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SCREENING ONCOLOGICO EN LA MUJER del saber al consejo adecuado.... al consejo adecuado.... DR JORGE A. MANERA JEFE DPTO. CLINICA MEDICA SANATORIO BRITANICO.

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1 SCREENING ONCOLOGICO EN LA MUJER del saber al consejo adecuado.... al consejo adecuado.... DR JORGE A. MANERA JEFE DPTO. CLINICA MEDICA SANATORIO BRITANICO ROSARIO

2 ETAPAS DE LA PRAXIS MEDICA CORRECTA MEDICA CORRECTA SABERSABER DECIDIR DECIDIR INFORMAR INFORMAR ACONSEJARACONSEJAR EJECUTAR EJECUTAR DEMOSTRAR DEMOSTRAR

3 ELEMENTOS ESENCIALES DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE Concepto de autonomía del paciente. Concepto de consentimiento informado. Concepto de decisiones compartidas.

4 PARADOJA DEL SCREENING 1 ) Devenido actividad prioritaria en la prác- tica clínica. tica clínica. 3 ) Beneficios apreciados empleando pensa- miento probabilístico ( pacientes general- miento probabilístico ( pacientes general- mente no familiarizados ). mente no familiarizados ). 2 ) Pacientes generalmente no involucrados directamente en las decisiones. directamente en las decisiones. 4 ) Necesidad de promover decisiones compar - tidas ( cruciales en el campo de afecciones tidas ( cruciales en el campo de afecciones asintomáticas ). asintomáticas ).

5 SCREENING ONCOLOGICO (NATIONAL CANCER INSTITUTE- PDQ. June 2001) El Screening es una manera de detectar entidades precozmente en personas asintomáticas. Resultados positivos son usualmente no diagnósticos. Pero identifican personas de riesgo aumentado que requieren evaluaciones futuras. El diagnóstico es la confirmación por biopsia en el estudio posterior a un Test de Screening positivo. La primera evidencia de la utilidad de un Test es el incremento en el número de Ca. tempranos detectados seguido de un incremento de la sobrevida y más tarde en una reducción de la mortalidad por dicho tumor..

6 SCREENING ONCOLOGICO factores de confusión Siempre deberá demostrarse que la detección precoz aporta real y no aparente beneficio ya que : 1 ) La población voluntaria para screening podría ser más sana (efecto del voluntario sano) 2 ) La sobrevida podría incluir el tiempo mediado antes de que el Ca. fuese clinicamente detectable (lead time bias) 3 ) Los Ca. detectados podrían ser de crecimiento más lento y por tanto tener más sobrevida (lenght bias) 4 ) Sobrediagnósticos de Ca. clinicamente no significa- tivos

7 NECESIDAD CORRECTA INFORMACION AL PACIENTE ACERCA DE 1 ) Posibilidad ( o riesgo absoluto ) de desarro- llar determinado Tumor. llar determinado Tumor. 2 ) Calidad de los Test e implicancias de sus resultados ( + ) y ( - ). resultados ( + ) y ( - ). 3 ) Posibilidad de beneficios del Screening ( en términos de reducción de mortalidad ( en términos de reducción de mortalidad Ca-específica ). Ca-específica ). 4 ) Potenciales riesgos asociados al Screening ( además de costos, disconfort e inconve- ( además de costos, disconfort e inconve- nientes ). nientes ).

8 POSIBILIDAD A 10 AÑOS Y EN TODA LA VIDA DE DESARROLLAR CANCER MAMA % incidencia 10 a. 1,52 2,34 3,41 vida. 12,20 CERVIX ( inva. ) % incidencia 10 a. 0,14 0,14 0,17 0,18 vida. 0,89 COLORECTAL % incidencia 10 a. 0,19 0,75 1,91 vida. 6,12 ( adaptado 1993 NIH publication )

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10 Probabilidad de desarrollo Cáncer en Mujeres EEUU DevCan: Probability of Developing or Dying of Cancer Software, Version 5.2 Statistical Research and Applications Branch, NCI, SitioRiesgo Todos 1 in 3 Mamas 1 en 7 Pulmón-bronquios 1 en 18 Cólon y recto 1 in 18 Útero 1 en 38 Non-Hodgkin 1 en 56 Ovario 1 en 68 Melanoma 1 en 78 Pancreas 1 en 81 Vejiga 1 en 88 Cervixútero 1 en 130

