Inhaladores Características y manejo

Presentación del tema: "Inhaladores Características y manejo"— Transcripción de la presentación:

1 Inhaladores Características y manejo
Taller integrado en la presentación del documento EPOC Semergen.doc. Grupo de Respiratorio de SEMERGEN

2 Objetivo de la terapia inhalada
Uso de fármacos en dosis muy pequeñas, permitiéndoles llegar casi exclusivamente y de forma inmediata al órgano diana, minimizando posibles efectos adversos y consiguiendo una rápida respuesta terapéutica. Todas las ventajas de la vía inhalatoria desaparecen si el paciente no es adiestrado o no realiza correctamente la técnica de inhalación 1. SEPAR. Terapia inhalada. Teoría y práctica Coordinador: Dr. Vicente Plaza

3 Ventajas e inconvenientes de la terapia inhalada
Pueden producir irritación faríngea y afonía Posibles infecciones fúngicas Posible abuso del uso de la medicación Incumplimiento terapéutico Precisan de adiestramiento para asegurar la realización de la técnica correcta Llegada directa al órgano diana Menos cantidad de fármaco Inicio de acción rápida Escasos efectos secundarios Buena disponibilidad de fármacos 1. SEPAR. Terapia inhalada. Teoría y práctica Coordinador: Dr. Vicente Plaza 3. Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013

4 Conceptos Aerosol: es una suspensión de pequeñas partículas líquidas ó sólidas en un gas. Inhaladores: son los aparatos utilizados para generar aerosoles de partículas sólidas. Nebulizadores: son los aparatos utilizados para generar aerosoles de partículas líquidas dentro de una nube de gas. Aerosol se define como una suspensión de pequeñas partículas sólidas o líquidas en un gas. Los aparatos que producen aerosol a partir de partículas líquidas se denominan nebulizadores y a los que lo producen a partir de partículas sólidas, inhaladores. Un ejemplo de partículas líquidas en un gas es la niebla. Un ejemplo de partículas sólidas en un gas es el humo.

5 - Sedimentación - Difusión
Los mecanismos físicos que regulan el movimiento y depósito de las partículas de un aerosol en la vía aérea son: - Impactación - Sedimentación - Difusión

6 Según el nivel del aparato respiratorio las partículas de aerosoles se comportan de distinta forma. A nivel de vías aéreas superiores, bifurcaciones bronquiales y paredes laterales de grandes bronquios se depositan por impactación. Las partículas de mayor tamaño suelen depositarse en la orofaringe. A nivel de alveolos y pequeñas vías aéreas el deposito tiene lugar por sedimentación. Algunas partículas (fundamentalmente las de pequeño tamaño) quedan flotando en un movimiento de tipo browniano (difusión), pudiendo salir de nuevo del árbol respiratoria durante la espiración.

7 Factores que afectan al depósito de un aerosol en el pulmón
CARACTERÍSTICAS DEL AEROSOL CARACTERÍSTICAS DEL INDIVIDIO MODO DE INHALACIÓN Tamaño de la partícula Características físicas Volumen inspirado Densidad de la partícula Arquitectura del árbol bronquial Grado de insuflación pulmonar Carga eléctrica Flujo inspiratorio Higroscopicidad Tiempo de apnea Una vez administrado un aerosol mediante un dispositivo de inhalación, su depósito efectivo en el pulmón depende de las características propias del aerosol, fundamentalmente del tamaño de la partícula, pero también de la densidad de ésta, su carga eléctrica y su higroscopicidad. Se denomina higroscopicidad a la capacidad de las partículas de un aerosol de absorber agua, y dado que la humedad relativa en el aparato respiratorio es del 99,5% y la temperatura de 37oC las partículas mas hidrosolubles aumentan su tamaño. Este aumento de tamaño ”higroscópico” es poco valorable para las partículas inferiores a 0,1 μm pero es muy importante a partir de 0,5 μm. También influyen en el mismo factores dependientes del individuo (características físicas y arquitectura del árbol bronquial) y factores que dependen del modo de inhalación (volumen inspirado, grado de insuflación pulmonar, flujo inspiratorio y tiempo de apnea). Un flujo inspiratorio adecuado es fundamental para el depósito del aerosol en el pulmón. Los flujos inspiratorios demasiado altos favorecen la impactación, los flujos bajos favorecen la sedimentación. Si se favorece la respiración tras la inhalación (tiempo de apnea), se prolonga en tiempo de permanencia de las partículas en las vías aéreas facilitándose la sedimentación. Paza, V. Neumología práctica para atención primaria. 1a ed. Barcelona: Marge Books; 2011.

8 Depósito de las partículas de un aerosol según su tamaño
> 8 Orofaringe 5-8 0,5-5 (MASA RESPIRABLE) Vías aéreas grandes Vías aéreas pequeñas y espacio alveolar 0,3-0,5 No depósito El tamaño de la partícula es el factor más importante para la sedimentación y la difusión de los fármacos inhalados dentro del árbol bronquial. Para el tratamiento respiratorio tópico, interesan las partículas de 0,5 a 5 μm de diámetro. Por esta razón, en ocasiones se utiliza el concepto de “masa respirable”, que es el porcentaje de la masa de un aerosol contenida en partículas entre 0,5 y 5 μm. Cuanto mayor sea la masa respirable de un aerosol, mayor es su eficacia. Las partículas de tamaño> de 5 micras se depositan por impactación en la nasofaringe, epiglotis, tráquea y bronquios principales, presentan fuerte inercia con flujo turbulento y son responsables de los efectos sistémicos del fármaco. Las partículas de 0,5 a 5 micras tienen escasa inercia por lo que alcanzan el tejido diana (alveolos) mediante flujo laminar, constituyen la denominada masa respirable y son responsables del efecto terapéutico. Las partículas menores de 0,5 micras alcanzan las vías aéreas inferiores pero carecen de inercia para depositarse quedando flotando en los alveolos y el 80% son exhaladas. Los equipos de aerosol utilizados en la clínica producen partículas heterodispersas (también llamadas polidispersas), lo que significa que existe una mezcla de tamaños en el aerosol. La calidad de un determinado sistema de inhalación dependerá de un mayor porcentaje de partículas con el tamaño adecuado para su depósito pulmonar. Paza, V. Neumología práctica para atención primaria. 1a ed. Barcelona: Marge Books; 2011.

