Factores de riesgo cardiovascular y la sexualidad Dr. C. Carlos Gutiérrez Gutiérrez Miembro grupo multidisciplinario para estudio y tratamiento de la sexualidad.

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1 Factores de riesgo cardiovascular y la sexualidad Dr. C. Carlos Gutiérrez Gutiérrez Miembro grupo multidisciplinario para estudio y tratamiento de la sexualidad. Investigador y Profesor Titular. Especialista de Segundo Grado en Nefrología. Máster en Educación Médica. Presidente Comité Ética de las Investigaciones del CIMEQ. 13 de noviembre de 2014

2 I Consenso de ECV y sexualidad. Noviembre de 2012 I Consenso de ERC y sexualidad. Octubre de 2014

3 I Consenso de ECV y sexualidad. Noviembre de 2012 La cardiopatía isquémica, la HTA y ICC tienen un impacto significativo en la esfera sexual, las relaciones de pareja y las representaciones subjetivas sobre la sexualidad debido a que afectan específicamente el deseo, la función eréctil masculina y la respuesta sexual femenina

4 I Consenso de ECV y sexualidad. Noviembre de 2012 La DE es un marcador de cardiopatía isquémica y aterosclerosis, se le considera un factor de riesgo coronario al ser evidencia clínica de disfunción endotelial y constituir un malestar a tratar en el enfermo cardiovascular

5 I Consenso de ECV y sexualidad. Noviembre de 2012 La DE precede en tres a cinco años al primer evento agudo de cardiopatía isquémica. Un estudio realizado por Pritzker en 50 pacientes con DE sin síntomas cardiovasculares encontró que más de la mitad de los casos tenía ergometrías positivas por lo que «la erección podía ser considerada como un test de esfuerzo para las arterias cavernosas».

6 I Consenso de ECV y sexualidad. Noviembre de 2012 Las disfunciones sexuales, específicamente la DE, es un marcador independiente de riesgo cardiovascular y comparte los mismos factores de riesgo que las ECV Toda persona con DE tiene alto riesgo de ECV hasta que la evaluación diagnóstica demuestre lo contrario. Su valor predictivo es independiente a la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular. El profesional de la salud priorizará el control de los factores de riesgo cardiovasculares sobre el tratamiento de la disfunción sexual

7 I Consenso de ECV y sexualidad. Noviembre de 2012 La HTA es causa directa de DE en los hombres y del compromiso de la irrigación arterial de la vagina y del clítoris, la afectación de la lubricación vaginal, la dispareunia, la disminución de la sensibilidad vaginal y la dificultad orgásmica en el caso de las mujeres La HTA guarda estrecha relación con la disfunción sexual a través de la disfunción endotelial y los efectos de la medicación antihipertensiva Todo paciente con disfunción sexual y ECV se estratificará en grupos de riesgo (bajo-indeterminado- alto) para la actividad sexual y la capacidad física para el ejercicio

8 I Consenso de ECV y sexualidad. Noviembre de 2012 El uso de las tiazidas provoca DS al interferir con la relajación del músculo liso vascular y disminuir la respuesta a la acción de las catecolaminas Los diuréticos ahorradores de potasio pueden producir DE, irregularidad menstrual, hirsutismo, disminución de la libido y ginecomastia. Inhiben la unión de la dihidrotestosterona a los receptores androgénicos y aumentan el aclaramiento de la testosterona Los BB bloquean el efecto adrenérgico en la respuesta sexual humana y disminuyen la relajación de los cuerpos cavernosos del pene. Aumento de la incidencia de la Enfermedad de Peyronie, priapismo y eyaculación retrógrada Los antiadrenérgicos de acción central tienen un efecto deletéreo sobre la función sexual. Disminuyen la libido, producen ginecomastia, galactorrea y eyaculación retrógrada Con el uso de fibratos y con las estatinas se reporta DE y deseo sexual hipoactivo