11 CARACTERISTICAS OPERATIVAS ESTI- MADA DE LOS TEST DE SCREENING *Sensibilidad **Especificidad ***VPP *Sensibilidad **Especificidad ***VPP SENOGRAFIA S.O.M.F R.S.C PAP * Si tengo un Ca., cuál es la posibilidad de este Test de hallarlo? * Si tengo un Ca., cuál es la posibilidad de este Test de hallarlo? ** Si no tengo un Ca., cuál es la posibilidad de que este Test sea nor- ** Si no tengo un Ca., cuál es la posibilidad de que este Test sea nor- mal? mal? *** Si este Test es anormal, cuál es la posibilidad de que tenga un Ca.? ( ARCH.INTERN.MED. 1996;156: ) ( ARCH.INTERN.MED. 1996;156: )

12 PROBABILIDAD ESTIMADA SCREENING PREVENCION MUERTE POR CANCER Examen clínico mamario y Senografía anuales1/119-1/434 S.O.M.F anual y R.S.C cada 5 años 1/98 PAP anual 1/100

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14 Sobrevida relativa* (%) durante tres periodos de tiempo y sitio del Tumor *Tasa de sobrevida relativa a 5 años basada en seguimiento. Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, , Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, Site Todas las localizaciones Mama ( mujeres ) Cólon Leucemia Pulmón y bronquios Melanoma Linfoma Non-Hodgkin Ovario Páncreas334 Próstata Recto Vejiga737882

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16 MORTALIDAD E.E.U.U. / 2002 US Mortality Public Use Data Tape 2002, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, Enf. Cardiovasculares696, Cáncer 557, Enf. Cerebrovasculares 162, Enf.respiratorias bajas crónicas124, Accidentes (lesiones no intencionales)106, Diabetes mellitus 73, Influenza y neumonía 65, Alzheimer 58, Nefritis 40, Septicemia 33, Causa de Muerte Nº de Muertes % de Muertes

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18 MORTALIDAD ARGENTINA Atlas de Mortalidad por Cáncer en la Argentina ( Agosto 2003 ) 1.Enf. Cardiovasculares ,4 2. Cáncer ,8 Causa de Muerte Nº de Muertes % de Muertes

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20 Cambios en las tasas de Causa de Muertes en EEUU 1950 & Mortality Data - CDC/NCHS, NVSS, Mortality Revised Mortality Data: US Mortality Public Use Data Tape, 2002, NCHS, Centers for Disease Control and Prevention, 2004 Enfermedades Cardíacas Enfermedades Cerebrovasculares Pneumonia/ Influenza Cáncer Tasa por 100,000

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22 Casos estimados de Cáncer EEUU* *Excluye Ca.cutáneo ( células basales o escamosas ) y Ca. in situ ( excepto vejiga ). American Cancer Society, Hombres 710,040 Mujeres 662,870 32%Mama 12%Pulmón- bronquio 11%Cólon y recto 6%Utero 4%No-Hodgkin 4%Melanoma 3% Ovario 3%Tiroides 2%Vejiga 2%Páncreas 21%Todos otros sitios Próstata33% Pulmón- bronquios13% Cólon y recto10% Vejiga7% Melanoma 5% No Hodgkin 4% Riñón3% Leucemia3% Cavidad oral3% Páncreas2% Todos otros sitios17%

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24 Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, , Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, Tasas de Incidencia de Cáncer en Mujeres EEUU Mama Pulmón y bronquios Utero Ovario Tasa por 100,000 Cólon y recto

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26 Muertes estimadas por Cáncer 2005 (EEUU) ONS=Other nervous system. American Cancer Society, Hombres 295,280 Mujeres 275,000 27%Pulmón-bronquio 15%Mama 10%Colon and recto 6%Ovario 6%Pancreas 4%Leucemia 3%No-Hodgkin 3%Utero 2% Mieloma 2%Cerebro/ONS 22% Todos otros sitios Pulmón-bronquios31% Próstata10% Cólon and recto10% Páncreas5% Leucemia4% Esofago4% Higado y conductos3% Linfoma 3% no Hodgkin Vejiga3% Riñón3% Todos otros sitios 24%

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28 Tasas de Mortalidad por Cáncer en Mujeres EEUU US Mortality Public Use Data Tapes , US Mortality Volumes , National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, Pulmón y bronquios Cólon & recto Utero Estómago Mama Ovario Páncreas Tasa por 100,000

