Principios de evaluación diagnóstica en paidopsiquiatría

Presentación del tema: "Principios de evaluación diagnóstica en paidopsiquiatría"— Transcripción de la presentación:

1 Principios de evaluación diagnóstica en paidopsiquiatría
Complementación de datos familiares, tutores,docentes, ocio Conocimiento del desarrollo normal maduración SNC, influencias ambientales, Freud, Mahler, Bowlby, Erikson, Piaget Criterios diagnósticos actualizados ICD-10, DSM-IV, ICD-10MIA Antecedentes familiares psiquiátricos factores genéticos y/o ambientales

2 Desarrollo El desarrollo deriva de la interacción
de la maduración del SNC, endocrino, neuromuscular, y de las influencias ambientales potencial específico se potencia o se obstaculiza (padres, maestros, etc.) potencial especifico es individual y depende de: predisposición genética del nivel intelectual del trastorno mental, temperamento, ciertos rasgos de personalidad

3 Teorías del desarrollo
S. Freud: importancia de la niñez en el desarrollo de la personalidad y la psicopatología M. Mahler, Bowlby: teoría de la separación e individuación. Teoría del vinculo Erikson: Teoría de los estadios de conflicto y resolución (confianza básica versus desconfianza) Piaget: Teoría integral del desarrollo cognoscitivo

4 Trastornos del desarrollo
Retardo mental (a) Trastorno generalizado del desarrollo (b) Trastornos específicos del desarrollo (c)

5 Retardo mental (a1) Afecta: Diagnostico: 3% recién nacidos vivos
1% población general Diagnostico: Función intelectual gral. por debajo de promedio (CI<70) Deterioro de las funciones adaptativas: trabajo, socialización, vida cotidiana, autosuficiencia Inicio antes de los 18 años

6 Etiología Retardo Mental (a2)
Conocida globalmente en un % de los casos Orgánica o psicosocial genéticas (a2a) (endógenas?) psicosocial (a2b) otras (a2c) (exógenas?)

7 (a2a) Genéticas Anormalidades cromosómicas
Errores congénitos del metabolismo Fenilcetonuria, Enfermedad de Tay Sachs Anormalidades cromosómicas Síndrome de Down (trisomía 21) (1/1000 nacidos vivos, facies, hipotonía, hiperreflexia,malformaciones cardiacas, anomalías gastrointestinales) Síndrome del cromosoma X frágil (1/ nacidos vivos varones , macrorquidismo pospuberal, cabeza y orejas grandes, cara estrecha y alargada

8 (a2b) Psicosocial RM leve Ausencia crónica de estimulo intelectual
(déficits proteicos alimentarios asociados)

9 (a2c) Otras (exógenas?) Secuelas de:
Infecciones Intoxicaciones (saturnismo) Traumatismos cerebrales De origen intrauterino (prenatal) perinatal, o posterior Rubéola congénita Alcoholismo fetal (microcefalia, hipoplasia del macizo facial medio, hendidura palpebral corta, pectum excavatum, posibles defectos cardiacos, baja talla)

10 Consideraciones generales (a3)
No hay conducta ni personalidad típica Es frecuente la autoestima escasa o baja El pensamiento tiende a ser concreto y egocéntrico La comorbilidad oscila entre el % de los trastornos DSM-IV

11 Severidad del retraso mental (a4)
Leve: 85 % RM total, 50/55-70 CI considerado educable, conocimientos básicos de primaria Moderado: 10 % RM total, 35/40-50/55 CI considerado entrenable Severo: 3-4 % RM total, 20/25-35/40 CI Profundo: 1-2 % RM total, Menos de 20/25 CI

12 Tratamiento (a5) Psicopedagógico Farmacológico (a5a) Psicológico (a5b)
asistencia a centros especiales (escolares, talleres, etc.) Farmacológico (a5a) Psicológico (a5b)

13 (a5a) Farmacológico Trast. Mentales concomitantes: hiperactividad, depresión, etc. Estimulantes o antidepresivos Depresión, agitación, rabietas: antipsicóticos antipsicóticos de alta potencia a dosis bajas (Haloperidol), mejor para cognoscitivo El Litio es beneficioso para agresividad y autoagresividaad Carbamazepina o Propanolol para agresividad de eficacia menos comprobada que antipsicóticos y litio

14 (a5b) Psicológico Psicoterapia de apoyo individual.
Reconocimiento de deficiencia desciende autoestima En retardo leve, psicoterapia introspectiva Grupos de actividad (aumenta la socialización) Asesoramiento parental y familiar Enmienda y tutelaje

