CASO CLÍNICO 5 ANEXO.

CASO CLÍNICO 5 ANEXO

HOMBRO DOLOROSO Juan Carlos Hermosa Hernán Alejandro Tejedor Varillas
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria Centro de Salud Las Ciudades. Madrid Miembro del Grupo de Trabajo de Reumatología de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SOMAMFYC) Alejandro Tejedor Varillas Coordinador del Grupo Nacional de Trabajo de Reumatología de la SEMFYC Menú inicial

Anamnesis Síntomas Varón de 58 años de edad. Escayolista de profesión.
Refiere un dolor intenso en el hombro izquierdo de predominio nocturno, con inicio dos días atrás, que limita tanto su actividad laboral como sus actividades diarias habituales. No recuerda caídas o traumatismos previos. No presenta fiebre ni alteración del estado general.

Anamnesis Antecedentes familiares Antecedentes personales
Madre con cervicoartrosis, osteoporosis, obesidad y diabetes. Padre con EPOC, gonartrosis e hipertensión arterial, sin otros datos de interés. Tres hermanas sin patología relevante. Antecedentes personales Úlcera duodenal confirmada hace 5 años por EDA. Hipercolesterolemia. Cervicalgia de repetición. Episodio de dolor en el hombro izquierdo hace un año que fue diagnosticado en Urgencias Hospitalarias como tendinitis del supraespinoso. Se descarta la presencia de diagnósticos de enfermedad sistémica u osteoarticular previos y específicamente de enfermedad inflamatoria articular.

Exploración física Inspección Entra en consulta con el brazo pegado al torso, con una limitación global de los movimientos espontáneos del hombro. Impresiona de aumento de volumen de características inflamatorias del hombro izquierdo. Palpación Presenta dolor a la palpación superficial de la región acromial y subacromial en el hombro izquierdo, con irradiación a la región deltoidea izquierda y plano posterior de la escápula. Discreto aumento de la temperatura en región subacromial izquierda. Movilidad Movimientos activos: destaca la limitación de la abducción a los 30º con limitación de la rotación interna y externa. Movimientos pasivos, movimientos resistidos, maniobras específicas: destacar especialmente las maniobras de arco doloroso medio y de Hawkins (pinzamiento o impingement) son positivas (dolorosas).

¿Qué patología sugieren la anamnesis y la exploración física?
Bursitis subacromial. Artrosis acromioclavicular. Tendinitis del tendón largo del bíceps.

Bursitis subacromial Respuesta correcta. La clínica que presenta el paciente es compatible con el diagnóstico de bursitis subacromial. La inflamación de la bursa produce un dolor en el hombro que empeora con cualquier movimiento, especialmente cuando se produce por encima del plano de la cintura escapular, y disminuye o desaparece cuando se mantiene el brazo pegado al cuerpo en la denominada posición antiálgica. A diferencia de las tendinitis del manguito de los rotadores, los signos inflamatorios se pueden observar superficialmente, por lo que se puede encontrar en el espacio subacromial una zona abultada, caliente y muy dolorosa a la presión. Son positivas las maniobras de arco doloroso medio y la maniobra de Hawkins.

b) Artrosis acromioclavicular Respuesta errónea. Los pacientes que padecen artrosis acromioclavicular presentan dolor persistente en la zona superior del hombro y en la exploración muestran dolor a la palpación en la articulación acromioclavicular y maniobras del arco doloroso superior y mano cruzada positivas. Puede ser un cuadro secundario a un traumatismo directo sobre el hombro con subluxación de la articulación acromioclavicular, o bien ser debida a artrosis en dicha articulación. La artrosis de la articulación glenohumeral no es frecuente, pero sí lo son los cambios degenerativos de la articulación acromioclavicular, especialmente la aparición de osteofitos.

c) Tendinitis del tendón largo del bíceps Respuesta errónea. La tendinitis del tendón largo del bíceps puede ser secundaria al síndrome compresivo del manguito de los rotadores. El dolor se localiza de forma más selectiva en la cara anterior del hombro y se agrava al presionar la corredera bicipital con el brazo en extensión forzada pasiva y con las maniobras de Speed y Yergason. La rotura del tendón se manifiesta por un dolor brusco tras levantar un peso, y puede aparecer un hematoma subcutáneo y un bultoma en la masa muscular del brazo que se desplaza distalmente a la región del bíceps, aumentando el diámetro del brazo (signo de Popeye).

Tratamiento y evolución
Dada la intensidad del dolor, la llamativa limitación funcional, la ausencia de un antecedente traumático y el diagnóstico de bursitis subacromial aguda, el paciente es tratado con: Infiltración con glucocorticoides a nivel subacromial. Ibuprofeno 600 mg/8 horas. Omeprazol 20 mg/24 horas. Frío local 5 minutos/2-3 veces al día. Descarga funcional del miembro superior con cuello-puño durante 3-5 días y movilización progresiva hasta volver a la normalidad. Transcurridas cuatro semanas desde el inicio de la sintomatología, el paciente vuelve a consulta porque, según refiere, el dolor ha mejorado globalmente pero persiste una limitación selectiva de la movilidad a causa del dolor, sólo cuando realiza algunos movimientos o esfuerzos concretos.

¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas inicialmente?
Radiografía simple del hombro en dos proyecciones. Ecografía del hombro. Resonancia magnética nuclear (RM).

a) Radiografía simple del hombro en dos proyecciones Respuesta correcta. La radiología convencional es la prueba de imagen de inicio para el estudio de la patología del hombro doloroso. Es el principal método diagnóstico para la valoración de las lesiones traumáticas agudas y de la afectación tumoral ósea en las fases iniciales. Es poco sensible para detectar lesiones de partes blandas (salvo las calcificaciones tendinosas o de la bursa), derrame articular o lesiones del cartílago articular. Las proyecciones más utilizadas son la anteroposterior, la oblicua a 40º o tangencial (para visualizar la cavidad glenoidea) y la posición en Y (para visualizar el acromion). Está indicada después de un antecedente traumático o ante un hombro doloroso que no mejora tras el tratamiento establecido.

b) Ecografía del hombro Respuesta errónea. La ecografía está considerada como la técnica de elección para la alteración de los tejidos blandos: patología tendinosa y de la bursa, y para descartar o confirmar la presencia de derrame articular. Además, permite una exploración tanto estática como dinámica, lo cual supone una diferencia importante sobre la RM, y tiene una muy buena relación coste-efectividad diagnóstica. Tiene menos sensibilidad para ver lesiones del cartílago y lesiones intraóseas.

c) Resonancia magnética nuclear (RM) Respuesta errónea. La RM permite estudiar prácticamente todas las estructuras del hombro: cartílago articular, labrum, acromion, músculo, tendones, ligamentos y bursa; y detecta signos precoces de enfermedad. También permite hacer estudios con contraste intravenoso cuando se sospecha la existencia de tumores o de artropatías inflamatorias. Los estudios de artrografía mediante RM se utilizan para diagnosticar el síndrome de inestabilidad glenohumeral.

Pruebas complementarias
Se realizaron radiografías del hombro izquierdo del paciente en dos proyecciones: posteroanterior y lateral.