9 I Consenso de ECV y sexualidad. Noviembre de 2012 El tratamiento de la DS aumenta la adherencia al tratamiento farmacológico de las ECV Los Bloqueadores de los Canales del Calcio, los Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina, los Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II y los Bloqueadores α adrenérgicos son fármacos cardiovasculares beneficiosos y seguros para la función sexual. Los IFDE-5 reducen la disfunción endotelial y tienen un efecto favorable sobre la función y estructura del sistema cardiovascular. El uso conjunto de IFDE-5 y la terapia de reemplazo con testosterona mejora la DE en casos con niveles bajos de testosterona sérica total y pobre respuesta a los primeros. Los IFDE-5 pueden utilizarse junto a cualquier fármaco cardiovascular, excepto los nitritos, pues producen hipotensión severa. Los IFDE deben indicarse con precaución si el paciente consume Bloqueadores α adrenérgicos por el riesgo de hipotensión ortostática

10 I Consenso de ECV y sexualidad. Noviembre de 2012 La atención a las DS femeninas han sido ignoradas en las políticas de salud a pesar de la alta prevalencia reportada, la salud sexual de las mujeres se enfoca predominantemente en la reproducción. El climaterio es un factor de riesgo para ECV. El agotamiento de la reserva folicular con la consiguiente pérdida de su maduración constituye el elemento más importante de la fisiología ovárica durante el climaterio, todo lo cual se acompaña de cambios en el patrón hormonal con disminución del estradiol, hormona que tiene efectos beneficiosos sobre el metabolismo lipídico y efecto antiaterogénico sobre el sistema vascular, lo que aumenta el riesgo vascular. Los sofocos se correlacionan con el daño vascular coronario y DS en las mujeres. La androgenicidad es un factor de riesgo para el síndrome metabólico y la ECV Incrementar la actividad física en el periodo climatérico. No existe consenso sobre el uso de la terapia hormonal para reducir el riesgo de ECV

11 La sexualidad es tan importante como no tener síntomas…… I Consenso de ECV y sexualidad. Noviembre de 2012

12 La sexualidad es tan importante como no tener síntomas….. y orinar bien I Consenso de ERC y sexualidad. Octubre de 2014

13 I Consenso de ERC y sexualidad. Octubre de 2014 1.Contexto clínico-epidemiológico de las ERC y la sexualidad. Dr. Carlos Gutiérrez. Hospital CIMEQ. 2.ERC y sexualidad desde una visión latinoamericana. Dr. Jonathan Chávez. Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. 3.Fisiopatología de la respuesta sexual en la ERC. Dr. Raymed Bacallao. Instituto de Nefrología Dr. Abelardo Buch López. 4.La sexualidad en el paciente en estadio 5 de ERC. Dr. Dagoberto Semanat. Hospital Hermanos Ameijeiras. 5.Sexualidad en las mujeres con ERC. Dra. Saylí Álvarez. Hospital CIMEQ. 6.Enfermedad renal obstructiva y DS, la repercusión de su tratamiento urológico. Utilidad y experiencias con los diferentes tratamientos de las DS. Dr. Ramiro Fraga. Clínica Internacional Cira García 7.ERC. Sexualidad. La pareja y su tratamiento. Dra. Beatriz Torres Hospital CIMEQ 8.Calidad de vida percibida, DS y ERC. Lic. Loraine Ledón. Clínica Internacional Cira García. Y con la valiosa colaboración de 50 expertos de diferentes especialidades y cargos