15 Trastorno generalizado del desarrollo (b) (CIE-10)
Autismo infantil Autismo atípico Síndrome de Rett Otro trastorno desintegrativo de la infancia Trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipados Síndrome de Asperger

16 Trastorno generalizado del desarrollo (b1)
Trastorno autista: Autismo infantil Prevalencia 4/10.000 Relación masculino/femenino = 3-4/1 Según el CI mayor o menor capacidad resolutiva 70% Ci < a 70; 50% < 40-50

17 Autismo (b2) Es un trastorno de base orgánica
concordancia monozigótica mayor que en dizigóticos mas del 2% de los hermanos esta afectado los familiares presentan mas trastorno del lenguaje y/o del aprendizaje que en la población general. los trastorno genéticos asociados: esclerosis tuberosa síndrome de cromosoma X frágil

18 Autismo (b3) No hay lugar especifico del daño orgánico
El EEG muestra lesiones no focales Niveles anormales de neurotrasmisores o sus metabolitos en sangre o en LCR en subgrupos de autismos El TAC anormal en 25 % de casos : + frecuente la dilatación ventricular Autopsias y RM craneal muestran anomalías cerebrales en algunos El PET (Positron Emis. Tomogr.) mostró aumento del metabolismo de la glucosa en el lóbulo frontal Se ha implicado. El cortex, el cerebelo, el tronco encefálico, el sistema vestibular.

19 Autismo: Clínica (b4) Se manifiesta antes de los tres años
Alteración cualitativa de la interacción social (b4a) Alteración cualitativa de la comunicación (b4b) Presencia de formas de actividad restrictiva, repetitivas y estereotipadas (b4c) Otras alteraciones no especificas (b4d)

20 (b4a) Alteración cualitativa de la interacción social (autismo)
Valoración inadecuada de los signos socioemocionales Falta de respuesta a las emociones de los demás El comportamiento no se amolda al contexto social Uso escaso de los signos sociales convencionales Integración escasa del comportamiento social, emocional y de la comunicación Falta de reciprocidad socio-emocional

21 (b4b) Alteración cualitativa de la comunicación (autismo)
El lenguaje no se utiliza para una función social Alteración de la capacidad lúdica social imitativa y de simulación Pobre sincronización expresiva del lenguaje Falta de creatividad y de fantasía ideativa Falta de respuesta emocional a los estímulos verbales y no verbales Ausencia de modulación, cadencia o entonación, ausencia de gestos acompañantes

22 (b4c) Presencia de formas de actividad restrictivas, repetitivas y estereotipadas
Apego a objetos extraños Gran resistencia a los cambios de la rutina cotidiana o a los detalles de un lugar comun Actividades rituales sin sentido funcional preocupaciones estereotipadas con fechas, etc. interés en objeto en función distinta de la propia Rigidez y rutina del comportamiento, que afecta: a lo nuevo, a los hábitos familiares, al juego

23 (b4d) Otras alteraciones especificas
Temores, fobias Trastornos del sueño Trastornos de la conducta alimentaria, Rabietas y manifestaciones agresivas Son frecuentes las autoagresiones Carecen de espontaneidad, iniciativa, creatividad Dificultad para aplicar conceptos abstractos a su trabajo o actividad

24 Tratamiento del autismo (b5)
La educacion especial es primordial Farmacologico (b5a) Psicologico (b5b)

25 (b5a) Farmacológico Haloperidol en dosis no sedantes reduce:
retraimiento,estereotipias y la hiperactividad Fenfluramina reduce la serotoninemia, de forma menos efectiva que el Haloperidol Litio reduce los comportamientos agresivos y autoagresivos Beta-bloqueantes (de acción imprecisa)

26 (b5b) Psicológico La psicoterapia individual no es efectiva por el deterioro del lenguaje y de la comunicación Apoyo familiar: información y entrenamiento para manejo conductual Las asociaciones de padres son de interés

27 Trastorno especifico del desarrollo (c)
Se reconocen siete trastornos agrupados en tres Trast. del desarrollo del aprendizaje calculo (discalculia), escritura (disgrafia, disortografia), lectura (dislexia) Trast. del desarrollo del habla y del lenguaje de la articulación, del lenguaje expresivo, del lenguaje receptivo Trast. en el desarrollo de las aptitudes motoras de la coordinación

28 Clínica de los trastornos específicos del desarrollo. (c1)
Deterioro de un área especifica del desarrollo lectura, escritura, aritmética articulación, expresión, comprensión coordinación Se alteran significativamente la adquisición de las habilidades intelectuales se alteran las actividades cotidianas relacionadas No hay causa orgánica, neurológica, motriz o sensorial, que lo justifique. CI normal

