GRANDES SÍNDROMES EN TOXICOLOGÍA CLÍNICA

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1 GRANDES SÍNDROMES EN TOXICOLOGÍA CLÍNICA
DRA. ML IGLESIAS

2 - SÍNDROME COLINÉRGICO
- SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO - SÍNDROME OPIÁCEO - SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICO - SÍNDROME SEROTONINÉRGICO - SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO, MALIGNO-LIKE, INCOMPLETO O ATÍPICO - SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL AGUDO - HIPERTERMIA INDUCIDA POR FÁRMACOS/DROGAS - AGENTES METAHEMOGLOBINIZANTES - ACIDOSIS METABÓLICA DE ORIGEN TÓXICO

3 SÍNDROME COLINÉRGICO: HÚMEDO
- Fisiopatología: inhibición e inactivación enzima acetilcolinesterasa encargada de destruir neurotransmisor acetilcolina en la sinapsis nerviosa   acetilcolina receptor colinérgico - Sintomatología ▪ SNC: confusión, letargia y convulsiones ▪ SNP: “SLUDGE”: salivación, lagrimeo, “urination”, diarrea, GI motilidad y emesis y “BBB”: bradicardia, broncorrea y broncoespasmo A.- Síndrome muscarínico (músculo liso y glándulas) - Boncoconstricción,  peristaltismo GI,  secreciones y  tono esfínteres: broncoespasmo y broncorrea, náuseas, vómitos, diarreas y retortijones; incontinencia heces/orina; sudoración, salivación y lagrimeo - Miosis* y visión borrosa - Hipotermia, bradicardia, hipotensión y shock

4 B.- Síndrome nicotínico (ganglios simpático, parasimpático y músculo
estriado): ansiedad, ataxia y convulsiones, abolición reflejos, cefalea y vértigo, debilidad muscular, depresión respiratoria, coma y muerte C.- Efectos SNC: fasciculaciones (incluido el diafragma y músculos respiratorios); respiración Cheyne Stokes; incordinación motora y mioclonias; hiperglicemia; taquicardia e hipertensión - Agentes causantes: acetilcolina, amanita phalloides, fisostigmina, organofosforados (gases de guerra) y carbamatos

5 SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO: SECO
- Fisiopatología: bloqueo receptores colinérgicos muscarínicos   acetilcolina. Aparece después horas/días inicio tto y está relacionado con dosis, edad y deterioro cognitivo - Sintomatología  Síntomas/signos toxicidad periférica (bloqueo receptores muscarínicos periféricos): taquicardia (inhibición vago: jóvenes) y arritmias ( periodo refractario), enrojecimiento y sequedad piel y mucosas, midriasis arreactiva con visión borrosa, hipertermia, RAO e íleo paralítico  estreñimiento  Síntomas/signos toxicidad central (bloqueo muscarínico SNC) lenguaje rápido, pastoso y disártrico, temblor distal fino, agitación psicomotriz, sdr confusional agudo (delirium), ataxia, alucinaciones, agitación, psicosis, convulsiones y coma

6 SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO
Rojo como una remolacha Rubicundez Seco como un hueso Mucosas y piel seca Caliente como el infierno Hipertermia Ciego como un murciélago Midriasis Loco como una cabra Agitación, alucinaciones y pérdida de memoria Dr WAKSMAN

7 SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO: SECO
- Agentes causantes: amanita muscaria, atropa belladona, datura estramonium, ATD tricíclicos, antihistamínicos, antiparkinsonianos (trihexifenidilo), atropina, antipsicóticos, espasmolíticos y relajantes musculares - Antídoto: FISOSTIGMINA ▪ Antiacetilcolinesterásico (acción colinérgica) y semivida min ▪ Administrar 1 mg EV lento (< 60 kg) o 2 mg (> 60 kg) 2-3 min Repetir 1 g/EV/2-3 min si no hay respuesta en 10 min ▪ Efectos 2rios: nauseas, vómitos, salivación, bradicardia,  TA, alargamiento QTc (contraindicado QTc > 440 mseg) ▪ Antes administrar, asegurar soporte ventilatorio, monitorización continúa y preparar 1 mg de atropina