¿Qué signos relevantes pueden observarse en la radiografía del hombro del paciente?
Rotura del tendón del músculo supraespinoso. Calcificación de la bursa subacromial. Cuerpo libre intraarticular.

a) Rotura del tendón del músculo supraespinoso Respuesta errónea. Para el diagnóstico de este tipo de lesión, se utilizaría la ecografía o la RM: La afectación del tendón se produciría en tres fases: Edema y hemorragia de la porción distal del tendón. Degeneración tendinosa o tendinosis. Rotura del tendón, parcial o completa.

b) Calcificación de la bursa subacromial Respuesta correcta. Como se ha comentado previamente, la radiología convencional debe ser la prueba de imagen inicial para el estudio de la patología del hombro doloroso, pero es poco sensible para detectar lesiones de partes blandas, salvo las calcificaciones tendinosas o de la bursa, como en este caso.

c) Cuerpo libre intraarticular Respuesta errónea. La tomografía computarizada (TC) es la técnica de elección para detectar un cuerpo o fragmento libre intraarticular. Permite estudiar tanto los tejidos blandos, como el cartílago articular, el labrum, el acromion, los músculos, tendones, los ligamentos y la bursa. Detecta signos precoces de enfermedad.

Revisión Después de valorar la respuesta al tratamiento pautado, las pruebas complementarias solicitadas (analítica sanguínea para excluir enfermedad reumatológica inflamatoria activa y la radiografía del hombro), se reevalúa al paciente observando los siguientes hallazgos en las maniobras de exploración: Arco doloroso (signo de pinzamiento) positivo. Test del infraespinoso (maniobra de Patte) positivo. Test de Hawkins positivo.

¿Cuál es el diagnóstico definitivo del presente caso?
Tendinitis del supraespinoso. Rotura del tendón del supraespinoso. Rotura del tendón largo del bíceps.

a) Tendinitis del supraespinoso Respuesta correcta. La tendinitis del supraespinoso representa más del 65% de las causas de hombro doloroso y se produce por un conflicto de espacio por atrapamiento del tendón del supraespinoso entre el acromion y el troquíter. Existe una forma de aparición aguda, en la que el dolor se instaura en horas, y otra, más insidiosa, en la que el dolor aparece cuando el paciente levanta el brazo, coge ciertos pesos o, en ocasiones, cambia de posición en la cama. El paciente realiza con normalidad los movimientos pasivos, y la maniobra de pinzamiento (Hawkins) resulta dolorosa. Son también dolorosos los movimientos activos (Apley y arco doloroso medio) y los resistidos (Jobe y Yocum). Cuando el test de Hawkins, el signo del arco doloroso y el del tendón del músculo infraespinoso son positivos, la probabilidad de que un paciente tenga una tendinitis del supraespinoso es mayor del 95% y, si son negativos, la probabilidad es menor del 24% (tabla V).

b) Rotura del tendón del supraespinoso Respuesta errónea. El Síndrome de pinzamiento subacromial es progresivo con tres fases: la primera con inflamación de la bursa, la segunda con afectación progresiva de los tendones, sobre todo del supraspinoso, y la tercera con roturas parciales o completas del manguito. Para diagnosticar una rotura completa utilizaremos las maniobras de arco doloroso, el test del supraespinoso y el signo de drop-arm. Si las tres son positivas, la probabilidad de una rotura completa llega hasta el 95% en mayores de 60 años de edad. Hay que distinguir la rotura traumática, sobre todo en pacientes jóvenes, que se asocia con el arrancamiento del troquíter, de las roturas en un hombro doloroso crónico como estadio final de las tendinitis crónicas o del síndrome de roce. La correlación entre la clínica y la existencia de lesiones anatómicas es pobre. Según distintos estudios, las lesiones parciales o completas del manguito aparecen entre el 55% y el 80% en mayores de 60 años3, y se detectan, con RM, lesiones completas en pacientes asintomáticos a partir de los 30 años4-8. En los pacientes jóvenes con pérdida de función en el hombro, tras un traumatismo y exploración compatible con rotura del manguito de los rotadores, debe valorarse la posibilidad de cirugía antes de que se produzca la atrofia músculo-tendinosa.

c) Rotura del tendón largo del bíceps Respuesta errónea. La rotura del tendón largo del bíceps se manifiesta por un dolor brusco tras levantar un peso, por lo que puede aparecer un hematoma subcutáneo y un bultoma en la masa muscular del brazo que se desplaza distalmente a la región del bíceps, aumentando el diámetro del brazo (signo de Popeye).

¿Qué tratamiento no estaría indicado en el presente caso?
AINE/COXIB. Cirugía. Infiltraciones con glucocorticoides.

a) AINE/COXIB Respuesta errónea. Los AINE/COXIB deberían recomendarse en la fase aguda del dolor a la dosis más baja posible y por el menor tiempo posible, y valorar tanto el riesgo de sangrado gastrointestinal como el riesgo cardiovascular de forma individualizada.

b) Cirugía Respuesta correcta. La historia natural de las lesiones degenerativas del espacio subacromial no se conoce bien, aunque la mayoría de los pacientes evolucionan satisfactoriamente independientemente del tratamiento recibido. Sin embargo, existe un porcentaje pequeño de pacientes (4%-10%) con lesiones completas del manguito que evolucionan hacia una limitación importante de la función o rotura del manguito. Es en estos casos en los que se debe valorar la indicación de cirugía.

c) Infiltraciones con glucocorticoides Respuesta errónea. Los pilares básicos del tratamiento médico son tres: Empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Tratamiento rehabilitador (fisioterapia-cinesiterapia). Infiltraciones locales con glucocorticoides/anestésicos locales (IG) si el dolor no responde a las medidas anteriores.

Conclusiones Los reumatismos de partes blandas son un conjunto de entidades muy heterogéneas caracterizadas por dolor musculosquelético cuyo origen está en las estructuras blandas periarticulares. Pueden llegar a suponer un 25% a un 30% de las consultas ambulatorias de reumatología. Se pueden manifestar con gran polimorfismo como: bursitis, tendinitis, tendosinovitis, entesitis, fascitis, neuropatías por atrapamiento, etc. No suelen asociarse a otras alteraciones o sintomatología a otros niveles. Su etiología puede estar en relación con actividades laborales y deportivas, con microtraumatismos repetidos o con sobreesfuerzo desencadenante. El tratamiento en la mayoría de los casos se basa en el reposo articular, las medidas físicas, las inmovilizaciones u ortesis de descarga funcional, la fisioterapia, la cinesiterapia, el tratamiento con AINE/COXIB y, si es necesario, las infiltraciones periarticulares o articulares con glucocorticoides. Sólo en los casos más severos o con limitaciones funcionales persistentes se recurre a la cirugía. Las principales entidades clínicas que se incluyen clásicamente en este grupo de reumatismos de partes blandas son: las tendinitis y bursitis del hombro, epicondilitis, epitrocleitis, bursitis (trocantérea, olecraniana, isquiática, etc.), tendinitis y/o bursitis aquílea, fascitis plantar, síndrome del túnel carpiano, síndrome del túnel del tarso y tenosinovitis de De Quervain.

Bibliografía Ballina FJ, et al. Epidemiología de las enfermedades reumáticas en el Principado de Asturias. Aten Primaria. 1993; 11: Paulino J, Pinedo A, Wong C, Crespo D. Estudio general de la frecuencia de las enfermedades musculoesqueléticas en una población determinada con fines epidemiológicos. Rev Esp Reumatol 1982; 9: 1-8. Carmona L. Estudio EPISER. Prevalencia e impacto de las enfermedades reumáticas en la población adulta española. Capítulo V: Artrosis. Madrid: MSD y Sociedad Española de Reumatología; p Glockner SM. Shoulder pain: a diagnostic dilemma. Am Fam Physician. 1995; 51: , Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop. 1983; 173: Croft P. Soft-tissue rheumatism. En: Sillman AJ, Hochberg MC, Eds. Epidemiology of the Rheumatic Disease. Oxford, England: Oxford University Press; 1993: Hill JA. Epidemiological perspective on shoulder injuries. Clin Sports Med. 1983; 2: Dinnes J, Loveman E, McIntyre L, Waugh N. The effectiveness of diagnostic tests for the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a systematic review. Health Technol Assess. 2003; 7: Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, Dorfman J. Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and diagnosis. Am Fam Physician. 2008; 77: O'Driscoll SW. A reliable and simple test for posterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg [Br]. 1991; 73B(Suppl 1): 50. Calis M, Akgun K, Birtane M, Karacan I, Calis H, Tuzun F. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis. 2000; 59: 44-7.