29 Consideraciones generales Trastornos específicos del desarrollo (c2)
Un determinado Trast. Se acompaña de otro o varios Trast. del desarrollo Excepto la disartrias todos ellos pueden asociarse con TDAH la dislexia se asocia a delincuencia y conducta destructiva la TC, la RM, necropsias revelan ausencia de las asimetrías normales interhemisfericas de los lóbulos parietales o temporales en la dislexia

30 Tratamiento. Trastornos especificos del desarrollo (c3)
Farmacológico no hay acción farmacológica eficaz excepto para las alteraciones psiquiátricas acompañantes Intervención educacional (c3a) Psicológico (c3b)

31 (c3a) Intervención educacional
Depende de la severidad del trastorno La reeducaron especifica con ejercicios adecuados a los déficits neuro-psicológicos de la exploración neuro-psicológica Clases especiales de recuperación individuales o en grupo. Aula especial. Escuela especial Técnicas de ayuda y corrección para los educadores o maestros que le atienden

32 Tratamiento psicológico (c3b)
Psicoterapia individual, en grupo o familiar para la resolución de: disminución de la autoestima fracaso y deserción escolar Normas de relación, ayuda y trato a los padres confianza, apoyo, ejercicios sobre las habilidades no adquiridas con actitud de dar autoconfianza ejercicios de atención, de razonamiento

33 Trastornos del comportamiento y de las emociones de inicio habitual en la infancia y adolescencia
Trast. hipercinéticos (A) Trast. disociales (B) Trast. disocial y de la emoción mixto (C) Trast. de las emociones de inicio habitual en la infancia y adolescencia (D) Trast. del comportamiento social de I.H.I.y A. (E) Trast. de tics (F) Otros Trast. de las emociones y del comportamiento

34 (A1) Trastornos hipercinéticos
La Prevalencia se sitúa en un 5% Relación V/H es igual a 5-10/1 Se asocia a trauma perinatal y a desnutrición temprana Hay concordancia monozigótica y prevalencia mayor en parientes varones Suelen haber signos neurológicos “soft” El estudio del flujo sanguíneo cerebral mostró: hipoperfusión frontal Los neurotrasmisores claramente afectados son los noradrenérgicos**

35 Trastornos hipercinéticos (A2)
Se presupone una disfunción del lóbulo frontal que explicaría la desinhibición Los aditivos afectarían a un pequeño grupo < 5% En el % de los casos los síntomas persisten en la adolescencia y en algunos también de adultos Puede facilitar la aparición de actos delictivos y de una personalidad antisocial Se asocia: Trast. de conducta, Trast por oposición o desafiantes Trast. específicos del desarrollo

36 Hipercinesia: Clínica (A3a)
Inicia durante los cinco primeros años de la vida Falta de persistencia en actividades que requieran una participación cognoscitiva Tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna Actividad desorganizada, mal regulada y excesiva En algunos persisten en la mayoría mejoran con el paso del tiempo (la hiperactividad y el déficit de atención)

37 Hipercinesia: Clínica (A3b)
Suelen ser: descuidados e impulsivos propensos a accidentes se saltan las normas y plantean problemas de disciplina por irreflexión relación con los adultos desinhibida, con imprudencias y falta de la reserva natural suelen estar mal aceptados por sus compañeros frecuentemente hay retraso motriz y del lenguaje

38 Hipercinesia: Criterios:CIE-10 (A4a)
Trastorno de atención (alteración inadecuada a la edad y al CI del sujeto) implica: interrupción prematura de tareas, actividades sin terminar cambian fácilmente de una actividad a otra La hiperactividad implica:(alteración de la actividad esperable en función de un contexto dado y el CI) inquietud excesiva, en lugares que se requiere ciertas calma (saltar, correr, imposibilidad de estar sentado, gesticulaciones, contorsiones,)

39 Hipercinesia: Criterios:CIE-10 (A4b)
Como rasgos asociados: desinhibición en la relación social disminución de la noción de peligro o riesgo rupturas impulsivas de ciertas normas sociales (intromisión en al actividad de otras personas,respuestas prematuras, preguntas a destiempo, no respeta el turno

40 Hipercinesia: De interés clínico (A5)
El trastorno del aprendizaje y la torpeza de movimiento es un problema aparte El trastorno es de inicio precoz (antes de los seis años). Solo en el medio escolar se puede reconocer en su plenitud. Solo formas muy extremas se reconocen antes En los adultos puede reconocerse sobre todo gracias a la anamnesis. Se descarta si se ha sustituido por otra entidad (abuso de sustancias, trastorno de personalidad)

