CASOS CLÍNICOS.

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1 CASOS CLÍNICOS

2 Caso clínico 1. Planteamiento (I)
Mujer de 74 años de edad, con antecedentes de diabetes diagnosticada tres años antes, en tratamiento con metformina, con controles correctos; y de fibrilación auricular permanente, en tratamiento con digital y acenocumarol; presenta hipertensión de larga evolución. La paciente es remitida a la consulta por presentar cifras repetidamente elevadas de PA (>160/90 mmHg), a pesar del tratamiento con enalapril (20 mg/día). A la exploración, la PA es de 170/95 mmHg, con una frecuencia cardíaca de 100 lpm. Los tonos cardíacos son arrítmicos, no se auscultan soplos ni extratonos y no se detectan signos de insuficiencia cardiaca. El ECG muestra una fibrilación auricular con una frecuencia ventricular media de 100 lpm y signos de hipertrofia de ventrículo izquierdo, sin otras alteraciones significativas.

3 Caso clínico 1. Planteamiento (II)
La radiografía de tórax mostraba discreta cardiomegalia y elongación aórtica, sin otros hallazgos. En la analítica destacaba una insuficiencia renal leve, con una urea de 78 mg/dl y una creatinina de 1,5 mg/dl, la Hb glucosilada era de 6,5% y la digoxinemia estaba dentro de márgenes terapéuticos.

4 Caso clínico 1. Recomendaciones terapéuticas
Dado el mal control de la PA, con una discreta insuficiencia renal en una paciente diabética, se sustituyó el enalapril por un ARA-II (olmesartán). Ante la existencia de una fibrilación auricular con frecuencia ventricular alta a pesar de tratamiento con digital, y dada la existencia de insuficiencia renal, se inició tratamiento con un betabloqueante (nebivolol) y se retiró la digital. Dado el mal control metabólico, se añadió repaglinida al tratamiento hipoglucemiante (0,5 mg antes de las comidas). A pesar del tratamiento correcto con enalapril, la paciente presentaba cifras elevadas de PA, por lo que se decidió su sustitución por olmesartán, ya que los ARA-II parece que podrían prevenir la aparición de insuficiencia cardiaca en pacientes diabéticos, además de preservar la función renal. Dado el riesgo de intoxicación digitálica en una paciente de edad avanzada con insuficiencia renal y la persistencia de una frecuencia cardiaca, alta se decidió retirar la digital e iniciar tratamiento betabloqueante para control de la FC y de la PA. El nebivolol se consideró el betabloqueante de elección en este caso, por su menor efecto dismetabólico en una paciente con diabetes. Además, este fármaco ha demostrado ser un antihipertensivo seguro y eficaz que puede disminuir la PA por tiempo prolongado con un buen perfil de tolerabilidad (Am J Cardiol 2009;103:273-8). Ante el mal control metabólico de la DM-II, se añadió al tratamiento con metformina una dosis baja de repaglinida, fármaco con menor riesgo de hipoglucemias que otros hipoglucemiantes, especialmente en una paciente con insuficiencia renal leve, ya que su metabolización es hepática.

5 Caso clínico 2. Planteamiento
Paciente varón de 59 años de edad,fumador, con antecedentes de IAM a los 56 años de edad, que consulta por cifras altas de PA a pesar de tratamiento con enalapril, hidroclorotiazida y amlodipino. Hacía un año había abandonado el tratamiento betabloqueante por impotencia. La exploración física era normal, excepto la PA (185/100 mmHg). La radiografía de tórax no mostró hallazgos significativos. El ECG mostraba ritmo sinusal a 88 lpm, onda Q en DII, DIII y aVF, sin alteraciones agudas de la repolarización. La analítica general fue completamente normal.

6 Caso clínico 2. Recomendaciones terapéuticas
Se insistió en medidas higienicodietéticas, abandono del hábito tabáquico y cumplimiento de dieta hiposódica. Se inició tratamiento betabloqueante vasodilatador, con nebivolol. Además del tratamiento farmacológico, es muy importante insistir, en todos los pacientes hipertensos, en las medidas respecto a los hábitos de vida. En este caso de un paciente con cardiopatía isquémica, está claramente indicado el tratamiento betabloqueante. Dado que el paciente ya había abandonado dicho tratamiento en una ocasión, se optó por el nebivolol, que tiene un efecto vasodilatador secundario al incremento en la producción endotelial de óxido nítrico, por lo que tiene un menor efecto sobre la función eréctil que otros betabloqueantes con menor selectividad ß1.

