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Manejo y aspectos prácticos de la infección por VHB MIR2: Maria Bellido Segarra Tutora: Belén Persiva Saura CS Rafalafena Noviembre 2013.

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1 Manejo y aspectos prácticos de la infección por VHB MIR2: Maria Bellido Segarra Tutora: Belén Persiva Saura CS Rafalafena Noviembre 2013

2 Introducción Problema de salud pública mundial España: < 35 años vacunados Reactivación por: Inmigración Uso de tratamiento IS o QT El papel del médico de familia en la hepatitis B es clave tanto para la detección precoz como para el posterior seguimiento

3 Epidemiología A nivel mundial: 45% vive en áreas de elevada prevalencia 350 millones infección crónica por VHB 1 millón fallecerán por complicaciones: Hepatitis crónica Cirrosis CHC España : 2-8% portadores (HBsAg+) EDO: 2010 (865 casos/año) 2011 (811 casos/año)

4 Características VHB Hepadnavirus Estructura: Envoltura lipoproteica: Ag de superfície de HB (HBsAg) Parte central - core - (HBcAg): proteínas nucleocapside genoma viral complejo polimerasa Genotipos (A-H) Genotype testing

5 Mecanismo de transmisión Reservorio hombre infectado Vías de transmisión: Perinatal Madre HBeAg + en el momento del parto Parenteral ADVP Personal de riesgo Transfusiones Tatuajes Sexual

6 Grupos de alto riesgo Recién nacidos de madres portadoras Compañeros sexuales de portadores Homosexuales ADVP Hemodiálisis Politransfundidos Inmunodeprimidos Profesionales sanitarios Instituciones cerradas

7 Historia natural de la infección por VHB

8 Infección aguda VHB Hepatitis ictérica (25%) Hepatitis ictérica Hepatitis anti-ictérica y subclínica (75%) Hepatitis fulminante o insuficiencia hepática grave (<1%) -Necrosis hepática masiva -Alteraciones coagulación (TPT) - Br, transaminasas -Encefalopatía hepática -Mortalidad elevada sin trasplante hepático

9 Hepatitis aguda ictérica Fase podrómica Síntomas generales: astenia, anorexia, malestar general, artromialgias, erupciones, febrícula… Fase de estado Ictericia, coluria e hipocolia Fase de convalecencia Astenia, dolor en HD…

10 Diagnóstico Laboratorio ALT, AST (x 10) (predominio ALT), Br Neutropenia y linfopenia transitorias, con linfocitosis posterior Alteración función hepática (coagulación, síntesis proteica) Serología IgM anti-HBc HBs Ag Ecografía hepática Aspecto normal HMG

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12 Marcadores virales de infección HBsAg Incubación Hepatitis Ag y Cr Portadores crónicos Anti- HBs Infección pasada Inmunización HBcAg Proteinas capside No se detecta en suero Anti- HBc Ig M: infección aguda ( + incluso en periodo ventana) Ig G: infección crónica o pasada HBeAg Replicación activa e infectividad Anti- HBe Baja replicación e infectividad DNA-VHB Cuantifica replicación viral Monitorización del tratamiento

13 Resumen de serologías VHB

14 Infección crónica VHB Detección del HBsAg en sangre o suero durante > 6 meses Se subdivide en: HBeAg positivo: [DNA-VHB] HBeAg negativo (pre-core): HBeAg -. Anti HBe +/- [DNA-VHB] fluctuantes Portador inactivo VHB: HBeAg -. Anti-HBe + [DNA-VHB] bajas Ausencia clínica hepática

15 FR asociados con progresión de HB crónica Sexo masculino Hepatitis con seropositividad AgHBe Elevación sostenida DNA-VHB en suero predictor evolución a cirrosis Elevación sostenida AST sérica Co-infección VIH Genotipos C y D de VHB Co-infección con VHC y CHB Tabaquismo Exceso de ingesta alcohólica Antecedentes familiares de CHC Polimorfismos genéticos en huésped

16 Fases de infección crónica VHB 1.Fase de inmunotolerancia DNA-VHB GPT N Mínima actividad histológica 2.Fase de inmunoactividad DNA-VHB, GPT, actividad histológica Seroconversión de HBeAg a Anti-HBe portador inactivo 3.Fase de baja o nula replicación viral /indetectable DNA-VHB Transaminasas N Bajo riesgo cirrosis 4.Fase hepatitis crónica HBeAg negativo Reactivación por mutaciones VHB DNA-VHB y transaminasas fluctuantes 5.Fase de seroconversión del HBsAg Desaparece el AgHBs y aparece el Ac Anti HBs DNA-VHB indetectable en suero Bajo riesgo cirrosis y CHC IS puede reactivar el virus

17 ¿ Qué debemos hacer ante sospecha HB Crónica? Anamnesis Ac hepatitis Conductas riesgo HªF de CHC Exploración física Estigmas hepatopatía CR Signos descompensación hepática Laboratorio HG: recuento PLQ BQ : AST, ALT, GGT, FA, Br Albúmina Coagulación: Tº protrombina Serología HBeAg / Anti-Hbe DNA-VHB IgM Anti-HBc Ac Anti - VHC Ac Anti - VHA Ac Anti - VHD Ac Anti - VIH Despistaje CHC Ecografía hepática Alfafetoproteina Nice Hepatitis B chronic 2013

18 Manejo de las diferentes fases de infección VHB Hepatitis B crónica HBeAg + / HBeAg – Derivar a CE Digestivo Seguimiento cada 6 meses: analítica + ECO Portador inactivo Monitorizar ALT cada 3 meses durante 1 año Controles DNA-VHB + HBsAg / Anti-HBs Portador inactivo confirmado Seguimiento por AP Analítica anual/bienal + ECO HG, pruebas fx hepática, serología (DNA-VHB, HBeAg/Anti-HBe, HBsAg/Anti-HBs)

19 Pacientes que vayan a recibir terapia antineoplásica o inmunosupresora Determinar HBsAg/ anti-HBs/ anti-HBc/ DNA-VHB Si HBsAg +: HBsAg + y DNA-VHB > 2000 UI/ml iniciar profilaxis con nucleósidos (Entecavir o Tenofovir) HBsAg + y DNA-VHB < 2000 UI/ml IS < 6meses: iniciar profilaxis con Lamivudina IS > 6 meses: considerar Entecavir o Tenofovir (*) Iniciar antes de comenzar tto IS y prolongar por un mínimo de 6 meses después de suspender Nice Hepatitis B chronic 2013

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21 Objetivos 1.Supresión de la replicación del VHB 2.Remisión de la enfermedad hepática 3.Aumentar supervivencia, disminuir y/o retrasar las complicaciones

22 Recomendaciones de tratamiento antiviral Se debe ofrecer a: Adultos 30 años con DNA-VHB > 2000 UI/ml y ALT anormal en dos determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separación Adultos 2000 UI/ml y ALT anormal en dos determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separación junto con evidencia de necro-inflamación o necrosis en biopsia hepática. Adultos con DNA-VHB > UI/ml y ALT en dos determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separación, independientemente de su edad o grado de afectación hepática. Adultos con cirrosis y DNA-VHB detectable independientemente del estado de HBeAg, DNA-VHB y de ALT Adultos con DNA-VHB > 2000 UI/ml y evidencia de necro-inflamación o necrosis en biopsia hepática. (*) ALT anormal : 30 UI/ml en hombres y 19 UI/ml en mujeres Nice Hepatitis B chronic 2013

23 Recomendaciones de tratamiento antiviral Se recomienda el interferon pegilado alfa como una opción para el tratamiento inicial de adultos con hepatitis B crónica (HBeAg positivo o HBeAg negativo), dentro de sus indicaciones autorizadas. El etencavir, se recomienda como una opción para el tratamiento de personas con hepatitis crónica HBeAg positivo o HBeAg negativo en las que este indicado el tratmiento antiviral. Disoproxil tenofovir, se recomienda como una opción para el tratamiento de personas con hepatitis crónica HBeAg positivo o HBeAg negativo en las que este indicado el tratmiento antiviral. La telbivudina, no se recomienda para el tratamiento de la hepatitis B crónica. Las personas que actualmente reciben telbivudina deben tener la opción de continuar terapia con este fármaco hasta que ellas o su médico lo consideren oportuno No ofrecer adefovir dipivoxil para el tratamiento de hepatitis B. A las personas que reciben tratamiento con adefovir dipivoxil, se les debe ofrecer la opción de cambio a otro tratamiento. El inicio de tratamiento antiviral debe realizarse por personal debidamente cualificado. Es recomendable que el seguimiento de tratamiento se comparta con el médico de atención primaria. Nice Hepatitis B chronic 2013

24 Fármacos disponibles

25 Interferon pegilado alfa: 180 mcg/semana sc. Duración 48 semanas CI en cirrosis descompensada E2: Tempranos: Cuadro pseudo-gripal Tardíos: Sistémicos: MEG, astenia, anorexia, somnolencia, mialgias… Hematológicos: leucopenia, plaquetopenia, anemia Predispone a infecciones o cuadros de septicemia Endocrinos: DM, disfunción tiroidea Dermatológicos: sequedad piel, alopecia, exacerbación de psoriasis Psiquiátricos: irritabilidad, depresión Autoinmunes: aparición de auto-Ac (ANA, ANCA…)

26 Lamivudina: 100 mg/día vo hasta 6 meses post seroconversión HBeAg Inhibe síntesis de DNA-VHB Buena absorción oral, interacciones, E2 Resistencias Adefovir: 10 mg/día vo Buena tolerancia Escasos E2 Entecavir: 0.5-1mg/dia vo Buena tolerancia E2: cefalea, mareo, somnolencia, vómitos…

27 Seguimiento de pacientes que no cumplen criterio de tto antiviral Fase de tolerancia: Monitorizar niveles de ALT cada 24 semanas Si estos estuviesen elevados monitorizar niveles de ALT cada 12 semanas en 3 ocasiones consecutivas Fase de portador crónico: Monitorizar niveles ALT y DNA-VHB cada 48 semanas Nice Hepatitis B chronic 2013

28 Despistaje CHC ECO + alfafetoproteina a : Pc con cirrosis y/o con fibrosis significativa (METAVIR F2 o estapa de Ishak 3), cada 6 meses Pc sin cirrosis o fibrosis significativa (METAVIR F2 o etapa de Ishak 3) considerar la vigilancia cada 6 meses si > de 40 años y historia familiar de CHC o si DNA-VHB UI/ml. No ofrecer despistaje a personas sin fibrosis significativa o cirrosis (METAVIR F2 o estapa de Ishak 3) que tienen DNA- VHB UI/ml y son < 40 años. Nice Hepatitis B chronic 2013

29 Profilaxis Medidas higiénicas generales Información sobre mecanismos de transmisión Cambio de conductas de riesgo Uso de material médico-quirúrgico desechable Detección de HBsAg en bancos de sangre y trasplantes Inmunoprofilaxis pasiva Gammaglobulina hiperinmune (HBIg) Recién nacidos de madre portadora (+ vacuna) Exposición accidental: parenteral, sexual Prevención de recidiva de infección VHB tras trasplante hepático Inmunoprofilaxis activa Vacuna recombinante im (0, 1, 6 meses)

30 Bibliografia Hepatitis B chronic. Diagnosis and management of chronic hepatitis B in children, young people and adults. Nice clinical guideline. June Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. Grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas de la semFYC. 3ª edición. Interpretación de los resultados de las hepatitis virales en adultos. S. Microbiología Hospital General Universitario de Elche. Abril Guía de buena práctica clínica en Hepatitis B crónica. Atención primaria de calidad. Hepatitis B. Guías prácticas de la Organización mundial de Gastroenterología. Guía de actuación en Atención Primaria. 4ª Edición. Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria.

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