Neumonía. Definición Inflamación del parénquima pulmonar causada por un agente infeccioso.

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1 Neumonía

2 Definición Inflamación del parénquima pulmonar causada por un agente infeccioso.

3 Clasificación Según el lugar de adquisición Según el lugar de adquisición a) Neumonía adquirida en la comunidad b) Neumonía nosocomial o intrahospitalaria Según la presentación clínica Según la presentación clínica a) Típicas b) Atípicas

4 Neumonía adquirida en la comunidad Epidemiología Epidemiología a) Es la sexta causa de mortalidad en E.E.U.U. b) 80% de los casos son ambulatorios. c) 20% de los casos requieren hospitalización. d) 2% de los casos ingresan a la unidad de terapia intensiva. e) Mortalidad promedio 20%. f) Mortalidad en mayores de 80 años 50%.

5 Diagnóstico a) Infiltrado radiológico. b) Fiebre. c) Leucocitosis. d) Tos con expectoración mucopurulenta.

6 Características del huésped Edad. Edad. Hábitos. Hábitos. Patología pulmonar previa. Patología pulmonar previa. Enfermedades coexistentes. Enfermedades coexistentes. Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. Antecedentes laborales Antecedentes laborales Y otros factores de riesgo Y otros factores de riesgo

7 NAC - Patología pulmonar previa NAC - Patología pulmonar previa I. EPOC. II. Asma bronquial. III. Bronquiectasia. IV. Fibrosis pulmonar. V. Fibrosis quística. VI. Secuelas extensas de TBC. VII. Cancer de pulmón

8 NAC – Enfermades coexistentes NAC – Enfermades coexistentes Diabetes Mellitus. Diabetes Mellitus. Insuficiencia cardiaca congestiva. Insuficiencia cardiaca congestiva. Insuficiencia renal crónica. Insuficiencia renal crónica. Cirrosis y hepatopatías crónicas. Cirrosis y hepatopatías crónicas. Desnutrición. Desnutrición. Alcoholismo. Alcoholismo. Tabaquismo. Tabaquismo. Drogadicción endovenosa. Drogadicción endovenosa. Neoplasia. Neoplasia. Enfermedades neurológicas. Enfermedades neurológicas.

9 Neumonía Neumococcica. Neumonía Neumococcica. Signos y Síntomas Comienzo brusco. Comienzo brusco. Temperatura entre 38,8º – 39,4º C. Temperatura entre 38,8º – 39,4º C. Escalofríos. Escalofríos. Dolor pleurítico. Dolor pleurítico. Tos. Tos. Expectoración mucopurulenta o herrumbrosa. Expectoración mucopurulenta o herrumbrosa. Herpes labial. Herpes labial. Aumento de la frecuencia respiratoria y cardiaca. Aumento de la frecuencia respiratoria y cardiaca. Síndrome de consolidación. Rales crepitantes. Síndrome de consolidación. Rales crepitantes. Hepatoesplenomegalia. Hepatoesplenomegalia. En ancianos alteración del sensorio, obnuvilación, confusión, deshidratación, hipotermia. En ancianos alteración del sensorio, obnuvilación, confusión, deshidratación, hipotermia.

10 NEUMONIA ATIPICA Sígnos y síntomas –Cefalea –Dolores osteomusculares –Tos seca –Fiebre –Síntomas gastrointestinales

11 CARACTERISTICAS DEL AGENTE INFECTANTE NEUMONIA TIPICANEUMONIA TIPICA S. neumonie, H. influenza, S. aureus, Moraxella catarrhallis, bacilosgram negat. y anaerobios: k.neumone, E. coli, Enterobacter sp, Acinetobacter, Pseudomona. S. neumonie, H. influenza, S. aureus, Moraxella catarrhallis, bacilosgram negat. y anaerobios: k.neumone, E. coli, Enterobacter sp, Acinetobacter, Pseudomona. S. piogenes Anaerobios: bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococus micobacterium tuberculosis

12 NEUMONIA ATPICANEUMONIA ATPICA M. neumonie, Clamydia neumonie, Clamydia psitacci, Coxiella burnetti, legionella y Neumonas virales: Influenza, Hantavirus, Adenovirus, Virus sincitial respiratorio