Bibliografía Leroux JL, Thomas E, Bonnel F, Blotman F. Diagnostic value of clinical tests for shoulder impingement syndrome. Rev Rhum Engl Ed. 1995; 62: Litaker D, Pioro M, El Bilbeisi H, Brems J. Returning to the bedside: using the history and physical exam to identify rotator cuff tears. J Am Geriatr Soc. 2000; 48: Silva L, Otón MT, Fernández M, Andreu JL. Maniobras exploratorias del hombro doloroso. Seminarios de la Fundación Española de Reumatología. 2010; 11(3): Tejedor A, Miraflores JL, Caba P. Hombro doloroso. AMF. 2005; 1: Schellingerhout JM, Verhagen AP, Thomas S, Koes BW. Lack of uniformity in diagnostic labeling of shoulder pain: time for a different approach. Man Ther. 2008; 13: Ekeberg OM, Bautz-Holter E, Tveita EK, Juel NG, Kvalheim S, Brox JI. Subacromial ultrasound guided or systemic steroid injection for rotator cuff disease: randomised double blind study. BMJ 2008; 337: a3112. Gaujoux-Viala C, Dougados M, Gossec L. Efficacy and safety of steroid injections for shoulder and elbow tendonitis: A meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Rheum Dis. 2009; 68: Hay EM, Thomas E, Paterson SM, Dziedzic K, Croft PR. A pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and physiotherapy for the treatment of new episodes of unilateral shoulder pain in primary care. Ann Rheum Dis. 2003; 62(5): Van der Windt DAWM, Koes BW, Devillé W, Boeke AJP, de Jong BA, Bouter LM. Effectiveness of corticosteroid injections versus physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder in primary care: randomised trial BMJ. 1998; 317:

Bibliografía Green S. Buchbinder R, Glazier R, Forbes A. Interventions for shoulder pain. Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software, 2001. Pfenninger JL. Injections of joints and soft tissue: part I: general guidelines. Am. Fam. Physician 1991, 44: Pfenninger JL. Injections of joints and soft tissue: part II: guidelines for specific joints. Am Fam Physician. 1991, 44: Arroll B, Goodyear-Smith F . Corticosteroid injections for painful shoulder: a meta-analysis. Br J Gen Pract. 2005; 55(512): 224-8 Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD Van Der Windt DAWM, Van Der Heijden GJMG, Scholten RJPM, Koes BW, Bouter LM. The efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) for shoulder complaints. A systematic review. J Clin Epidemiol. 1995; 48: Ejnisman B, Andreoli CV, Soares BGO, Fallopa F, Peccin MS, Abdalla RJ, Cohen M. Interventions for tears of the rotator cuff in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD pub2. DOI: / CD pub2 Bathia M, Singh B, Nicolaou N, Ravikumar KJ. Correlation between rotator cuff tears and repeated suacromial steroid injection: a case-controlled study. Ann R Coll Surg Engl. 2009; 91:

HOMBRO DOLOROSO Anexo Menú inicial

Introducción Reumatismos de partes blandas
Los reumatismos de partes blandas son un conjunto de entidades muy heterogéneas caracterizadas por dolor musculosquelético cuyo origen está en las estructuras blandas periarticulares (extraarticulares y extraóseas). Estas estructuras periarticulares engloban: bursas, tendones y vainas sinoviales, entesis, músculos y fascias, y los nervios periféricos. Pueden llegar a suponer alrededor de un 25-30% de las consultas ambulatorias de Reumatología. Según algunos estudios epidemiológicos1,2 los reumatismos de partes blandas son la patología más frecuente (19,8%) después de la artrosis. Se pueden manifestar con gran polimorfismo: bursitis, tendinitis, tenosinovitis, entesitis, fascitis, neuropatías por atrapamiento, etc. No suelen asociar alteraciones o sintomatología a otros niveles. Su etiología puede estar en relación con actividades laborales y deportivas o con microtraumatismos repetitivos o sobreesfuerzos desencadenantes. Su diagnóstico se basa fundamentalmente en la anamnesis y los hallazgos clínicos y exploratorios. Su pronóstico en la mayoría de los casos es bueno con tendencia a la curación en semanas o meses. El tratamiento en la mayoría de los casos se basa en el reposo articular, las medidas físicas, las inmovilizaciones u ortesis de descarga funcional, la fisioterapia, la cinesiterapia, el uso de AINE y, si es necesario, las infiltraciones periarticulares o articulares con glucocorticoides. Sólo en casos severos o con limitaciones funcionales importantes o persistentes se recurre a la cirugía. Las principales entidades clínicas que se incluyen clásicamente en este grupo de reumatismos de partes blandas se enumeran en la tabla I.

Rodilla, cadera, tobillo y pie
Tabla I. Reumatismos de partes blandas Clasificación según su localización Hombro Codo, muñeca y mano Rodilla, cadera, tobillo y pie Bursitis subacromial. Tendinitis y/o rotura del manguito de los rotadotes. Tenosinovitis biccipital y rotura del tendón de la porción larga del bíceps. Capsulitis adhesiva o retráctil: Hombro congelado. Pericapsulitis. Periartritis escapulohumeral. Síndromes de atrapamiento: Neuropatía supraescapular. Síndrome del desfiladero torácico. Plexopatía braquial. Epicondilitis (codo de tenista). Epitrocleítis (codo de golfista). Bursitis olecraniana. Atrapamiento del nervio cubital. Tenosinovitis de De Quervain. Gangliones. Enfermedad de Dupuytren. Tenosinovitis estenosante (dedo en resorte). Síndrome del túnel carpiano (STC). Bursitis trocantérea. Bursitis isquiática. Tendinitis de los aductores. Meralgia parestésica. Bursitis prepatelar. Tendinitis cuadriccipital y rotuliana. Síndrome femoropatelar (condromalacia rotuliana). Tendinitis/bursitis anserina (pata de ganso). Tendinitis del bíceps femoral. Síndrome del ciático poplíteo externo. Quiste de Baker (quiste poplíteo). Tendinitis y/o rotura del tendón de Aquiles. Fascitis plantar. Síndrome del túnel tarsiano. Neuroma/metatarsalgia de Morton. Tenosinovitis y/o rotura del tendón tibial posterior. Volver a introducción

Introducción Hombro doloroso
Dentro del término “hombro doloroso” se incluyen multitud de cuadros clínicos que cursan con dolor articular o periarticular, con origen en el hombro o con origen externo que se expresa en el hombro como dolor referido (tabla II). El espacio subacromial está formado por dos planos óseos y un plano medio formado por distintas estructuras de partes blandas. El plano óseo superior está delimitado por el arco formado por el acromion y el ligamento coracoacromial, el plano medio por la bolsa subacromial y el manguito de los rotadores (MR) y el plano inferior por la cabeza humeral1. Esta disposición favorece que el manguito y la bursa sufran fenómenos de compresión intermitente por conflicto de espacio (fig. 1). Éste es el mecanismo patogénico que se conoce como “pinzamiento o roce”2. El hombro doloroso supone el 1,2% de las causas de consulta médica en Atención Primaria y es la tercera patología músculoesquelética después de la patología lumbar y cervical. Presenta una prevalencia que oscila entre el 6,9% y el 34% de la población general, con un 21% en mayores de 70 años de edad3-7.