7 Caso clínico 3. Planteamiento (I)
Mujer de 68 años de edad, con HTA de 20 años de evolución; realiza tratamiento de forma irregular con medidas higienicodietéticas y nifedipino, con mal control de sus cifras tensionales. Otros antecedentes eran obesidad, síndrome de apneas del sueño y colelitiasis. La paciente fue remitida a la consulta de HTA desde atención primaria por mal control. Además, refería presentar, desde 3 meses antes, disnea a esfuerzos moderados y edemas en extremidades inferiores. A la exploración física, presentaba un IMC de 31,57, una PA de 164/96 mm Hg y una FC de 112 lpm. Tonos cardíacos rítmicos, sin soplos. Edemas en extremidades inferiores (2+). Fondo de ojo, retinopatía hipertensiva grado II.

8 Caso clínico 3. Planteamiento (II)
Analítica: Glucosa: 116 mg/dl, Creatinina: 1,19 mg/dl, Colesterol total: 246 mg/dl, Colesterol-HDL: 49,6 mg/dl, Colesterol-LDL: 182,4 mg/dl. ECG: Ritmo sinusal con frecuencia ventricular de 100 lpm, eje a la izquierda, signos de hipertrofia de VI. Sin otras alteraciones. Radiografía de tórax: Índice cardiotorácico en el límite alto de la normalidad. Discreta redistribución vascular. Ecocardiograma: Hipertrofia moderada de VI, no dilatación ni alteraciones segmentarias de la contractilidad. AI ligeramente aumentada de tamaño. Fracción de eyección de VI conservada (60%). Disfunción diastólica grado II.

9 Caso clínico 3. Recomendaciones terapéuticas
Se retiró el tratamiento con nifedipino. Se inició tratamiento con losartan (100 mg/día) y torasemida (5 mg/día). Se añadió un betabloqueante (nebivolol, 1,25 mg/24 horas) Dado que la paciente presenta un mal control tensional, y ante la posibilidad de que, en parte, los edemas puedan ser causados por el nifedipino, está indicada la retirada de este fármaco. Ante la existencia de hipertrofia de ventrículo izquierdo, deben utilizarse fármacos de probada eficacia en la reducción y regresión de la misma, como los IECA y ARA-II; en esta paciente, probablemente se decidió la utilización de losartán por la existencia de un síndrome metabólico con hiperglucemia. Por último, aunque se trata de una insuficiencia cardíaca con fracción de eyección de VI conservada (anteriormente denominada IC diastólica) y el tratamiento de este complejo síndrome no está bien establecido, los betabloqueantes podrían ser de utilidad en este caso, ya que son fármacos que alargan el tiempo de diástole y, por tanto, favorecen el llenado del ventrículo izquierdo. Además, estudios recientes han demostrado el gran incremento de riesgo cardiovascular con frecuencias cardíacas altas (Estudio BEAUTIFUL, Fox K, et al. Lancet 2008;372:817-21).

10 Caso clínico 4. Planteamiento (I)
Paciente varón de 82 años de edad, con antecedentes de cardiopatía isquémica, IAM 12 años antes, actualmente asintomático, dislipemia en tratamiento con estatinas, e hipertensión arterial correctamente controlada con tratamiento. Tratamiento habitual: Atorvastatina (20 mg/día), AAS (1 comp. de 100 mg/día), amlodipino (10 mg/día), nitratos percutáneos (1 parche de 10 mg/día). El paciente consulta por presentar disnea progresiva de 6 meses de evolución, con astenia intensa. Exploración física: PA: 100/55 mmHg, FC: 92 lpm. Tonos cardíacos rítmicos, soplo sistólico II/VI en foco mitral. Eupneico en reposo, crepitantes bibasales, ligeros edemas maleolares.