13 Laboratorio de Nac. Leococitosis (15 – 30.000 GB/mm3 con desviación a la izquierda). Leococitosis (15 – 30.000 GB/mm3 con desviación a la izquierda). Aumento en la bilirrubina sérica en algunos casos(3-4 MG/Dl). Aumento en la bilirrubina sérica en algunos casos(3-4 MG/Dl). Aumento del nivel de LDH Aumento del nivel de LDH

14 Radiología de la NAC Consolidación lobar Consolidación lobar Cavitacion Cavitacion Neumonia en parches Neumonia en parches Derrame pleural paraneumonico Derrame pleural paraneumonico

15 Complicaciones de la NAC Otitis media Otitis media Sinusitis Sinusitis Empiema Empiema Fístula broncopulmonar Fístula broncopulmonar Artritis séptica Artritis séptica Endocarditis Endocarditis Meningitis Meningitis Insuficiencia respiratoria Insuficiencia respiratoria Distress respiratorio Distress respiratorio Shock séptico Shock séptico Hiperreactividad bronquial post neumónica Hiperreactividad bronquial post neumónica

16 NAC - Hallazgos clínicos predictivos de gravedad Frecuencia respiratoria > 30/min Frecuencia respiratoria > 30/min Fallo respiratorio severo Fallo respiratorio severo Signos de fatiga diafragmática Signos de fatiga diafragmática Necesidad de ventilación mecánica Necesidad de ventilación mecánica Presión diastolita < 60 mmHg o sistólica < a 90 mmHg Presión diastolita < 60 mmHg o sistólica < a 90 mmHg Necesidad de drogas vasoactivas por más de 4 hs Necesidad de drogas vasoactivas por más de 4 hs Shock Shock Temperatura axilar > 40º C o 35º C Temperatura axilar > 40º C o 35º C Localizaciones extrapulmonares: artritis, meningitis. Localizaciones extrapulmonares: artritis, meningitis. Confusión o disminución del nivel de conciencia. Confusión o disminución del nivel de conciencia. Orina < 20 ml/hora sin hipovolemia Orina < 20 ml/hora sin hipovolemia Insuficiencia renal aguda que requiera dialisis. Insuficiencia renal aguda que requiera dialisis.

17 NAC: Hallazgos de laboratorio predictivos de gravedad. Leucocitos > 20.000 o Leucopenia 20.000 o Leucopenia < 4000/mm3. Urea > 50 ml/dl. Urea > 50 ml/dl. Creatinina > 2.3 mg/dl. Creatinina > 2.3 mg/dl. Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9g/dl. Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9g/dl. Albúmina < 3g%. Albúmina < 3g%. Sodio < 130 mEq/L. Sodio < 130 mEq/L. LDH > 260 U,L, LDH > 260 U,L, Serología positiva para VIH. Serología positiva para VIH. Aumento del tiempo de protombina evidencia de sepsis o fallo multiorgánico. Aumento del tiempo de protombina evidencia de sepsis o fallo multiorgánico. Disminución de plaquetas o productos de degradación del fibrinógeno Acidosis Metabólica. Disminución de plaquetas o productos de degradación del fibrinógeno Acidosis Metabólica. PaO2 50mm Hg respirando aire puro. PaO2 50mm Hg respirando aire puro. Saturometría < 90%. Saturometría < 90%.

18 NAC – Hallazgos radiológicos predictivos de gravedad Compromiso Multilobar. Compromiso Multilobar. Cavitación. Cavitación. Derrame pleural. Derrame pleural. Pulmón contralateral con secuelas extensas. Pulmón contralateral con secuelas extensas.

19 NAC: Evaluación inicial Edad. Edad. Patología pulmonar previa o enfermedades coexistentes. Patología pulmonar previa o enfermedades coexistentes. Control de temperatura axilar. Control de temperatura axilar. Control de presión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria. Control de presión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria. Tele Rx de tórax frente y perfil. Tele Rx de tórax frente y perfil. Oximetría de pulso. Oximetría de pulso. Laboratorio básico: Hemorragia, eritrosedimentación, glucemia, uremia. Laboratorio básico: Hemorragia, eritrosedimentación, glucemia, uremia.

20 Tratamiento El tratamiento de la neumonía es empírico y debe iniciarse de inmediato ya que la demora produce un aumento en la mortalidad. El tratamiento de la neumonía es empírico y debe iniciarse de inmediato ya que la demora produce un aumento en la mortalidad. Se administran ATB de amplio espectro que actúen sobre S. Neumoniae y M. pneumoniae, C. pneumoniae Se administran ATB de amplio espectro que actúen sobre S. Neumoniae y M. pneumoniae, C. pneumoniae

21 Tratamiento Monoterapia Monoterapia Quinolonas respiratorias Quinolonas respiratorias levofloxacina levofloxacina moxifloxacina moxifloxacina Tratamiento combinado Betalactamicos + Macrólidos Betalactamicos + Macrólidos Betalactamico + Quinolonas respiratorias Betalactamico + Quinolonas respiratorias Betalactamico + macrólido Betalactamico + macrólido

22 Macrólidos 100% sensible para atípicos 100% sensible para atípicos 90 % de sensibilidad para H. influenza y M. Catarrhali 30 % de resistencia para S. neumoniae 90 % de sensibilidad para H. influenza y M. Catarrhali 30 % de resistencia para S. neumoniae betalactamicos betalactamicos S. Neumoniae 50 % de resistencia a la penicilina S. Neumoniae 50 % de resistencia a la penicilina 40% a la cefalosporina 40% a la cefalosporina 10% a la amoxicilina 10% a la amoxicilina H. Influenza 25% de resistencia H. Influenza 25% de resistencia M. Catarrhalis 90% de resistencia M. Catarrhalis 90% de resistencia Son inactivos frente a atípicos Son inactivos frente a atípicos

23 Quinolonas S. neumoniae 1% de resistencia a moxifloxacina y levofloxacina S. neumoniae 1% de resistencia a moxifloxacina y levofloxacina H. influenza y M. Catarrhalis 100% de sensibilidad H. influenza y M. Catarrhalis 100% de sensibilidad Gérmenes atípicos 100% de sensibilidad Gérmenes atípicos 100% de sensibilidad

24 Situaciones especificas Sospecha de psudomona – cefalosporina+ciprofloxacina o Sospecha de psudomona – cefalosporina+ciprofloxacina o pipera/tazo+aminoglucosido o pipera/tazo+aminoglucosido o carbapenemico antipseudomonico. carbapenemico antipseudomonico. Neumonia aspirativa – Amoxi+clavulamico o moxifloxacina o ertapenen Neumonia aspirativa – Amoxi+clavulamico o moxifloxacina o ertapenen cefalosporina de 3ª + clindamicina cefalosporina de 3ª + clindamicina Neumonia necrotizante – carbamazapina o Neumonia necrotizante – carbamazapina o Pipera/tazo + clindamicin o metronidazol Absceso de pulmón – amoxiclavulamico o clindamicina Absceso de pulmón – amoxiclavulamico o clindamicina

25 NEUMONIA NOSOCOMIAL La NAH se define como la neumonia que ocurre 72 hrs o mas posteriores al ingreso a un hospital y 8 dias posterior al alta. Representa el 15% de las infecciones nosocomiales, tiene una incidencia de 0.5 a 2% de los pacientes hospitalizados y se incrementa 6 a 20 veces en pacientes que requieren AMV.

26 NAH Patogenesis: El ingreso de bacterias a la via respiratoria ocurre por: 1.- aspiracion de secreciones orofaringeas 2.- aspiracion de contenido gastrico 3.- inhalacion de aerosoles 4.- diseminacion hematogena 5.- diseminacion por contigüidad

27 NAH Factores de riesgo para desarrollo de NAH: 1.- Desnutricion 2.- Hospitalizacion prolongada 3.- EPOC 4.- Insuficiencia cardiaca 5.- Diabetes Mellitus 6.- Alcoholismo 7.- AMV

28 NAH ETIOLOGIA: 1.- Bacilos Gram negativos: Pseudomona aeruginosa, Klebsiella, enterobacter, bacilos entericos. 2.- Cocos Gram positivos: S. Aureus, S Pneumoniae