Tabla II. Etiología del hombro doloroso
Patrón Periarticular Patrón articular Causas extrínsecas (el origen de la patología no está en el hombro) Patología tendinosa: Tendinitis y rotura del manguito de los rotadores (más frecuente el tendón supraespinoso). Tendinitis calcificante. Tendinitis y rotura del tendón largo del bíceps. Patología de la bursa: Bursitis subacromial. Capsulitis retráctil: Hombro congelado: asociado a diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, etc.). Artritis glenohumeral: Inflamatorias (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante). Microcristalinas (gota, condrocalcinosis). Infecciosas. Artrosis glenohumeral: Postraumática. Secundaria a rotura masiva del manguito. Artritis acromioclavicular Necrosis avascular Neoplasias primarias o metastásicas Radicular de origen cervical: Patología de la columna cervical. Patología medular. Origen neurovascular: Distrofia simpático-refleja (síndrome hombro-mano). Síndrome del desfiladero torácico. Dolor referido: Patología pulmonar (tumor de Pancoast). Patología cardiaca (IAM, pericarditis). Patología vesicular. Rotura de víscera abdominal. Otras patologías: Polimialgia reumática (bilateral). Fibromialgia. Volver a introducción Volver a diagnóstico

Figura 1. Anatomía del hombro
Ligamento acromioclavicular Ligamento coracoclavicular Clavícula Ligamento coracoacromial Acromion Bursa subacromial Tendón del músculo supraespinoso Apófisis coracoides Cabeza larga del bíceps Volver a introducción Volver a diagnóstico

Anamnesis Ante la presencia de un hombro doloroso, la anamnesis debería recoger datos como la edad del paciente, su actividad laboral (movimientos frecuentes y repetitivos), actividad deportiva, antecedentes traumáticos, enfermedades sistémicas, tratamientos previos y respuesta obtenida, etc. (tabla III). Respecto al dolor se debe tener en cuenta: Forma de comienzo: brusco, insidioso. Curso evolutivo: agudo, subagudo, recidivante, crónico. Características del dolor: localización e irradiación, carácter horario (diurno nocturno, mixto) y tiempo de evolución. Desencadenantes: posturas, movimientos y esfuerzos. Se debe interrogar también sobre la existencia de rigidez, limitación funcional o debilidad del hombro. Caso clínico

Tabla III. Datos fundamentales en la anamnesis del hombro doloroso
Edad. Profesión y actividad laboral habitual. Forma de comienzo: Brusca. Insidiosa. Curso evolutivo: Agudo. Subagudo. Recidivante. Crónico. Características del dolor: Localización e irradiación. Carácter horario (diurno, nocturno, mixto). Tiempo de evolución. Desencadenantes: Posturas. Movimientos. Esfuerzos. Relación con el ejercicio, antecedente traumático. Características del dolor: Mecánico. Inflamatorio. Existencia de una patología reumatológica o sistémica previa. Otros síntomas: Fiebre. Pérdida de peso. Etc. Volver a anamnesis

Exploración física Inspección Caso clínico
El hombro se debe examinar con el paciente en bipedestación o sedestación, desvestido hasta la cintura. Comenzar con la inspección del cuello y el tronco del paciente, comparando ambos lados en busca de asimetrías, atrofias, deformidades, signos inflamatorios, hematomas, etc. En la inspección anterior se valorará: Morfología del hombro. Morfología de la clavícula. Articulación acromioclavicular. Apófisis coracoides. Existencia de alteraciones como la atrofia del músculo deltoides, el desplazamiento caudal del bíceps, la asimetría de las clavículas, etc. En la inspección lateral se valorarán: Relieves del acromion. Espacio subacromial. Espina posterior de la escápula. Masa muscular de los músculos supra e infraespinoso. Caso clínico

Exploración física Rotura del tendón largo del bíceps (signo de Popeye) La rotura del tendón se manifiesta por un dolor brusco tras levantar un peso, pudiendo aparecer un hematoma subcutáneo y un bultoma en la masa muscular del brazo que se desplaza distalmente a la región del bíceps, aumentando el diámetro del brazo. Volver al caso clínico

Exploración física Palpación Caso clínico
Buscaremos la existencia de alteraciones o deformidades, puntos dolorosos o contracturas musculares palpando los relieves óseos, tendones, los planos musculares y las partes blandas. Se deben palpar: Relieves óseos: Troquíter. Acromion. Espina posterior de la escápula. Articulación acromio-clavicular. Articulación esterno-clavicular. Líneas articulares glenohumerales anterior y posterior. Tendones y partes blandas: Porción larga del bíceps en la corredera bicipital. El espacio subacromial, que es doloroso cuando existe una tendinitis del supraespinoso y/o una bursitis aguda y podrá existir una clara depresión en caso de rotura de dicho tendón. Palpación del espacio subacromial Caso clínico

Exploración física Movilidad
Exploraremos la movilidad siguiendo una sistemática: Movimientos activos Movimientos pasivos Maniobras resistidas La exploración se realizará siempre en los dos miembros superiores, de forma comparativa, para intentar discriminar selectivamente el posible origen del dolor: patrón articular, extraarticular y causas extrínsecas8-16 como se recoge en la tabla IV. Caso clínico

Tabla IV. Diferentes patrones básicos de dolor según las maniobras exploratorias
Patrón Movimientos pasivos Movimientos activos Maniobras resistidas Articular Limitados con dolor Normales: no hay movimiento y por tanto no hay dolor articular Periarticular No dolorosos Limitados (con respuesta dolorosa a las maniobras selectivas) Dolor referido Normales Volver a movilidad

Exploración física Movimientos activos
La realización de movimientos activos sin dolor ni limitación implica que la articulación y las estructuras periarticulares no están lesionadas. Las maniobras de movimientos activos indicadas para el hombro doloroso son: Maniobra de Apley Maniobra de arco doloroso medio Maniobra de arco doloroso superior Maniobra del brazo caído (drop-arm) Maniobra del brazo cruzado Volver a movilidad

Exploración física Maniobra de Apley
Se pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se toque el hombro opuesto (abducción y rotación externa) y después que toque el ángulo inferior del omóplato opuesto (aducción y rotación interna). Esta maniobra permite explorar de manera rápida y sencilla la movilidad de hombro. Volver a movimientos activos

Exploración física Maniobra de arco doloroso medio
Respuesta dolorosa a la movilización activa entre los 60º-100º. Nos orienta hacia tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial. Maniobra de arco doloroso superior Dolor a partir de 160º, aparece en la artritis acromioclavicular. Volver a movimientos activos

Exploración física Maniobra del brazo caído (drop-arm)
El paciente parte de una abducción pasiva de 180º y debe ser capaz de dejar descender lentamente el brazo hasta los 90º (gracias al deltoides); el brazo caerá bruscamente cuando exista una rotura del supraespinoso. Maniobra del brazo cruzado El paciente eleva el brazo en antepulsión de 90º y después lo lleva extendido hacia el hombro contrario (aducción); es dolorosa en la patología acromioclavicular. Volver a movimientos activos

Exploración física Movimientos pasivos
Para explorar la movilidad pasiva es necesario que la musculatura del brazo esté relajada. Esta exploración nos permite comprobar si existe una verdadera limitación funcional. La limitación de la movilidad activa y pasiva sugiere una patología articular; si la movilidad activa está limitada y la pasiva es normal hay que explorar los movimientos contrarresistencia. Maniobra de Hawkins (pinzamiento o impingement) Maniobra o signo de Neer Las dos maniobras anteriores son muy “sensibles” y discriminatorias, ya que generan un compromiso en el espacio subacromial o “pinzamiento acromial”. Si son negativas, casi podemos descartar la existencia de un hombro doloroso. También se exploran las maniobras pasivas básicas: Maniobra de abducción Maniobra de rotación externa Maniobra de rotación interna Volver a movilidad