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9 INTOXICACIÓN AGUDA POR BIPERIDENO
- Clínica ▪ Síntomas centrales de intoxicación atropínica y signos periféricos bloqueo parasimpático: midriasis, sequedad piel y mucosas,  Tª, taquicardia y arritmias, distensión abdominal con constipación y RAO ▪ Signos neuropsiquiátricos: desorientación, ansiedad, delirio, alucinaciones, confusión, incoherencia, agitación o ataxia ▪ Entre mg: depresión respiratoria, estupor, convulsiones y coma, parada cardiaca y muerte - Tratamiento Aspirado y lavado gástrico (SNG muy lubricada por mucosas secas) Antídoto: fisostigmina Convulsiones: diazepan

10 SÍNDROME OPIÁCEO - Sintomatología: bradicardia, depresión SNC,  motilidad GI, hipotensión, miosis y depresión respiratoria - Agentes causantes: morfina, metadona, codeína, heroína, etc. - Antídoto: NALOXONA ▪ Amp 0.4 mg, duración efecto: 20 min. Semivida:64 min 0.4 mg bolus EV/IM/SC y 0.4 mg c/2-3 min hasta revertir el cuadro o dosis máxima mg. Ante un presunto adicto, mg Perfusión: mg/h

11 = SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICO
- Sintomatología: agitación, diaforesis, HTA, hipertermia y taquicardia (bradicardia si el fármaco es agonista -adrenérgico puro). En casos severos: arritmias y convulsiones - Agentes causantes: anfetaminas, cafeína, cocaína, LSD, descongestionantes nasales (efedrina, fenilpropanolamina y pseudoefedrina), drogas de diseño, IMAO y teofilina - Antídoto: para frenar hiperactividad simpaticomimética: BZD. Con la sedación rápida remiten taquicardia, HTA y hipertermia ▪ Diazepam: mg en bolus lento =

12 FIEBRE E HIPERTERMIA  Fiebre: reajuste centro termorregulador mediada por citocinas pirógenas circulantes  pérdida y ganancia de calor se equilibra en este nuevo nivel  Hipertermia:  Tª corporal por encima punto de ajuste hipotalámico  desborda mecanismos termorregulación por producción excesiva de calor o por disipación insuficiente del mismo - Hipertermia simple: ¿pirógenos? - Hipertermia maligna: alteración regulación calcio - Golpe de calor: producción masiva de calor - Sdr. neuroléptico maligno: bloqueo dopaminérgico - Sdr. serotoninérgico: alteración SNA por exceso serotonina  Cocaína: bloquea recaptación presináptica aminas biógenas, dopamina, adrenalina, noradrenalina y serotonina. ¿Pirógenos?  Hipertermia y fiebre: existen diferencias fisiológicas pero no pueden diferenciarse clínicamente en base a su elevación o por su patrón

13 SÍNDROME SEROTONINÉRGICO
- Fisiopatología: exceso serotonina sinapsis nerviosas por  síntesis y liberación o  recaptación y degradación. Aparece inicio tto o cuando se combinan dos medicamentos (85% de los casos) - Sintomatología Criterios diagnósticos Sternbach:  3 síntomas/signos ▪ Cambio comportamiento (confusión, hipomanía) ▪ Escalofríos ▪ Agitación ▪ Temblores ▪ Mioclonías ▪ Diarrea ▪ Hiperreflexia ▪ Incoordinación ▪ Diaforesis ▪ Fiebre Disfunción autonómica:  Tª,  FC,  FR,  TA (hipotensión: signo de mal pronóstico), sudoración y midriasis Alteraciones comportamiento: confusión, agitación, alucinaciones y coma Alteraciones digestivas: diarrea, hipersalivación y dolor abdominal