41 Hipercinesia: Diagnostico diferencial (A6)
Trastornos generalizados del desarrollo Trastorno disocial (diferenciación difícil, pueden coexistir) Trastorno de ansiedad (como causa) Trastorno depresivo (como causa) El inicio agudo de un comportamiento hiperactivo en la edad escolar generalmente es secundario a otro trastorno psicógeno o orgánico (estado maníaco, esquizofrenia, trastorno neurológico, etc)

42 Hipercinesia: Tratamiento(A7a)
Farmacológico: estimulantes (75%),: dextro-anfetamina, metilfenidato, pemolina magnesio antidepresivos (ante el fracaso de los anteriores): imipramina, nortriptilina, ISRS antipsicóticos o litio (solo si los síntomas son severos y se acompañan de sintomatología agresiva o trastorno de conducta o de oposición y negativismo)

43 Hipercinesia: Tratamiento(A7b)
El tratamiento Multifactorial es prácticamente necesario en la mayoría Psicológico: psicoterapia individual psicoterapia familiar educación especial: reeducación individual, recuperación, aula especial, colegio especial programas de ocio

44 (B1a) Trastorno disocial
Presencia de comportamiento reiterado y persistente retador, disocial y agresivo La forma extrema llega a la violación de la norma Es una desviación mas grave que la simple “pillería” o “maldad” propia de los niños o rebeldía de los adolescentes Los actos antisociales o criminales aislados no son base para este diagnóstico La alteración debe ser duradera y no secundaria a otro trastorno

45 Trastorno disocial (B1b)
Puede evolucionar a trastorno disocial de la personalidad Se relaciona con un ambiente psicosocial desfavorable Alteración de las relaciones familiares. Fracaso escolar Es mas frecuente en chicos Se diferencia claramente de los trastornos de las emociones Se solapa a veces con el trastorno hipercinético

46 Disocial: Criterios CIE-10 (B1a)
Grado excesivo de peleas o intimidaciones Crueldad hacia otras personas o animales Destrucción grave de pertenencias ajenas Incendio Robos. Mentiras reiteradas Faltas a la escuela y fugas del hogar Rabietas frecuentes y graves Provocaciones. Desafíos Desobediencias graves y persistentes

47 Disocial: Criterios CIE-10 (B1b)
Son criterios de exclusión: la *esquizofrenia, la *manía, los *trastornos del desarrollo, la *hipercinesia y la *depresión Cualquiera de los criterios si es intenso es suficiente para diagn. pero los actos disociales aislados no lo son

48 Disocial: Formas clínicas
Limitado al contexto familiar esta restringido al hogar prácticamente (robos, destructividad, violencia contra familiares, etc.) En niños no socializados con falta de integración afectiva con los compañeros, aislamiento, rechazo e impopularidad entre los demás En niños socializados frecuentemente con amistad o relación con niños de la misma edad y conducta Desafiante y oposicionista es preferente la conducta de provocación, desafío y desobediencia sin otras asociadas prácticamente

49 Trastorno disocial: Tratamiento
Psicológico: reforzar lo sano (resiliencia,); facilitar la adquisición de habilidades sociales, de estudio (clases especiales) y laborales; psicoterapia individual, familiar. Emplazamiento institucional o familiar (si el ambiente es muy nocivo) Farmacológico: tratamiento de la agresividad: litio, haloperidol; también con carbamazepina, beta-bloqueantes (propanolol). Buena respuesta a los tricíclicos y ISRS en ciertos casos

50 Trastornos por ansiedad en I y A
Ansiedad de separación Ansiedad excesiva (overanxious) Trastorno por evitación

51 Trastornos de la conducta alimentaria
Anorexia Bulimia Pica Rumiacion

52 Trastornos de la identidad sexual
Trastorno de la identidad sexual en la niñez Transexualismo Trastorno e la identidad sexual en la adolescencia

53 Tics Trastorno por sindrome de Gilles de la Tourette
Trastorno por tics motores y/o vocales Trastorno por tics transitorios

54 Trastornos evacuatorios
Encopresis Enuresis

55 Trastornos del lenguaje
Lenguaje confuso o farfulleo Tartamudez o disfemia

56 Otros trastornos Mutismo selectivo vs fobia social
Trastorno de identidad vs desorientación, inmadurez Trastorno reactivo de la vinculación vs carencia afectiva Trastornos por estereotipias o hábitos sociales inadecuados Esquizofrenia infantil Depresión en la infancia Maltratos-abuso sexual Suicidio Piromanía Obesidad Problemática de la enfermedad crónica, invalidante y el dolor