Exploración física Maniobra de Hawkins (pinzamiento o impingement)
Es la maniobra más importante para el diagnóstico del hombro doloroso. El brazo en antepulsión y el codo en 90º, el explorador con la mano en el codo del paciente fuerza la rotación interna, y a continuación la rotación externa. Volver a movimientos pasivos

Exploración física Signo de Neer
con el hombro en rotación interna, se desplaza pasivamente el brazo del paciente en anteflexión. Es positivo si el dolor aparece en la mitad del arco de movimiento o “signo de roce positivo”. Volver a movimientos pasivos

Exploración física Maniobra de abducción
El explorador sitúa los dedos de la mano sobre el ángulo inferior de la escápula, con la otra mano eleva el brazo del paciente hasta los 90º, y comprueba que la escápula no se mueve. Volver a movimientos pasivos

Exploración física Maniobra de rotación externa
Con los codos pegados al cuerpo llevamos las manos hacia fuera hasta conseguir un ángulo cercano a los 90º. Maniobra de rotación interna El explorador llevará la mano del paciente, por detrás del cuerpo, hasta tocar el punto más alto que se pueda en la columna dorsal, comparando con la altura alcanzada con el brazo sano. Volver a movimientos pasivos

Exploración física Maniobras resistidas
El paciente intenta realizar un movimiento con un determinado músculo-tendón y el explorador impide que se realice. Estas maniobras son dolorosas en la patología tendinosa. Maniobra de Yocum Maniobra de abdución contrarresistencia (Maniobra de Jobe) Maniobra de rotación externa contrarresistencia (Maniobra de Patte) Maniobra de rotación interna contrarresistencia Maniobra de Speed Maniobra de Yergason Maniobra de estiramiento del tendón del bíceps Volver a movilidad

Exploración física Maniobra de Yocum
El paciente lleva el brazo doloroso hacia el hombro opuesto con el codo pegado al cuerpo y el explorador impide que el paciente despegue el brazo del tórax. Tiene el mismo significado clínico que la maniobra de Hawkins. Volver a maniobras resistidas

Exploración física Maniobra de abducción contrarresistencia
(maniobra de Jobe) El paciente intenta elevar los brazos contrarresistencia con los codos extendidos, los brazos en abdución de 90º y los pulgares hacia abajo. Explora el músculo supraespinoso. Volver a maniobras resistidas

Exploración física Maniobra de rotación interna contrarresistencia
Maniobra de rotación externa contrarresistencia (Maniobra de Patte) Con los codos en flexión de 90º pegados al cuerpo, el paciente intenta rotar externamente y el explorador se lo impide. Explora el músculo infraespinoso. Maniobra de rotación interna contrarresistencia El paciente intenta girar hacia el interior y el explorador opone resistencia al giro. Volver a maniobras resistidas

Exploración física Maniobra de Speed Maniobra de Yergason
Flexión contrarresistencia con el codo y el hombro extendidos 90º. Explora el tendón biccipital. Maniobra de Yergason Supinación resistida de la mano, con el codo en flexión de 90º. Explora el tendón bicipital. Volver a maniobras resistidas

Exploración física Maniobra de estiramiento del tendón del bíceps
Se trata de la extensión pasiva forzada hacia atrás del brazo, con el codo en extensión, y palpando al mismo tiempo el tendón bicipital. Resulta muy dolorosa en la tendinitis bicipital. Volver a maniobras resistidas

Tabla V. Significado clínico de la exploración del hombro doloroso
Maniobras positivas Clínica Diagnostico Movimientos activos y pasivos limitados y dolorosos. Dolor de hombro generalizado con signos inflamatorios. Artritis glenohumeral. Brazo cruzado. Arco doloroso superior. Dolor en la parte superior del hombro y al palpar la articulación acromioclavicular. Artritis acromioclavicular. Limitación de movimientos activos y pasivos. Mujeres de edad media con patologias asociadas (diabetes, enf. tiroides). Capsulitis adhesiva. Hombro congelado. Hawkins. Arco doloroso medio. Dolor muy intenso en todo el hombro, con signos inflamatorios y dolor a la presión en espacio subacromial. Bursitis subacromial. Apley. Jobe. Yocum. Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno. Tendinitis del supraespinoso. Brazo caído. Arco medio doloroso. Postraumático en pacientes jóvenes. En mayores de 40 años, comienzo gradual con hombro doloroso crónico y debilidad para la abdución. Rotura del supraespinoso. Patte. Dolor en la cara lateral del hombro. Tendinitis del infraespinoso. Rotación interna resistida. Dolor de localización poco específica. Tendinitis del subescapular. Speed. Yergason. Estiramiento. Dolor en la cara anterior del brazo. Tendinitis del bicipital. Volver al caso clínico

Diagnóstico de sospecha
Bursitis subacromial aguda La lesión primaria se produce por el compromiso anatómico existente en el espacio comprendido entre la cabeza humeral y el arco acromial, que produce distintas fases de inflamación del manguito de los rotadores y la bursa subacromial: desde la bursitis hasta la rotura masiva de manguito (figura 1). Las diferentes causas de hombro doloroso se exponen en la tabla II. Volver al caso clínico

Pruebas complementarias
Pruebas de imagen La radiología convencional es la prueba de imagen inicial para el estudio de la patología del hombro doloroso. Se solicitará después de un antecedente traumático o ante un hombro doloroso que no mejora tras el tratamiento establecido. La ecografía es considerada la técnica de elección para estudiar la alteración de los tejidos blandos: patología tendinosa y de la bursa, y para descartar o confirmar la presencia de derrame articular. Además permite una exploración tanto estática como dinámica. La RM (resonancia magnética nuclear) permite estudiar tanto tejidos blandos, cartílago articular, labrum, acromion, músculo, tendones, ligamentos y bursa, como signos precoces de enfermedad. TC (tomografía axial computarizada): desde la introducción de la ecografía y la RM, la TC tiene una menor utilización. Sus indicaciones fundamentales serían: localización de cuerpos libres intrarticulares, valoración de fragmentos óseos, sospecha diagnóstica de osteoma osteoide, osteomielitis, etc. Con la TC helicoidal se aumenta el rendimiento diagnóstico al poder obtener modelos tridimensionales. Volver al caso clínico

Tratamiento Infiltración Volver al caso clínico
La técnica de infiltración supone la inyección intra o periarticular de un glucocorticoide, un anestésico local o ambos. Su objetivo es reducir la inflamación y el dolor, eliminar el círculo dolor-inmovilidad-pérdida funcional y restablecer la funcionalidad de la articulación afectada17-28. Existen referencias anatómicas accesibles por palpación para localizar los puntos de inyección. Las referencias principales son el acromion, la cabeza del húmero y la espina posterior de la escápula. El paciente debe situarse con el brazo en posición de reposo funcional: en descarga y con el brazo pegado al cuerpo. Las vías de acceso son: Vía posterior Vía lateral Vía superior No existe una contraindicación formal para la infiltración en caso de rotura del manguito (MR) parcial o completa, aunque es necesario valorar la derivación a Atención Especializada para completar el estudio cuando exista sospecha clínica. En relación a la seguridad de las infiltraciones de glucocorticoides (IG), un reciente estudio de cohortes retrospectivo sobre las IG y su posible efecto favorecedor de la ruptura del tendón del supraespinoso, no demuestra que exista relación28. En la tendinitis biccipital se aconseja el tratamiento con AINE, terapia física y rehabilitación, ya que es un tendón muy potente que podría fibrosarse, dañarse e incluso arrancarse secundariamente al tratamiento con infiltraciones. Volver al caso clínico