14 = Alteraciones tono muscular: incoordinación motora, temblores,
mioclonías, hiperreflexia, rigidez muscular, ataxia, escalofríos y convulsiones Mortalidad: hipertermia severa, convulsiones, arritmias y CID “Debe plantearse, en todo paciente con encefalopatía si se acompaña de mioclonías y temblor, asociado a fiebre y síntomas autonómicos” Deben excluirse infecciones o alteraciones metabólicas - Agentes causantes y mecanismo de acción ▪ Inhibidores destrucción serotonina: IMAO y cocaína ▪ Bloqueadores recaptación serotonina: anfetaminas, cocaína, meperidina, trazadona, tramadol, IRSR y ATD tricíclicos ▪ Agonistas setoninérgicos: litio, L-tiptófano, buspirona, LSD, sumatriptan, metoclopramida y dihidroergotamina ▪ Sustancias  liberación serotonina: anfetaminas, MDMA, cocaína, codeína y derivados, dextrometorfano y fenfluramina ▪ Asociaciones medicamentosas con acción serotoninérgica a dosis terapéuticas: inhibidores IMAO + fluoxetina y/o ATD tricíclicos - Tratamiento: CIPROHEPTADINA (antiserotoninérgico) VO, 4-8 mg c/1- 4 h (máximo 32 mg/día)

15 SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
- Fisiopatología ▪ Respuesta idiosincrásica producida por disfunción bioquímica, con base hereditaria ligada cromosoma 19 ( %) ▪ Bloqueo dopaminérgico ganglios basales e hipotálamo  alteración mecanismos neurorreguladores centrales   producción calor y rigidez muscular por disfunción del sistema nigroestriado ▪ Se produce 3-10 días después introducción fármaco o tras modificación dosis - Sintomatología: hipertermia, alteración nivel conciencia, rigidez muscular y signos disfunción autonómica ▪ Rigidez muscular de carácter plástico: opistótonos, trismo, postura en flexión EES y mioclonias. Hiperinsomne o mutista, palpándose continuamente ropas de la cama con movimientos temblorosos ▪ Disfunción autonómica: sudación, taquicardia, taquipnea, oscilaciones TA e incontinencia urinaria

16 Mortalidad: 20-30% complicaciones, insuficiencia respiratoria,
neumonía por aspiración, arritmias, IRA y hepática, TEP, CID y sepsis Criterios de Levenson: 3 criterios mayores o 2 mayores y 4 menores sugieren alta probabilidad - Criterios mayores: rigidez muscular, hipertermia y  CPK (> 1000 Ul/l) - Criterios menores: alteración nivel conciencia (desde agitación hasta estupor o coma), sudoración intensa, taquicardia, labilidad de presión arterial, taquipnea y leucocitosis - Laboratorio: rabdomiolisis,  creatinina y leucocitosis - Agentes causantes ▪ Alifáticas: clorpromacina, levomepromacina, tiflupromazina y acepromazina ▪ Piperidínicas: tioridazina, periciazina y pipotiazina ▪ Piperazínicas: flufenazina, trifluoperazina, perfenazina ▪ Butirofenonas: haloperidol, droperidol, triperidol ▪ Benzamidas: metoclopramida, clebopride, sulpiride, tiapride ▪ Benzoquinolicinas: tetrabenacina, etc. ▪ Dibenzoazepinas (fármacos antipsicóticos atípicos): clozapina, loxapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, sertindol, amisulprida, aripiprazol, ziprasidona y zotepina ▪ Los preparados "depot": decanoato de flufenazina

17 - + + ▪ Fármacos coadyuvantes: litio (actividad antidopa), ATD tricíclicos, fluoxetina, suspensión brusca antiparkinsonianos (levodopa y amantadina) y drogas abuso (cocaína y feniletilaminas), etc. ▪ Factores predisponentes: deshidratación, infecciones, enfermedad cerebral previa,  Tª ambiental, edad, desnutrición e hipotiroidismo - Tratamiento específico ▪ Hidratación adecuada y medidas refrigeración enérgica ▪ DANTROLENO EV (relajante muscular): 2.5 mg/kg/6h que se  progresivamente o ▪ BROMOCRIPTINA VO/SNG (agonista dopaminérgico): 5 mg c/8 h con  c/24 h de 5 mg atendiendo a la respuesta clínica

18 SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO-like
- Se produce pacientes que no han recibido neurolépticos previamente - Se produce por una interrupción brusca transmisión dopaminérgica: pacientes parkinsonianos que se les ha suprimido de forma brusca levodopa u otros antidopaminérgicios* SÍNDROME NEUROLÉPTICO INCOMPLETO O ATÍPICO* - Se produce en pacientes tratados con neurolépticos o antipsicóticos atípicos: olanzapina y clozapina - Rabdomiolisis: elevadísimas cifras CK ≈ U/L - Fisiopatología (2 hipótesis) 1.- Defecto canales sodio-potasio-calcio dependientes   permeabilidad membrana celular  lisis célula muscular 2.-  Difusión pasiva serotonina al músculo esquelético  lesión muscular

19 CONDICIÓN TIEMPO APARICIÓN SIGNOS VITALES PUPILAS MUCOSAS PIEL RUIDOS INTES- TINA-LES TONO MEURO- MUSCU-LAR REFLE- JOS ESTADO MENTAL Sdr sero- tonínico < 12 h HTA Taquicardia Taquipnea Hipertermia (> 41.1ºC) Midriasis Sialorrea Diaforesis   (EEII) Clonus Agitación Coma Sdr. anti- colinérgico (38,8ºC) Secas Eritema Caliente Seca  o nulos N Delirio SNM 1-3 días HTA Taquicardia (41,1ºC) Normal Pálida N o  Rigidez (todos grupos muscu- lares)  Estupor Alerta Mutismo Hipertermia maligna 30 min-24 h dp iNH anestésico succinilco-lina HTA a (hasta 46ºC) Pintarra- jeada (rigor mortis- like) 

20 SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL AGUDO
- Fisiopatología (antagonistas dopaminérgicos) ▪ Interfieren síntesis, almacenamiento y liberación dopamina músculo estriado ▪ Bloquean unión dopamina a los receptores ▪ Reacción adversa medicamentosa y/o fenómeno idiosincrasia A.- SÍNDROMES HIPERCINÉTICOS O DISCINESIAS: movimientos involuntarios anormales  Distonía aguda medicamentosa, aparece después días de iniciado tto - Clínica: muecas faciales, movimientos gestuales groseros y contracciones musculares mantenidas  movimientos lentos, repetitivos y distorsionantes  posturas anormales como tortícolis, protrusión lengua, gañotas exageradas, espasmos músculos oculares y opistótonos

21 - ¿Incidencia estimada de distonías agudas asociadas con
metoclopramida? 0.2% (1 de cada 500 en reportes, por lo que puede ser superior. Bateman DN et al. Extrapyramidal reactions with Metoclopramide. British Medical Journal Clinical Research Ed 1985;291:930-2 - Agentes causantes: anfetaminas, anticomiciales (hidantoína, carbamacepina y etosuximida), ATD tricíclicos, antieméticos*, - bloqueantes, cocaína y neurolépticos (fenotiacinas y butirofenonas) - Tratamiento: BIPERIDENO (anticolinérgico-antiparkinsoniano) 0.1 mg/kg EV lento durante 30 min (máximo: 20 mg/día)  Temblor postural o de actitud - Agentes causantes: anfetaminas, alcohol, amiadarona, corticoides, broncodilatadores, hormonas tiroideas, simpaticomiméticos, cafeína …  Acatisia: después días/semanas iniciado el tto - Clínica: imposibilidad permanecer en reposo como consecuencia de la gran intranquilidad que siente el paciente  movimientos estereotipados complejos y continuos - Agentes causantes: efecto 2º antipsicóticos (20%) - Tratamiento: - ansiolíticos - agonista dopaminérgico: AMANTADINA ( mg/12 h VO) - anticolinérgicos: TRIHEXIFENIDILO (5-15 mg/día VO c/8h)

22  Corea - Clínica: contracciones involuntarias rápidas y gesticulaciones con afectación ocasional habla - Agentes causantes: anfetaminas, ATD tricíclicos, antihistamínicos, antiepilépticos, antiparkinsonianos, neurolépticos, etc. - Tratamiento: HALOPERIDOL a dosis bajas B.- SÍNDROMES HIPOCINÉTICOS O PARKINSONISMO 2ARIO FÁRMACOS aparecen después semanas tratamiento - Clínica: acinesia bilateral y simétrica, inexpresión facial,  balanceo marcha, postura encorbada, rigidez muscular, temblores baja frecuencia (facial, mandibular y de actitud en EES) y salivación - Agentes causantes: antagonistas Ca (cinaricina y flunaricina), antiarrítmicos, hipotensores (metildopa, captopril, etc.), amiodarona, anticomiciales (fenitoína y valproato sódico), ATD y tranquilizantes, drogas (etanol y meperidina), neurolépticos, otros (litio, cimetidina, isoniacida, etc.) - Tratamiento: mejora si  dosis + BIPERIDENO O TRIHEXIFENIDILO