29 CUADRO CLINICO 1.- Dificultad respiratoria: disnea, taquipnea y alteracion gasometrica 2.- aumento de secreciones respiratorias y dolor toracico de tipo pleuritico 3.- hipertermia, malestar general, fatiga y leucocitosis. 4.- tos, expectoracion y sangrado de la via aerea 5.- Infiltrados en la Rx de torax

30 DIAGNOSTICO NO INVASIVO 1.- Examen Citologico de Expectoracion 2.- Tincion de Gram para bacterias 3.- Tincion de Ziehl nielsen 4.- Tincion de Giemsa para pneumocystis 5.- Cultivos de expectoracion 6.- Hemocultivos

31 DIAGNOSTICO INVASIVO 1.- Aspiracion Transtraqueal 2.- Fibrobroncoscopia 3.- Biopsia pulmonar percutanea 4.- Biopsia pulmonar abierta

32 KLEBSIELLA PNEUMONIAE 1.-Neumonia adquirida por broncoaspiracion 2.- afecta lobulo superior derecho 3.- causa abscesos pulmonares 4.- causa de empiema 50-70%

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34 PSEUDOMONA AERUGINOSA 1.- Principal neumonia nosocomial 2.- Causa neumonia de focos multiples 3.- Principal causa de septicemia 4.- Formacion de abscesos multiples

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36 INDICACION DE HOSPITALIZACION 1.- Paciente mayor a 65 años 2.- Enfermedades adyascentes: EPOC, DM, ICCV, AVC. 3.- Frecuencia respiratoria mayor a 30 4.- Datos de choque septico 5.- Neumonia de focos multiples

37 NAH Tratamiento: Considerando que la etiologia de la NAH es polimicrobiana el tratamiento indicado es: 1.- Aminoglucosido o Quinolona IV + a.- Penicilina antipseudomona b.- Ceftazidima o Cefoperzona c.- Imipenem d.- Vancomicina

38 COMPLICACIONES DE LA NEUMONIA Insuficiencia respiratoria Insuficiencia respiratoria Sepsis Sepsis Shock sèptico Shock sèptico Falla multiorgànica Falla multiorgànica Empiema Empiema Insuficiencia cardìaca Insuficiencia cardìaca

39 EMPIEMA Es el desarrollo de material purulento dentro del espacio pleural, el cual puede ser invadido por microorganismos de sitios intratorácicos y extratorácicos, originando un empiema. Es el desarrollo de material purulento dentro del espacio pleural, el cual puede ser invadido por microorganismos de sitios intratorácicos y extratorácicos, originando un empiema.

40 EMPIEMA Epidemiología: Ciertas enfermedades predisponen al desarrollo de un empiema: a.- Alcoholismo. b.- Inmunosupresión (D.M.) c.- Abuso de drogas d.- Broncoaspiración e.- Enfermedades Neurológicas

41 EMPIEMA Etiología: Un factor etiológico importante es la presencia de neumonia que se complica con derrame paraneumonico debido a Etiología: Un factor etiológico importante es la presencia de neumonia que se complica con derrame paraneumonico debido a a.- Diagnóstico mal realizado. a.- Diagnóstico mal realizado. b.- Terapia antibiótica inapropiada b.- Terapia antibiótica inapropiada c.- Mal drenaje de derrame paraneumonico c.- Mal drenaje de derrame paraneumonico

42 EMPIEMA Bacteriología: Las principales bacterias relacionadas con el desarrollo de empiema son: a.- Anaerobias y Gram negativas b.- Streptococo Pneumoniae c.- Staphylococo Aureus. d.- M. Tuberculosis.

43 EMPIEMA Síntomas : La fase aguda se caracteríza por: a.- Hipertermia. b.- Tos en accesos c.- Expectoración Purulenta d.- Disnea e.- Dolor torácico tipo pleuritico

44 EMPIEMA Diagnóstico: a.- Antecedentes del paciente. b.- Cuadro clínico c.- Radiografía PA y Lateral d.- TAC de Torax e.- Toracocentesis

45 EMPIEMA Tratamiento: A.- Médico: 1.- Colocación de tubo pleural 1.- Colocación de tubo pleural 2.- Antibióticos. 2.- Antibióticos. B.- Quirúrgico: 1.- Toracoscopía 1.- Toracoscopía 2.- Toracotomía 2.- Toracotomía

46 MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS