Dr. J. Eliseo Blanco Carnero

Presentación del tema: "Dr. J. Eliseo Blanco Carnero"— Transcripción de la presentación:

1 Dr. J. Eliseo Blanco Carnero
MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL Dr. J. Eliseo Blanco Carnero HUVA

2 Soper JT. 2004 ACOG ETG. Concepto clínico
Comprende un grupo único de condiciones clínicas interrelacionadas, poco frecuentes, derivadas del trofoblasto placentario que difieren en la propensión hacia la regresión , invasión , metástasis y recurrencia . Soper JT ACOG

3 Múltiples modalidades de tratamiento : QT, RT, cirugía.
ETG. PARTICULARIDADES CLÍNICAS BAJA incidencia Neoplasia maligna con mayores probabilidades de curación y conservación de la fertilidad. Marcador sensible (HCG) , relación cantidad de hormona y nº de celulas tumorales viables. Indentificación de factores de riesgo que permiten individualizar el tratamiento. Múltiples modalidades de tratamiento : QT, RT, cirugía.

4 ETG. Causas del mejor pronóstico actual
PORCENTAJE DE CURACION MUY ELEVADO (>90%) 1/ Sensibilidad a quimioterapia 2/ Marcador específico - HCG Diagnóstico Evolución Control terapéutico 3/ Centros de referencia 4/ Identificación de factores pronóstico 5/ Individualización de la terapia Lurain JR 1998

5 Mola hidatiforme completa y parcial Mola invasiva Coriocarcinoma
ETG. Clasificación OMS: Mola hidatiforme completa y parcial Mola invasiva Coriocarcinoma Tumor trofoblástico del lecho placentario Miscelánea de lesiones trofoblásticas

6 ETG. Clasificación según clínica y tratamiento
Enfermedad trofoblástica gestacional Mola hidatiforme completa, parcial, invasiva con resolución espontánea de la BHCG Neoplasia trofoblástica gestacional Elevación persistente de la BHCG tras evacuación de una mola Enfermedad metástasica Coriocarcinoma Tumor trofoblástico del lecho placentario Harriet O. Smith .2005

7 MOLA HIDATIDICA - Incidencia
- Difícil conocer con precisión por: Falta de uniformidad en nomenclatura Datos hospitalarios - Incidencia general: Paraguay:0.26/1000 gest. Indonesia:9.93/1000 gest. Europa y USA: /1000 gest. 1/600 IVES Japón: 2/1000 gest. España (SEGO): Media de 1.04/1000 partos (Semer DA y Mcfee MS 1995) - Mola completa/parcial: 2.8 (Jeffers, 1993) - Evolución: - 4,4/1000 gest. 1960 - 1,6/1000 gest (Martin 1998)

8 MOLA COMPLETA - Incidencia
Pais Gestaciones (por mil) Taiwan 8,3 India 6,3 Filipinas 5,8 Mejico 5 Iraq 4,5 Hong-Kong 4,1 Australia 1,2 Uganda 1 Irlanda del Norte 0,8 Israel Suecia 0,6 USA (Boston) 0,5 (Bagshawe y Lawler, 1982)

9 Incidencia (por mil partos)
MOLA HIDATIDICA - Incidencia en España Incidencia (por mil partos) Comunidad Partos revisados Casos Andalucia 413 1,16 Asturias 62.680 74 1,18 Castilla-León 126 1,59 Castilla-La Mancha 7.411 8 1,07 Cataluña 100 1,29 Extremadura 42.083 44 1,04 Galicia 74.193 74 0,99 Madrid 334 0,8 Murcia 55.649 48 0,86 Navarra 25.799 32 1,24 La Rioja 17 0,83 País Vasco 59 1,88 Total 1.708 1,04 Tomado de Herruzo y cols. (1988) Encuesta realizada por la Sección de Oncología de la AGE

10 NTG- Incidencia El 19-36% de las molas evacuadas desarrollan secuelas malignas 20 % tras mola completa < 5% tras mola parcial El coriocarcinoma ocurre en 1/ embarazos 50% tras gestaciones normales 25% tras gestaciones molares John T. Soper. 2004

11 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL:
MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL

12 MOLA HIDATIDICA - Epidemiología
- Edad materna: <20 y >40 años - < 20 años rr - > 40 años rr 3-11 - > 45 años rr No relación Mola parcial/edad materna -Antecedentes obstétricos: · Aumenta 1% el riesgo si mola previa(> 2 molas aumenta al 25% ) · El R de coriocarcinoma tras MC es 2500 > que tras parto - Edad paterna: No relación rr 2,9 si padre >45 años independiente de la edad materna (Altieri A. 2003)

13 ÚNICOS DEMOSTRADOS: EDAD MATERNA Y MOLA PREVIA (Altieri A. 2003)
MOLA HIDATIDICA - Epidemiología Grupo sanguineo A y AB (rr ) CHO > 10 años rr No asociación consistente : dieta y estilo de vida ( alcohol y tabaco) Dieta rica en ß-carotenos ÚNICOS DEMOSTRADOS: EDAD MATERNA Y MOLA PREVIA (Altieri A. 2003)

14 MOLA HIDATIDICA - Clasificación

15 MOLA HIDATIDICA - Diagnóstico
ECOGRÁFICO HISTOLÓGICO CLÍNICO El diagnóstico de mola completa o parcial usualmente se lleva a cabo después del legrado uterino cuando hay una sospecha de aborto incompleto o diferido. Protocolos SEGO 2005.

16 (Goldstein DP, Berkowitz RS, 1994)
MOLA HIDATIDICA – Diagnóstico clásico Datos clínicos Sangrado en primera mitad de la gestación (97%) Dolor abdominal bajo Preeclampsia antes de las 24 SG (27%) Hiperemesis gravídica (26%) Hipertiroidismo ((7%) Utero mayor que amenorrea (50%) Ausencia de latido fetal/partes fetales Quistes tecaluteínicos (30%) Expulsión de vesículas (11%) Exploraciones complementarias Elevación HCG Ecografía (Goldstein DP, Berkowitz RS, 1994)

17 Mosher R, Goldstein M, Berkowitz R, 1998
MOLA HIDATIDICA - Evolución sintomatología Casos 306 8,5 semana evacuación 17 8,5 Hemorragia vaginal 97% 84% Anemia 54% 5% ETP 6% 21% Aumento uterino 51% 28% volumen mola 592 cc. 193 cc. Preeclempsia 27% 1,3% Hiperemesis 26% 8% vesículas > 2 cm 29% 0% ETP 18% 23% Mosher R, Goldstein M, Berkowitz R, 1998 Soto-Wright V, 1995

18 MOLA HIDATIDICA - Ecografia
“En los últimos años con el incremento de las exploraciones ecográficas rutinarias o por complicaciones del embarazo durante el primer trimestre, la mayoría de las gestaciones afectadas por mola hidatiforme son evacuadas antes del desarrollo de las imágenes clásicas anteriormente descritas” N.J serbire et col.Ultrasound Obstet Gynecol 2001 La creciente utilización de la ecografía en las gestaciones precoces, ha permitido probablemente el diagnóstico temprano de las gestaciones molares. De todas maneras la mayoría de los informes A-P de molas completas se asocian con el diagnóstico ecográfico de gestaciones diferidas o anembrionadas. Royal College of Obst. and Gynaecologist. Guideline No.38 Feb.2004

19 MOLA HIDATIDICA - Ecografia

20 MOLA HIDATIDICA - Ecografia
MOLA COMPLETA

21 MOLA HIDATIDICA - Ecografia

22 MOLA HIDATIDICA - Ecografia
Mola parcial

23 MOLA HIDATIDICA - βHCG Alta sensibilidad y especificidad Se determina en plasma y en orina En la gestación normal incremento progresivo hasta alcanzar las mUI/ml en la 12 s. En la mola encontramos niveles muy elevados Cifras > mUI/ml sugieren mola. En mujeres en edad reproductiva con un sangrado anormal o síntomas que pudieran ser causados por algo maligno, la determinación de βhcg facilita el diagnóstico precoz y tratamiento de la ETG. ACOG(2004): Nivel de evidencia A

24 MOLA HIDATIDICA: Anatomía Patológica

25 MOLA HIDATIDICA – Recomendación final
TODOS LOS PRODUCTOS DE LA CONCEPCIÓN OBTENIDOS TRAS LA EVACUACIÓN (Médica o Quirúrgica) DEBERÍAN SER ESTUDIADOS HISTOLOGICAMENTE. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Guideline No.38.Feb.2004.

26 MOLA HIDATIDICA – Evaluación inicial
Historia clínica Examen clínico Ultrasonidos (eco vaginal con doppler color) Dosificación β-HCG en suero ( antes y un día después de la evacuación) Hemograma , bioquimica, GS, Coagulación… Rx de torax

27 MOLA HIDATIDICA - Tratamiento
El método preferido para la evacuación : LEGRADO POR ASPIRACIÓN (Evidencia A) Histerectomia: Pacientes a que no deseen conservar la fertilidad Patología uterina asociada, perforación o hemorragia Reduce el riesgo de secuelas malignas (3-5%) Monitorización de la βhcg postoperatoriamente

28 MOLA HIDATIDICA – Legrado
Mola completa la inducción médica con oxitocina o prostaglandinas no se recomienda. Mola parcial la inducción médica puede aplicarse. Recomendable control ecográfico La oxitocina iv comenzar tras dilatación cervical y mantener varias horas. Uteros con tamaño superior a 16 s presentan mayor riesgo de complicaciones (hemorragia, perforación y pulmonares) Las pacientes Rh Neg. Administrar γ-globulina anti-D

29 ¿Es necesario el segundo legrado rutinario?
Objetivos: Curación pacientes de bajo riesgo sin necesidad de QT Efecto “debulking” ACOG, FIGO, UK RCOG: No aconsejan.

30 QUIMIOTERAPIA PROFILACTICA
Reduce el riesgo de GTN en mujeres de alto riesgo Reduce el intervalo de seguimiento Kim DS.1986 y Limpongsanurak S. 2001 No elimina la necesidad de seguimiento Incrementa el riesgo de resistencia a la quimioterapia Alto porcentaje de tratamientos innecesarios La QT no está exenta de riesgos No existe recomendación para el uso de QT profiláctica

31 MOLA HIDATIDICA – gestación gemelar
Incidencia 1/ embarazos Un aumento de incidencia en gestaciones tras FIV Aumento de la tasa de complicaciones:preeclamsia, hemorragia hipertiroidismo, embolismo pulmonar. La probabilidad de conseguir un feto viable: 40% Riesgo aumentado de NTG, con mayor proporción de metástasis y de aplicación de multiquimioterapia Si el cariotipo fetal es normal, se han descartados las malformaciones mayores y no hay evidencia de Enf Metastásica, una vez explicados los riesgos, parece razonable permitir la continuación de la gestación a menos que las complicaciones nos fuercen a su finalización ACOG y UK RCOG

32 MOLA HIDATIDICA DIAGNOSTICADA
MOLA HIDATIDICA EVACUADA NECESIDAD DE CONTROL Clinico Ecográfico Rx Analitico HCG Evolución normal 80-90% Evolución anormal (ETP) 10-20%

33 MOLA HIDATIDICA – Control hcg
Controles semanales hasta ser indetectable 3 veces consecutivas. Control mensual durante 6 meses y bimensual 6 meses más. Seguimiento en MC:12 meses y en MP: 6 meses

34 MOLA HIDATIDICA - F. de Riesgo de evolución a NTP
Edad materna > 40 años ß-HCG > mU/ml Quistes tecaluteínicos > 6 cm Aumento excesivo del tamaño uterino Mola completa con cromosoma Y Retraso de la evacuación superior a 4 meses Antecedentes de enfermedad trofoblástica gestacional Manifestaciones clínicas severas Grupo sanguineo de los padres O/A ó A/O Mola completa 15-25% --- Mola parcial 4-10% (Mazur MT, Kurman RJ, 1987)

35 MOLA HIDATIDICA - Riesgo de NTP según características clínicas
% Hemorragia postevacuación 75 Qusites tecaluteínicos (<5 cm) y útero mayor que amenorrea 60 Quistes tecaluteínicos 55 Utero > 20 semanas de edad gestacional 55 Insuficiencia pulmonar aguda (postevacuación) 58 Utero mayor que amenorrea 45 HCG sérica > UI 45 Segunda mola hidatídica 40 Utero > 16 semanas de edad gestacional 35 Edad materna > 40 años 25

