RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA DE PROTESIS VALVULARES. DR.MARCO COELLO.

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1 RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA DE PROTESIS VALVULARES.
DR.MARCO COELLO

2 Journal of the American Society of Echocardiography
September 2009

3 Objetivos A. Tipos de válvulas protésicas
B. Evaluación de las válvulas protésicas con ecocardiografía y Doppler: Recomendaciones generales: 1. Datos clínicos 2. Imagen ecocardiográfica 3. Ecocardiografía Doppler

4 La regurgitación fisiológica. Regurgitación patológica prótesis
Determinación de los gradientes en toda válvula protésica. EOA. Recuperación Presión: condiciones hemodinámicas e implicaciones clínicas. PPM Doppler Grabaciones y mediciones basadas en prótesis y posición de la válvula La regurgitación fisiológica. Regurgitación patológica prótesis

5 C. Consideraciones para intraoperatoria pacientes.
D. Las complicaciones de válvulas protésicas. E. El papel de la ecocardiografía de estrés para evaluar la función de la válvula protésica. F. La evaluación postoperatoria y los estudios de seguimiento.

6 Tipos de válvulas cardíacas protésicas
Mechanical Bileaflet (St Jude)(A) Single tilting disc (Medtronic Hall)(B) Caged-ball (Starr-Edwards) (C) Biologic Stented Porcine xenograft (Medtronic Mosaic) (D) Pericardial xenograft (Carpentier- Edwards Magna) (E) Stentless Porcine xenograft (Medronic Freestyle) (F) Pericardial xenograft Homograft ( allograft) Percutaneous Expanded over a balloon (Edwards Sapien) (G) Self –expandable (CoreValve) (H) Circulation 2009, 119:

7 Los parámetros esenciales en la evaluación Función de la válvula protésica
INFORMACIÓN CLÍNICA -Fecha de reemplazo de la válvula -Tipo y tamaño de la válvula protésica -Altura, peso y superficie corporal -Los síntomas y hallazgos clínicos relacionados -BP y Frecuencia Cardíaca IMÁGENES DE LAS VALVULAS -Movimiento y oclusión -Presencia de calcificación de las valvas o densidades anormales en los - diversos componentes de la prótesis -Válvula integridad anillo de sutura y el movimiento Recommendations for Evaluation of Prosthetic Valves With Echocardiography and Doppler Ultrasound, JASE 2009 Volume 22 Number

8 Imagen de la prótesis

9 Imagen de la prótesis

10 Los parámetros esenciales en la evaluación integral de función de la válvula protésica.
PARAMETROS Ecocardiografía Doppler de la válvula Contorno de la señal de velocidad del chorro La velocidad peak El gradiente de presión VTI del chorro DVI Presión media en MT y TV EOA La presencia, la ubicación y la gravedad de la regurgitación Recommendations for Evaluation of Prosthetic Valves With Echocardiography and Doppler Ultrasound, JASE 2009 Volume 22 Number 9

11 Los parámetros esenciales en la evaluación Función de la válvula protésica
PARAMETROS OTROS DATOS ECOCARDIOGRÁFICOS VI y VD tamaño, la función y la hipertrofia AI y el tamaño de la aurícula derecha Enfermedad valvular concomitante Estimación de la presión de la arteria pulmonar Estudios anteriores post operatorio, cuando estén disponibles Comparación de los parámetros anteriores sospecha de disfunción valvular protésica Recommendations for Evaluation of Prosthetic Valves With Echocardiography and Doppler Ultrasound, JASE 2009 Volume 22 Number 9

12 Ecocardiografía Doppler: a)Determinación de los gradientes en toda la prótesis valvulares
Onda de pulso, onda continua y Doppler color Múltiples puntos de vista y angulaciones Velocidad de sangre a través de una válvula protésica depende de varios factores, incluyendo el flujo y la válvula de tamaño y tipo. Ecuación simplificada de Bernoulli cálculo no invasiva de gradientes de presión a través de válvulas protésicas P = 4Vx2 P = gradiente de presión V = la velocidad del chorro en metros por segundo. En las prótesis aórticas con gasto cardiaco alto o estrecho tracto de salida del VI: Velocidad proximal a la prótesis puede ser elevada y por lo tanto no insignificante (velocidad de> 1,5 m / s). En estas situaciones, la estimación del gradiente de presión se determina con mayor precisión teniendo en cuenta la velocidad proximal a la prótesis como P = 4 (V2 X 2 - V1 x 2)

13 Ecocardiografía Doppler: a)Determinación de los gradientes en toda la prótesis valvulares
En válvulas protésicas doble disco y Caged-ball , se puede producir una sobreestimación de el gradiente, sobre todo con las válvulas más pequeñas y de alto gasto cardíaco.

