SEMIOLOGIA MAMARIA Y METODOS DE DIAGNOSTICO

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1 SEMIOLOGIA MAMARIA Y METODOS DE DIAGNOSTICO
CLINICA DEL SOL Junio 2010.

2 EXAMEN CLINICO INTERROGATORIO: AHF; APP; APF; enfermedades mamarias previas y estado actual. EXAMEN FISICO: Posición: sentada. Decúbito dorsal. Acostada a 45° hacia ambos lados. INSPECCION. PALPACION.

3 Maniobras de inspección:
Maniobra de Benzadon. Manos en la cadera y contracción de músculos pectorales. Maniobra de Auchinlos.

4 METODOS COMPLEMENTARIOS

5 MAMOGRAFIA Es el método más sensible para el reconocimiento y la diferenciación de los tejidos normales y los patológicos.

6 Técnica radiológica: Paciente de pie o sentada. Compresión mamaria.
Tomas: cráneo-caudal y medio-lateral-oblicua.

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9 Mamografía normal, según las edades:
Adolescentes y mujeres jóvenes: alta densidad radiológica. Tonalidad blanca-gris difusa, con escasos detalles interiores. Mujeres adultas: imágenes heterogéneas, producidas por los ligamentos de Cooper, el parénquima mamario, los conductos galactóforos y la grasa. Menopausia y vejez: imagen homogénea por predominio graso. Tonalidad gris.

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12 Nódulos: Número: únicos o múltiples.
Densidad: baja, intermedia o mixta en procesos benignos; alta densidad en patología maligna. Contornos: liso, lobulado, irregular, espiculado. Calcificaciones: del contorno, del interior; tamaño.

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14 Calcificaciones: Redondas, lineales, en anillo, irregulares, gran o pequeño tamaño. Como regla: microcalcificaciones numerosas, agrupadas e irregulares, corresponden a carcinoma. Fibroadenomas: gran tamaño. Quistes: en anillo. Mastitis: lineales, intraductales.

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17 Diferencias entre imágenes de procesos benignos y malignos:
Contornos Regular-halo de seguridad Irregular-espiculado Correlación clínico-radiológica coinciden Imagen radiológica menor Engrosamiento de la piel no sí Calcificaciones Gruesas-dispersas Microcalcificaciones agrupadas Densidad homogénea No homogénea Localización bilateral Unilateral Vasos Vasos normales Vasos dilatados Retracción de piel y pezón No Número múltiples única

18 Indicaciones: Ptes sintomáticas, a cualquier edad. (exceptuadas las ptes muy jóvenes). Ptes asintomáticas con criterios de detección, mamografía de base a los 35 años, y luego anual a partir de los 40. Ptes asintomáticas con alto riesgo, mamografía anual desde los 35 años. Screening. Control de mama post-mastectomía y de mama irradiada. Control evolutivo de microcalcificaciones. Mamas voluminosas. Hombre.

19 Mamografía digital: Monitor de alta resolución.
Magnifica pequeñas áreas. Aumenta la sensibilidad. Mejora la visualización de mamas densas y operadas. Disminuye la dosis de radiación. Almacena las imágenes. Mejora la calidad de la imagen en forma diferida. Teleradiología. Desventaja: alto costo.

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21 Screening mamario: Sin síntomas Sin antecedentes familiares
Con antecedentes familiares 1° o de base: 30 años 1° o de base:35 años. A partir de los 35 años: 1/año Luego c/2 años hasta los 40 A partir de los 40 años: 1/año

22 BIRADS BIRADS 0: (VPP 13%)necesita evaluación adicional.
BIRADS 1: negativo-normal. BIRADS 2: (VPP 0%) hallazgo benigno. BIRADS 3: (VPP 2%) probablemente benigno. BIRADS 4: (VPP 30-50%) Poco sospechoso de malignidad. Sugiere biopsia. Moderadamente sospechoso. Sugiere biopsia. Altamente sospechoso de malignidad. Sugiere biopsia. BIRADS 5: (VPP 97%) altamente sugestivo de malignidad. Cirugía. BIRADS 6: cáncer conocido, previo a la mamografía.

23 ACR ACR 1: < 25% de tejido glandular denso.
(la sensibilidad de la mamografía, disminuye a mayor ACR, por lo que se pide ecografía)

24 ECOGRAFIA

25 Herramienta diagnóstica/ guía en intervencionismo.
Transductores de 7.5 a 10.0 MHz. Reconoce la naturaleza de las lesiones. Se estudia cada uno de los cuadrantes, con movimientos de 360° (rotado sobre su eje).