14 No abunda la literatura Justificación de estos consensos

15 Publicaciones en relación con el tema 1.Sexualidad y enfermedades renales crónicas. Publicación Digital Nefrocimeq 2006 ISBN 959-238-121-6 2.Sexualidad-Nutrición-Enfermedades crónicas no transmisibles. Revista Investigaciones Medico- quirúrgicas Vol 1 num10 2008; ISSN -1025-7292 3.Estudio del uso del sildenafil en la consulta de sexología del CIMEQ. Revista Investigaciones Medico- quirúrgicas Vol 2 num11 2008; ISSN -1025-7292 4.Sexualidad y enfermedad renal crónica. Nefrocimeq 2008 ISBN:978-959-238-132-2. 5.Sexualidad y enfermedades crónicas no transmisibles.Nefrocimeq 2008 ISBN:978-959-238-132-2. 6.Nefrólogo Integral. Una necesidad imprescindible. Nefrocimeq 2008 ISBN:978-959-238-132-2. 7.Enfermedad crónica. Calidad de vida y sexualidad. Revista Investigaciones Medico-quirúrgicas Vol 2 NUM1 2010; ISSN -1025-7292 8.Enfermedades crónicas no transmisibles y sexualidad. Características y tratamiento integral.Publicación digital V Congreso de Educación, Orientación y Terapia Sexual. ISBN 978-959- 7187-43-1. 9.Experiencias con Grupos Psicoeducativos en el campo de la terapia sexual. Publicación digital V Congreso de Educación, Orientación y Terapia Sexual. ISBN 978-959-7187-43-1. 10.Riñón y envejecimiento. LIBRO. Editorial Ciencia y Técnica 11.Pareja y sexualidad en el paciente trasplantado renal. Realidades, conflictos y desafíos. LIBRO: Trasplante renal con donante fallecido. Estrategias para su desarrollo. Editorial CIMEQ 12.Salud, malestar y disfunciones sexuales. Vol I. 2013. Libro.Editorial Cenesex. ISBN 978-959-7187-57-8 13.Consenso de enfermedades cardiovasculares y sexualidad. Vol II. 2013. Libro.Editorial Cenesex. ISBN 978-959-7187-59-2

16 Investigación en cuatro servicios de diálisis cubanos. Año 2007-08 Factores de riesgo comunes: Falta de comunicación y de información sexual (pareja y equipo de salud) Alta prevalencia de disfunciones sexuales Apoyo y manejo de la pareja deficitario Barreras y dificultades en la accesibilidad a la atención especializada

17 Muchos de los factores de riesgo para la sexualidad coinciden con los renales, cardio y cerebrovasculares

18 Síntomas centinelas

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21 Experiencia de la consulta multidisciplinaria de sexología Total de pacientes (muestra): 100 De ellos masculinos: 100 De 60 años y más: 70% Obesos: 60% HTA: 60% Fuman: 50% Dislipidemias: 35% DM: 20% Hiperuricemia:20% Cardiopatías isquémicas: 15% ERC: 15% TR: 10% B-bloqueadores: 30% Tiazidas: 20% Sedantes: 15%

22 Los cambios demográficos y la ERC

23 Disminución acelerada de la natalidad y envejecimiento poblacional Periódico Granma. 30 de octubre de 2006

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25 Disfunción eréctil y edad INEF Feldman, HA, Goldstein, I, Hatzichristou, DJ, J Urol 1994; 151:54.

26 Principales causas de ERC en el adulto mayor Hipertensión arterial Diabetes mellitus.Obesidad Enfermedades urológicas Enfermedades oncológicas

27 Espaguetis Citoquinas. SRAA, TNF-α, IL-1 y 6, PCR, leptina, resistina, visfatina. Estrés oxidativo. Glomerulomegalia, GESF, aterogénesis, disfuncion endotelial

28 3.17% de obesos en < 20 años. Herrera R. Obesidad y ERC. Alfonso J. Obesidad. Epidemia del siglo XXI. 2008

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36 Ética en la asistencia y en las investigaciones científicas en los adultos mayores Tratamiento médico (¿paliativo?) y sustitutivo Prediálisis Diálisis Trasplante renal

37 ¡ Swidler MA. Geriatric Renal Palliative Care. J Gerontol Med Sci 2012; 67 (12):1400-09 ! Fenotipo: Saludable Fenotipo: Vulnerable Fenotipo: Frágil

38 Evaluación cualitativa y por consenso que incluye al paciente y su familia Grupos A, B y C Una evaluación cuantitativa es muy difícil o imposible Un solo factor en un paciente puede tener más peso que varios en otro Se evalúan enfermos, no cifras

39 Investigación tesis de doctorado en curso: Nefropatías crónicas en el adulto mayor. Atención integral en el nivel primario de salud. Dr. Julio Cesar Candelaria Brito. 40 adultos mayores con HTA y/o DM 38 tenían ERC en diferentes estadios

