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Www.fundacionfavaloro.org Arteriopatía Periférica Depto. de Cirugía Cardiovascular Dr. Héctor Raffaelli.

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1 Arteriopatía Periférica Depto. de Cirugía Cardiovascular Dr. Héctor Raffaelli

2 Aguda: embolia accidente de placa Aguda: embolia accidente de placa Crónica : claudicación intermitente Crónica : claudicación intermitente ISQUEMIA Arteriopatía Periférica

3 Sabanieyeff Intento quirúrgico de las embolias arteriales periféricas Labey Primer Embolectomía exitosa Fogarty Embolectomía con catéter-balón HISTORIA Arteriopatía Periférica Aguda

4 Dolor de comienzo repentino Frialdad Palidez Ausencia de pulsos distales Cianosis digital Grados diversos de parálisis CLINICA Arteriopatía Periférica Aguda

5 CategoríaDescripciónLlenado capilar Deterioro motor Deterioro sensitivo Doppler arterial Doppler venoso ViableSin peligro inmediato IntactoNinguno Audible, presión en tobillo > 30 mmHg Audible En riesgoSalvable con corrección urgente Intacto, lento Leve InaudibleAudible IrreversiblePérdida tisular mayor. Amputación requerida aún con tratamiento AusenteProfundo, parálisis (rigor) Profundo, anestesia Inaudible Marinelli MR et al. JAMA 1979;241:2031 Arteriopatía Periférica Aguda

6 Método de diagnóstico Invasivo Arteriografía No invasivo Eco Doppler Arteriopatía Periférica Aguda

7 Etiología de las embolias 1- Causas cardíacas a-infarto de miocardio b-fibrilación auricular c-endocarditis bacteriana d-cardiomopatía 2- Postoperatorias 3- Aorta proximal 4- Desconocida Arteriopatía Periférica Aguda

8 Origen de las embolias 1- Aurícula izquierda: fibrilación mixoma 2- Válvula mitral : estenosis mitral 3- Lesión del endocardio: IAM 4- Aórticas: aneurismas debris Arteriopatía Periférica Aguda

9 Origen de las embolias 1- Aurícula izquierda: fibrilación mixoma 2- Válvula mitral : estenosis mitral 3- Lesión del endocardio: IAM 4- Aórticas: aneurismas debris Arteriopatía Periférica Aguda

10 Los émbolos que se alojan en las arterias sanas son fácilmente extraíbles por medio del catéter- balón de Fogarty (embolectomía), para la recuperación del miembro isquemiado Arteriopatía Periférica

11 Arteriopatía Periférica Aguda Catéter de FOGARTY

12 La trombosis arterial es comúnmente un epifenómeno de una arteriopatía previa: - Tromboendarterectomía - By pass Arteriopatía Periférica

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17 Complicaciones post Embolectomías Lesión del endotelio Colgajos de la intima Ruptura arterial por distensión Perforación Embolia distal Reestenosis Arteriopatía Periférica Aguda

18 Bouley- Claudicare Leriche. Simpaticectomia, Aortitis terminalis Dos Santos. Endarterectomía Art. Fem. Sup Kumlim. Fémoro poplíteo con vena Gross. Homoinjerto Wylie. Endart. Aórtica e Ilíaca Woorhess, Jaretski y Blakemore. Injerto sinético de Vinyon Rob. Bypass con vena in situ Dardik. Homoinjerto con vena umbilical HISTORIA Arteriopatía Periférica

19 Claudicación Intermitente Dolor de miembro inferior de suficiente intensidad que obligue a detener la marcha, que es causado por el ejercicio y se alivia con el reposo, siendo originado por enfermedad arterial oclusiva Arteriopatía Periférica

20 Clasificación Etiológica 1.Aterosclerosis 2.Enfermedad de Leo Buerger 3.Degeneración quística de la capa media (no disecante) 4.Anomalías Congénitas Arteriopatía Periférica

21 Estadíos Grado I Asintomático Grado II Claudicación intermitente a- Incapacitante, mts. b- no incapacitante, más de 100mts. Grado III Dolor en reposo/nocturno Grado IV Trastornos tróficos-Necrosis/gangrena Arteriopatía Periférica Clasificación de Fontaine

22 Presentación clínica Estudios no invasivos Angiografía Tratamiento médico Angioplastia Cirugía Arteriopatía Periférica

23 La aterosclerosis es la principal causa de enfermedad obstructiva de extremidades en mayores de 40 años. La mayor incidencia ocurre en la sexta y septima décadas. La prevalencia entre 60 – 69 años es 2.4%, y 2.7% en mayores de 70 años. Más frecuente en hombre que en mujeres (1.5:1). Mayor incidencia en HTA, DLP, DBT y TBQ. El 50% de los claudicantes tiene enfermedad coronaria y/o carotídea asociadas. Arteriopatía Periférica

24 El 70% de los no diabéticos con claudicación evolucionan con síntomas estables, el 10-15% mejoran, el 15-20% empeoran y el 5% va a amputación. La evolución es peor en los diabéticos y en aquellos que no abandonan el hábito de fumar. La sobrevida global de los sintomáticos es del 72% a 5 años y del 50% a 10 años. La mayoría de las muertes son súbitas o por IAM. Arteriopatía Periférica

25 Diagnóstico Diferencial 1.Dolores varicosos 2.Artrosis de cadera o de rodilla, o meniscopatía 3.Miopatías degenerativas 4.Claudicación medular 5.Dolor de reposo (gota, artritis, neuritis) Arteriopatía Periférica

26 Asintomáticos Claudicación intermitente Dolor en reposo Impotencia sexual Claudicación neurogénica Eventos embólicos Arteriopatía Periférica Síntomas

27 Examen físico Pulso débil o ausenteSoplos locales Uñas gruesasPérdida del vello Piel fina y frágilAtrofia muscular Dermatitis ocreCianosis palidez y frialdad Llenado capilar débil o ausenteEdemas periféricos Ulceras, gangrenaHiporreflexia Insuficiencia renal Arteriopatía Periférica

28 Pacientes sintomáticos: 30% tiene enfermedad aortoilíaca 80 – 90% tiene enfermedad femoropoplítea 40 – 50% tiene enfermedad infrapatelar Arteriopatía Periférica

29 Diagnóstico Historia Clinica Diabetes Antecedentes Tabaco HTA Hipercolesterolemia No Invasivas Doppler Eco-Doppler Invasivas Arteriografía Radiología digital Punción Cateterismo Radial Femoral Arteriopatía Periférica

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31 Claudicación Dolor reposo Pérdida de tejido Indice brazo- Tobillo(%) Arteriopatía Periférica

32 Claudicación intermitente No invalidanteInvalidanteCritica -Ex. vascular -IBT -Eventual Doppler Intención de tratar!! Arteriografía No revascularizableRevascularizable Angioplastia y/o cirugía Tratamiento médico: -Caminata -Antiagreg. plaquetaria -Vasodilatadores -Ex. vascular -IBT -Doppler??

33 Angiografía Proyección contralateral. Inclinación 20 o caudal para bifurcaciones aórtica y de iliaca primitiva. Anatomía de la lesión: localización, longitud, diámetros de referencia, tortuosidad, calcificación, trombos, úlceras. Circulación colateral: lumbares, mesentérica inferior, sacra media, femoral común, epigástrica. Arteriopatía Periférica

34 Angiografía Gradiente de presión translesional: severa si el gradiente supera los 15 mmHg. Angulación de la bifurcación aórtica. Compromiso de la cámara femoral y de la circulación distal. Presencia de otras anormalidades. Arteriopatía Periférica

35 Angiografía Abordaje Femoral en la menos sintomática o por MsSs. Cámara Femoral en vista homolateral. Seguimiento hasta el arco plantar. Obstrucción medida angiograficamente al igual que en coronarias. Arteriopatía Periférica

36 Arteriopatía Periférica

37 Tratamiento médico: Fármacos - Vasodilatadores: mejoran la circulación colateral - bloqueantes alfa adrenérgicos - Antagonistas cálcicos - Papaverina - Pentoxifilina: disminuye la viscocidad sanguínea y aumenta la flexibilidad de los glóbulos rojos. Mejora la tolerancia al ejercicio - Cilostazol - Aspirina - Heparina, anticoagulante orales y fibrinolíticos son útiles en la isquemia aguda

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39 Tratamiento médico 1- Ejercicio: tren de marcha programado 2- Dejar de fumar 3- Terapia farmacológica: Vasodilatadoresa-Cilostazol 100mg/día b-Buflomedil 600mg/día c-Pentoxifilina 800mg/día Antiagregantesa-AAS 200mg/día b-Clopidogrel 75mg/día 4- Prostaglandina E1: 2 amp/250 sol.fis./2 hs Arteriopatía Periférica