14 Ecocardiografía Doppler: b)Área efectiva del orificio (EOA)
La EOA de una prótesis por la ecuación de continuidad es un mejor índice de la función de la válvula que el gradiente solo. EOA = volumen sistólico / VTIPrV VTIPrV es la integral velocidad- tiempo a través de la prótesis determinado por Doppler CW. Volumen sistólico = área de sección transversal justo proximal a la prótesis (en válvulas aórtica o pulmonar) multiplicado por el VTI de flujo por Doppler en ese sitio. No utilice el tamaño de la etiqueta de la válvula protésica para calcular el área de la sección transversal de el anillo circular. En las válvulas mitrales protésicas, el volumen sistólico calculado en posición aórtica o anillo pulmonar puede ser utilizado, siempre que no exista insuficiencia significativa. Índice de velocidad Doppler (DVI) La relación de la velocidad proximal a la válvula, a la velocidad a través de la válvula. -Ninguna medida TSVI -Validado en la aorta pero no en prótesis valvular pulmonar

15 c) Recuperación de la Presión
Registro de Doppler CW través de la válvula bivalva incluye chorro de alta velocidad, lo que conduce a una sobreestimación de los gradientes y por lo tanto la subestimación de EOA en comparación con el estándar hemodinámico invasivo, especialmente en las pequeñas prótesis y en estados de alto flujo.

16 c) Recuperación de la Presión
Diferenciación de jets de centro y orificio lateral por Doppler no suele ser factible con ETT, pero es posible con ETE en válvulas mitrales protésicas. Estos efectos de la recuperación de la presión por lo general no confieren un problema significativo en la evaluación de disfunción valvular, ya que los valores reportados Doppler normales para bivalva y válvulas de bola enjaulada ya incorporan este fenómeno, con la que se comparan los valores individuales de cada paciente. Sin embargo, en situaciones en las que las válvulas de doble disco son muy pequeños (19 mm) y acompañado de alto flujo, la diferenciación de lo normal puede ser difícil y requiere la evaluación del movimiento de la válvula y estructura mediante ETE, fluoroscopia, y / o tomografía computarizada (CT). Marcus RH, Heinrich RS, Bednarz J, et al. Assessment of small-diameter aortic mechanical prostheses: physiological relevance of the Doppler gradient,utility of flow augmentation, and limitations of orifice area estimation. Circulation 1998;98:866-72

17 e)Patient Prosthesis Mismatch
Relación fisiológica entre el flujo, área de la válvula, y el gradiente se ilustra por la ecuación: Gradiente = Q2 / (K x EOA2) Donde EOA es el área del orificio efectiva, Q es el flujo y K es una constante Para gradientes que se mantengan bajos el EOA debe ser proporcional a las necesidades de flujo de la persona, que en reposo se determina en gran medida por la superficie corporal. PPM se produce cuando el EOA de la prótesis es demasiado pequeño en relación a la superficie corporal del paciente, lo que resulta en gradientes anormalmente altos postoperatorias. Parámetro de PPM: Indexado EOA = EOA / BSA, donde BSA es la superficie corporal Dumesnil JG, y. J Am Coll Cardiol 1990;16: Dumesnil JG.Am J Cardiol 1990;65: Dumesnil JG,. J AmColl Cardiol 2000;36:

18 PPM-Valvula Aortica Principios PPM en teoría se aplica a todas las posiciones de la válvula. La mayoría de los estudios se han centrado en la válvula aórtica Lo gradientes aumentan exponencialmente cuando el EOA indexados es ≤ 0,8 a 0,9 cm2/m2 Categoria por PPM Indexed EOA (cm2/m2 ) Leve (hemodinámicamente significativa) >0.85 Moderada 0.65 – 0.85 Severa <0.65 Pibarot P, Dumesnil JG. Hemodynamic and clinical impact of prosthesispatient mismatch in the aortic valve position and its prevention. J Am Coll Cardiol 000;36:

19 PPM-Valvula aortica EOA Indexado, no el tamaño o las especificaciones geométricas de la prótesis, es el único parámetro que va constantemente en relación con gradientes postoperatorios y / o resultados clínicos adversos. Blackstone EH, Cosgrove DM, Jamieson WR, et al. Prosthesis size and long-term survival after aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126: Koch CG, Khandwala F, Estafanous FG, Loop FD, Blackstone EH. Impact of prosthesis-patient size on functional recovery after aortic valve replacement. Circulation 2005;111: Dumesnil JG, Pibarot P. Prosthesis-patient mismatch and clinical outcomes: the evidence continues to accumulate. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:952-5. Pibarot P, Dumesnil JG. Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart 2006;92:

20 PPM-Valvula Aortica PPM se puede evitar en gran medida por el cálculo de la EOA indexados proyectada de la prótesis a implantar. Si se prevé PPM se aconseja, la elección de una cirugía de agrandamiento de la raíz aórtica prótesis o considerar alternativas. EOA mínima de la válvula a utilizar se calcula como BSA (m2) x 0,85 cm2/m2 1.6 m2 x 0.85 cm2/m2 = cm2 Elija un tamaño de válvula que se espera que tenga un mínimo EOA de 1,36 cm2

21 1.6 m2 x 0.85 cm2/m2 = cm2

22 PPM-VALVULA MITRAL EOA indexado de prótesis mitral debe ser, idealmente, no menos de 1.2 a 1.3 cm2/m2 para evitar gradientes anormalmente altos postoperatorias. Prevalencia de PPM mitral varía entre 39% y 71% Asociado con la persistencia de hipertensión pulmonar y disminución de la supervivencia a largo plazo. Dumesnil JG, Honos GN, Lemieux M, Beauchemin J. Validation and applications of mitral prosthetic valvular areas calculated by Doppler echocardiography. Am J Cardiol 1990;65: Lam BK, Chan V, Hendry P, et al. The impact of patient-prosthesis mismatch on late outcomes after mitral valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133: Li M, Dumesnil JG, Mathieu P, Pibarot P. Impact of valve prosthesis patient mismatch on pulmonary arterial pressure after mitral valve replacement. J Am Coll Cardiol 2005;45: Magne J, Mathieu P, Dumesnil JG, et al. Impact of prosthesis-patient mismatch on survival after mitral valve replacement. Circulation 2007;115:

23 Los datos recientes sugieren que la PPM no puede tener efectos negativos similares en pacientes obesos (índice de masa corporal> 30 kg/m2) en comparación con los pacientes no obesos. Para superficies corporales similares, los pacientes obesos tienden a tener necesidades de gasto cardíaco bajo. Se necesitan más estudios para determinar si sería más adecuado para indexar el EOA para la masa libre de grasa en lugar de la superficie corporal en pacientes obesos.

24 Medidas de Doppler Basado en Posición protésica
Las mediciones Doppler Posicion Aortica: Peak velocidad, gradiente medio, VTI, DVI, y EOA por ecuacion de continuidad Para los estudios de serie, es razonable utilizar el DVI porque esto evita midiendo el diámetro del tracto de LVO Posicion Pulmonar: Peak velocidad gradiente medio EOA y DVI podrían ser calculados para una prótesis de la válvula pulmonar, pero existe poca experiencia con estos parámetros. Posiciones Mitral y Tricuspidea: Peak velocidad, Gradiente medio de presión, VTI, presión de medio tiempo. Informes del ritmo cardíaco es esencial. Régimen de media hora Presión (220/pressure medio-tiempo) para estimar el área del orificio en la válvula protésica es válida sólo para las estenosis moderada o severa con áreas de orificio <1,5 cm2. Para las áreas más grandes de la válvula, la presión media en tiempo refleja características de cumplimiento auriculares y LV y las condiciones de carga y no tiene ninguna relación con el área de la válvula.

25 Medidas de Doppler Basado en Posición protésica
Las grabaciones Doppler deben realizarse a una velocidad de barrido de 100 mm /s. Las mediciones se efectuarán durante 1 a 3 ciclos en ritmo sinusal. En la fibrilación auricular, las mediciones Doppler deben realizarse cuando sea posible durante los períodos de la frecuencia cardiaca fisiológica (65-85 latidos / min). Se sugiere un promedio de 5 a 15 latidos en la fibrilación auricular. Recommendations for Evaluation of Prosthetic Valves With Echocardiography and Doppler Ultrasound, JASE 2009 Volume 22 Number 9

26 30% de prótesis que funciona normalmente
Características: Área de regurgitación menos de 2 cm2 y longitud del chorro menos de 2,5 cm en la posición mitral. Área de regurgitación menos de 1 cm2 y jet longitud inferior a 1,5 cm de la posición aórtica. Patrón de flujo característico: Un chorro central de Medtronic Hall. Dos chorros laterales curvados para Starr- Edwards. Dos chorros laterales desiguales para Bjork- Shiley. Dos laterales y un chorro central de St Jude Medical.