11 Caso clínico 4. Planteamiento (II)
Analítica: Glucosa: 84 mg/dl, Creatinina: 0,8 mg/dl, Colesterol: 262 mg/dl, Colesterol-HDL: 55 mg/dl, Colesterol-LDL: 188 mg/dl. ECG: Ritmo sinusal a 92 lpm, ondas Q en DII y DIII, falta de crecimiento de ondas R hasta V4. Radiografía de tórax: Cardiomegalia. Redistribución vascular. Líneas B de Kerley. Ecocardiograma: Discreta hipertrofia de VI. VI dilatado, con fracción de eyección disminuida (36%). Aumento de tamaño de AI. Insuficiencia mitral moderada.

12 Caso clínico 4. Recomendaciones terapéuticas
Aumentar la dosis de atorvastatina a 40 mg/día por vía oral. Retirar nitratos percutáneos y amlodipino e iniciar IECA (enalapril) y diurético (furosemida). Añadir betabloqueantes: nebivolol, a dosis bajas (1,25 mg/24 horas). Todos los pacientes con cardiopatía isquémica deben recibir tratamiento con IECA o ARA-II si no hay contraindicaciones. En este caso, se podrían retirar los nitratos, ya que el paciente no ha presentado más eventos coronarios y además tiene tendencia a la hipotensión. De esta forma, mejoraría la tolerancia a IECA y betabloqueantes, por este motivo se retiró también el amlodipino. El estudio SENIORS (European Heart Journal 2005;26: ) demostró la utilidad del tratamiento betabloqueante con nebivolol en pacientes de edad avanzada, tanto en insuficiencia cardíaca con FEVI preservada como con FEVI disminuida, como en este caso.

13 Caso clínico 5. Planteamiento
Varón de 77 años. Antiguo gran fumador. Diabético. EPOC de larga evolución. Tratamiento habitual con inhaladores. No ingresos por esta causa. IAM anterior en el 2004, fibrinolizado. Queda con FE del 33%. Coronariografía: Enfermedad difusa de 3 vasos, definitivamente no revascularizable. Libre de angina desde el IAM. En el 2005 inicia IC, con 2 ingresos por esta causa desde entonces. Visita actual en ambulatorio. NYHA III. ECO: FE 21%. PA: 101/63 mmHg. No retención hidrosalina. Murmullo vesicular disminuido. Hb: 10,1 g/dl; creatinina: 1,9 mg/dl; K+ :4,9 mmol/l; glucosa: 121 mg/dl. Tratamiento: furosemida, 80 mg; espironolactona, 50 mg; digoxina, 0,125 mg; bromuro de ipratropio; budesonida; AAS, 100 mg; simvastatina, 20 mg; metformina, 850 mg/12 h.

14 Caso clínico 5. Electrocardiograma
ECG actual del paciente. Está en ritmo sinusal a 63 lpm y existen signos evidentes de una necrosis anteroseptal (trazado muy similar a previos).