Tratamiento Vía posterior de infiltración
Se localiza aproximadamente a 1 cm del reborde externo e inferior de la espina posterior de la escápula. La dirección de la aguja debería ser ligeramente inclinada hacia arriba y hacia fuera. Volver a tratamiento

Tratamiento Vía lateral de infiltración
El punto de entrada se localiza en el espacio entre el acromion y la cabeza humeral, con la aguja en dirección paralela a la espina posterior de la escápula, evitando la abducción del hombro, que disminuiría dicho espacio. Al igual que la vía posterior, esta vía se puede utilizar para la tendinitis del manguito de los rotadores y la bursitis subacromial, por lo que es más compleja pero también mas efectiva. Volver a tratamiento

Tratamiento Vía superior de infiltración
Para la articulación acromioclavicular. El punto de referencia es el extremo distal de la clavícula en su unión con el acromion. Se inyecta con una aguja subcutánea en dirección perpendicular a la cara superior articular y en el centro de la articulación. Volver a tratamiento

Otros reumatismos de partes blandas
Se describen a continuación algunas de las entidades más prevalentes que forman parte de este grupo tan heterogéneo que son los reumatismos de partes blandas: Epicondilitis Tendinitis de DeQuervain Síndrome del túnel del carpo Fascitis plantar Brursitis trocantérea (trocanteritis) Tendinitis aquílea

Epicondilitis La epicondilitis o ”codo de tenista” es una tendinopatía de los músculos que se insertan en el epicóndilo humeral: el músculo extensor común de los dedos y el primero y segundo radiales externos. Se produce como consecuencia de movimientos repetitivos en determinadas actividades deportivas o laborales (peluqueras, cocineros, carniceros, albañiles, etc.). Afecta al 1-3% de la población con edades entre los 30 y los 50 años y de igual forma a hombres y mujeres. Clínica Consiste en el dolor en la cara externa del codo que se puede irradiar hacia el brazo y el antebrazo y que se exacerba al presionar sobre el epicóndilo o realizar la extensión resistida de la muñeca con el codo en extensión. Puede asociarse debilidad y sensación de pérdida de fuerza en la extremidad afectada sin limitación de la movilidad del codo. La duración de la clínica es variable, pero suele estar entre 3 y 9 meses. Diagnóstico Es eminentemente clínico. Las pruebas de imagen están indicadas en los casos que precisan un diagnóstico diferencial preciso o que presentan una mala evolución del cuadro clínico. La radiografía simple puede mostrar calcificaciones adyacentes al epicóndilo hasta en el 20% de los casos. La ecografía muestra en ocasiones un engrosamiento del tendón, calcificaciones o derrames intraarticulares. La RMN puede ser de utilidad si se plantea una intervención quirúrgica. Volver a otros reumatismos

Epicondilitis (cont) Tratamiento Es fundamentalmente conservador, también eficaz hasta en el 90% de los casos. Incluye las siguientes medidas: Educación del paciente, disminuyendo las posturas anatómicas forzadas y los movimientos repetitivos y evitando mantener determinadas posturas de forma prolongada. Ejercicios de fisioterapia, de estiramiento en fases iniciales y de fortalecimiento posteriormente. Manipulaciones y masaje. Reposo, sólo en la fase aguda, evitando actividades laborales, domésticas o deportivas que perpetúen el dolor (modificaciones ergonómicas en el puesto de trabajo). Uso de bandas u ortesis para epicondilitis, aunque existe escasa evidencia acerca de la eficacia de los dispositivos ortóticos para tratar la epicondilitis. AINE en las fases agudas del dolor. Infiltraciones con glucocorticoides indicadas a corto plazo (efecto positivo menor a 6 semanas). Acupuntura. Puede ser eficaz a corto plazo. Terapia con ultrasonidos. Ondas de choque extracorpóreas. Tratamiento quirúrgico sólo si el tratamiento conservador fracasa. En resumen, las infiltraciones con glucocorticoides a corto plazo y el tratamiento fisioterápico a largo plazo serían las opciones más recomendables, aunque algunos autores abogan por mantener una actitud expectante a largo plazo. Volver a otros reumatismos

Epicondilitis. Bibliografía
Bisset L, Beller E, Jull G, Brooks P, Darnell R, Vicenzino B. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ, doi: /bmj AE (published 29 September 2006). Guirao L, Pleguezuelos E, Pérez ME, Sanz P. Tratamiento de la epicondilitis lateral con toxina botulínica. Rehabilitación. 2004; 38(4): Hortal RM, Salido M, Navarro P, Candelas G. Epicondilitis. Semin Fund Esp Reumatol. 2005; 6: Rioja J, González A, Alegre M, Antón MJ, Blázquez E, Prada J. Tratamiento de las epicondilitis crónicas con ondas de choque. Rehabilitación. 2004; 38(4): Struijs PAA, Smidt N, Arola H, Dijk van CN, Buchbinder R, Assendelft WJJ. Dispositivos ortóticos para el tratamiento del codo de tenista (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Volver a otros reumatismos

Tendinitis de De Quervain La tendinitis de DeQuervain es un proceso inflamatorio que afecta a los tendones extensor corto del pulgar y abductor largo del pulgar a su paso por la apófisis estiloides del radio. Ambos tendones delimitan la tabaquera anatómica y su función es realizar la separación y la flexión dorsal del primer dedo. Su afectación se produce tras movimientos repetitivos y en un gran número de casos se ve favorecida por determinadas actividades laborales. La prevalencia oscila entre el 0,5 y el 1,5%, y es más frecuente en mujeres que en hombres. Clínica Se manifiesta por dolor y tumefacción en el borde radial de la muñeca, justo por encima de la apófisis estiloides, que aumenta con movimientos laterales de la muñeca tales como sujetar una jarra. Exploración física Maniobra de Finkelstein (desviación cubital forzada manteniendo el primer dedo dentro del puño cerrado) y separación o flexión dorsal resistida del primer dedo. Volver a otros reumatismos

Tendinitis de De Quervain (cont) Diagnóstico Es fundamentalmente clínico, basado en la anamnesis y en la exploración física. No existe ninguna prueba específica para confirmar el diagnóstico. Tratamiento El tratamiento quirúrgico es eficaz pero más invasivo que el tratamiento no quirúrgico, basado, sobre todo, en la inyección local de glucocorticoides con (parece ser menos efectivo) o sin reposo asociado, mediante férulas de descarga. Otras modalidades de tratamiento conservador, como la aplicación de calor o frío, la inducción de calor, los vendajes, las férulas, el reposo, los masajes y los fármacos no han demostrado eficacia. Volver a otros reumatismos

Tendinitis de De Quervain. Bibliografía
Peters-Veluthamaningal C, AWM van der Windt D, Winters JC, Meyboom-de Jong B. Inyección de corticosteroides para la tenosinovitis de De Quervain (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 3 Art no. CD Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Seyhan H, Kopp J, Horch R. De Quervain's stenosing tendovaginitis - one of the most common conditions affecting the hand. MMW Fortschr Med. 2006; 148(39): 33-5. Lane LB, Boretz RS, Stuchin SA. Treatment of de Quervain's disease: role of conservative management. J Hand Surg Br. 2001; 26(3): Volver a otros reumatismos