36 ETG (H.U.V. ARRIXACA 1977-1997) MOLA 199 REMISION
ETP 19 (13,01%) ETP-M 6 (31,58%) ETP-NM 13 (68,42%) Buen Px (4) Mal Px (2) MOLA PARCIAL 53 (26,63%) MOLA COMPLETA 146 (73,36%)

37 Guia terapeútica de la ETG
FIGO 2000

38 Contracepción Los CHO no incrementan la incidencia NTG
No alteran el patrón de la curva de regresión de la βhcg Reducen el riesgo de gestación durante el seguimiento Los contraceptivos hormonales orales han demostrado ser seguros y eficaces durante la monitorización postratamiento en base a ensayos clínicos controlados randomizados. ACOG (Nivel de evidencia A)

39 GESTACIÓN TRAS ETG -Evitar un embarazo al menos hasta 6 meses con cifras de β-HCG normales Riesgo 1-2% de mola en siguiente gestación NO mayor riesgo de complicaciones obstétricas Si ocurre una nueva mola, 68-80% mismo tipo histológico Tras finalización de cualquier embarazo estudio histológico y monitorización con β-HCG para excluir recurrencias

40 Neoplasia trofoblástica gestacional
Elevación persistente de la BHCG tras evacuación de una mola Enfermedad metástasica Coriocarcinoma

41 NTG – INTRODUCCION La posibilidad de una NTG debe sospecharse en toda mujer en edad reproductiva que se presente con una enfermedad metastásica sin foco primario conocido o con una hemorragia cerebral no diagnosticada. La mayoria de las pacientes son tratadas en base a los niveles de βHCG mas que con histerectomia. No es imprescindible conocer la exacta distribución de las lesiones histológicas. Un retraso en el diagnóstico de la NTG puede aumentar el riesgo de la paciente y una respuesta deficiente al tratamiento. Soper JT.2003

42 GTN- ORIGEN 60% tras mola: 50-70% molas persistentes o invasivas 30-50% coriocarcinomas 30% tras aborto 10% tras embarazo normal o ectópico 21% de mortalidad tras parto. 6 % de mortalidad tras aborto no molar.

43 NTG-ANATOMIA PATOLOGICA
1. Mola invasiva Mola con invasion miometrial/vascular ¿ son una entidad maligna ? 2. Coriocarcinoma Neoplasia invasiva formado por trofoblasto con patrón dismórfico y sin vellosidades

44 NTG tras gestación Molar
GTN- FORMAS CLINICAS NTG tras gestación Molar Hemorragia persistente o recurrente Aumento β-HCG persistente Un nivel de hcg en meseta con cuatro valores +/- 10% durante 3 semanas. (Días 1,7,14 y 21) Un nivel de hcg que se incrementa más del 10% en tres valores durante dos semanas (Días 1,7 y 14) Persistencia detectable de hcg durante más de 6 meses después de la evacuación de la mola. β-hcg fantasma: falso positivo del laboratorio debe sospecharse si se presentan en meseta con valores relativamente bajos sin respuesta a la administración de metrotexate.

45 GTN- FORMAS CLINICAS NTG tras gestaciones no molares: Hemoptisis Neumonía Hemorragia cerebral, intestinal, urológica Neoplasia cerebral Metástasis múltiples sin foco 1º conocido

46 GTN- Diagnóstico La base lo constituye los niveles elevados de βHCG y si es posible, pero no necesariamente, por evidencia de la histología o de la radiologia FIGO. 2000

47 GTN-Estudios Extensión
Examen clínico y ecografía Β-HCG semanal Hemograma, bioquimica, coagulación… Rxºtorax o TAC torácico RNM o TAC cerebral TAC abdominal Legrado uterino si sangrado vaginal Estudio tiroideo PET: si enfermedad persistente resistente a QT

48 Ecografia

49 GTN- Estadiaje FIGO Estadiaje clínico FIGO-2000
ESTADIO I: Tumor confinado al cuerpo uterino ESTADIO II: Tumor que se extiende a los anejos o a la vagina, pero limitado a las estructuras genitales. ESTADIO III: Tumor con metastasis pulmonares con/ sin afectacion genital conocida ESTADIO IV: Tumor metastasico otras localizaciones Estadiaje clínico FIGO-2000