15 Caso clínico 5. Recomendaciones terapéuticas
Se pauta un betabloqueante. Teniendo en cuenta la coexistencia de EPOC; se decide prescribir un BB con máxima selectividad β1, optándose por el nebivolol (dosis de inicio, 1,25 mg/24 h). Tras el estudio de anemias y la comprobación de que el paciente presenta una anemia refractaria, se decide recurrir al empleo de eritropoyetina. Se desestima la resincronización por falta de criterios electrocardiográficos. Las recomendaciones de tratamiento de la IC incluyen los betabloqueantes (BB) en todos los casos con FE deprimida, de no haber contraindicaciones. En este caso, probablemente se habían dejado de administrar por la EPOC. No obstante, este aspecto ha sido objeto de revisión últimamente. Los BB cardioselectivos de los que disponemos hoy, como es el caso del nebivolol, son 20 veces más potentes en el bloqueo beta 1 que en el bloqueo beta 2. En 2002, una revisión Cochrane (1) sobre el uso de BB en pacientes con enfermedad obstructiva de las vías respiratorias, realizado sobre 29 estudios aleatorizados y controlados con placebo, observó que tras la primera dosis de administración de un BB selectivo B1, la FEV1 descendía sólo un 7,4% (IC 95% 6-9%), de modo asintomático, y que tras varias semanas de tratamiento no había diferencias entre la FEV1 de los sujetos en comparación con los tratados con placebo, ni en el uso de inhaladores. Inclusive, los pacientes tratados con BB veían significativamente mejorada su respuesta al empleo de inhaladores con estimulación beta 2 (como si el empleo de agentes bloqueadores de los beta 1 diese lugar a una regulación al alza de los beta 2). Las guías del 2007 del NIH para el tratamiento de sujetos con asma (2) permiten el empleo de BB para el tratamiento de enfermedades CV, siempre que se haga una evaluación y seguimiento cuidadoso de los pacientes. En cuanto al empleo de EPO en este tipo de pacientes, aunque no sea una opción aprobada en las guías, la coexistencia en este caso de IRC con un filtrado glomerular disminuido, hace muy recomendable esta modalidad de tratamiento; que suele precisar de hierro adicional. Finalmente, este paciente no cumple criterios de resincronización, especialmente porque el QRS es estrecho. Se podría discutir con la audiencia la conveniencia de DAI; un aspecto de índole fundamentalmente farmacoeconómica. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E, Wood-Baker R. Cardio-selective Beta-Blockers for Reversible Airway Disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002, Issue 4. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, National Institute of Health, 2007.

16 Caso clínico 6. Planteamiento
Varón de 41 años, fumador recalcitrante, consumidor de cannabis, con historia de linfoma no Hodgkin hace 20 años (tratado con esplenectomía y radioterapia mediastínica) libre de enfermedad en la actualidad. Inicia angina de esfuerzo. La ergometría es + clínica y eléctrica y el cateterismo revela enfermedad de 1 vaso, con DA proximal del 90% y distal del 70%. Se implanta stent FA en la lesión proximal. Alta con atenolol (50 mg), que se retira por alargamiento del PR (0,30 seg), pautándose entonces ivabradina. Sigue con angina de esfuerzo limitante. La SPET muestra isquemia apical. La FE está conservada. Un nuevo cateterismo muestra stent permeable y lesión distal en DA no revascularizable, sin otras lesiones. Mantiene la PA normal (123/74 mmHg) y el examen físico es anodino. El paciente está recibiendo nitratos percutáneos (15 mg/24 h), ivabradina (7,5 mg/12 h), estatinas, AAS y clopidogrel.

17 Caso clínico 6. Electrocardiograma

18 Caso clínico 6. Recomendaciones terapéuticas
Reintroducir un betabloqueante sin retirar la ivabradina. Reintroducir un betabloqueante retirando previamente la ivabradina. Pautar un antagonista del calcio, por ejemplo, amlodipino. Aumentar la dosis de nitroglicerina transdérmica Cirugía de revascularización miocárdica. Tratamiento con TENS. Los BB pueden ser administrados pese a la presencia de bloqueo AV de primer grado, la contraindicación sólo existe en el bloqueo de 2º o 3er grado. La combinación de BB con ivabradina es posible, y existen estudios en que se ha ensayado la combinación (1). No es imprescindible retirar la ivabradina (1). Por otro lado, la FC basal del paciente (82 lpm) hace predecible que pueda tolerar ambos fármacos y, finalmente, la ivabradina no tiene ningún efecto sobre la conducción AV. La administración de amlodipino es una opción correcta, pero los BB son fármacos de primera elección para la angina de esfuerzo, que es la que presenta este paciente. Aumentar la dosis de nitroglicerina transdermica es poco probable que mejore la clínica porque ya recibe una dosis elevada (15 mg) y se trata de un caso de angina de esfuerzo. No existe posibilidad de revascularización quirúrgica por el carácter distal de la lesión y el escaso calibre de la arteria en esa zona. El tratamiento con TENS (analgesia mediante neuroestimulación transcutánea) es una opción de escaso valor, por su poca experiencia clínica y falta de evidencia científica. Por otro lado, es más eficaz en angina de reposo que en angina de esfuerzo, como es el caso de este paciente. Tardif et al. Fundam Clin Parmacol 2008 ; 22(suppl 1) : 96 (Abstract 475).