Marcadores bioquímicos de interés en pancreatitis aguda

Marcadores bioquímicos de interés en pancreatitis aguda
Mariam Cortés Tormo FIR-R2 Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy (Análisis Clínicos)

Funciones básicas del páncreas
El páncreas tiene dos funciones básicas: Endocrina: secreción de hormonas. Exocrina: síntesis de enzimas responsables de la digestión.

Definición de Pancreatitis Aguda (PA)
Pancreatitis aguda: inflamación aguda de inicio repentino, de mayor o menor intensidad, en la que tras el episodio, generalmente se recupera la forma y la función de la glándula por completo. Variada presentación clínica, desde casos muy leves y autolimitados, hasta fallos multiorgánicos y muerte.

Principales causas de PA
(36%)Mas frecuente en hombres Azatioprina 6-Mercaptopurina (38%)Mas frecuente en mujeres En pacientes con VIH hay una mayor incidencia por infecciones debidas a CMV, Cryptosporidium, M. avium y por uso de fármacos como Didanosina o Pentamidina. Aumento IgG4 en suero HLA-DRB1*0401 y HLA-DQB1*0405

Principales causas de PA
Hay unos mecanismos implicados en evitar la autodigestión del páncreas: Almacén de proteasas inactivas. Síntesis de inhibidores de proteasas. Se cree que la PA está causada por una activación no regulada de la tripsina en las células acinares pancreáticas. TRIPSINÓGENOTRIPSINALIBERACIÓN Elastasa FLA2 + Complemento IL 1,6,8 Puede extenderse a otros órganos INFLAMACIÓN LOCAL

Sistema de clasificación de PA basado en la clínica
En la etiología no alcohólica la recuperación suele ser total 80-85%  evolución favorable 15-20%  evolución desfavorable con fallo multiorgánico o complicaciones locales Aprox. 2% de pacientes con carcinoma de páncreas presentan PA Edema glandular Congestión vascular Infiltración de neutrófilos

Manifestaciones clínicas de la PA
Dolor abdominal La duración es variable A nivel de epigastrio e hipocondrio izq. que puede irradiar a la espalda y al resto del abdomen Náuseas Vómitos Distensión abdominal Febrícula Taquicardia hipotensión Tras la admón. de analgésicos  desaparición del dolor abdominal  en h. empezar la alimentación oral.

Diagnóstico de la PA Criterios pronóstico que han demostrado que la tasa de mortalidad aumenta cuando se identifican 3 o más factores de riesgo en el momento del ingreso o durante las primeras 48h. tras hospitalización Se confirma el diagnóstico con concentraciones de LIPASA y AMILASA en suero > 3 veces límite sup. de normalidad Factor de riesgo importante en PA graves, ya que es posible que los depósitos de grasa peripancreática que se encuentran aumentados en obesos predispongan a una necrosis pancreática o peripancreática más extensa. No todos los hallazgos han de estar presentes para establecer el diagnóstico.

Pancreatitis e hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia puede preceder , y aparentemente causar, la pancreatitis. La > de los pacientes con PA (>80%) no presentan hipertrigliceridemia. Casi todos los pacientes con pancreatitis e hipertrigliceridemia. tienen alteraciones previas de metabolismo de lipoproteínas. Muchos de los enfermos con esta asociación tienen hipertrigliceridemia persistente tras recuperarse de la pancreatitis y son propensos a padecer episodios recurrentes de pancreatitis. Cualquier factor (fármacos o alcohol) que provoque un aumento brusco de las concentraciones sanguíneas de triglicéridos hasta valores de 11 mmol/L (1000 mg/dL) puede desencadenar un episodio de pancreatitis que se puede asociar a complicaciones importantes e incluso puede llegar a ser fatal. Antes de instaurar tratamientos que eleven los triglicéridos se debe estudiar las concentraciones en suero de estos. Concentraciones inferiores a 300 mg/dL no entrañan riesgo mientras que las superiores a 750 mg/dL se asocian con grandes probabilidades de sufrir pancreatitis. Pacientes con déficit de apo CII tienen mayor incidencia de pancreatitis, ya que esta proteína es un activador de la lipoproteinlipasa que aclara el suero rico en quilomicrones.