50 GTN- clasificación pronóstica
Objetivo:-Clasificar pacientes sin tratamiento en distintas categorias pronósticas, en las que los resultados del tratamiento puedan ser objetivamente comparados -Prediccion potencial de resistencia a QT WHO prognostic index score Clinical clasification system ( NIH) Bagshawe or Charing Cross risk fetus score system Ishizukas score FIGO staging System

51 GTN - Sistema Clasificación clínica
GTN no metastásica GTN metastásica GTN de buen pronóstico: Corta duración (última gestación hace menos de 4 meses) Nivel de HCG pretratamiento (< mUI/ ml en sangre) Sin metástasis cerebrales o hepáticas NO antecedentes de gestación a término Sin Quimioterapia previa significativa GTN de mal pronóstico: Larga duración (última gestación hace más de 4 meses) Nivel de HCG alto previo al tto. (> mUI/ ml en sangre) Metástasis cerebrales o hepáticas Antecedentes de quimioterapia significativa Gestación a término Soper 2003

52 GTN- Puntuación Pronóstica FIGO 2000
. P R O N S T I C 1 2 4 Edad <40 años >40 años Antec. Gestación Mola Aborto Gestación AT Intervalo entre final gestación e inicio de tto. <4 meses 4-6 meses 7-12 meses >12 meses HCG <1000 mIU/ ml 10000- 100000 >100000 Tamaño tumoral mayor 3-4 cm >5 cm (incluido uterino) Localización metástasis Riñón Cerebrohigado Tubo GI Bazo Número metastasis 1-4 5-8 >8 diagnósticadas 1 fármaco 2 o más FalloQT previa fármacos ≤6: bajo riesgo, , ≥7: alto riesgo

53 NTG - Tratamiento Enf. < 4 meses Hcg< 40000 mUI/ml
Punt. Pronóstica ≤ 6 Estadio I, II, III FIGO NTG DE BAJO RIESGO MONOQUIMIOTERAPIA - Metotrexate - Actinomicina D + ¿HISTERECTOMIA? Precoz Rescate si resistencia QT - Deseo de descendencia Curación cercana 100% Recidiva < 5% ACOG , FIGO

54 GTN- Guia de tratamiento
FIGO 2002

55 NTG - Tratamiento Est. FIGO I, II, III y ≥ 7 Estadio IV
NTG DE ALTO RIESGO EMA-CO EMA-EP POLIQUIMIOTERAPIA -histerectomia de rescate - Metástasis pulmón, hígado, cerebro resist.a la QT CIRUGIA RADIOTERAPIA: metástasis de cerebro e higado Curación hasta 85% Recurrencias > 13 %

56 GTN- Guia de tratamiento
FIGO 2002

57 GTN. - Seguimiento NTG DE BAJO RIESGO NTG DE ALTO RIESGO
- ßHCG semanal hasta 3 valores negativos consecutivos - ßHCG mensual hasta valores normales 12 meses - contracepcion 1 año NTG DE ALTO RIESGO - igual (ßHCG mensual hasta 24 meses) RECIDIVAS (mas frecuentes en el primer año) - clinico, radiologico y ßHCG - primeros 3 años cada 6 meses - posteriormente cada año

58 - Esperar 1 año tras fin de QT TRAS GESTACION POSTERIOR:
GESTACIÓN TRAS NTG TRAS NTG: - No aumenta incidencia de infertilidad tras QT (incluso tras metastasis SNC -- 54% son fertiles) - AUMENTA RIESGO PLACENTA ACRETA (incidencia 0,18-0,91%) - No aumento de malf. Congenitas - Esperar 1 año tras fin de QT TRAS GESTACION POSTERIOR: 1/ Estudio AP placenta/producto concepcion 2/ ßHCG seis semanas despues de terminar gestacion

59 TUMOR DEL LECHO PLACENTARIO
Variante rara de la NTG Aparece a partir de cualquier tipo de gestación A-P: ausencia de vellosidades con proliferación de células trofoblásticas intermedias Bajo niveles de β-HCG y alto de HPL Sintomas más frecuentes: sangrado vaginal y amenorrea Diagnóstico definitivo tras histerectomia No es sensible a la QT Tratamiento de elección: HISTERECTOMIA

60 GUIA PARA TTO DEL TUMOR DEL LECHO PLACENTARIO
Dco basado en histología Utero histerectomia Metástasis: EMA-CO o EP-EMA Con histerectomia

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