27 Ecocardiografía Doppler: Prótesis aórtica insuficiencia severa
Parámetros: PHT de regurgitación> 250 ms. Patrón de flujo mitral restrictivo (en la regurgitación aórtica aguda). Inversión holodiastólico en la aorta torácica descendente. Fracción de regurgitación > 55%

28 Ecocardiografía Doppler: Prótesis mitral insuficiencia severa
Parámetros: El aumento de la velocidad máxima de flujo mitral (> 2,5 m /s) y normal flujo mitral PHT (<150 ms). Regurgitación mitral densa señales de onda continua Doppler Fracción de regurgitación,> 55% Orificio regurgitante efectivo,> 0,35 cm2. Inversión Sistólica del flujo en la vena pulmonar.

29 Diagnosis of Prosthetic Aortic Valve Stenosis
Doppler parameters of prosthetic aortic valve function in mechanical and stented biologic valves* Parameter Normal Possible stenosis Suggests significant stenosis Peak velocity (m/s) <3 3-4 >4 Mean gradient (mm Hg)† <20 20-35 >35 DVI >0.29 <0.25 EOA (cm2) >1.2 <0.8 Contour of the jet velocity through the PrAV Triangular, early peaking Triangular to intermediate Rounded, symmetrical contour AT (ms) <80 80-100 >100 PrAV, Prosthetic aortic valve. *In conditions of normal or near normal stroke volume (50-70 mL) through the aortic valve. †These parameters are more affected by flow, including concomitant AR.

30 Algoritmo para la evaluación de la elevada velocidad peak del jet de prótesis aórtica .
Recommendations for Evaluation of Prosthetic Valves With Echocardiography and Doppler Ultrasound, JASE 2009 Volume 22 Number 9

31 Prosthetic Aortic Valve
Normal Obstructed Pulse Doppler LVOT Forma triangular AT <80ms AT/ET <0.4 DVI >0.29 Peak Velocity <3m/s Forma redonda AT >100 AT/ET>0.4 Dvi<0.25 Peak velocity >4 m/s Doppler recordings of a normal and obstructed prosthetic valve in the aortic position. With obstruction, the velocity of the jet is increased along with changes in the contour of the jet velocity to that of a parabolic, late peaking profile. The ET as well as the AT is increased. AT (in milliseconds) is measured as the duration from the onset of aortic ejection (solid line) to the maximal jet velocity (dotted line). Mean gradient (MG) is increased and the DVI is decreased with prosthetic obstruction. Continuous Doppler Prosthetic Valve

32 Parámetros Doppler de estenosis válvula protésica Mitral
Normal* Posible estenosis‡ Sugerente estenosis significativa* ‡ Velocidad Peak (m/s)† <1.9 >2.5 Gradiente medio (mm Hg)† <6 6-10 >10 VTIPrMv/VTILVO <2.2 EOA (cm2) >2 1-2 <1 PHT (ms) <130 >200

33 (ojo)Doppler Patterns in Normal and Obstructed Prosthetic Mitral Valve
Doppler velocity patterns observed in a normal and an obstructed prosthetic valve in the mitral position. The velocity and gradients are elevated as well as pressure half-time in the obstructed valve. 200 ms

34 Atención Inmediata quirúrgica
Riesgo de falta de coincidencia geométrica. Moderada a severa insuficiencia valvular. Fuga significativa Paravalvar. '' Pegado'' valvas de la válvula mecánicas. Dehiscencia de la válvula. La disfunción de las válvulas adyacentes.

35 Gradiente anormalmente alto presión en la válvula protésica aórtica recién implantada.
Los factores fisiológicos: gasto cardíaco alto postbypass, hemodilución, velocidades subvalvular altas y PPM. Causas mecánicas de la oclusión de la válvula, como valvas pegadas o trombos oclusivos. Si la evaluación ecocardiográfica demuestra QUE NO HAY causa mecánica aparente, la cirugía puede continuar como estaba previsto y la válvula puede ser interrogada después de la operación. Gradientes inapropiadamente altos también pueden ser evaluados por técnicas de imagen alternativas, como la ecografía o epicárdica epiaortica.

36 COMPLICACIONES Tempranas y tardías de prótesis valvulares
PPM Dehiscencia Insuficiencia primaria Trombosis y tromboembolismo La formación de pannus Endocarditis Hemólisis

37 Severe Paravalvar MR due to dehiscence
Transthoracic versus transesophageal echocardiographic and Doppler images in a patient with severe paravalvular MR. Shadowing on TTE of the left atrium (arrows) masked significantly the regurgitant jet by color Doppler (single white arrow). The extent of valvular dehiscence is shown by the green arrow on TEE as well as the severity of regurgitation by color Doppler. See Videos 13 to 16. View video clips online.