9 Depósito de las partículas de un aerosol según el flujo inspiratorio
Flujos < 30 l/min favorecen la sedimentación pero hacen peligrar la cantidad de sustancia útil Flujos > 100 l/min favorecen la impactación El flujo ideal está entre 30 y 60 l/min Un flujo inspiratorio muy alto favorece la impactación de las partículas en la orofaringe. Un flujo inspiratorio lento pero mantenido seguido de un periodo de apnea favorece la sedimentación de las partículas en la parte final del aparato respiratorio. Pero si el flujo inspiratorio es demasiado débil, se corre el peligro de no llevar el medicamento la cantidad suficiente de medicamento a las vías aéreas. Se precisa un flujo inspiratorio mínimo capaz de arrastrar las partículas hacia el interior del árbol bronquial.

10 Tipos de dispositivos inhaladores
Aerosol polvo seco DPI Aerosol presurizado pMDI Respimat® Presurizados convencionales en suspensión Monodosis Aerolizer® Handihaler ® Breezhaler ® Multidosis Turbuhaler ® Accuhaler® Easyhaler ® Novolizer ® Asmanex ® Genuair ® Nexthaler ® Con cámara espaciadora incorporada (Ribujet®) Activados por a inspiración(Autohaler®, Easybreath®) Presurizados en Solución (Modulite®) Los sistemas de inhalación que usan dispositivos presurizados denominados MDI ó pMDI (pressured metered dose inhaler) o dispositivos presurizados a dosis medidas son aparatos que generan partículas de diferentes tamaños, cuya mediana del diámetro aerodinámico de la masa (DMMA) se sitúa entre 1 y 4 μm. Entre los dispositivos MDI existen algunas variantes: El sistema Jet-Ribujet®, técnicamente, es un MDI con un espaciador ya incorporado. Es de mayor tamaño que los convencionales y solamente está comercializado con budesonida Existen inhaladores activados por la inspiración que no precisan coordinar la pulsación con la inspiración. El inhalador se carga levantando una pestaña ( Autohaler®) o quitando la rapa del inhalador (Easybreath®). Tienen una estructura muy similar a la de los cartuchos presurizados convencionales. Difieren en que la válvula no libera el medicamento por presión sino cuando se produce una corriente de aire inspiratoria a través de la boquilla. Son sistemas multidosis y algo mayores que los convencionales, pero compactos, es decir, no permiten la extracción del cartucho del armazón exterior. EL sistema modulite utiliza una solución de partículas de pequeño tamaño (1 micra) El propelente utilizado es HFA (hidrofluoroalcano). Emite una nube de aurosol con una velocidad de emisión algo más lenta que el pMDI convencional. Las cámaras espaciadoras son dispositivos que mejoran la eficiencia de los PMDI no siendo necesaria la coordinación pulsación-inhalación y disminuyen la velocidad de entrada del aerosol reduciendo su impacto orofaríngeo. El sistema respimat® es un inhalador sin propelentes. El cartucho contiene una solución acuosa que genera una niebla fina de partículas finas lo que permite el uso de una cantidad menor de fármaco. Actualmente sólo se utiliza con tiotropio. En el futuro se incorporaran otros medicamentos inhalados. Por otra parte, los dispositivos de polvo seco pueden ser de tipo monodosis o multidosis Cámaras espaciadoras Volumatic ® Aerochamber ® Aeroscopic ® Optichamber® Prochamber ® Laboratorios titulares de las autorizaciones de comercialización: Volumatic® y Accuhaler®, Glaxosmithkline; Aerochamber®, Forest Laboratories; Aeroscopic®, Handihaler® y Respimat®, Boehringer Ingelheim; Optichamber® y Prochamber®, Philips/Respironics; Aerolizer® y Breezhaler®, Novartis; Turbuhaler®, AstraZeneca; Easyhaler®, Reig Jofre; Novolizer®, Meda Pharma; Genuair®, Almirall; Modulite®y Next®, Chiesi

11 CARACTERÍSTICAS DEL “INHALADOR IDEAL”
Ligero, pequeño, silencioso y discreto Facilidad de uso Múltiples dosis sin necesidad de cargar de nuevo el dispositivo Posibilidad de comprobar si la inhalación se realizó correctamente Contador de dosis disponibles y aviso de las últimas disponibles Ausencia de propelentes para evitar efectos medioambientales Administración independiente de la inspiración del paciente Baja velocidad de emisión: reducción del depósito orofaríngeo Duración de la emisión de dosis >1 seg, permitiendo la coordinación con la inspiración Generación de partículas con un tamaño <5 µm 4. Ganderton J Aerosol Med 1999