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30 Muertes estimadas por Cáncer ( ARGENTINA ). Atlas de Mortalidad por Cáncer ( en Ca. de baja sobrevida- pulmón y páncreas- tasa mortalidad es buen sustituto de tasa incidencia ) HombresMujeres 20,4% Mama 10,7% Utero 9,0%Cólon and recto 6,9%Pulmón 5,5%Páncreas 4,0%Ovario 3,9%Estómago 3,1%Leucemias 3,0% Hígado 3,0%Vesícula Pulmón-bronquios35,0% Próstata16,3% Cólon and recto14,5% Estómago9,9% Páncreas7,8% Esófago7,0% Leucemias5,0% Hígado 4,9% Vejiga4,8% Laringe4,6%

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32 Screening Guidelines detección temprana Ca. Cervical American Cancer Society 2002 El Screening debe comenzar aproximadamente tres años despues de que la mujer inicie su actividad sexual vaginal, pero no después de los 21 años de edad. El Screening debe ser efectuado anualmente con PAP o cada dos años usando test líquidos. A la edad de 30 o más, mujeres que han tenido tres resultados seguidos normales pueden ser controladas cada 2 o 3 años. Sin embargo, puede sugerirse ser controladas anualmente si poseen ciertos factores de riesgo : HIV o inmunodeficiencias (ej transplantes, quimio o corticoterapia) Mujeres de 70 años o mayores que han tenido tres o más PAP normales consecutivos en los últimos diez años pueden elegir detener su control. El Screening luego de una histerectomía total (con remoción del cervix) no es necesario a menos que la cirugía fuera efectuada como trata- miento de un Ca. cervical

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34 Screening Guidelines para la detección temprana del Ca. de Mama American Cancer Society 2003 Senografías anuales son recomendadas comenzando a los 40 años y continuando hasta que la mujer goce de buena salud. El Examen Clínico Mamario debe ser parte del periódico Examen de Salud, cada tres años para mujeres entre años y anual- mente para mujeres de 40 y más. Las mujeres deben conocer como son sus mamas normalmente y reportar precozmente cualquier cambio a sus médicos. El Autoexa- men Mamario es una opción para las mujeres comenzando a los 20 años. Las mujeres con riesgo aumentado ( ej. historia familiar, tenden- cia genética, antecedente de Ca. mamario ) deben conversar con sus médicos acerca de los beneficios y limitaciones de iniciar el scree- ning senográfico en forma más temprana, tener exámenes adicio- nales ( ej. ecografías y RMN mamaria ) o tener exámenes más fre- cuentes..

35 SCREENING CA.MAMA : algunas perlas Ca del intervalo :son Ca. diagnosticados dentro de los 2 años de un screening normal. Generalmente en jóve- nes, con alta actividad proliferativa y grado.. VALOR R.M.N. : útil para evaluar 1) prótesis, 2) estu- diar masas palpables luego de Cirugía o Radioterapia y 3 ) detección de Ca.ocultos ( a la Sx o Eco ) y con Mts. ganglios axilares 4 ) en portadoras mutaciones BRCA

36 Screening Guidelines para la detección temprana Del Ca. Endometrio American Cancer Society Mujeres en menopausa Al comienzo de la menopausa, mujeres de riesgo standart deben ser educadas acerca de los riesgos y síntomas del Cáncer Endometrial y fuertemente aconsejadas de infor- mar cualquier pérdida o sangrado inexperado.

37 Screening Guidelines para la detección precoz Del Ca. Ovario Ningún Grupo de Expertos de EEUU ( U.S.P.S.T.F., Ameri- can College of Obstetricians and Gynecologist, American Colle- ge Of Physicians etc ) recomienda el screening rutinario en mujeres de riesgo standart asintomáticas ( los potenciales riesgos sobrepasan los posibles beneficios ). Un abordaje clínico práctico a la problemática del screening del Ca. Ovario debe ser basarlo en la valoración del riesgo in- dividual. En mujeres con historia flamiliar de bajo riesgo, CA 125 anual y ECO transvaginal ( en las con CA 125 > 30 U/mL ) En las con historia alto riesgo, Genetista ( ej. test para muta- ción BRCA 1 y 2 ) y Gineco-Oncólogo

38 CA. OVARIO FACTORES DE RIESGO El de más peso conocido es la Historia Familiar : Sme. de Ca. de Ovario Familiar Sme. Ca. Mama-Ovario (mutación BRCA 1 y BRCA 2 ) Sme. Lynch II Sme Ca. Ovario sitio-específico Familiar 1º-2º grado con Ca. de Ovario Otros : infertilidad nuliparidad Coito sin protección por más de 15 años