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41 Tratamiento médico: Medidas generales - Cuidados del pie: limpieza, cremas humectantes - Calzado cómodo y aireado - Evitar traumas - Evitar medias elásticas o compresivas - Descontinuar el hábito de fumar - Control de la HTA - Evitar episodios de hipotensión - Control de las dislipidemias - Control de la diabetes - Programa de ejercicios crecientes Arteriopatía Periférica

42 Cirugías de By pass periféricos Período 1992 – % By pass periférico % Total cirugías 16349

43 Directa Indirecta Prótesis Dacron Politetra fluoroetileno expandido (Gore-tex) Autólogo Vena In situ Vena Invertida Homólogo Vena cordón umbilical Angioplastía transluminal percutánea Simpaticectomia Estimulación medular Tratamiento Arteriopatía Periférica

44 Bypass Aorto-bifemoral Bypass Aorto-femoral Bypass Aorto-biiliaco Bypass Aorto-iliaco Endarterectomía Aortoiliaca Bypass Femoro-femoral cruzado Plástica de Cámara Femoral Bypass Axilo-femoral Bypass Femoro-Poplíteo- Supra o Infrapatelar Arteriopatía Periférica Procedimientos quirúrgicos

45 Edad65.7 ±11.1 Varones359 (78.5%) Días internación7 (5-12) Días postoperatorios5 (4-8) Arteriopatía Periférica

46 68.8% 83.6% 19.3% 25.8% 13.5% 89.3% 2.4% % Factores de riesgo Arteriopatía Periférica

47 ProcedimientoPtes. ( %) Electivo 330 (72.2) Urgencia 74 (16.2) Emergencia 20 (4.4) Arteriopatía Periférica

48 ProcedimientoPtes. (%) By pass femoro-femoral149 (32.6%) By pass femoro-popliteo453 (99.1%) By pass femoro-tibial82 (18 %) By pass ileofemoral63 (13.8%) Arteriopatía Periférica

49 Ptes. (%) Mortalidad hospitalaria19 (4.1) Combinadas con CRM7 (1.5) Combinadas con Cx Valvular3 (0.6) Combinadas con Cx Carotídea4 (0.8) Arteriopatía Periférica

50 Complicaciones Reexploración11 (2.4%) SBVM46 (10%) Hipotensión periop.79 (17.3%) HTA periop.256 (56%) IAM periop.12 (2.6%) FA periop.49 (10.7%) IRA periop.103 (22.5%) Diálisis periop.19 (4.16%) ACV previo5 (1%) Hipoxemia43 (9.4%) ARM prolongada29 (6.3%) TVP10 (2.2%) Arteriopatía Periférica

51 Técnica de Kissing balloon Implante de 2 stents autoexpandibles Wallstent Abordaje bilateral

52 Stent termoexpandible Angioplastia aortoiliaca y MMII

53 Angioplastia aortoiliaca y MMII Stent expandible por balón

54 Lesiones ostiales severas, muy calcificadas en ambas iliacas primitivas. Técnica de kissing balloon y de kissing stent

55 Angioplastia aortoiliaca y MMII Stent expandible por balón

56 Angioplastia aortoiliaca y MMII Stent expandible por balón

57 Bolia technique

58 Blunt Microdissection

59 Angioplastia de arterias de mmii Angioplastias en territorio infrapatelar

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84 - La enfermedad aterosclerótica de miembros inferiores frecuentemente forma parte de enfermedad aterosclerótica avanzada con compromiso coronario y/o carotídeo - Los estudios no invasivos son de gran utilidad en el diagnóstico y valoración funcional de la enfermedad - La angiografía continua siendo el estándar de oro en el diagnóstico preciso y en la programación de una solución invasiva Arteriopatía Periférica

85 La frecuencia de coronariopatía grave en pacientes con enfermedad vascular periférica es mayor del 50% y por ello la causa más frecuente de muerte en el postoperatorio de cirugía vascular periférica es de origen coronario. Bruce S. Cutler Arteriopatía Periférica

86 Para conservar la permeabilidad de un injerto y salvar la extremidad es importante vigilar muy cuidadosamente a sus pacientes, 20 a 40% fracasan durante el primer año los by pass infrapatelares Glenn Lambert Arteriopatía Periférica

87 Muchas gracias


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