40 Grupo A. PEB: probablemente evolucione bien 30 pacientes ≤ 80 años de edad Índice de masa corporal > 20 Kg/m 2 Albúmina plasmática>25 g/L No comorbilidad, solo la causa de la ERC o no grave (principalmente cardiovascular) Estar apto para recibir un trasplante renal Estado vascular periférico que permita la realización de una fistula arteriovenosa o en su defecto la posibilidad de que se pueda colocar un catéter venoso permanente de una manera no complicada No contraindicaciones para realizar diálisis peritoneal No discapacidad física limitante para las actividades normales Lucidez Desear el tratamiento de reemplazo renal después de una buena información, optimismo Redes de apoyo familiar y social

41 Grupo B. EI: evolución imprecisa 3 pacientes Existe dudas o no puede ser clasificado ni como PEB ni como PEM Posiblemente son los mayores candidatos a un periodo de prueba terapéutica de reemplazo renal No aptitud para poder realizar un trasplante renal Estado vascular periférico en el que resulta dudosa la posibilidad de lograr una fistula arteriovenosa adecuada o en su defecto la posibilidad de que se pueda colocar un catéter venoso permanente para hemodiálisis Contraindicaciones no absolutas para realizar diálisis peritoneal incluyendo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica que puede limitar su uso Obesidad severa

42 Grupo C. PEM: probablemente evolucione mal 5 pacientes > 80 años de edad Índice de masa corporal <20 Kg/m 2 Albúmina plasmática<25 g/L Comorbilidad importante, principalmente cardiovascular Neoplasia no controlada que puede acabar rápidamente con su vida No aptitud para poder realizar un trasplante renal Estado vascular periférico que no permite la realización de una fistula arteriovenosa adecuada o en su defecto que haga muy difícil o imposible la colocación de un catéter venoso permanente hemodiálisis Contraindicaciones absolutas para realizar diálisis peritoneal incluyendo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica que puede impedir su uso Obesidad severa Incapacidad física limitante para las actividades normales No totalmente lúcido o demencia No desear el tratamiento de reemplazo renal después de una buena información, pesimismo y depresión Ausencia de redes de apoyo familiar y social

43 Si existe disfunción sexual Grupo A: Emplear todos los recursos terapéuticos Grupo B: Adecuar a cada situación Grupo C: Alternativas, no necesariamente penetración, no competencia, Tao (orgasmo masculino no es sinónimo de eyaculación) Grupos B y C: Rehabilitar siempre que fuera posible

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45 INEF Prerrequisitos Cardio -vascular Neurológico Endocrino Psicológico Función sexual normal Interacción armoniosa La erección peniana es primariamente un fenómeno vascular desencadenado por señales neurológicas, el cual tiene lugar únicamente en presencia de un tenor hormonal apropiado y un estado psicológico que lo propicie.

46 INEF Daño vascular Disfunciónendotelial Vasculopatíaperiférica Disfunción eréctil EnfermedadCVisquémica

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51  Opciones de tratamiento 1. Los ejercicios de relajación pueden ayudar a controlar los miedos 2. El ejercicio físico regular y la actividad ayudan a mantener la mente ocupada y pueden mejorar la condición física y la imagen corporal 3.Uso de terapia hormonal, lubricantes vaginales 4.Terapia sexual adecuada a cada pareja

52 Calidad de vida percibida

53 En resumen Existe una coincidencia de los FR para ECV, CV, ERC, DS Los médicos no tienen los aspectos de sexualidad incorporados en su formación, en sentido general ignoran la cuestión, cometen iatrogenias, no brindan alternativas, no reorientan, no tratan la pareja y la creen privativa de jóvenes y sanos Aprovechar el cambio de actitud que se produce en los pacientes en relación con sus estilos de vida no saludables cuando presentan una DS La educación sexual es un medio para la prevención, diagnóstico y control de los FR La educación sexual es un fin para lograr una calidad de vida mejor percibida No olvidar que la sexualidad no desaparece con el envejecimiento ni con las enfermedades por graves que parezcan

54 «La sexualidad termina cuando el corazón se detiene».