesta de comida Debilidad – desgaste muscular Problemas cardiovasculares- palpitaciones. Aumento en el estado de alerta- irritable, tenso, anxioso Signos oculares: exofalmos (usualmente en enf. de Graves).

32 Fármacos útiles en el tratamiento del hipertiroidismo
ISÓTOPO RADIOACTIVO Dosis altas de yodo Tionamidas (antitiroideos) How is hyperthyroidism treated? With the use of anti-thyroid drugs, therapeutic radioiodine or partial thyroidectomy. What is the treatment of choice for hyperthyroidism? It depends on the age, presence of pregnancy, surgical risk of the patient and the size, severity, duration and pathophysiology of the hyperthyroidism. PROPILTIURACILO METIMAZOL YODURO DE POTASIO 131I

33 Metimazol y propiltiuracilo (antitiroideos), mecanismo
inhiben al sistema oxidativo de tiroperoxidasa (transforma al ion yoduro en yodo elemental), evitando la yodación de la tirosina What are the uses for the thioamides? They are first line therapy for hyperthyroidism. What are the names of the two thioamides used in therapy? Methimazole and propylthiouracil. Why is methimazole the drug of choice among the thioamides? It has a longer half-life than propylthiouracil and thus can be used once a day. What is the mechanism of action of the thioamides? They act through multiple mechanisms. The major action is to prevent hormone synthesis by inhibiting the thyroid peroxidase-catalyzed reactions to block iodine organification. In addition they block coupling of the iodotyrosines.

34 Antitiroideos, otros efectos
También tienen efectos inmunosupresores: p.ej., inducen apoptosis en linfocitos intratiroideos. Efecto benéfico en pacientes con tiroiditis autoinmune (enf. de Graves) Propiltiuracilo reduce la conversión (desyodación) de T4 a T3 en tejidos periféricos Útil en tirotoxicosis y tormenta tiroidea What are the uses for the thioamides? They are first line therapy for hyperthyroidism. What are the names of the two thioamides used in therapy? Methimazole and propylthiouracil. Why is methimazole the drug of choice among the thioamides? It has a longer half-life than propylthiouracil and thus can be used once a day. What is the mechanism of action of the thioamides? They act through multiple mechanisms. The major action is to prevent hormone synthesis by inhibiting the thyroid peroxidase-catalyzed reactions to block iodine organification. In addition they block coupling of the iodotyrosines.

35 Usos Hipertiroidismo (tirotoxicosis)
Enfermedad de Graves Tormenta tiroidea (liberación masiva de hormonas tiroideas) Otros: p/aminorar el hipertiroidismo en la preparación para tiroidectomía parcial terapia con yodo-131. Contraindicaciones: lactación, embarazo Hipertiroidismo

36 Ambos antitiroideos, reacciones adversas
Erupciones cutáneas pruriginosas (el más frecuente), resolver con antihistmínicos mientras se continua el Tx, artralgias y molestias gastrointestinales. Grave: agranulositosis (<500 granulocitos por ml) reversible Manifestación: dolor de garganta y fiebre (infección). Indicación para suspender antitiroideos y dar Tx antimicrobiano Atraviesan placenta, cuidado en el embarazo por el riesgo de bocio y cretinismo fetal (categoría D) What are the major adverse effects of the thioamides? The most common adverse effect is a maculopapular pruritic rash. The most dangerous complication is agranulocytosis.

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38 Yoduro de potasio (dosis altas)
Disminuye la actividad de la tiroides Reduce la secreción (de manera transitoria) y la vascularidad de la glándula Se usa disuelta como yoduro de potasio (Lugol) Indicaciones: tirotoxicosis por Enf. de Graves, tormenta tiroidea y Involución de tiroides (admón días antes) Para proteger a la glándula por daños de radiación. How are the iodides used? They are only used therapeutically in the immediate pre-op period in preparation for subtotal thyroidectomy and in the treatment of thyroid storm. What adverse effects are associated with the use of iodides? Adverse reactions are uncommon and in most cases reversible upon discontinuance. They include sore throat, burning mouth, metallic taste, bleeding disorders, rash and diarrhea.

39 Efecto de tiouracilo más yoduro de potasio

40 Hipertiroidismo, potenciación de catecolaminas:
La hiperactividad de tiroides se asemeja a la sobreactividad del sistema nervioso simpático, pero no cursan con  catecolaminas. Posible  receptores beta o aumento de su sensibilidad; reflejados en la actividad cardiovascular, retardo y retracción de los párpados, temblor sudoración excesiva, ansiedad y nerviosismo.

41 Terapéutica adicional
El propranolol suprime temporalmente los signos y síntomas de la tirotoxicosis mientras se espera el efecto de los fármacos antitiroideos.

42 Lecturas recomendadas
Rodríguez-Carranza SI. Fármacos útiles en el tratamiento de las enfermedades tiroideas. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez –Vidrio-Campos, 2007 Cooper DA. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005;352:905-20 Premawardhana LD, Lazarus JH. Management of thyroid disorders. Postgrad Med J 2006;82:552-8. The thyroid. Pharmacology. Rang et al., 6a ed, 2007. Dewhurst D, Robertson L. The Thyroid Glands. Sheffield BioScience Programs (2008). Disponibe en: 42