Diagnóstico bioquímico
Los parámetros que se suelen utilizar son: Amilasa Lipasa

Diagnóstico bioquímico: Amilasa
Descripción: Enzima del grupo hidrolasa Rompe uniones α-1,4-hemiacetal dando lugar a maltosa, glucosa y residuos de dextrinas

Hay dos tipos de amilasa: β-amilasa  en plantas y bacterias α-amilasa  en humanos y animales Actúa a pH 7 y 37ºC, aunque es efectiva a 50ºC. Son Ca dependientes, pero para tener la máxima actividad necesita la presencia de Cl, Br, Nitratos y P Son pequeñas y filtran en el glomérulo. Macroamilasa  formación de complejos binarios entre amilasa e Ig A y G u otras proteínas de ↑ PM.  no filtran por el glomérulo, permaneciendo en suero mostrando una actividad amilasa de 6 a 8 veces >que en sujetos sanos.

El órgano que la sintetiza en mayor cantidad es el páncreas, en las células acinares, y es secretada al TGI a través del conducto pancreático. Las glándulas salivares y el intestino también la sintetizan. La mayor parte de la amilasa pancreática es inactivada por la tripsina a lo largo del TGI (alguna actividad está presente en heces).

Se ha encontrado actividad amilasa en: Semen Testículos Ovarios Trompas Falopio Músculo estriado Pulmones Tejido adiposo Algunos tumores de ovario y pulmón pueden presentar cantidades considerables de actividad amilasa. Los líquido ascítico y pleural pueden contener amilasa por pancreatitis o tumos de páncreas.

Solicitud: La amilasa suele realizarse ante la sospecha de una PA y en la investigación de la función pancreática. El intervalo de referencia que utilizamos para la amilasa es U/L. (Amilasa pancreática: U/L). La actividad amilasa se eleva de 2-12h tras el comienzo de la enfermedad y alcanza un pico máximo a las 12-72h y vuelve a la normalidad a los 3-4 días. La actividad se eleva de 4-6 veces su intervalo superior de referencia. A > ↑ amilasa  > probabilidad de PA. El 20% de PA cursa con amilasa normal  en este caso utilizar la lipasa puede ayudar a en el diagnóstico. En la pancreatitis crónica no ↑ la actividad amilasa ni en sangre ni en orina.

No siempre la elevación de amilasa es por pancreatitis.

Aclaramiento de amilasa (se relaciona con el aclaramiento de creatinina) ↑ Aclaramiento: PA Quemaduras IR Mieloma Hemoglobinuria Circulación extracorpórea ↑ D corticoesteroides Perforación duodenal Cirugía extraabdominal ↓ Aclaramiento: Macroamilasemia

Determinación de amilasa. Métodos: AMILOCLÁSTICOS: se utiliza yodo y también se determina por viscosimetría. SACAROGÉNICOS: acoplados a técnicas de luz (espectrofotometría). CROMOGÉNICOS: almidón unido a un cromógeno o a fluoresceína.

Determinación de amilasa. Métodos: AMILOCLÁSTICOS: se utiliza yodo y también se determina por viscosimetría. El almidón se une al yodo y el complejo da un color azul. El almidón actúa como sustrato de la amilasa.

Determinación de amilasa. Métodos: SACAROGÉNICOS: acoplados a técnicas de luz. La glucosa producida se detecta por acoplamiento de la reacción con glucosa oxidasa o con la glucosa hexoquinasa acoplada a glucosa-6-PDH + (NAD+)

Determinación de amilasa. Métodos: CROMOGÉNICOS: almidón unido a un cromógeno o a fluoresceína. La intensidad cromática del p-NP formado es directamente proporcional a la actividad de la α-amilasa. Se determina midiendo el aumento de la absorbancia. La determinación de la amilasa pancreática se realiza por el mismo método.

Diagnóstico bioquímico: Lipasa
Descripción: Glicoproteína con actividad enzimática Hidroliza los ésteres de glicerol de cadena larga Requiere para su actividad la presencia de sales biliares y colipasa

La mayor parte de la lipasa es producida por el páncreas (100 veces > que en otros tejidos), pero también es segregada por las glándulas linguales, la mucosa gástrica, pulmonar e intestinal, en leucocitos, tejido adiposo y leche materna. Es una molécula pequeña que filtra en los glomérulos renales y se reabsorbe en los túbulos, por lo que no suele encontrarse en orina. Tiene dos isoformas, una se encuentra en pacientes con PA y la otra en pacientes con enfermedad aguda abdominal no pancreática.