38 SevereParavalvar MR due to dehiscence
Transthoracic versus transesophageal echocardiographic and Doppler images in a patient with severe paravalvular MR. Shadowing on TTE of the left atrium (arrows) masked significantly the regurgitant jet by color Doppler (single white arrow). The extent of valvular dehiscence is shown by the green arrow on TEE as well as the severity of regurgitation by color Doppler. See Videos 13 to 16. View video clips online.

39 Trombo Vs. Pannus: Parámetros Clínicos
Los trombos son en general más grandes y tienen una densidad de ultrasonido suave, similar a la del miocardio. Características específicas para la formación de pannus incluyen una pequeña masa densa que en el 30% de los casos no puede ser claramente visualizado. La detección de movimiento anormal de la válvula protésica por ETE es más común en las válvulas con trombo. La formación de pannus es más común en la posición aórtica. Característicamente, los trombos asociados con prótesis mitral se extienden más allá del anillo quirúrgico en la aurícula izquierda y el apéndice auricular. En comparación con la formación de pannus, la obstrucción debida a trombos se asocia con una corta duración de los síntomas y con una historia de la anticoagulación insuficiente (INR<2).

40 Pannus echodense La formación de pannus en AST válvula prótesis Jude Medical en la posición aórtica como by TEE representado. La masa es altamente ecogénico y corresponde a la patología de los pannus en la cirugía. El pannus, se representa por las flechas. LA: aurícula izquierda; LV, ventrículo izquierdo.

41 Trombosis Posicion Mitral
Prótesis St Jude Medical trombosis de válvula en la posición mitral (flecha) y obstrucción de la inmovilización de una de las valvas de la válvula. Después de la trombolisis, la movilidad se ha restaurado, y el gradiente medio (Gr) se redujo significativamente. LA: aurícula izquierda.

42 La ecocardiografía de estrés en evaluacion protésica aórtica.
Pacientes con síntomas por esfuerzo que el diagnóstico no es claro. El objetivo de la prueba es buscar disfunción valvular, enfermedad coronaria coexistente, y la aparición o empeoramiento de insuficiencia. Ejercicio en bicicleta + dobutamina se utilizan más comúnmente. Ejercicio de rueda de ardilla proporciona información adicional acerca de la capacidad de ejercicio. Pibarot P, Dumesnil JG, Jobin J, ET AL. J Am Coll Cardiol 1999;34:

43 La ecocardiografía de estrés en evaluacion protésica aórtica.
La obstrucción significativa de la válvula aórtica bioprótesis con stent o sin stent sería similar a la de las válvulas nativas = un aumento en gradiente medio> 15 mmHg con el estrés. Una combinación de la reproducción exacta de los síntomas sin la movilidad parietal y un gran aumento de la diferencia de presión es altamente sugerente de dinámica anormal de válvulas. Pibarot P, Dumesnil JG, Jobin J, ET AL. J Am Coll Cardiol 1999;34:

44 La ecocardiografía de estrés en evaluacion protésica mitral.
La disnea de esfuerzo después de la sustitución de la válvula mitral puede ser causada por fallo primario de la válvula, disfunción VI y / o ventrículo derecho (VD), hipertensión pulmonar, o por otras causas no cardiacas. La ecocardiografía de estrés esta indicada si el diagnóstico no está claro. Los objetivos son registrar los cambios en las velocidades trans mitral y la señal de insuficiencia tricúspide. Obstrucción o PPM es probable si el gradiente medio se eleva por encima de 18 mm Hg después del ejercicio, incluso cuando el gradiente medio en reposo es normal.

45 EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO
Ecocardiograma transtorácico: Primera visita, 2 a 4 semanas después del alta hospitalaria, cuando la herida de tórax se ha curado, la función ventricular mejoró y a disminuido la anemia con su estado hiperdinámico. Antes del alta del hospital si el paciente está siendo transferido y no podrá regresar. Ecocardiografía en la visita clínica anual tras la sustitución valvular, antes si se produce un cambio en el estado clínico.

46 EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO
No está indicado Ecocardiografía de rutina después de un primer estudio postoperatorio si funciona normalmente la válvula protésica en ausencia de: -Otras indicaciones de ecocardiografía (por ejemplo, el seguimiento de la disfunción del VI) -Síntomas clínicos sugestivos de disfunción valvular. -Otra patología cardiaca. Ecocardiografía anual después de los primeros 5 años: Para los pacientes con bioprótesis (no para la válvula protésica mecánica) en ausencia de un cambio en el estado clínico.