Síndrome del túnel del carpo El túnel del carpo es una estructura anatómica formada por los huesos del carpo y por el ligamento transverso del carpo. Por él transcurre el nervio mediano, cuya irritación es responsable de la sintomatología, y hasta nueve tendones responsables, entre otras funciones, de la flexión de la muñeca. Los movimientos repetitivos, en muchas ocasiones asociados a ciertas actividades laborales (secretarias, mecanógrafas, personal de cuidados sanitarios, enfermeras, trabajadores industriales y de servicios del hogar, etc.), son la causa de este proceso. Algunas poblaciones como las mujeres embarazadas o los escaladores deportivos presentan un aumento de la prevalencia. La prevalencia es muy variable, según las poblaciones, oscilando entre el 3% y el 18%, y aumenta con la edad. Es más frecuente en mujeres que en hombres. Volver a otros reumatismos

Síndrome del túnel del carpo (cont) Clínica Consiste en parestesias e incluso dolor de predominio nocturno en el territorio del nervio mediano, cara palmar de la mano, cara palmar del primero, segundo y tercer dedos y mitad radial del cuarto. Se acompaña de una sensación de torpeza en la mano al realizar determinadas actividades llegando, en fases avanzadas, a la pérdida de sensibilidad y un déficit motor establecido. La clínica es determinante para el diagnóstico del síndrome del túnel del carpo. Exploración física Valoración funcional física completa de la mano. Maniobra de Phallen: aparición de parestesias en el territorio del nervio mediano con la flexión palmar forzada de ambas muñecas durante un minuto. Maniobra de Phallen invertida: igual que la anterior pero con las muñecas en flexión dorsal forzada. Maniobra de Tinel: aparición de parestesias distales al percutir sobre el túnel del carpo. Volver a otros reumatismos

Síndrome del túnel del carpo (cont) Diagnóstico La presencia de signos clásicos es suficiente para el diagnóstico y no hay una clara evidencia para recomendar un electromiograma. La tomografía computadorizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la ecografía de alta resolución se han utilizado como herramientas diagnósticas pero no muestran una buena relación coste-eficacia y sólo están indicadas ante razonables dudas diagnósticas. Tratamiento AINE en casos de afectación leve y en fases agudas de dolor. Férulas rígidas de uso nocturno. Se consideran de elección junto con las infiltraciones locales con glucocorticoides, y son tratamientos efectivos y seguros. Infiltraciones locales con glucocorticoides en casos leves. Otros tratamientos que han sido utilizados como los ultrasonidos o el TENS no tienen, por el momento, una evidencia científica clara. Cirugía en los casos severos o de fracaso de los tratamientos conservadores. Volver a otros reumatismos

Síndrome del túnel del carpo. Bibliografía
Bland JDP. Carpal túnel syndrome. BMJ. 2007; 335: Davis PT, Hulbert JR, Kassak KM, Meyer JJ. Comparative efficacy of conservative medical and chiropractic treatments for carpal tunnel syndrome: a randomoized clinical trail. J Manipulative Physiol Ther. 1998; 21: Gómez A, Serrano MF. Síndrome del túnel del carpo. Fisioterapia. 2004; 26(3): Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Zyluk A, Szlosser Z. Are conduction studies in the median nerve obligatory for the diagnosis of the carpal tunnel syndrome: a review. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2009; 74(3): Volver a otros reumatismos

Fascitis plantar La fascia plantar es una membrana que se sitúa en la planta del pie, responsable del mantenimiento de la bóveda plantar, que se inserta en la tuberosidad anterior del calcáneo y en las falanges proximales, los ligamentos intermetatarsianos transversos y las vainas de los tendones flexores. Su inflamación es la causa más frecuente de dolor en los adultos en esta localización y puede llegar a afectar al 10-15% de la población adulta. Su etiología no está bien aclarada pero su origen parece estar en los traumatismos de repetición en la bóveda plantar. Por ello es frecuente en atletas, personas que utilizan botas de seguridad (militares, guardias de seguridad, etc.), aunque puede aparecer también en personas sedentarias. En la mayor parte de los pacientes, el proceso suele ser autolimitado, aunque de duración variable. En el 10% de los casos puede cronificarse. Volver a otros reumatismos

Fascitis plantar (cont) Clínica Se presenta, fundamentalmente, como dolor localizado en el centro del talón y a lo largo de toda la fascia plantar. El dolor se reproduce al inicio del movimiento por las mañanas o tras periodos largos de reposo y al caminar sobre la punta de los dedos. Exploración física Incluye la palpación de los puntos de inserción de la fascia plantar (calcáneo y borde interno del pie), así como la flexión dorsal forzada de los dedos que contribuye al estiramiento de la fascia plantar. Diagnóstico Es sencillo y se basa en una correcta anamnesis y exploración física. No son necesarias pruebas de imagen pero una radiografía lateral del pie puede mostrar la existencia de un espolón calcáneo, que no es necesariamente el responsable del dolor, pues aparece en el 15-20% de la población asintomática y sólo en un 5% de la población sintomática. La ecografía (demostración de más de 5 mm de grosor de la fascia plantar) o la RM pueden ser de utilidad en el diagnóstico de la fascitis plantar. Volver a otros reumatismos

Fascitis plantar (cont) Tratamiento Ningún tratamiento ha resultado eficaz. Dado que el proceso puede ser largo e incapacitante se debe comenzar con medidas simples y con baja probabilidad de provocar efectos secundarios. Aún así el siguiente esquema de tratamiento escalonado puede ser de utilidad: Tabla VI. Tratamiento escalonado de la fascitis plantar 1.er escalón (6 semanas) 2.º escalón (6 meses) 3.er escalón Fasciotomía (B) Ondas de choque extracorpóreas (B) Infiltraciones con corticoides (B) Férulas nocturnas (I) Inmovilización (B) Radiofrecuencia (I) Strapping (B) Ejercicios estiramiento (B) Ortesis de descarga (B) Recomendaciones calzado AINE orales (I) Terapia física No existe evidencia que apoye el uso de otros tratamientos como los ultrasonidos, el láser de baja intensidad o las plantillas con láminas magnéticas. Volver a otros reumatismos

Fascitis plantar. Bibliografía
Crawford F, Thomson C. Intervenciones para tratar el dolor plantar del talón (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (traducción de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Lafuente A, O´Mullony I, Escrivá M, Cura-Ituarte P. Fascitis plantar: revisión del tratamiento basado en la evidencia. Reumatol Clin. 2007; 3(4): McNally EG, Shetty S. Plantar fascia: imaging diagnosis and guided treatment. Semin Musculoeskelet Radiol. 2010; 14(3): Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, Mendicino RW, Schuberth JM, Vanore JV, et al. The Diagnosis and Treatment of Heel Pain: A Clinical Practice Guideline-Revision The Journal of Foot and Ankle Surgery; 49(Suppl): S1-S19. Torrijos A, Abián-Vicén J, Abián P, Abián M. Plantar fasciitis treatment. Journal of Sport and Health Research. 2009; 1(2): Volver a otros reumatismos

Bursitis trocantérea (trocanteritis) La trocanteritis o bursitis trocantérea es la inflamación de las estructuras serosas situadas en la extremidad superior del fémur. Se produce fundamentalmente por microtraumatismos de repetición, aunque pueden existir situaciones facilitadoras como la obesidad, las dismetrías de miembros inferiores, las alteraciones en la estática de la marcha, las actitudes antiálgicas por procesos lumbares, etc. Es más frecuente en mujeres que en varones (3:1) y suele aparecer entre los 40 y 60 años. Clínica Se manifiesta por un dolor de inicio insidioso y curso subagudo o crónico, localizado en la cara externa de la cadera y en ocasiones irradiado por la cara anteroexterna de muslo, y por parestesias en dicha localización (se producen por irritación de la fascia lata). El dolor se exacerba con los movimientos de abducción y de rotación de la cadera. Exploración física Destaca el dolor a la presión profunda sobre borde posterior de trocánter mayor y dolor con las maniobras de abducción resistida y así como rotación externa resistida e incluso con la rotación interna resistida. La maniobra de Fabere (flexión, abducción y rotación externa de la cadera) puede ser dolorosa. Volver a otros reumatismos