26 Anatomía normal: Piel: línea ecogénica brillante de 0.5 a 2.0 mm de espesor. Complejo areola-pezón: sombra acústica. TCS: grasa hipoecogénica, rodeada de ecos brillantes, que representan los ligamentos de Cooper. Tejido mamario: acorde a edad y estado hormonal. Retromama: músculos pectorales y costillas.

27 Indicaciones: Ptes jóvenes con mamas densas. Mujeres embarazadas.
Nódulos palpables. Nódulos mamograficos no palpables. Imágenes mamograficas dudosas. Imágenes retroareolares, secreción por pezón. Localización de abscesos o colecciones. Indemnidad de prótesis y tejido circundante. Guía para intervencionismo. Nódulos, adenopatías axilares y mamaria interna.

28 Quistes: Forma redonda u oval. Deformable con la compresión.
Paredes anterior y posterior lisas y sin proyecciones en su interior. Refuerzo de la pared posterior y buena transmisión. Anecoico. Simples: anecoico, bien delimitado, fina capsula, refuerzo posterior. Complejos: septo grueso, pedículo fibrovascular.

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32 Masas sólidas/nódulos:
Criterios de benignidad: hiperecogenicidad, elipsoide, 2-3 lobulaciones suaves, bien delimitado, ecoestructura homogénea. Ej: hamartoma. Criterios de malignidad: hipoecogenicidad, sombra acústica, calcificaciones, espiculaciones, márgenes irregulares, ondulados, más alto que ancho, extensión ductal, microlobulaciones, doppler con mucha vascularización.

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34 Doppler: Localización de lo vasos.
Numero de vasos: hipovascular (1); vascular (2 ó 3); hipervascular (más de 5). Tipos de vasos: puntiforme, irregular, lineal, shunt. Nódulos benignos: pocos vasos, periféricos puntiformes, no intratumorales, escasa tortuosidad. Nódulos malignos: muchos vasos, penetrantes, tortuosos, intratumorales, con shunt periféricos. La velocidad de flujo excede de 25 a 40 cm/s.

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36 RMN Permite evaluar imágenes no concluyentes, características detalladas de la superficie mamaria, de la axila y de la pared torácica.

37 Gadolinio ev y alto campo resonador (1. 5 tesla)
Gadolinio ev y alto campo resonador (1.5 tesla). Para prótesis no necesito gadolinio ni alto campo. 2° línea: post eco y mamo. Búsqueda de angiogénesis tumoral, estudio de mama contralateral, evalúa extensión tumoral. Sustracción digital; supresión grasa. Reforzamiento postgadolineo: aumenta la vascularización, aumenta la permeabilidad vascular, aumenta el espacio intersticial (falsos -).

38 RMN en onco: Morfológico: axial, T1 y T2; sagital 3D. Especificidad %. Dinámico: scan dinámico (diferencia entre benigno y maligno); sustracción digital (sustraigo el parénquima, me queda sólo la lesión).

39 Análisis morfológico-BIRADS:
Nódulo. Refuerzo no nodular: ductal o segmentario-no ductal. Focos menores a 5 mm. Sin reforzamiento: no cáncer. Con reforzamiento lento y sostenido: benigno. Con reforzamiento y lavado rápido: cáncer.

40 Los márgenes y la intensidad de la señal, son de valor predictivo
Los márgenes y la intensidad de la señal, son de valor predictivo!!! En mujeres jóvenes, siempre hay reforzamiento!!!

41 Sensibilidad: 100% cá invasivo.
40-100% cá in situ. Especificidad: %

42 Indicaciones: Mamas densas, juveniles, fibroglandulares.
Caracterización y cuantificación de lesiones nodulares. Márgenes quirúrgicos positivos. Lesión cicatrizal vs recidiva tumoral. Detección de cáncer oculto. Valoración de rta a neoadyuvancia. Extensión tumoral. Estadificación. Valoración de neovascularización. Valoración de prótesis mamaria. Dx de ruptura de prótesis. Valoración de parénquima adyacente. Grupos de alto riesgo. Mamas con cirugía previas.

43 Resumen de indicaciones:
Cá lobulillar. Mamografía (-) Axila (+). CDIS. Mama contralateral. Rta a quimioterapia. Screening en ptes de riesgo. Cicatriz vs recurrencia. (fibrosis sin refuerzo; recidiva refuerza).

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49 CENTELLOGRAMA MAMARIO Tecnecio 99m SESTAMIBI (Tc-99m MIBI)

50 Ventajas: Independiente de la densidad mamaria y cicatrices.
Aéreas ganglionares: estadificación no invasiva. Método anatomo-metabolico. Alta especificidad 95%. Aumenta cuando se usa con mamo.

51 Desventajas: Limitación axilar.
Baja sensibilidad en lesiones menores de 10 mm. No es útil en screening. Falsos positivos en mastitis y adenomas.

52 Indicaciones: Mamografías con patrón hiperdenso.
Densidades asimétricas. Cicatriz con induración. Prótesis con nódulos próximos. Multicentricidad: detección.

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55 INTERVENCIONISMO Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, con guía de imágenes; ambulatorios, mínimamente invasivos; con anestesia local.

56 Criterios para realizar punciones:
Masa no vista en estudios previos. Masa que aumenta de tamaño. Masa con hallazgos ecográficos sugestivos de malignidad. Preferencia de la paciente.

57 Biopsia percutáneas: BAAF: incluye dx citológico. Aumenta el n° de falsos negativos. Utiliza agujas 25 gauge; no utiliza anestesia. Indicado en lesiones pequeñas, cuando no se puede usar aguja gruesa, ganglios, quistes complejos o hemorrágicos, lesiones radiológicamente benignas, trastornos severos dela coagulación, alergia a la anestesia. PAAF: no va seguida de citología, no requiere la presencia del cito patólogo. Técnica: 4-6 movimientos de vaivén, aspiración continua. Extender sobre portaobjetos, azul de toluidina, Papanicolaou. Sensibilidad: 90% Especificidad: 98% VP: 99%. Muestras insuficientes: 7%. Complicaciones: hematomas, infecciones, neumotórax.

58 Core Biopsia: aguja gruesa, 8-14 gauge
Core Biopsia: aguja gruesa, 8-14 gauge. Mejor diferenciación entre benigno y maligno, determina el tipo de tumor, sirve para IHQ. Guía por eco o estereotaxia. Menos falsos negativos. Gold estándar en nódulos y lesiones estelares. NO: en mamas pequeñas, diátesis hemorrágicas, pte no colaboradora, lesiones menores a 5 mm. Complicaciones: hematomas, neumotórax. tru-cut: aguja gruesa de 14G , montada en una pistola. Se realizan 4-5 tomas. Con guía ecográfica: muestras de distintos planos de la lesión y axila. Con guía estereotaxica: lesiones no palpables, no visibles con eco, microcalcificaciones, mamas voluminosas, con mucha involución lipomatosa.

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61 Bx por vacío (Suros- Mammotome): con estereotaxia, eco o RMN
Bx por vacío (Suros- Mammotome): con estereotaxia, eco o RMN. Agujas de 11G, 15 muestras, sin retira la aguja. En muestras inadecuadas con aguja gruesa, patología no determinada, discordancia anatomo- radiologica, microcalcificaciones extensas, exceresis de lesiones benignas. Mejora el dx en hiperplasia atípica y cá insitu.

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65 Bx con RNM: en lesión nodular sospechosa, no dx con otro método, área de distorsión del tejido, área de cambios tisulares anormales. Con agujas asistidas por vacio.

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69 Localización pre quirúrgica con arpón:
En lesiones no palpables que van a cirugía. Puede colocarse hasta 24 hs antes. Con eco o estereotaxia.

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71 Drenaje de colecciones.
Punción-aspiración de quistes.

72 EXAMEN CITOLÓGICO

73 Indicaciones: Derrame por pezón uniporo he mático o serohematico.
Contenido de quistes, cuando el mismo es hematico. Material de lesiones erosivas. Punción citológica con aguja fina de lesiones palpables y no palpables sin microcalcificaiones. En lesiones palpables se indica cuando existe discordancia clinico- imagenologica. Lesiones multicentricas. Punción de adenopatías.

74 GANGLIO CENTINELA. ANATOMIA PATOLOGICA. IHQ.

75 Predominio de tejido graso:

76 Sustitución grasa de ambos senos, con poco tejido glandular residual:

77 Mama densa:

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79 Mamas altamente glandulares:

80 Mayor cantidad de tejido en CSE:

81 Conductos dilatados:

82 Fibrosis:

83 En el seno derecho se observa imagen de mayor densidad retro areolar con tendencia a la espiculación, demostrando engrosamiento de la piel y retracción del pezón, que corresponde a la infiltro degeneración.

84 En el cuadrante superior externo del seno izquierdo, se demuestra imagen de densidad alta con contorno irregular y calcificación en su interior.

85 Prótesis:

86 Implantes subpectorales bilaterales

87 Asimetría de los implantes siendo de mayor tamaño el implante derecho por salida del material.

88 Imagen de mayor densidad de contorno regular de aproximadamente 1
Imagen de mayor densidad de contorno regular de aproximadamente 1.5 cm en el cuadrante superior externo del seno derecho.

89 Toma de biopsia- avances:

90 GRACIAS!!!