Doctor Jorge A. Castañón González

Presentación del tema: "Doctor Jorge A. Castañón González"— Transcripción de la presentación:

1 Doctor Jorge A. Castañón González
Unidad de Cuidados Intensivos y Medicina Crítica Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional IMSS México, D.F. México

2 Caso Clínico Hombre, empleado de oficina jubilado de 80 años de edad.
Historial médico: Diabético desde hace 25 años, fumador crónico y prótesis de cadera. Inició con malestar general, mialgias, artralgias e incremento de su tos de fumador tres días después de regresar de un viaje en avión a Houston Texas. Dos días después Inicia con fiebre, confusión, hiperglucemia, anorexia, caídas a nivel de piso y dolor en hemitórax derecho.

3 Son antecedentes relevantes para este caso
A) Ocupación, diabetes y tabaquismo. B) Ocupación, prótesis de cadera y tabaquismo. C) Viaje reciente, ocupación, y prótesis de cadera. D) Edad, tabaquismo, diabetes y viaje reciente.

4 Caso Clínico A la exploración física se encontró:
Postrado en cama, desorientado y con mucosas secas. T: 38.5°C, Fr 25/min, Fc 110/min, SpO2 83 % T/A 110/70 mm Hg. Estertores crepitantes en subescapular derecho, EKG: taquicardia sinusal, sin alteraciones de la repolarización ventricular.

5 Caso Clínico Usted establece el diagnóstico de: A) Sinusitis aguda
B) Tromboembolia pulmonar C) Neumonía adquirida en la comunidad D) Edema agudo pulmonar E) Infarto agudo del miocardio

6 Comentario Considerar el diagnóstico de neumonía en pacientes con:
A) Tos, esputo, disnea, dolor torácico o pleural, diaforesis, hemoptoicos, fiebre y escalosfríos. y/o B) Deterioro agudo de una enfermedad crónica prexistente (Diabetes, Insuficiencia cardiaca etc.) C) Confusión, letargia, caídas, pobre ingesta de alimentos de reciente inicio.

7 Caso Clínico ¿ Cual es el estudio que usted solicita para confirmar su diagnóstico ? A) Citología hemática completa B) Cultivo de expectoración C) Hemocultivos D) Radiografía de tórax E) Gases en sangre arterial

8 Comentario Solicite una radiografía de tórax en todos los pacientes con datos clínicos que sugieran neumonía adquirida en la comunidad.

9 Comentario Establecido el diagnóstico de neumonía considerar:
A) Datos epidemiológicos como edad, viajes, residencia y temporada de Influenza. B) Comorbilidad asociada. C) Tipo de infiltrados en la radiografía de tórax y la presencia de complicaciones locales o sistemicas.

10 Caso Clínico Confirmado el diagnóstico, Usted decide que ingrese al
hospital e inicia rehidratación parenteral y antibióticos previa toma de cultivos, e inicia con: A) Macrólido B) Macrólido mas cefalosporina C) Gentamicina mas ampicilina D) Gentamicina mas macrólido E) Cefalosporina mas gentamicina

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12 Caso Clínico EVOLUCION Aumento progresivo del trabajo respiratorio
Hipoxemia Fibrilación auricular Hipotensión arterial sistémica TRATAMIENTO Ventilación mecánica asistida con PEEP, sedación, analgesia, dopamina, heparina, Cefotaxima y Claritromcina previa toma de muestras para microbiología.

13 Caso Clínico Se logra adecuada oxemia y presión de perfusión sistémica
EVOLUCION Se logra adecuada oxemia y presión de perfusión sistémica 72 h después se recibe cultivo secreción bronquial (broncoscopía) Staph. Aureus se ajustan antimicrobianos, inicia Vancomicina Cinco días después continua con sedación y analgesia con narcóticos. Se observa “tóxico”con gran repercusión sistémica, con ileo prolongado sin poder evaluar dolor abdominal, con fiebre, hiperdinamia cadiocirculatoria y leucocitosis con bandemia acentuada.

14 Caso Clínico DIAGNOSTICO DIFERENCIALES Neumonía complicada
Neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica Tromboembolia pulmonar con infartos pulmonares Infección nosocomial asociada, catéteres, sondas etc.

15 Caso Clínico EVOLUCION
Toracocentesis diagnóstica: compatible con EMPIEMA Drenaje por medio de pleurostomía cerrada, control radiológico: bien Mejoría inmediata, pero continúo febril las siguientes 48 h, con leucocitosis e ileo prolongado con gastos elevados por SNG, con dolor a la palpación en hemitorax derecho (sitio de pleurostomía) e hipocondrio derecho. Se cambiaron los catéteres intravasculares. Se efectúa TAC de abdomen que demuestra Colecistitis acalculosa.

16 Gac Med Mex 1995;131:469

17 Gac Med Mex 1995;131:469

18 Gac Med Mex 1995;131:469

19 Colecistitis aguda acalculosa:
- Correponde al 1 % de las colecistitis agudas Incidencia en pacientes graves entre 0.5 y 18 % - Mortalidad entre el 7 y 90 % Factores de riesgo: Hipoperfusión / Choque Terapéutica con vasopresores Ventilación mecánica / PEEP Uso de narcóticos Ayuno prolongado J Trauma 1992;32: Ann Surg 1990;211:433-37 Gut 1992;33:

20 Colecistitis aguda acalculosa en una Unidad de Cuidados Intensivos multidisciplinaria
Estudio retrospectivo de 480 expedientes. SIRS persistente con tres o mas criterios Ultrasonográficos o Tomograficos. - Pared vesicular > de 4 mm Líquido pericolecístico Edema subseroso Desprendimiento de la mucosa “Hidrops vesicularis” y ausencia de litos Gac Med Mex 1995;131:469.

21 Colecistitis aguda acalculosa en una Unidad de Cuidaos Intensivos multidisciplinaria
Conclusiones Un caso por cada 160 ingresos a UCI Diagnóstico clínco dificil Laboratorio inespecífico Colecistostomía percutanea con drenaje biliar externo adecuada alternativa a la cirugía Umbral de sospecha clínica debe ser alto Gac Med Mex 1995;131:469.