23 = HIPERTERMIA INDUCIDA FÁRMACOS/DROGAS ABUSO
 Definición: pérdida control termorregulación   producción calor que excede capacidad organismo de eliminarlo  lesión celular masiva 1.- GOLPE DE CALOR: producción masiva inusual calor relacionada con actividad muscular excesiva Tratamiento: medidas enfriamiento enérgicas 2.- HIPERTERMIA MALIGNA:  metabolismo músculo esquelético por alteración regulación Ca retículo sarcoplásmico fibra músculo esquelético   Ca  contracción prolongada fibra  producción masiva calor Tratamiento: enfriamiento enérgico + DANTROLENO (relajante muscular liposoluble derivado hidantoínas)  bloqueo liberación calcio retículo sarcoplásmico músculo esquelético =

24 = HIPERTERMIA INDUCIDA FÁRMACOS/DROGAS ABUSO
3.- SDR. NEUROLÉPTICO MALIGNO: respuesta idiosincrásica 2ª disfunción bioquímica por bloqueo dopaminérgico  alteración neurorregulación central   producción calor, rigidez muscular y signos disfunción autonómica Tratamiento: medidas enfriamiento enérgicas + DANTROLENO + agonistas dopaminérgicos centrales (BROMOCRIPTINA O AMANTADINA) 4.- SDR. SEROTONINÉRGICO: presencia exceso serotonina sinapsis nerviosas ( liberación o  degradación)  alteración SNA   Tª Tratamiento: medidas enfriamiento enérgicas + antisetoninérgicos (CIPROHEPTADINA) =

25 TORMENTA ADRENÉRGICA HIPERTERMIA CID RABDOMIOLISIS FMO SHOCK
LIBERACIÓN DE DOPAMINA SEROTONINA Y NORADRENALINA TORMENTA ADRENÉRGICA HIPERACTIVIDAD MUSCULAR HIPERACTIVIDAD METABÓLICA VASOCONSTRICCIÓN TEMBLORES Y CONTRACTURAS HIPERTERMIA Y RIGIDEZ CONVULSIONES HIPERTERMIA  Tª AMBIENTE AGOTAMIENTO NEUROTRANSMISORES CID RABDOMIOLISIS FMO SHOCK

26 AGENTES METAHEMOGLOBINIZANTES
- Fisiopatología metahemoglobinemia (MHb): el grado de oxidación del hierro contenido en el grupo hemo supera mecanismos compensadores hematíes y pasa al estado férrico  incapaz transportar oxígeno  hipoxia tisular - Etiología: contacto o ingesta de agentes oxidantes exógenos tóxicos ▪ Nitratos: agua pozo, fertilizantes nitrogenados y vasodilatadores (Ej.: nitroprusiato o nitroglicerina), purés (verduras altos niveles de nitratos y la mala conservación hace que se transformen en nitritos) ▪ Anilinas: Ej.: tintes ▪ Dapsona: profilaxis P. Carinii (pacientes HIV +) ▪ Plaguicidas (cloratos), antipalúdicos (cloroquina), derivados petróleo (nitrobenceno), drogas abuso (Ej.: nitrito amilo) y anestésicos locales ▪ Nitrocelulosa: industrias de explosivos - Vía de intoxicación: oral y cutáneo-mucosa

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28 - Sintomatología: cianosis (“azul pizarrosa”) sin hipoxemia y clínica
inespecífica como náuseas, vómitos, cefalea, disnea, visión borrosa, pulso filiforme, taquicardia, convulsiones y coma - Sustancias que pueden asociarse a metahemoglobinemia: Anilina, Benzocaína, Bromatos, Cloratos sódico y potásico, Clorobenceno, Cloroquina, Dapsona, Fenacetina, Fenazopiridina, Gases nitrosos (asociados a arcos voltaicos), Herbicidas urea-sustituidos, Lidocaína, Metoclopramida, Naftaleno, Nitratos y nitritos (también nitrito de amilo o popper), Nitrobenceno, Nitrofenol, Nitroglicerina, Nitroprusiato, Permanganato potásico, Primaquina, Sulfonamidas, Trinitrotolueno, Yodatos