12 Inhalador presurizado de dosis medida: pMDI
Están formados por tres elementos: 1) Dispositivo metálico de forma cilíndrica, cartucho, con capacidad alrededor de 10 ml. Es el lugar donde se encuentra el principio activo en forma de solución o suspensión en un gas propelente clorofluorocarbonados (CFC) o hidrofluoroalcanos (HFA), inerte y volátil que se encuentra a una presión entre 3 y 4 atmósferas. 2) Sistema valvular, básico a la hora de poder liberar en cada aplicación de uso una dosis reproducible y controlada de fármaco. 3) Envase de plástico envolvente, donde se encaja el cilindro metálico. Así, cuando se presiona sobre el cartucho, la válvula se abre y permite la salida del aerosol. CARACTERÍSTICAS GENERALES Y MANTENIMIENTO: También denominados pMDI: pressurized metered dose inhaler Pequeños, portátiles En su interior, el fármaco está disuelto o en suspensión en el propelente. Éste, al ser expuesto a la presión atmosférica se transforma de líquido en gas produciendo el aerosol. Se ha sustituido el antiguo propelente el clorofluorocarbono (CFC) que ha sido sustituido por el hidrofluoroalcano (HFA) Mantenimiento y limpieza: No exponer a temperaturas superiores a 50oC, conservar protegidos de la luz directa y a Tª<30oC, no congelar, no perforar ni arrojar al fuego, no poner aceites ni lubricantes en la válvula de salida. Cuando se usa por primera vez, realizar 2-4 pulsaciones al aire. Los inhaladores están exentos de las restricciones de líquidos y aerosoles vigentes en los viajes en avión. No obstante los cartuchos de recambio deben ir en equipaje facturado. pMDI: pressurized metered dose inhaler

13 INHALADORES DE CARTUCHO PRESURIZADO (pMDI-ICP)
Inhalador presurizado convencional Activado por la inspiración (Easy-breath®, Autohaler ®) De partículas extrafinas (Modulite®) Sistema Sincroner® Sistema Jet (Ribujet®) Sistema Respimat® (sin propelente) pMDI convencional: contiene una suspensión de partículas de fármaco en un líquido (propelente). Se ha de agitar para asegurar la homogeneidad de la dosis. pMDI activados por la inspiración: tienen una estructura similar al pMDI clásico, pero con un mecanismo valvular diferente. La válvula se activa con la inspiración del paciente por lo que no precisan coordinar la pulsación del cartucho con la inspiración. pMDI de partículas extrafinas: en España sólo está comercializado el sistema Modulite® con la combinación beclometasona-formoterol. Es una solución de partículas de una MMAD en torno a 1,4 micras en un propelente HFA. Emite una nube de aerosol con una velocidad de emisión lenta que facilita la coordinación, disminuye el impacto orofaríngeo y aumenta el depósito pulmonar. El Sistema Sincroner® facilita la inhalación alejando la válvula del pMDi de la boca. El único comercializado vehiculiza nedocromilo, poco usado actualmente. sistema (Jet Ribujet®): técnicamente es un pMDI con un espaciador, pero ya incorporado de fábrica. Sistema Respimat® tiene unas características espaciales: no contiene propelente. Utiliza la energía mecánica (muelle) que comprime una solución acuosa que se expande al activarlo generando un vapor suave de mayor duración (1,2 segundos) que un cartucho convencional 5 1 2 3 4 6 pMDI: pressurized metered dose inhaler

14 ¿CÓMO SABER CUANTAS DOSIS QUEDAN?
Para saber si el cartucho está vacío flotará completamente al colocarlo sobre el agua

15 Ventajas/Inconvenientes de los pMDI-ICP convencionales
Fácil transporte, hermético Coordinar pulsación-inspiración Dosis liberadas y tamaño de las partículas siempre iguales independientemente de maniobra inhalatoria, reproducible. Depósito pulmonar ineficiente por alto depósito faríngeo Difícil contaminación Requiere propelente. Deterioro capa de ozono: Clorofluorocarbonos (CFC) No en hidrofluoroalcanos (HFA) Rapidez de inhalación No suelen tener contador de dosis Percepción de la inhalación del fármaco Hay que agitar antes de usar Precisa flujos de < 20 l/min, útil en urgencias Niños < 6 años cámara con/sin mascarilla

16 Ventajas/Inconvenientes de los pMDI-ICP activados por la inspiración
Evita problemas de coordinación Puede producir efecto frío por freón* Requiere flujos inspiratorios mayores Solo un principio activo: budesonida Son de mayor tamaño Autohaler y Easybreath (pMDI de autodisparo) Diseño similar a los convencionales pero se disparan automáticamente con la inspiración del paciente, obviando la necesidad de coordinación entre la inspiración y la pulsación. El flujo inspiratorio mínimo necesario está entre 20 y 30 l/min. Son poco utilizados en España *Efecto Freón-frío: interrupción de inspiración al impactar las partículas en la pared posterior de la faringe Easy-breath® Autohaler®

17 Ventajas/Inconvenientes de los pMDI-ICP emisores de partículas extrafinas (Modulite)
Mayor depósito pulmonar Pocos principios activos accesibles: solo asociación beclometasona-formoterol Menor depósito orofaríngeo Puede necesitar cámaras si hay efectos secundarios Reduce necesidad de usar cámaras La dosis de corticoide debe reducirse a la mitad de la que usaban con otro pMDI convencional Menor importancia de la coordinación No tiene contador de dosis Disminuye el efecto frío del propelente Sistema “modulite”. Características Apariencia externa similar a los anteriores. Son formulaciones en solución, no en suspensión, por lo que no es necesario agitar antes de su uso. El orificio de salida es menor que el de los dispositivos pMDI convencionales y le confiere dos características: partículas más finas para alcanzar mejor las pequeñas vías aéreas y nube de aerosol con de velocidad más lenta que los pMDI, para facilitar la coordinación.

18 Técnica de inhalación con cartucho presurizado (pMDI)
1 Retirar tapa 2. Agitar 3. Colocarlo en posición vertical 4. Espirar despacio y alejado del dispositivo 5. Cerrar labios alrededor de la boquilla y separar los dientes 6. Iniciar inspiración lenta y profunda 7. Inmediatamente después de comenzar la inspiración pulsar 8. Continuar inspirando lentamente hasta llenar los pulmones 9. Mantener respiración todo lo que se pueda y luego espirar lentamente 10. Colocar la tapa Una inspiración lenta y profunda de al menos 5 segundos es mucho mejor que una inspiración corta y brusca. Debería considerar usar su pMDI con un espaciador (cámara), especialmente para inhalar corticosteroides. Enjuáguese la boca después de la inhalación, especialmente tras la inhalación de corticosteroides. Tenga siempre un pMDI de repuesto. Forma de utilización El paciente que use un dispositivo de este tipo deberá seguir las siguientes indicaciones: 1) Agitar el dispositivo y colocarlo en disposición de “L”. 2) Destapar el sistema (easy- breath) o levantar la palanca (autohaler) y realizar una espiración completa. 3) Tras colocar el dispositivo en la boca y cerrar los labios, realizar una inspiración profunda y lenta. No morder la boquilla 4) Mantener la respiración (apnea) durante unos 10 segundos tras retirar el dispositivo. 5) Si hubiera que aplicar una segunda dosis esperar unos 30 segundos y tapar y guardar el aparato. 6) Enjuagarse la boca.

19 Area Enfermería y Fisioterapia SEPAR
Destapar Agitar Soplar Terminar de coger aire Empezar a coger aire Disparar Sistema p M.D.I. 1.- destapar el sistema 2.- agitar enérgicamente 3.- espiración máxima 4.- situar el sistema en la boca 5.- pulsar el sistema después de coger un poco de aire lenta y profundamente 6.- apnea de 10 segundos Cerrar el dispositivo y guardar o repetir desde el paso 2 en el caso de una nueva dosis. Finalmente enjuagarse la boca y tirar el líquido del enjuague. Aguantar respiración Enjuagar la boca Area Enfermería y Fisioterapia SEPAR 19

20 Dispositivo Respimat Respimat Soft Mist Inhaler es una nueva generación de inhaladores sin propelentes, que libera la dosis precargada de medicación como un vapor suave. Diseñado para solventar problemas como la dificultad de coordinación del paciente, para una inhalación eficaz y una deposición correcta del fármaco en el pulmón Boquilla Cámara dosificadora Botón dosificador Tubo capilar Carcasa Base transparente Muelle Cartucho Spiriva® Respimat® representa un avance en la tecnología de administración que contiene una solución acuosa de tiotropio y genera un vapor suave, único en el mercado, libre de propelentes. Se diseño con la idea de ayudar a solventar problemas como la dificultad de coordinación de la maniobra de inhalación que se presenta con otros dispositivos, y maximizar la deposición del principio activo en el pulmón. Su tecnología permite una menor dosis con una eficacia comparable a Spiriva® HandiHaler® SMI, Soft Mist™ Inhaler 2. Adaptado de ERS/ISAM Task Force , Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013

21 Respimat® Tapa Boquilla Pulsador Contador de dosis Cierre de seguridad
El dispositivo Respimat® no tiene exactamente las características propias de un cartucho presurizado. Se trata de un dispositivo de inhalación entre el pMDI y el nebulizador, debido al tipo de aerosol que genera (niebla fina) No tiene propelentes como los demás cartuchos. Es un inhalador multidosis con un cilindro interior que contiene una solución acuosa del principio activo (tiotropio), un agente estabilizante (EDTA) y pequeñas dosis de un agente antibacteriano (cloruro de benzalconio). En lugar de propelente a presión, el dispositivo utiliza la energía mecánica de un muelle que al cargar el dispositivo se comprime y al activarlo se expande una pequeña cantidad de la solución acuosa apareciendo una niebla fina de partículas a una velocidad muy lenta y con una alta proporción (70%) de partículas respirables inferiores a 5 μm. La mayor duración de la nube de aerosol y el mayor porcentaje de partículas respirables permite el uso menor dosis del fármaco que si se utilizara en polvo seco o en cartucho presurizado convencional. Cierre de seguridad Base tranparente

22 La solución acuosa pasa a presión a través del millar de boquillas idénticas para finalmente salir a través de dos orificios finos de salida con flujos convergentes Pieza bucal Uniblock Orificio de salida Cámara dosificadora Filtro Botón dosificador cristal Tubo capilar Silicon wafer La solución acuosa es atomizada mediante la energía generada por un resorte que lo comprime, pasa a presión a través del millar de boquillas idénticas para finalmente salir a través de dos orificios finos de salida con flujos convergentes Genera un vapor suave de larga duración y baja velocidad, con un elevado porcentaje de partícula fina Dosis liberada independiente del esfuerzo inspiratorio del paciente El Respimat es un inhalador multidosis con una tecnología de administración distinta a las existentes en el mercado (MDI, DPI, etc.). La forma farmacéutica es una solución acuosa de tiotropio que gracias al dispositivo Respimat se convierte en un vapor o niebla suave, libre de propelentes. La pieza clave para ello es el uniblock, a través del cuál pasa a presión la solución acuosa. El uniblock genera dos chorros finos que convergen chocando en un ángulo determinado. El resultado del choque es una niebla o nube de partículas finas que avanza a baja velocidad. La dosis liberada es independiente del esfuerzo inspiratorio del paciente. La eficiencia del dispositivo permite la reducción del principio activo tiotropio de 18μg a 5μg, con la misma eficacia. Un giro de 180º de la base del dispositivo comprime el muelle interno e impulsa una dosis de la solución a través del tubo capilar hasta la cámara dosificadora Se aprieta el botón dosificador y la fuerza del muelle mueve la solución a través del uniblock EL uniblock produce dos flujos finos de líquido que convergen y colisionan en un ángulo determinado La colisión provoca que el líquido forme una nube lenta de partículas finas para inhalar Base transparente Muelle Muelle Muelle Cartucho

23 Ipratropium/ fenoterol Ipratropium/ fenoterol Salmeterol/ fluticasone
Dispositivo Respimat Nube de larga duración Duración (segundos) Facilita la coordinación entre la activación del dispositivo y la inspiración del paciente Respimat® SMI 1,2 seg HFA-MDIs El vapor suave consigue una larga duración, lo que facilita la coordinación entre la nebulización y la inhalación. En concreto, la velocidad de generación del vapor suave de Respimat es de 1,2 segundos. Ipratropium/ fenoterol Fenoterol Ipratropium Ipratropium/ fenoterol Salmeterol/ fluticasone Salbutamol 7. Hochrainer J of Aerosol Medicine 2005 HFA-MDI, hydrofluoroalkane-pressurized metered-dose inhaler; SMI, Soft Mist™ Inhaler

24 Dispositivo Respimat Nube de baja velocidad
Minimiza el impacto orofaríngeo Velocidad a 10-cm de la boquilla (m/seg) HFA-MDIs La velocidad de la nube es lenta para reducir el impacto orofaríngeo y proporcionar un mejor depósito pulmonar. Respimat® SMI Ipratropium/ fenoterol Fenoterol Ipratropium/ fenoterol Ipratropium Salmeterol/ fluticasone Salbutamol 7. Hochrainer J of Aerosol Medicine 2005 HFA-MDI, hydrofluoroalkane-pressurized metered-dose inhaler; SMI, Soft Mist™ Inhaler

25 Dispositivo Respimat Elevado porcentaje de partícula fina (65%)
Mayor depósito pulmonar Resultados escintográficos Respimat® (30 L/min) Turbuhaler® Flujo inspiratorio rápido (60 L/min) Flujo inspiratorio lento Deposición pulmonar (%) 51.6 28.5 17.8 Depósito orofaríngeo (%) 19.3 49.3 40.5 Es importante también el tamaño de la partícula de aerosol para una adecuado depósito pulmonar. Diversos estudios demuestran que el mejor tamaño para conseguir un mayor depósito pulmonar se encuentra por debajo de 5 µm de diámetro (partículas finas). Con Respimat la proporción de partículas finas (< 5 µm de diámetro) es de un 65%. 8.Pitcairn J Aerosol Med Ziegler Proceedings of drug 2001 Ziegler J, Wachtel H. Drug delivery to the Lungs XII. 2001;54-57

26 Técnica de preparación e inhalación con Respimat®
Inserción del cartucho y preparación para su uso 1 2 Con la tapa cerrada , presione el cierre de seguridad y retire la base transparente Colocar el cartucho y empujarlo hasta que haga click 3 4 El cartucho debe ser empujado suavemente contra una superficie firme para asegurar de que ha entrado por completo. Volver a colocar la base transparente

27 Para preparar el inhalador para su uso por primera vez
5 Sostener el inhalador con la parte superior hacia arriba, con la tapa verde (A) cerrada. Gire la base (G) en el sentido de las flechas en la etiqueta hasta que haga click (media vuelta) Para cargar el dispositivo, antes de su primer uso: Con la tapa verde cerrada, presionar el cierre de seguridad mientras se retira la base transparente. Empujar el extremo del cartucho dentro del inhalador hasta que haga clic. El cartucho debe empujarse contra una superficie firme para asegurar que se ha introducido completamente. El cartucho no estará a ras del inhalador, verá la anilla plateada del extremo inferior del cartucho. Colocar nuevamente la base transparente. Sujetar el inhalador en posición vertical, con la tapa verde cerrada. Girar la base en la dirección de las flechas rojas de la etiqueta hasta que haga clic (media vuelta). Abrir completamente la tapa verde. Dirigir el inhalador hacia el suelo. Presionar el botón de liberación de dosis. Cerrar la tapa verde 6 7 Apuntar el inhalador hacia el suelo. Presionar el botón de liberación de la dosis (D). Cerrar la tapa verde (A) Abra la tapa verde (A)

28 Exhale lenta y completamente
Usando el inhalador Mantenga el inhalador con la parte superior hacia arriba, con la tapa cerrada, para evitar la liberación accidental de la dosis. Gire la base en la dirección de las flechas rojas sobre la etiqueta hasta que haga click (media vuelta). 8 9 10 11 Colocar los labios alrededor del extremo de la boquilla sin cubrir los orificios para la entrada del aire Uso diario del inhalador Respimat: Sujetar el inhalador Spiriva Respimat en posición vertical, con la tapa verde cerrada. Girar la base en la dirección de las flechas rojas de la etiqueta hasta que haga clic (media vuelta). Abrir la tapa verde. Espirar lenta y profundamente, luego cerrar los labios alrededor del final de la boquilla sin cubrir las válvulas de aire. Dirigir el inhalador Spiriva Respimat hacia la parte posterior de la garganta. Presionar el botón de liberación de dosis mientras inspira lenta y profundamente a través de la boca y continuar inspirando lentamente tanto tiempo como pueda. Mantener la respiración durante 10 segundos o hasta que le sea posible Para cargar el dispositivo, antes de su primer uso: Con la tapa verde cerrada, presionar el cierre de seguridad mientras se retira la base transparente. Empujar el extremo del cartucho dentro del inhalador hasta que haga clic. El cartucho debe empujarse contra una superficie firme para asegurar que se ha introducido completamente. El cartucho no estará a ras del inhalador, verá la anilla plateada del extremo inferior del cartucho. Colocar nuevamente la base transparente. Sujetar el inhalador en posición vertical, con la tapa verde cerrada. Girar la base en la dirección de las flechas rojas de la etiqueta hasta que haga clic (media vuelta). Abrir completamente la tapa verde. Dirigir el inhalador hacia el suelo. Presionar el botón de liberación de dosis. Cerrar la tapa verde Exhale lenta y completamente Abra la tapa 13 14 Mientras inhala lenta y profundamente por la boca, presione el botón de liberación de la dosis (D) y continúe inhalando lentamente durante todo el tiempo que pueda. Apnea 10 segundos enjuagar la boca

29 Ventajas de los pMDI-ICP sin propelente (Respimat©)
Consecuencia Menor velocidad de salida del aerosol Menor impacto orofaríngeo Mayor duración de la nube de aerosol Mayor facilidad de coordinar inspiración-pulsación Elevada fracción de partículas finas Mayor cantidad de partículas que alcanzan el pulmón Mayor depósito pulmonar Permite una reducción de la dosis Libre de propelentes Menor impacto ambiental Capuchón integrado en el equipo No se puede perder Incorpora indicador de dosis Mejor control de medicamento restante

30 Errores más frecuentes con pMDI y Respimat©
No agitar. ( No es necesario con el dispositivo Modulite® ni con Respimat®) Inspirar demasiado rápido Pulsar antes de comenzar a inspirar Detener la inspiración antes de pulsar Detener respiración al notar el fármaco en la boca No realizar apnea después de la inhalación Los errores críticos son los siguientes No retira la tapa No sostiene el inhalador en posición vertical Efectúa la pulsación antes de la inhalación Interrupe la inhalación (efecto freón-frío) La inhalación es demasiado rápida o enérgica Inserta incorrectamente el MDI en la cámara Efectúa varias pulsaciones del MDI en una sola inhalación Ausencia de apnea Tos durante la inhalación

31 pMDI con cámara de inhalación
Aeroscopic Volumatic Fisonair Los espaciadores son dispositivos consistentes en un tubo o bolsa abierta en sus extremos que aumentan la distancia entre el inhalador y la boca que permiten la expansión del aerosol y evaparación de parte del propelente. Deben ser de al menos 100 ml y estar separados al menos 10 cm de la boca. No tienen vávula. Las cámaras de inhalación son dispositivos de mayor tamaño que tienen una válvula unidireccional que permite la inspiración del aire de la cámara pero no la espiración en ella. Existen diferentes tipos , según la edad del paciente y el tipo de inhalador utilizado. Algunas son específicas para un tipo concreto de inhalador. Otras son universales. En las de niños y algunas de adultos se puede acoplar una mascarilla. Son al menos tan eficaces como los nebulizadores en el tratamiento de las crisis de asma, permitiendo utilizar más dosis en menos tiempo del fármaco. Nebuhaler Babyhaler Aerochamber Optichamber Nebuchamber

32 Cámaras espaciadoras

33 Area Enfermería y Fisioterapia SEPAR
Destapar Agitar Acoplar Soplar Utilización de las cámaras contenedoras. 1.- destapar el MDI 2.- agitar enérgicamente. 3.- colocar en la cámara el MDI y ajustarlo a la entrada. 4.- espiración máxima. 5.- disparo del sistema una sola vez. 6.- inhalación profunda y lenta, se pueden hacer varias inspiraciones de la cámara pero sólo un disparo cada vez. segundos de apnea Tapar el MDI y guardar, si se debe hacer otra inhalación repetir desde el punto 2. Finalmente enjuagarse la boca y tirar el liquido del enjuague. Limpieza de la cámara con agua y jabón, bien enjuagada y escurrida, secándola al aire nunca se frotara con paños (electricidad estática) Aguantar respiración Disparar Coger aire Enjuagar la boca Area Enfermería y Fisioterapia SEPAR 33

34 Uso alternativo de la cámara
Disparar 1 sola vez 4 ó 5 respiraciones lentas Limpieza: desmontar y lavar con agua y jabón La máxima efectividad se obtiene pulsando una vez el inhalador y realizando inmediatamente una inspiración lenta y profunda. La alternativa a la técnica anterior, en pacientes con volumen inspiratorio escaso, es realizar una pulsación en la cámara y realizar 4 ó 5 respiraciones lentas. No es recomendable realizar varios disparos a la vez en la cámara ni esperar mucho tiempo hasta la inhalación pues se deposita más fármaco en las paredes de la cámara. Explicaremos como debe lavar la cámara: desmontar lavar con agua y jabón y enjuagar dejar secar Deben limpiarse al menos una vez en semana y deben ser de uso individual. Secar, no frotar Area Enfermería y Fisioterapia SEPAR 34

35 Inhalador de polvo seco
Una dosis determinada de fármaco se carga en el dispositivo, en forma de polvo El flujo inspiratorio del paciente dispersa el polvo y lo distribuye por las vías respiratorias Es preciso un flujo mínimo de 50 litros x’ (>6 años) Los inhalador de polvo seco contienen el fármaco en forma de polvo. Se genera un aerosol de tipo heterodisperso dependiendo el tamaño de las partículas que se generan del flujo inspiratorio del paciente y de la técnica de inhalación. Es necesario un flujo inspiratorio mínimo En ocasiones el paciente no percibe la inhalación del medicamento por lo que se añaden otras sustancias con partículas de mayor tamaño que quedan impactadas en la orofaringe y el paciente nota su sabor. También denominados DPI : Dry Powder Inhaler Pequeños, portátiles No contienen gases propelentes El fármaco se encuentra en un depósito (multidosis) o en cápsulas (unidosis), agregado habitualmente a lactosa. Con la inhalación se desagrega, impactando las partículas de lactosa en la orofaringe por su mayor tamaño (20-25 µ) y penetrando las del fármaco por su tamaño menor. Se activan con la inspiración, por ello es importante considerara la resistencia interna al flujo de aire inspiratorio (para producir en el dispositivo un descenso de presión de 4kPa). Los DPI con alta resistencia tienden a producir un mayor depósito pulmonar. Los flujos inspiratorios elevados favorecen el depósito central en detrimento del periférico Resistencia Flujo inspiratorio requerido Tipos DPI de resistencia baja l/min Aerolizer, Spinhaler (evolucionó a Aerolizer) , Breezhaler DPI de resistencia media l/min Accuhalar, Diskhaler, Genuair, Novolizer, NEXThaler DPI de resistencia media-alta l/min Turbuhaler DPI de resistencia alta <50 l/min HandiHaler, Easyhaler,Twisthaler

36 Inhaladores de polvo seco monodosis
Aerolizer (evolución del Spinhaler): Consta de 3 piezas: Base: contiene 2 pulsadores que se presionan simultáneamente para perforar la cápsula Boquilla tipo chimenea, que permite acceso a la base mediante giro lateral Tapón protector Breezhaler: Boquilla tipo chimenea, que permite acceso a la base doblándose sobre el propio dispositivo Handihaler (evolución del Ingelheim): Consta de 2 piezas no desmontables unidas por un sistema de bisagra que permite la apertura y acceso al depósito de la cápsula. El depósito tiene un único botón lateral para perforar la cápsula. Handihaler breezhaler Aerolizer

37 Inhaladores de polvo seco multidosis
Genuair Novolizer Twisthaler Turbuhaler El sistema diskhaler ya no se utiliza. Accuhaler Nexthaler Ellipta Easyhaler

38 Control de dosis Limpieza Dispositivos con control de dosis.
Cada dispositivo tiene un sistema de control o bien de la dosis utilizada o de las dosis que quedan por utilizar, en la mayoría los MDI no existe este control de las dosis utilizadas. La limpieza de los inhaladores debe realizarse sin desmontar los dispositivos, al ser equipos de uso individual para su limpieza emplearemos un paño seco, nunca sumergir en líquidos limpiadores ni usar paños húmedos.

39 Técnica general de inhalación de DPI
1. Abrir o quitar la tapa 2. Colocarlo en posición vertical hacia arriba 3. Cargarlo según cada modelo 4. Espirar lenta y completamente lejos del DPI 5. Cerrar labios alrededor de la boquilla y separar dientes 6. Inspirar tan brusca, rápida y profundamente como sea posible y continuar hasta llenar los pulmones 7. Mantener respiración todo lo que se pueda y luego espirar lentamente 8. Cerrar el DPI Enjuáguese la boca después de la inhalación, especialmente tras la inhalación de corticosteroides. Limpie la boquilla con un paño seco Tenga siempre un DPI y cápsulas de repuesto. Mantenga el DPI alejado de ambientes húmedos.

40 Aerolizer / Handihaler / Breezhaler
Destapar Cargar Soplar Sistemas Aerolizer y Handihaler. 1.- destapar y abrir colocando una cápsula en su lugar correspondiente 2.- apretar el gatillo hasta perforar la cápsula 3.- espiración máxima, no siempre necesaria si conveniente. 4-5.- situar el sistema en la boca e inspirar profundamente: Inspirar de forma rápida y profunda hasta vaciar totalmente el contenido de la cápsula. No taponar la salida con la lengua. 6.- apnea de 10 segundos Cerrar el dispositivo y guardar o repetir desde el paso 2 en el caso de una nueva dosis. Finalmente enjuagarse la boca y tirar el líquido del enjuague. Aguantar respiración Enjuagar boca Coger aire

41 Area Enfermería y Fisioterapia SEPAR
Turbuhaler Cargar Destapar ‘clic’ Sistemas Turbuhaler. 1.- Destapar el sistema 2.- Girar la base hacia la derecha y luego a la izquierda hasta escuchar un “clic”. 3.- Espiración máxima, no siempre necesaria si conveniente. situar el sistema en la boca e inspirar profundamente de manera enérgica y sostenida. No taponar la salida con la lengua. 6.- apnea de 10 segundos Cerrar el dispositivo y guardar o repetir desde el paso 2 en el caso de una nueva dosis. Finalmente enjuagarse la boca y tirar el líquido del enjuague. Aguantar respiración Soplar Coger aire Enjuagar la boca Area Enfermería y Fisioterapia SEPAR 41

42 Area Enfermería y Fisioterapia SEPAR
Accuhaler Cargar Destapar Soplar Coger aire Sistemas Acuhaler. 1.- destapar el sistema 2.- bajar el gatillo hasta el final 3.- espiración máxima, no siempre necesaria si conveniente. situar el sistema en la boca e inspirar profundamente de manera rápida y sostenida. No taponar la salida con la lengua. 6.- apnea de 10 segundos Cerrar el dispositivo y guardar o repetir desde el paso 2 en el caso de una nueva dosis. Finalmente enjuagarse la boca y tirar el líquido del enjuague. Aguantar respiración Enjuagar boca Area Enfermería y Fisioterapia SEPAR 42

43 Easyhaler® Retirar la tapa Agitar
Apretar la zona naranja para cargar la medicación Exhalar Cubrir la boquilla y realizar una aspiración rápida y profunda Apnea Apnea Exhalar lentamente por la nariz Volver a tapar Volver a tapar enjuagar la boca

44 Twisthaler® Boquilla Chimenea estriada Tobera Inyector Cámara de
Karpel 2000/p 283/figure 1; p 284/para 1 Boquilla Chimenea estriada Tobera Inyector Cámara de turbulencia Paso aéreo Canal de inhalación Depósito Dosificador ASMANEX® TWISTHALER® Diseño Esta diapositiva muestra una sección transversal de ASMANEX® TWISTHALER®. Al desenroscar la tapa del TWISTHALER®, se dispensa una dosis exacta desde el depósito al orificio de dosis única del dosificador, ubicado sobre los pasos aéreos inferiores en la base del inhalador. Furoato de mometasona (MF) está formulado como estabilizador de aglomerados esféricos de aproximadamente 0.5mm de diámetro que están compuestos de partículas micronizadas de MF y lactosa (1 parte MF por 5,8 partes de lactosa). Un aglomerado es un grupo de partículas pequeñas comprimidas en una gran masa esférica. Un proceso fundamental en el funcionamiento de ASMANEX®TWISTHALER® es la deaglomeración, fragmentación de los aglormerados del medicamento dispensado en particulas de un tamaño respirable durante la inhalación. Desenroscando la tapa del inhalador, gravimétricamente se mide una dosis de aglomerados, se alínea al orificio de dosificación debajo del canal de inhalación, y se reduce un dígito en el contador de dosis contenidas. Durante la inhalación, el flujo aéreo eleva los aglomerados del dosificador a través del canal de inhalación. Los aglomerados se mezclan con el aire entrante adicional y experimentan una serie de coliciones en la tobera, provocando la deaglomeración en partículas de tamaño óptimo para la dispensación. Karpel 2000/p 283/figure 1; p 284/para 1,34, Yang 2001/p 488/figure 1; p 493/col 2/para 1 Paso aéreo Paso aéreo Yang 2001/p 489/col 2/para 1 Base 44

45 TWISTHALER® Comprobar que el contador y la flecha están alineados.
Quitar el capuchón con el envase en posición vertical y cabeza hacia arriba, coger por la base y girar en sentido contrario a las agujas del reloj. Espirar fuera del inhalador. Colocar la boquilla en la boca, sellándola bien con los labios. Inspirar rápida y profundamente. Apnea. Cerrar en posición vertical y girando en sentido de las agujas del reloj hasta oir un “click”. Enjuagar la boca y escupir . Aconsejan poner la fecha de apertura en el capuchon y tirar al cabo de 3 meses, si antes no se ha acabado.Viene envuelto en una bolsa de laminado de aluminio.

46 Novolizer® 1 .-Cargar el dispositivo 2.- Quitar el tapón
3.- Pulsar el botón 4- Exhalar el aire 5.- Colocar la boquilla entre los labios y realizar una inspiración intensa hasta oir un “clic” y continuar inspirando profundamente 6.- Mantener la respiración 10 segundos 7.- Soltar el aire lentamente 8.- Poner el tapón 9.- Enjuagarse la boca

47 Genuair® Botón verde Indicador de dosis Tapa protectora
Ventana de control Boquilla Cargar el dispositivo 1.- Quitar el tapón 3.- Exhalar el aire 4- Pulsar el botón 5.- Colocar la boquilla entre los labios y realizar una inspiración intensa hasta oir un “clic” y continuar inspirando profundamente 6.- Mantener la respiración 10 segundos 7.- Soltar el aire lentamente 8.- Poner el tapón 9.- Enjuagarse la boca

48 Nexthaler® Ventana Tapa Boquilla Respiradero Contador de Dosis
Cargar el dispositivo 1.- Abrir la tapa 2.- Exhalar el aire (alejado del dispositivo) 3.- Colocar la boquilla entre los labios y realizar una inspiración intensa hasta oir un “clic” y continuar inspirando profundamente 4.- Mantener la respiración 10 segundos 5.- Soltar el aire lentamente 8.- Cerrar la tapa 9.- Enjuagarse la boca Abrir la tapa Inhalar la dosis Cerrar la tapa

49 Ellipta® Evolución del Accuhaler. De próxima comercialización. Presenta una ventana de color y produce un clic al realizar la inspiración con el flujo apropiado. Dispone de un contador de dosis de 10 en 10. Su uso es similar a nexthaler Contendrá 92 microgramos de furoato de fluticasona y 22 microgramos de vilanterol (como trifenatato) 3. Consenso SEPAR- ALAT sobre terapia inhalada 2013

50 Errores más frecuentes con los DPI
Soplar dentro de la boquilla del DPI Considerar que no ha inhalado el fármaco al no notar el sabor de la medicación en la boca. (No en todos) No cerrar o tapar el DPI al terminar No inhalar enérgicamente para disgregar la partículas Posición inapropiada del DPI Los errores críticos en los DPI son: No destapa el inhalador No carga adecuadamente la dosis de fármaco Coloca el dispositivo hacia abajo tras la preparación de la dosis (antes de la inhalación) Sopla en el dispositivo antes de la inhalación La inhalación no es enérgica Ausencia de apnea

51 Elección del Inhalador
No Respiración espontánea Sí No pMDI con cámara Nebulizador Buena coordinación Sí Flujo Inspiratorio > 30 /min Flujo Inspiratorio < 30 /min No Sí No Sí Respimat pMDI con cámara DPI pMDI con cámara Respimat DPI pMDI sólo o con cámara Respimat Respimat pMDI sólo o con cámara Modificado de ADMIT

52 Elegir un dispositivo Cuando son usados correctamente no hay diferencias en resultados clínicos A ser posible, todos los medicamentos con el mismo tipo de inhalador Considerar habilidades y limitaciones del paciente Valorar preferencias del paciente Tener el cuenta la edad y el flujo inspiratorio del paciente Diferentes revisiones sistemáticas indican que no existen diferencias en la eficacia clínica de los diferentes dispositivos de inhalación siempre que la técnica sea correcta. Si es posible, debemos facilitar al paciente un solo tipo de dispositivo de inhalación; el que mejor maneje, con el que se encuentre más cómodo o el que más le guste; siempre que realice la inhalación de forma adecuada. Debemos por tanto oír sus preferencias y experiencias previas. Hay que tener en cuenta la edad del paciente (niños) y el flujo inspiratorio que es capaz de generar.