Dra. Cecilia Peña Perret Cardiología HAMA 13/03/09 USJB.

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1 Dra. Cecilia Peña Perret Cardiología HAMA 13/03/09 USJB

2  Estado de hipoperfusión severa secundaria a falla miocárdica originada mayormente por infarto miocárdico agudo.  Pérdida de función miocárdica: 35-40%.  Mortalidad: 70-80%.  7-20% de shock.  Mayor incidencia: IM anterior y anterolateral. SHOCK CARDIOGÉNICO

3 Hipotensión arterial, sistémica, severa y prolongada, que no responde a la administración de volumen. Hipoperfusión periférica. Piel fría. Estado mental alterado. Disminución del ritmo de diuresis: < 0.5 ml/kg/h ó <30 ml / h SHOCK CARDIOGÉNICO

4 Presión arterial sistólica:(PAS):<90 mmHg al menos durante 30’ Presión arterial media (PAM) < 30 mmHg de cifras habituales (ó < 60 mm Hg). Presión capilar pulmonar >18 mmHg. Índice cardíaco < 2.2 l / m2. SHOCK CARDIOGÉNICO Datos hemodinámicos

5 Disfunción primaria de VI, 80%. Complicaciones mecánicas, 15%. Insuficiencia mitral, 4%. Comunicación interventricular, 4%. Disfunción primaria de ventrículo derecho, 2%. Taponamiento cardíaco, (1%). * Rotura de pared libre de VI,(1%). Causas de falla ventricular izquierda SHOCK CARDIOGÉNICO

6  Hipoxemia.  Hipovolemia.  Arritmias.  Acidosis metabólica. FACTORES AGRAVANTES

7 VARIABLES PREDICTORAS DE SHOCK CARDIOGÉNICO EN PACIENTES NO REPERFUNDIDOS  Edad : > 65 años.  DM  Infarto previo.  CPK mb> 160 UI/L  FE < 35%  Arteria culpable persistentemente ocluída.  Falta de hiperquinesia compensadora en áreas no infartadas.

8 Edad. Clase Killip y Kimball Presión arterial sistólica Frecuencia cardíaca. VARIABLES PREDICTORAS DE SHOCK CARDIOGÉNICO, POST REPERFUSIÓN TROMBOLÍTICA

9 INCIDENCIA DE INSUFICIENCIA CARDÍACA SEGÚN CLASIFICACIÓN DE KILLIP Clase Definición Killip y Mortalidad Kimball (%) I Sin ICC 33 5% II R3 ó crépitos 38 10% III Edema pulmonar 10 40% (>50% CPs) IV Shock cardiogénico 19 90%

10 Nombre Efectos Adrenalina Agonista  y  no selectivo: aumenta la P.A. y la F.C.; produce broncodilatación. Nor-adrenalina Agonista  y  1; predomina la vasoconstricción. Isoproterenol Agonista  no selectivo; aumenta la contractilidad y la F.C.; produce broncodilatación. Dobutamina Agonista  1 con mayor efecto sobre la contractilidad que sobre la F.C. Produce vasodilatación moderada. Dopamina Efectos son dosis-dependiente: a bajas dosis predomina vasodilatación renal y esplácnica; a mayores dosis produce aumento de la contractilidad y vasoconstricción. Catecolaminas y otras drogas simpaticomiméticas

11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Taponamiento cardíaco.  Embolia pulmonar.  Hipovolemia.  Sepsis.  Ruptura de aneurisma de aorta abdominal.  Disección aórtica.

12 LOCALIZACIÓN DEL INFARTO  Anterior : 51%  Inferior: 38%  Lateral: 24%  Posterior: 11%

13 IMA ANTERIOR DE 2 H DE EVOLUCIÓN IM INFERIOR EN FASE AGUDA IM INFERIOR EN FASE CRÓNICA.

14 Falla cardíaca después de IMA Injuria cardíaca IMA Pérdida de tejido contráctil Expansión cardíaca Remodelación Excesiva sobrecarga de miocitos Aumento de stress de pared DilataciónHipertrofia Disfunción Enfermedad arterial coronaria Isquemia Arritmia Estimulación neurohumoral

15 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PAS >80 mmHg IC >2,2l / m/m2 RVS <1200 dInas/seg/m 1.7 unidades Wood PCP <18mmHg Diuresis >0.8 ml/kg/h.

16 TRATAMIENTO OBJETIVO PRIMARIO: RESTABLECER EL FLUJO CORONARIO.

17 MONITOREO INVASIVO

18 Mantener con oxigenoterapia, saturación de O2 superior a 92%, en caso de no lograrlo se deberá colocar al pa- ciente en asistencia respiratoria mecánica (ARM). Evaluar tensión arterial media (línea arterial) Obtención de muestras sanguíneas arteriales. Controlar ritmo de diuresis con sonda vesical. Colocar un catéter de Swan-Ganz.

19 Gases arteriales. Hematocrito. Glucosa. Electrolitos. Creatinina. Rx de tórax. Ecocardiograma.(ETT, ETE) SOLICITAR DE URGENCIA

20  Colocación de Balón de contrapulsación.  Cateterismo cardíaco de emergencia. EN SALA DE HEMODINÁMICA

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22  Optimización de precarga ( Presión capilar 18-20 mmHg)  Evitar que PA baje : (vasopresores) NA (4 mg en 250 cc D5% >1-100ug/1’) Adrenalina (4 mg en 250 cc D5% > 1-4 ug / Kg / 1’ hasta PA > 80 mmHg)  Dopamina : 400 mg en 250 cc D5% >2-20 ug / kg / 1’.  Dobutamina si PAS = 90 mmHg 200 en 250 cc D5% > 2-20 ug / Kg / 1’  Vasodilatadores a dosis bajas( si resistencia sistémica sigue alta) NTP Na ó NTG.  Cardioversión eléctrica de urgencia.  Marcapaso transitorio externo con catéter endocavitario. MANEJO

23 REPERFUSIÓN MIOCÁRDICA  Angioplastía directa en el IMA.  Trombolisis.  Puente aorto-coronario.

24  Hemopump (turbinas)  Cicuitos circulatorios percutáneos (centrífugas) Soporte circulatorio mecánico

25 Dispositivo de soporte circulatorio

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28 TRANSPLANTE CARDÍACO : ULTIMA ALTERNATIVA