29 Ansiedad, mareo, cefalea, taquicardia > 4.5-7.5 g/dL > 30-50
Concentración MHb Total de MHb (%)* Síntomas ** < 1.5 g/dL < 10 Ausencia g/dL 10-20 Cianosis > g/dL > 20-30 Ansiedad, mareo, cefalea, taquicardia > g/dL > 30-50 Fatiga, vértigo, confusión, taquipnea, taquicardia, síncope > g/dL > 50-70 Coma, convulsiones, arritmias y acidosis > 10.5 g/dL > 70 Muerte * Se asume Hb = 15 g/dL. Si Hb inferiores pueden aparecer síntomas más graves para un mismo porcentaje de MHb ** Pacientes con cardiopatía, EPOC o patología hematológica pueden experimentar síntomas más graves para una misma concentración de MHb

30 = - Diagnóstico: antecedente exposición
▪ Cooxímetro, espectofotómetro que mide 4 longitudes onda: extracción sangre color marrón achocolatado  determinación MHb ▪ Pulsicooxímetro portátil: método orientativo ▪ GSA no es útil, mide O2 disuelto en sangre no el que va unido Hb ▪ Pulsioximetría no es útil mide 2 longitudes de onda: oxiHb y desoxiHb - Tratamiento ▪ VO: carbón activo o PEG ▪ Vía cutánea: retirar vestidos y/o calzados (tintes) ▪ O2: maximizar capacidad transporte O2 de Hb normal ▪ Antídoto (monitorización): (1) MHb 10% cardiópatas, EPOC o anemia (2) MHb 20% si disnea, estupor o coma (3) MHb 30% asintomático (4) Si anilina, benzocaína o dapsona (MHb cíclica)  bomba perfusión AZUL DE METILENO 1%: 1 mg/kg 50 mL SG 5% en 5 min. Repetir 30 min si no hay respuesta (dosis máxima: 7 mg/kg). Se reduce en 1 h. Si extravasación  necrosis local. Contraindicado: déficit G-6-FDH  ácido ascórbico (VC), 1 g EV directo/hora y un máximo de 10 dosis y NAC Si hemólisis, coma, MHB > 40% o no respuesta: exanguinotransfusión

31 ▪ Utilidad análisis gases en sangre en la evaluación pacientes en los que
se utiliza el azul de metileno para tratar la metahemoglobinemia La mayoría analizadores comerciales de gases en sangre informan falsamente del bajo contenido O2 en pacientes tratados con azul de metileno, y por lo menos en un caso, este problema provocó la IOT prolongada innecesaria. La saturación O2 media es fiable solo con la cooximetría, pero sobre todo el estado clínico es el más importante indicador de la capacidad de oxigenación. Clinical Toxicology 2009;47:137-41

32 ACIDOSIS METABÓLICA DE ORIGEN TÓXICO
- Alteración EAB:  CO3H2 (< 21 mEq/L),  pH y  pCO2  pH < 7 (sospecha origen tóxico):  producción ácidos que no se compensan por vía respiratoria  Hiato aniónico: (Na + K) – (Cl + CO3H2) > 16 mEq/L  Hiato osmolar: Na (mEq/L) x 2 + glucosa (mg/dL)/ 18 + BUN/2,8 > 15 - Acidosis metabólica origen tóxico: ingesta tóxicos carácter ácido fuerte o tóxicos cuyo metabolismo hepático genera ácidos  Metanol (ácido fórmico) y etilenglicol (ácido glicocólico, glioxílico y oxálico)  Acidosis láctica ( ácido láctico x hipoxia tisular): CO, sulfídrico, CNH, metahemoglobinizantes, biguanidas, isoniazida, salicilatos (AAS) y hierro - Alcohol + drogas abuso paciente traumatizado:  niveles lactato y déficit bases  predictores independientes mala perfusión tisular y gravedad lesiones asociadas, aunque tóxicos   niveles lactato y EB por otra vía distinta al shock  no les resta valor predictivo - Ante paciente no diabético, función renal N, antecedentes alcoholismo y acidosis metabólica grave: investigar alcohol metílico - Ante acidosis metabólica pH < 7: descartar etilenglicol o salicilatos

33 BIBLIOGRAFÍA 1.- Iniesta I et al. Síndrome neuroléptico maligno. JANO, 1999:1312:65-70. 2.- Nogué S et al. Intoxicación medicamentosa. León M et al. Hipertermia inducida por fármacos. En: Montejo JC. Manual de Medicina Intensiva. Editorial Harcourt, 2001. 3.- Dueñas A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados críticos. 1999, Masson, S.A. 4.- Mora ML et al. Intoxicaciones agudas. Medicine 1999;7: 5.- Carbone JR. The neuroleptic malignant and serotonin syndromes. Emergency Medicine Clinics of North America 2000;18: 6.- Alcalá JN. Síndrome maligno por neurolépticos. An Med Interna (Madrid) 2001;18:607-8. 7.- Síndrome serotoninérgico: presentación de un caso de evolución letal y revisión de la literatura. Rev Clin Esp 2002;202: 8.- Sternbach H. The serotonin syndrome. Am J Psichiatry ;148: 9.- Carbone J. The neuroletic malignant and serotonin syndromes. Emergency Medicine Clinics of North America 2000;18: 10.- Mokhlesi B, Leiken JB, Murray P, Corbridge TC. Adult Toxicology in Critical Care. Part I: General Approach to the Intoxicated Patient. Chest 2003;123: 11.- Mokhlesi B, Leikin JB, Murray P, Corbridge C. Adult Toxicology in Critical Care. Part II: Specific Poisonings. Chest 2003;123: 12.- Chu J, Wang RY, Hill NS. Update in Clinical Toxicology. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:9-15. 13.- Síndrome Neuroléptico Maligno. Butlletí de Farmacovigiància de Catalunya 2004, vol. 2, nº 5, octubre-diciembre. 14.-. Sánchez J. Intoxicación por neurolépticos. En: Sempere G. Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Urgencias. Unidad de Urgencias. Hospital Dr. Peset. Valencia. Editorial Sanofi-Winthrop, SA. 15.- Cabrera R et al. Toxicología de los Psicofármacos.1993, Laboratorios Beecham, S.A. 16.- Lloret J et al. Intoxicaciones agudas y intoxicaciones agudas más frecuentes en Urgencias. En Lloret J et al. Protocolos terapéuticos de Urgencias. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. 3ª edición. Springer-Yerlag Ibérica. 17.- Munné P et al. Antídotos, ¿cuando y como utilizarllos?. 1996, Edicomplet. 18.- Worrel J, Marken P, Beckman S, Ruehter V. Atypical antipsychotic agents: A critical review. American Journal of Health-System Pharmacy. 2000;58: 19.- Travé AL, Reneses S. Manejo de los fármacos en la depresión. Inf Ter Sist Nac Salud 2002;26:1-8. 20.- Fundació Institut Català de Farmacologia. Perfil de toxicidad antipsicóticos atípicos.Butllrtí Groc 2002;15:1-4. 21.- Serrano-Dueñas M. Síndrome neuroléptico maligno en pacientes con encefalitis viral no herpética. Presentación de 7 casos. Med Clin (Barc) 2002;118:62-4. 22.- Carbone J. The neuroletic malignant and serotonin syndromes. Emergency Medicine Clinics of North America 2000;18: 23.- Repetto M. Toxicología de Postgrado. Ed Área de Toxicología. Universidad de Sevilla. CD-ROM. Sevilla, 2004. 24.- Nolan J. Metahemoglobinemia aquaria's. Jano 2006;1625: 25.- Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005;352: 26.- Dunne J et al. Does Alcohol or Drug Use Impair Their Predictive Accuracy?. J Trauma 2005;58: 27.- Gutiérrez I, Obón B, Villanueva B, Montoiro R y Moragrega B. Rabdomiolisis de origen multifactorial en paciente con intoxicación acuosa. Rev Toxicol 2006;23: 28.- To-Figueras J, Nogué S. Acidosis metabólica de origen tóxico. JANO 2007;1659: 29.- Alonso JR, Montori E, Nogué S, Amigó M, Miró O, Sánchez M. Análisis comparativo de las concentraciones de carboxihemoglobina y Metahemoglobinemia obtenidos por pulsicooximetría y con cooxímetro. Toxicología 2007;24:121. 30.- Alonso L et al. Metahemoglobinemia en un lactante por consumo de pué vegetal. Emergencias 2007;19: