Manejo y aspectos prácticos de la infección por VHB

Presentación del tema: "Manejo y aspectos prácticos de la infección por VHB"— Transcripción de la presentación:

1 Manejo y aspectos prácticos de la infección por VHB
MIR2: Maria Bellido Segarra Tutora: Belén Persiva Saura CS Rafalafena Noviembre 2013

2 Introducción Problema de salud pública mundial
España: < 35 años vacunados Reactivación por: Inmigración Uso de tratamiento IS o QT “El papel del médico de familia en la hepatitis B es clave tanto para la detección precoz como para el posterior seguimiento” A pesar de que existe una vacuna efectiva desde hace más de 25 años, la HB continúa siendo un importante problema de salud pública a nivel mundial. En nuestro país la población <25 años está vacunada de manera casi universal. Sin embargo, el fenómeno de la globalización ha favorecido la llegada a nuestro medio de personas procedentes de países con alta prevalencia de la enfermedad que constituyen una parte importante de los casos nuevos que vemos en nuestras consultas. Además, estamos asistiendo en los últimos años a la reactivación de infecciones pasadas en cientes que reciben tratamiento QT o IS.

3 Epidemiología A nivel mundial:
45% vive en áreas de elevada prevalencia 350 millones infección crónica por VHB 1 millón fallecerán por complicaciones: Hepatitis crónica Cirrosis CHC Existen 3 patrones epidemiologicos distintos según la tasa de portadores del Ag de superficie del VHB: - Regiones endemicas: la transmision se produce de madres a hijos (vertical), siendo la probabilidad de cronificacion muy elevada Regiones de endemicidad intermedia: Japon, Europa este, Sur europa. La enfermedad afecta tanto a adultos como a niños. Baja endemicidad: Transmision vertical infrecuente. Se transmite por via parenteral o sexual. En general en grupos de riesgo. El riesgo de evolucion a cronicidad es menor y el estado de portador es infrecuente. En los paises occidentales la incidencia de infección ha disminuido notablemente por el contrl de donaciones de sangre, cribado serologico de las gestantes en el tercer trismestre de embarazo, cambios en las conductas de riesgo y programas de vacunación España : 2-8% portadores (HBsAg+) EDO: 2010 (865 casos/año) 2011 (811 casos/año)

4 Características VHB Hepadnavirus Estructura: Genotipos (A-H)
Envoltura lipoproteica: Ag de superfície de HB (HBsAg) Parte central - core - (HBcAg): proteínas nucleocapside genoma viral complejo polimerasa Genotipos (A-H) Genotype testing El VHB pertenece a la família de los Hepadnavirus. Su estructura genoma estacompuesta por: Estructura lipoproteica formada por proteinas sintetizadas por el genoma viral junto con moléculas lipídicas Parte central o core donde se encuentra el Ag del core que puede convertirse en el HBeAg que puede ser liberado al plasma Respecto a la variabilidad genética del VHB. Se han descrito ocho genotipos del VHB (A-H), con patogenidad y distribución geográfica distinta. El B presenta mejor respuesta a terapia antiviral y menor progresión a cirrosis que el C. El genotype testing no esta recomendado hacerlo para determinar si hay que iniciar el tratamiento antiviral

5 Mecanismo de transmisión
Reservorio  hombre infectado Vías de transmisión: Perinatal Madre HBeAg + en el momento del parto Parenteral ADVP Personal de riesgo Transfusiones Tatuajes Sexual El método de transmisión del VHB depende en parte de la prevalencia de la enfermedad en cada región. Transmisión perinatal: esta forma es la predominante en las zonas de alta prevalencia de VHB. La tasa de infección de recién nacidos de madre AgHBs + es del 90% y el contagio suele producirse en el momento del parto. Transmisión parenteral: Personal de riesgo  pinchazos accidentales con material contaminado Cabe decir que el contagiuo por transfusiones disminuyó de manera considerable tras el cribado sistemático de donantes mediante la detección del AgHBs. Transmisión sexual: es la principal vía de contagio en países desarrollados

6 Grupos de alto riesgo Recién nacidos de madres portadoras
Compañeros sexuales de portadores Homosexuales ADVP Hemodiálisis Politransfundidos Inmunodeprimidos Profesionales sanitarios Instituciones cerradas

7 Historia natural de la infección por VHB
la transmisión se produce de madres a hijos (vertical), la probabilidad de cronificación de la infección por VHB es muy elevada El riesgo de desarrollar enfermedad crónica depende de la edad a la que uno se infecta. Entre los adultos, el 1-5% de los infectados no podrá deshacerse del virus y desarrollará hepatitis B crónica. El 1% se verá expuesto a hepatitis B fulminante. En cambio, hasta el 95% de los infectados siendo recién nacidos y el 10-30% de los infectados antes de los 10 años de edad desarrollarán la enfermedad crónica. Además, una persona de cada 20 infectadas por el VHB, se convierte en portadora del virus y puede infectar a otros sin desarrollar ningún síntoma. Si se deja sin tratar, la hepatitis B crónica progresa a cirrosis en el 30% de pacientes y casi la mitad de ellos morirá debido a insuficiencia hepática o cáncer de hígado. La hepatitis B es la causa más común de cáncer de hígado en todo el mundo y como tal es el carcinógeno más frecuente después del tabaco. El cáncer de hígado es el quinto cáncer más común en el ser humano.

8 Infección aguda VHB Hepatitis ictérica (25%)
Hepatitis anti-ictérica y subclínica (75%) Hepatitis fulminante o insuficiencia hepática grave (<1%) Necrosis hepática masiva Alteraciones coagulación (↓TPT) ↑ Br, ↓ transaminasas Encefalopatía hepática Mortalidad elevada sin trasplante hepático El cuadro es similar a la forma clínica común, salvo en lo referente al desarrollo de ictericia. Raramente es diagnosticada, atribuyéndose con frecuencia los síntomas inespecíficos a cuadro pseudogripal. Esto explica por qué la gran mayoría de los pacientes con marcadores de infección pasada o con infección crónica por VHB no refieren antecedentes previos de enfermedad hepática.

9 Hepatitis aguda ictérica
Fase podrómica Síntomas generales: astenia, anorexia, malestar general, artromialgias, erupciones, febrícula… Fase de estado Ictericia, coluria e hipocolia Fase de convalecencia Astenia, dolor en HD… Estos síntomas prodrómicos, variables, pueden preceder en 1 ó 2 semanas a la fase ictérica de la hepatitis y persistir posteriormente hasta la resolución del cuadro agudo En los pacientes que desarrollan ictericia, suelen disminuir los síntomas generales coincidiendo con la aparición de la misma. En la exploración física además de ictericia se observa hepatomegalia y en el 10-20% de los casos esplenomegalia y adenopatías latero-cervicales El 95% de los pacientes adultos se recupera de forma espontánea5, resolviéndose el cuadro clínico agudo y la ictericia en un período de 1 a 3 meses. Durante la fase de recuperación desaparecen los síntomas generales, pudiendo persistir ligera hepatomegalia y alteraciones leves en la bioquímica hepática.

10 Diagnóstico Laboratorio Serología Ecografía hepática
↑ ALT, ↑ AST (x 10) (predominio ALT), ↑ Br Neutropenia y linfopenia transitorias, con linfocitosis posterior Alteración función hepática (coagulación, síntesis proteica) Serología IgM anti-HBc HBs Ag Ecografía hepática Aspecto normal HMG ECO descartar lesiones hepáticas solidas asociadas

11 En este cuadro vemos los marcadores víricos en hepatitis B aguda con evolución a la curación. El primer marcador en detectarse es el DNA-VHB, El HBsAg se detecta a las 6 semanas, poco después se detecta el HBeAg. No obstante ninguno de ellos permite el diagnostico de hepatitis B aguda porque tb pueden ser positivos en la infección crónica. Por ello, el dg de infección aguda VHB se establece por la positividad de los anticuerpos antiHBc IgM, que aparecen con los primeros síntomas y se acompaña con la detección de HBsAg.