Solicitud: La medida de la lipasa tiene lugar en: Suero Plasma Líquido Ascítico y Pleural En esteatorrea severa  ausencia de lipasa y colipasa En PA la lipasa ↑ entre 4-8h alcanzando el máximo a las 24h ( va ↓ durante 8-14 días) Presenta valores elevados durante mas tiempo que la amilasa La lipasa ↑ de 2-50 veces el valor límite superior de normalidad. (Rango de normalidad: 3-19 U/dL) Sólo tiene interés en investigar trastornos pancreáticos

Solicitud: El aumento de lipasa es paralela a la de amilasa (normalmente), pero se puede dar antes o después Los dos ensayos (amilasa y lipasa) son complementarios El ↑ de lipasa no se relaciona con la severidad del ataque 50% de pacientes con PA desarrollan pseudoquistes y el 50% de estos muestran elevación persistente de amilasa, por lo que determinar la lipasa puede ser de utilidad PA se puede confundir con una perforación por úlcera duodenal o gástrica, obstrucción intestinal, etc. En estos casos el ↑ de lipasa es menos probable que el ↑ de amilasa La lipasa ↑ en distintas patologías, por lo tanto, tiene interés en el diagnóstico de: Pancreatitis crónica Obstrucción del conducto pancreático por cálculos o carcinoma Enfermedad renal aguda o crónica

Determinación de lipasa. Resumen: la actividad lipasa se define como la cantidad de AGCL liberados en 24h. de incubación a 37ºC, estimados por titulación de álcali débil Métodos: Métodos titrimétricos Métodos turbidimétricos Métodos espectrofotométricos Métodos de enzimoinmunoensayo

Determinación de lipasa. Métodos: Titrimétricos: medida del volumen de una disolución de concentración conocida que es necesario para consumir exactamente el constituyente buscado, o con otra sustancia equivalente químicamente a él. Estos métodos implican una reacción estequiométrica definida. Pueden subdividirse por el tipo de reacción puesta en juego (neutralización, redox, precipitación,etc.) y por los métodos de indicación del punto final (indicadores coloreados, métodos electrométricos, etc..)

Determinación de lipasa. Métodos: Turbidimétricos: Tenemos una emulsión grasa (aspecto lechoso) Las micelas absorben y dispersan luz La lipasa hidroliza TG  aclaramiento de la emulsión  cuantificación del índice de desintegración micelar  se mide la ↓ de la turbidez o la luz dispersada Los métodos turbidimétricos deben calibrarse con un calibrador valorado mediante un ensayo titrimétrico Altas lecturas de Abs iniciales dan lugar a un alto grado imprecisión analítica Se han mejorado añadiendo desoxicolato, colipasa porcina y CaCl₂ (pH 9 30ºC) Se mejora mediante la utilización de inmunodifusión radial en gel de agarosa con una emulsión en aceite de oliva y desoxicolato. La actividad es proporcional a la zona de aclaramiento tras incubación durante 2h. a 37ºC.

Determinación de lipasa. Métodos: Espectrofotométricos: Valoración de la hidrólisis de TG mediante la valoración del glicerol con la glicerol kinasa . El producto resultante se valora con L-α-glicerofosfato oxidasa dando H₂O₂, acoplándose a una reacción con una peroxidasa dando un compuesto coloreado que puede ser determinado por espectrofotometría. El ↑ de NADH medido a 340 nm es proporcional a la actividad lipasa

Determinación de lipasa. Métodos: Enzimoinmunoensayo: La técnica utilizada es un sándwich, en la cual se utiliza un Ac antilipasa conjugado con una peroxidasa de rábano. El conjugado se une a la lipasa sérica y se cuantifica valorando la actividad peroxidasa.

Utilidad de los marcadores bioquímicos
La Guía Práctica de la Asociación Italiana del Estudio del Páncreas se publicó para distinguir la pancreatitis, en la cual podemos destacar:

Fiabilidad diagnóstica de las medidas en sangre de lipasa, amilasa y p-amilasa. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2010)

Sensibilidad y especificidad de las principales enzimas pancreáticas sanguíneas. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2010) La repetición de las determinaciones de las actividades de amilasa y lipasa no tienen valor una vez se ha efectuado el diagnóstico, ya que no se relacionan ni con la severidad, ni con el curso de la enfermedad, ni con los resultados. Sólo tiene interés cuando la pancreatitis severa persiste y tarda más de una semana en resolverse.

Muchas gracias

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