39 Screening Guidelines para la detección temprana Cancer Colorectal American Cancer Society 2001 (2003) Comenzando a la edad de 50 años, hombres y mujeres deben seguir uno de los siguientes esquemas de exámenes ( riesgo standart ) : Una SOMF anual Una RSC flexible cada cinco años Una SOMF anual y RSC flexible cada cinco años * Un Colograma opaco de doble contraste cada cinco años Una Colonofibroscopía cada diez años * Test combinados son preferibles a SOMF anual o RSC flexible sola cada cinco años. Pacientes que son de moderado o alto riesgo para Cáncer Colorectal deben conversar con su médico acerca de un esquema de control diferente ( a partir 40 años, más frecuente y mediante CFC )

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41 Consumo de Tabaco EEUU US Mortality Public Use Tapes, , US Mortality Volumes, , National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, Cigarette consumption: US Department of Agriculture, Consumo per cápita Tasa mortalidad Ca. pulmón en Varones Tasa mortalidad Ca. pulmón en Mujeres

42 Screening Guidelines para la detección temprana Ca. de Pulmón American Cancer Society No recomendaciones para la detección precoz en asintomáticos ( La USPSTF concluye también que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra ) En el 2001 se enfatizó la importancia de decisiones individuales informadas en individuos de riesgo ( decisión personal de efectuar screening luego de la consulta con los profesionales ) Evidencia creciente de posible beneficio de la detección temprana con TAC espiralada de baja dosis en fumadores actuales Se recomienda que el citado screening sólo sea efectuado en Centros Especializados multidisciplinarios con experiencia en diagnóstico y seguimiento de esta patologia.

43 SCREENING Ca. PULMON- VALOR T.A.C. (N.ENGL.J.MED 2005;352: ) Aumento 600 % incidencia en mujeres últimos 80 años En ambos sexos sólo 15 % Estadío I al diagnóstico Estudios observacionales valor TAC Japón> sujetos 78 % Estadío I Multicéntrico> sujetos 82% Estadío I Nat. Lung Ca. Scree. Trial en curso, más de suje- tos randomizados TAC o Rx torax anual por 3 años Probables estrategias con hallazgos Nódulos no calcif.< 1 cm control a los 3 meses ( otros con 0,5 cm repiten al año ) P.E.T. Biopsia transtorácica con aguja La U.S.P.S.T.F. (2003) no recomienda a favor ni en con- tra del screening.

44 SCREENING Ca. PULMON VALOR T.A.C. Aunque el screening mediante T.A.C. parece aumentar marcadamente el porcentaje de Ca. diagnosticados en Estadío I en Fumadores, no existen aún evidencias disponibles en tra- bajos randomizados que demuestren real disminución de la mortalidad.

45 UNA DISGRESION.....SCREENING Ca. PROSTATA ROL DE LA MUJER En algunos Estados de EEUU para solicitar PSA : firma consentimiento informado por el paciente adecuada y completa información a la pareja El PSA, proteína producida casi exclusivamente por la Próstata : Enfermedades benignas-malignas de la Mama (mujeres) Ca. Mama tratadas con acetato de megestrol. Dosaje de su forma libre como herramienta para el diag- nóstico de Ca mamario. ( N.ENGL.J.MED 2000;343(12)890-1 )

46 GENETICA Y RIESGO TUMORAL Aumentan el riesgo : Genes supresores alterados (ej. mutación BRCA 1 / mama) Mec. defectuoso reparación DNA (ej MSH2 / Ca. cólon) Variación enzimas que metabolizan carcinogénicos (ej deficiencia glutation S transferasa M1 / Ca pulmón) Temas a aclarar : Estimar el riesgo para mutaciones específicas Definir Test normal y anormal (mutaciones sin riesgo) Interpretación Test normal en individuos familias de riesgo Definir si intervención disminuirá riesgos etc., etc., etc.,

47 EL FUTURO..... Aspectos éticos, sociales y legales relacio- nados con descubrimientos genéticos ( ej. Ci rugías profilácticas o quimioprevención en porta- doras de mutaciones genéticas ) Desarrollo técnicas de identificación de pro- teinas séricas marcadoras de Tumor a etapas tempranas ( ej para Ca. Ovario ) Desarrollo de nuevas técnicas de imágenes y su aplicación ( ej mamografía digital o PET en mama )

48 FINAL toda la vida del Hombre entre la gente no es más que una lucha por la oreja ajena.... Milan Kundera...GRACIAS POR ESCUCHARME...!!


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