12 Marcadores virales de infección
HBsAg Anti- HBc Incubación Ig M: infección aguda ( + incluso en periodo ventana) Hepatitis Ag y Cr Ig G: infección crónica o pasada Portadores crónicos HBeAg Anti- HBs Replicación activa e infectividad Infección pasada Anti- HBe Inmunización HBcAg Baja replicación e infectividad DNA-VHB Proteinas capside No se detecta en suero Cuantifica replicación viral Monitorización del tratamiento Marcadores serológicos en la hepatitis B, significado: • Hbs Ag: Antígeno de superficie, aparece al final del periodo de incubación, si la evolución es favorable, desaparece antes de que se normalicen las aminotransferasas y, en caso de cronificación, persiste indefinidamente. Útil para detectar portador crónico. o Infección actual. o Portador (detectable a los seis meses de la hepatitis). • HbsAc: Anticuerpo de superficie, aparece semanas después de la normalización analítica y de la desaparición del HBsAg. Hay una fase en la que no se detecta “periodo ventana”. Su positividad indica immunocompetencia e inmunoprotección frente VH-B. o Infección Pasada. o Inmunización. • HbcAc: Anticuerpo del core, aparece en las primeras fases de enfermedad y persiste indefinidamente. o IgG indica infección crónica o pasada. o IgM indica infección aguda (marcador elección hepatitis aguda VHB, positivo incluso en periodo ventana [HbsAg -]). • HbeAg: Antígeno e. Se detecta cuando existe una elevada replicación viral, alta infecciosidad. o Replicación activa e infectividad. • HbeAc: Anticuerpo e. Aparece tras negativizarse el HBeAg. Su positividad indica evolución favorable y baja infecciosidad. En la hepatitis crónica su presencia es paralela al HBsAg. o Cese de la replicación (excepto en formas mutantes procore “e menos”). MUTACIÓN EN REGIÓN PREOCRE QUE IMPIDE SINTETIZAR HBeAg, A PESAR DE SER ANTIHBe, TIENEN REPLICACIÓN • ADN-VHB: Marcador más directo de la actividad replicativa del virus y su positividad se asocia con la inflamación hepática, aunque sin correlación con el grado de lesión producido. o Marcador más específico de replicación viral.

13 Resumen de serologías VHB

14 Infección crónica VHB Detección del HBsAg en sangre o suero durante > 6 meses Se subdivide en: HBeAg positivo: [DNA-VHB]↑ HBeAg negativo (pre-core): HBeAg - . Anti HBe +/- [DNA-VHB] fluctuantes Portador inactivo VHB: HBeAg - . Anti-HBe + [DNA-VHB] bajas Ausencia clínica hepática - Clínicamente la infección crónica por HEP virus B es asintomática y se sospecha por otros motivos. Al encontrar transaminasas moderadamente elevadas (ALT <100) o pq el paciente pertenece a grupo de riesgo. La presencia de HBeAg esta asociado con mayores tasas de replicacion viral y por tanto de infectividad. Hepatitis crónica con HBeAg negativo y con presencia o no de anti-HBe, debida a la existencia de virus mutantes en la región del pre-core o en el promotor del core. Las concentraciones séricas de ADN-VHB suelen ser más bajas y fluctuantes que en el caso anterior.

15 FR asociados con progresión de HB crónica
Sexo masculino Hepatitis con seropositividad AgHBe Elevación sostenida DNA-VHB en suero  predictor evolución a cirrosis Elevación sostenida AST sérica Co-infección VIH Genotipos C y D de VHB Co-infección con VHC y CHB Tabaquismo Exceso de ingesta alcohólica Antecedentes familiares de CHC Polimorfismos genéticos en huésped Pero sobretodo la progresión de la enfermedad hepática está asociada con los niveles de DNA-VHB en sangre. Sin tto antiviral la incidencia acumulada de cirrosis oscila entre 8-20%

16 Fases de infección crónica VHB
Fase de inmunotolerancia Fase hepatitis crónica HBeAg negativo ↑ DNA-VHB Reactivación por mutaciones VHB GPT N DNA-VHB y transaminasas fluctuantes Mínima actividad histológica Fase de seroconversión del HBsAg Fase de inmunoactividad Desaparece el AgHBs y aparece el Ac Anti HBs ↓ DNA-VHB, ↑ GPT, ↑ actividad histológica Seroconversión de HBeAg a Anti-HBe  portador inactivo DNA-VHB indetectable en suero Bajo riesgo cirrosis y CHC IS puede reactivar el virus Fase de baja o nula replicación viral ↓/indetectable DNA-VHB Transaminasas N Bajo riesgo cirrosis El curso de la infección crónica por VHB es un proceso dinámico y potencialmente reversible. Esta condicionado por la interaccion entre la repicacion del VHB y la respuesta inmune. Se han descrito varias fases la duración de las cuales es variable y depende de la capacidad de respuesta del sistema inmune para neutralizar y eliminar la replicacion vírica. 1.La fase de inmunotolerancia solo aparece en caso de infeccion en la infancia por tanto es infrecuente en nuestro medio. 2.En esta fase se activa la respuesta inmune y se puede producir la seroconversion de HBeAg a AntiHBe, punto crucial pues esto conduce a la fase de portador inactivo 3. Aparece dp de la seroconversión antiHBe. Hay niveles bajo de DNA. Los portadores inactivos tienen un riego bajo de progresión a cirrosis. Sin embargo pueden desarrollar hepatocarcinoma. 4. Dificil distinguir de la situacion de portador inactivo Portadores crónicos permanecen la mayor parte de su vida en esta fase

17 ¿Qué debemos hacer ante sospecha HB Crónica?
Anamnesis Ac hepatitis Conductas riesgo HªF de CHC Exploración física Estigmas hepatopatía CR Signos descompensación hepática Laboratorio HG: recuento PLQ BQ : AST, ALT, GGT, FA, Br Albúmina Coagulación: Tº protrombina Serología HBeAg / Anti-Hbe DNA-VHB IgM Anti-HBc Ac Anti - VHC Ac Anti - VHA Ac Anti - VHD Ac Anti - VIH Despistaje CHC Ecografía hepática Alfafetoproteina EN LOS PC HBsAg POSITIVO Esta evaluacion permitira establecer un diagnostico de la fase de la infección así como tb permitirá constatar la posible presencia de cirrosis y descartar la presencia de carcinoma hepatocelular. Nice Hepatitis B chronic 2013

18 Manejo de las diferentes fases de infección VHB
Hepatitis B crónica HBeAg + / HBeAg – Derivar a CE Digestivo Seguimiento cada 6 meses: analítica + ECO Portador inactivo Monitorizar ALT cada 3 meses durante 1 año Controles DNA-VHB + HBsAg / Anti-HBs Portador inactivo confirmado Seguimiento por AP Analítica anual/bienal + ECO HG, pruebas fx hepática, serología (DNA-VHB, HBeAg/Anti-HBe, HBsAg/Anti-HBs) A los no tto o no respondedores para detectar posible evolución a cirrosis o CHC Hay que diferenciar el portador inactivo de la hepatitis cr HBe negativo que cursa con valores fluctuantes de ALT Y DNA-VHB por lo que se recomienda monitorizar los valores de ALT trimestrales durante un año. Durante este periodo tb controles periódicos de DNA-VHB porque esto nos permitirá diferenciarlo

19 Pacientes que vayan a recibir terapia antineoplásica o inmunosupresora
Determinar HBsAg/ anti-HBs/ anti-HBc/ DNA-VHB Si HBsAg +: HBsAg + y DNA-VHB > 2000 UI/ml iniciar profilaxis con nucleósidos (Entecavir o Tenofovir) HBsAg + y DNA-VHB < 2000 UI/ml IS < 6meses: iniciar profilaxis con Lamivudina IS > 6 meses: considerar Entecavir o Tenofovir (*) Iniciar antes de comenzar tto IS y prolongar por un mínimo de 6 meses después de suspender Nice Hepatitis B chronic 2013

20 Tratamiento

21 Objetivos Supresión de la replicación del VHB
Remisión de la enfermedad hepática Aumentar supervivencia, disminuir y/o retrasar las complicaciones

22 Recomendaciones de tratamiento antiviral
Se debe ofrecer a: Adultos ≥ 30 años con DNA-VHB > 2000 UI/ml y ALT anormal en dos determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separación Adultos < 30 años con DNA-VHB > 2000 UI/ml y ALT anormal en dos determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separación junto con evidencia de necro-inflamación o necrosis en biopsia hepática. Adultos con DNA-VHB > UI/ml y ALT en dos determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separación, independientemente de su edad o grado de afectación hepática. Adultos con cirrosis y DNA-VHB detectable independientemente del estado de HBeAg, DNA-VHB y de ALT Adultos con DNA-VHB > 2000 UI/ml y evidencia de necro-inflamación o necrosis en biopsia hepática. (*) ALT anormal : ≥30 UI/ml en hombres y ≥19 UI/ml en mujeres Como hemos dicho ante un paciente con infeccion crónica por VHB se debe hacer la evaluación inicial anteriormente explicada. Esta evaluación inicial es imprescindible antes de comenzar el tratamiento. Nice Hepatitis B chronic 2013

23 Recomendaciones de tratamiento antiviral
Se recomienda el interferon pegilado alfa como una opción para el tratamiento inicial de adultos con hepatitis B crónica (HBeAg positivo o HBeAg negativo), dentro de sus indicaciones autorizadas. El etencavir, se recomienda como una opción para el tratamiento de personas con hepatitis crónica HBeAg positivo o HBeAg negativo en las que este indicado el tratmiento antiviral. Disoproxil tenofovir, se recomienda como una opción para el tratamiento de personas con hepatitis crónica HBeAg positivo o HBeAg negativo en las que este indicado el tratmiento antiviral. La telbivudina, no se recomienda para el tratamiento de la hepatitis B crónica. Las personas que actualmente reciben telbivudina deben tener la opción de continuar terapia con este fármaco hasta que ellas o su médico lo consideren oportuno No ofrecer adefovir dipivoxil para el tratamiento de hepatitis B. A las personas que reciben tratamiento con adefovir dipivoxil, se les debe ofrecer la opción de cambio a otro tratamiento. El inicio de tratamiento antiviral debe realizarse por personal debidamente cualificado. Es recomendable que el seguimiento de tratamiento se comparta con el médico de atención primaria. Nice Hepatitis B chronic 2013

24 Fármacos disponibles

25 Interferon pegilado alfa:
180 mcg/semana sc. Duración 48 semanas CI en cirrosis descompensada E2: Tempranos: Cuadro pseudo-gripal Tardíos: Sistémicos: MEG, astenia, anorexia, somnolencia, mialgias… Hematológicos: leucopenia, plaquetopenia, anemia Predispone a infecciones o cuadros de septicemia Endocrinos: DM, disfunción tiroidea Dermatológicos: sequedad piel, alopecia, exacerbación de psoriasis Psiquiátricos: irritabilidad, depresión Autoinmunes: aparición de auto-Ac (ANA, ANCA…) Precoces: cuadro pseudogripal que aparece 4-8 horas posteriores  fiebre, escalofríos, cefalea, dolores ms Lamiduvina porque actua sobre la transcriptasa inversa

26 Lamivudina: Adefovir: Entecavir:
100 mg/día vo hasta 6 meses post seroconversión HBeAg Inhibe síntesis de DNA-VHB Buena absorción oral, ↓ interacciones, ↓ E2 Resistencias Adefovir: 10 mg/día vo Buena tolerancia Escasos E2 Entecavir: 0.5-1mg/dia vo E2: cefalea, mareo, somnolencia, vómitos…

27 Seguimiento de pacientes que no cumplen criterio de tto antiviral
Fase de tolerancia: Monitorizar niveles de ALT cada 24 semanas Si estos estuviesen elevados  monitorizar niveles de ALT cada 12 semanas en 3 ocasiones consecutivas Fase de portador crónico: Monitorizar niveles ALT y DNA-VHB cada 48 semanas (definida por replicación viral activa y niveles normales de ALT (menor 30UI/L en hombres y < 19 UI/L en mujeres)) Nice Hepatitis B chronic 2013

28 Despistaje CHC ECO + alfafetoproteina a :
Pc con cirrosis y/o con fibrosis significativa (METAVIR ≥ F2 o estapa de Ishak ≥ 3), cada 6 meses Pc sin cirrosis o fibrosis significativa (METAVIR ≤ F2 o etapa de Ishak ≤ 3) considerar la vigilancia cada 6 meses si > de 40 años y historia familiar de CHC o si DNA-VHB ≥ UI/ml. No ofrecer despistaje a personas sin fibrosis significativa o cirrosis (METAVIR ≤ F2 o estapa de Ishak ≤ 3) que tienen DNA- VHB ≤ UI/ml y son < 40 años. METAVIR e Ishak escalas que miden el grado de fibrosis Nice Hepatitis B chronic 2013

29 Profilaxis Medidas higiénicas generales Inmunoprofilaxis pasiva
Información sobre mecanismos de transmisión Cambio de conductas de riesgo Uso de material médico-quirúrgico desechable Detección de HBsAg en bancos de sangre y trasplantes Inmunoprofilaxis pasiva Gammaglobulina hiperinmune (HBIg) Recién nacidos de madre portadora (+ vacuna) Exposición accidental: parenteral, sexual Prevención de recidiva de infección VHB tras trasplante hepático Inmunoprofilaxis activa Vacuna recombinante im (0, 1, 6 meses) IP: es eficaaz a la hora de reducir las manifestaciones clinicas de la enfermedad pero no previene la infeccion

30 Bibliografia Hepatitis B chronic. Diagnosis and management of chronic hepatitis B in children, young people and adults. Nice clinical guideline. June 2013. Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. Grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas de la semFYC. 3ª edición. Interpretación de los resultados de las hepatitis virales en adultos. S. Microbiología Hospital General Universitario de Elche. Abril Guía de buena práctica clínica en Hepatitis B crónica. Atención primaria de calidad. Hepatitis B. Guías prácticas de la Organización mundial de Gastroenterología. Guía de actuación en Atención Primaria. 4ª Edición. Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria.

31 Gracias