Bursitis trocantérea (trocanteritis) (cont) Diagnóstico Es principalmente clínico, basado en una anamnesis completa y en una correcta exploración física. Las pruebas de imagen aportan pocos datos de interés en el diagnóstico de las trocanteritis, aunque pueden ser de utilidad en el diagnóstico diferencial y muchos de los hallazgos pueden encontrarse en pacientes asintomáticos: Radiografía simple de cadera: podemos observar alteraciones en el borde del trocánter mayor e incluso hasta en un 40% de los casos calcificaciones. Ecografía: se pueden observar engrosamientos de la bolsa e incluso valorar la presencia de contenido líquido en su interior. TC y RM para valorar los signos inflamatorios locales o la presencia de calcificaciones. El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con otros procesos inflamatorios tendinosos o de bolsas serosas adyacentes (tabla VII). Tratamiento Parece que las infiltraciones locales con glucocorticoides, tanto a corto como a largo plazo, pueden ser el tratamiento más efectivo. Los AINE tanto orales como tópicos y los analgésicos simples son poco efectivos. El tratamiento quirúrgico estaría indicado sólo en aquellos casos refractarios al tratamiento farmacológico. Volver a otros reumatismos

Tabla VII. Diagnóstico diferencial de la trocanteritis
Cuadro Clínica Exploración física Bursitis iliopectínea Dolor inguinal (irradiado a la cara anterior del muslo) Palpación dolorosa inguinal Hiperextensión de la cadera dolorosa Flexión de la cadera no dolorosa Sin limitación de movilidad Bursitis isquioglútea Dolor en la tuberosidad isquiática (irradiado a glúteo) Antecedente de mantenimiento prolongado de la posición sentada Dolor a la palpación local Tendinitis de aductores Dolor en la cara interna de muslo Dolor con la abducción y movilidad activa Dolor en el pubis (inserción) Cadera en resorte Dolor y chasquido en la región lateral del trocánter mayor Chasquido con la flexión y rotación interna de la cadera Tendinitis de la fascia lata Dolor lumbar bajo (irradiado a la cara anterior del muslo y a la rodilla) Dolor con la abducción forzada Volver a otros reumatismos

Trocanteritis. Bibliografía
Blankenbaker DG, Ullrick SR, Davis KW, De Smet AA, Haaland B, Fine JP. Correlation of MRI findings with clinical findings of trochanteric pain syndrome. Skeletal Radiol. 2008; 37: Catalá E, Ribera MV. Imagen y dolor. Dolor. 2010; 25: 61-4. González A, De José C, Vaquero J. Bursitis trocantérea. MEDIFAM. 2003; 13(1): Ibáñez M, Castañeda S. Bursitis trocantérea de origen infeccioso. Semin Fund Esp Reumatol. 2007; 8: Lievense A, Bierma-Zeinstra S, Schouten B, Bohnen A, Verhaar J, Koes B. Prognosis of trochanteric pain in primary care. British Journal of General Practice 2005; March: Volver a otros reumatismos

Tendinitis aquílea La tendinitis aquílea o inflamación del tendón de Aquiles es una de las lesiones más comunes en los deportistas. Podemos distinguir tendinopatías insercionales o no insercionales (del cuerpo medio). Es más frecuente en hombres que realizan algún tipo de actividad física y entre los años de edad. No debemos olvidar que en ocasiones se asocia a artropatías inflamatorias. Clínica Se caracteriza por dolor retrocalcáneo y signos inflamatorios clásicos en dicha región con visualización de un tendón “en huso”. Puede existir crepitación a la palpación. Volver a otros reumatismos

Tendinitis aquílea (cont) Exploración física El dolor se exacerba con la flexión dorsal forzada del pie. Si se sospecha una rotura del tendón de Aquiles (estadio final de una tendinopatía crónica del mismo) es de utilidad el test de Thompson: con el paciente en decúbito prono y el pie por fuera de la camilla se realiza presión sobre la masa gemelar observando cómo se produce una flexión plantar del pie. Además el paciente presenta imposibilidad para ponerse de puntillas. Diagnóstico Es clínico. El estudio radiológico simple puede mostrar calcificaciones en la inserción calcánea del tendón de Aquiles y, en casos de rotura tendinosa, borramiento del borde anterior del tendón en la radiografía lateral, que se aprecia perfectamente si éste está íntegro. La ecografía, que valora el engrosamiento del tendón, juega un papel importante tanto en el diagnóstico como en el tratamiento y seguimiento, existiendo una buena correlación clínica e histológica. La RM puede ser de utilidad para la confirmación diagnóstica con mayor precisión. Volver a otros reumatismos

Tendinitis aquílea (cont) Tratamiento No existe evidencia suficiente para recomendar una u otra alternativa terapéutica, aunque parece evidente que se debe comenzar por medidas conservadoras antes que quirúrgicas. Los AINE, usados como analgésicos, pueden ser efectivos en fases agudas. Los ultrasonidos y la iontoforesis han mostrado resultados positivos, aunque en estudios de escasa calidad. La utilización de ejercicios excéntricos o las ondas de choque presentan resultados esperanzadores en el manejo de le tendinopatía crónica aquílea. Los estudios con otras modalidades de tratamiento como las férulas nocturnas asociadas o no al ejercicio excéntrico, las ortesis, el láser de infrarrojos, los ultrasonido, etc. aportan datos contradictorios. La indicación quirúrgica en las enfermedades crónicas del tendón de Aquiles sigue siendo controvertida. En cuanto a la prevención, puede existir cierta evidencia a favor de la efectividad de la modificación de los esquemas de entrenamiento, pero no hay evidencia suficiente para determinar la efectividad de los ejercicios de estiramiento de los músculos principales de los miembros inferiores para reducir las lesiones de tejidos blandos relacionadas con la actividad física. Volver a otros reumatismos

Tendinitis aquílea. Bibliografía
Castiella S, Alonso M, Matos MJ, Cidoncha M, Fernández M, Bañales T. Eficacia analgésica de la electroterapia y técnicas afines: revisiones sistemáticas. Rehabilitación. 2002; 36(5): Crawford F, Atkins D, Edwards J. Interventions for treating plantar heel pain (Cochrane review) The Cochrane Library, Issue 4, Oxford. Update Software. Kearney R, Costa ML. Insertional Achilles tendinopathy Management: a systematic review. Foot Ankle Int. 2010; 31(8): McLauchland GJ, Handoll HHG. Interventions for treating acute and chronic Achilles tendinitis (Cochrane review) The Cochrane Library. Issue 3, Oxford. Update Software. Yeung EW, Yeung SS. Intervenciones en corredores para prevenir lesiones de tejidos blandos de los miembros inferiores (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Volver a otros reumatismos

CASO CLÍNICO 5 ANEXO.

Presentaciones similares

Presentación del tema: "CASO CLÍNICO 5 ANEXO."— Transcripción de la presentación:

Presentaciones similares

Sobre el proyecto

Feedback

Iniciar la sesión

Autorizarse a través de una red social:

CASO CLÍNICO 5 ANEXO.

Presentaciones similares

Presentación del tema: "CASO CLÍNICO 5 ANEXO."— Transcripción de la presentación:

Presentaciones similares

Sobre el proyecto

Feedback