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Ictericia neonatal: aspectos prácticos. Dr. Miguel Altamirano Q.

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1 Ictericia neonatal: aspectos prácticos. Dr. Miguel Altamirano Q.

2 Ictericia Neonatal Definición: Definición: –Recién Nacido con bilirrubina sérica lo suficientemente elevada para causar tinte elevada para causar tinte amarillo visible en piel, escleras y mucosas. –Niveles mayores de 5 mg/dL. Ped in review, 1994:15,422

3 Ictericia Neonatal

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6 Epidemiología Epidemiología –66% términos. –80% prematuros. –75% readmisiones en 1° semana de vida –5-25% patológica Semin Neonatol 2002; 7:101 Post Med 1999;6:167

7 Condicionantes fisiológicos para la hiperbilirrubinemia. Cantidad de Bilis sintetizada es 2X del adulto: –Volumen eritrocitario mayor que adulto. –Vida media del eritrocito más corta. Circulación entero hepática aumentada. (>cantidad/actividad desconjugadora de Betaglucuronidasa) Hipoalbuminemia fisiológica. Nivel bajo de ligandina (proteína Y) Sistema enzimático UDGT insuficiente de excreción hepática

8 Ictericia Neonatal: clasificación 1. Ictericia fisiológica: 1. Ictericia fisiológica: Inicio luego de 1° 24 hrs de vidaInicio luego de 1° 24 hrs de vida de Bilis Total menor 5 mg/dl/día de Bilis Total menor 5 mg/dl/día Bilis Total < 17 mg/dl en RNT*Bilis Total < 17 mg/dl en RNT* Bilis Total < 15 mg/dl en RNP*Bilis Total < 15 mg/dl en RNP* Bilis Directa < 2 mg/dl o menor del 20% del total.Bilis Directa < 2 mg/dl o menor del 20% del total. Ictericia persistente < 1 semana en RNTIctericia persistente < 1 semana en RNT Ictericia persistente < 2 semanas en RNPIctericia persistente < 2 semanas en RNP No datos de hemólisis (anemia, retis y coombs)No datos de hemólisis (anemia, retis y coombs)

9 Ictericia Patológica: Clasificación 1. Excesiva producción de bilirrubina 1. Excesiva producción de bilirrubina –Hemolíticas no inmunológicas: Incompatibilidad de grupo sanguíneoIncompatibilidad de grupo sanguíneo –Rh,ABO, Grupos sanguíneos menores –Hemolíticas inmunológicas : Anomalías enzimáticas eritrocitariasAnomalías enzimáticas eritrocitarias –Deficiencia de Glucosa 6PDH: afroamericanos y AHF (+) SepsisSepsis Defectos de membrana eritrocitariaDefectos de membrana eritrocitaria –Esferocitosis, eliptocitosis HemoglobinopatíasHemoglobinopatías –Talasemia OtrosOtros –Sangre extravascular (cefalohematoma) –Policitemia

10 Ictericia Patológica: Clasificación 2. Alteración en conjugación y o excreción 2. Alteración en conjugación y o excreción –Mala conjugación intrahepática: Crigler-Najjar (autosómico recesivo):Crigler-Najjar (autosómico recesivo): –Tipo I: asociado a Kernícterus. –Tipo II: evolución hacia cronicidad. Enfermedad de Gilbert (autosómico recesivo):Enfermedad de Gilbert (autosómico recesivo): –Clínica intermitente con niveles bajos. –Aumento circulación entero hepática Obstrucción intestinal: duplicación intestinal.Obstrucción intestinal: duplicación intestinal. Fibrosis Quística Pulmonar: raro diagnóstico neonatal.Fibrosis Quística Pulmonar: raro diagnóstico neonatal. Estenosis pilórica: asocia vómitos y pobre ganancia de peso.Estenosis pilórica: asocia vómitos y pobre ganancia de peso. –Alteración hormonal HipotiroidismoHipotiroidismo HipopituitarismoHipopituitarismo

11 Ictericia Neonatal: clasificación. 3.Ictericia por lactancia materna 3.Ictericia por lactancia materna –Inicio entre 1 y 3º. Día. –Resuelve en 1° semana de vida. –Pérdida de peso significativa. –Riesgo alto de kernícterus. –No indicios de hemólisis. Semin Neonatol 2002; 7:135

12 Ictericia patológica: por Leche materna. Inicio luego del 7º. Día. Inicio luego del 7º. Día. Diagnóstico de exclusión. Diagnóstico de exclusión. Se puede traslapar con la ictericia por mala técnica. Se puede traslapar con la ictericia por mala técnica. Puede prolongarse más allá del primer mes. Puede prolongarse más allá del primer mes. –Inhibidores de la glucoroniltransferasa: Pregnano 3 alfa 20 beta diol. Pregnano 3 alfa 20 beta diol. Ácidos grasos libres no esterificadosÁcidos grasos libres no esterificados Interleukinas 1 y 6.Interleukinas 1 y 6. – absorción intestinal Elevados niveles de B- glucoronidasa en la leche materna. Elevados niveles de B- glucoronidasa en la leche materna. Factor de crecimiento epidérmico: menor tránsito TGIFactor de crecimiento epidérmico: menor tránsito TGI

13 Ictericia Neonatal: Factores de riesgo Prematuro tardío. Asfixia Enfriamiento Hipoglicemia Hipoalbuminemia Ayuno prolongado Retraso en eliminación de meconio Ictericia que inició en primeras 24 horas. Madre grupo O y/o Rh (-) Hijo previo que recibió fototerapia. Drogas: TMPSMX Raza: asiáticos y afroamericanos. Diabetes gestacional Policitemia Trauma parto

14 Ictericia Neonatal –Estimación transcutánea con fotobilirrubinómetro: Análisis espectral de reflectancia de la piel (absorción específica de bilirrubina)Análisis espectral de reflectancia de la piel (absorción específica de bilirrubina) Valor varía entre 2-3 mg/dL con respecto a muestra sérica.Valor varía entre 2-3 mg/dL con respecto a muestra sérica. Útil en niveles menores de mg/dl.Útil en niveles menores de mg/dl. No utilizar en niños con fototerapia, mayores de 20 días y menores de 27 semanasNo utilizar en niños con fototerapia, mayores de 20 días y menores de 27 semanas

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16 Laboratorios Grupo sanguíneo materno y recién nacido Bilirrubinas totales y fraccionadas. Albúmina sérica. Fórmula roja % Reticulocitos Morfologia de Glóbulos rojos. Coombs indirecto y directo.

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18 RHABO Sangre madre negativoO Sangre bebé +A,B Incidencia 5% 1er hijo40-50% Hidrops GeneralmenteNo Mortinatos/anemia FrecuenteRaro Exanguineotransfusión 2/31% Ictericia +++Variable Coombs ++/-+/- Acs maternos SiempreNo siempre Esferocitos Nosí Ictericia hemolítica

19 Ictericia neonatal: Clasificación del riesgo. Pediatrics 2004, abril, Recomendaciones AAP

20 Manejo en ictericia neonatal. Prevención. Tratamiento: –Fototerapia. –Inmunoglobulina Humana –Exanguineotransfusión.

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23 Ictericia Neonatal Fototerapia Fototerapia –No hay rol de fototerapia profiláctica –Producción de fotoproductos hidrosolubles Foto-isomerización configuracional: 20% de conversión (4z,15z a 4z,15e) pero reversible. Foto-isomerización configuracional: 20% de conversión (4z,15z a 4z,15e) pero reversible. Foto-isomerización estructural: lumirrubina de más rápida excreción e irreversible. Es 2-6% de lo excretado. Foto-isomerización estructural: lumirrubina de más rápida excreción e irreversible. Es 2-6% de lo excretado. Foto-oxidación: productos hidrosolubles polares excretables en orina. Menos importante.Foto-oxidación: productos hidrosolubles polares excretables en orina. Menos importante. –Efectividad: Dosis irradianciaDosis irradiancia Área expuestaÁrea expuesta DESCENSO ESPERADO: 0.5-1mg/dL/hora. EN PRIMERAS 4-8 HORAS.DESCENSO ESPERADO: 0.5-1mg/dL/hora. EN PRIMERAS 4-8 HORAS.

24 Diarrea Eritema cutáneo Aumento de pérdidas insensibles Síndrome de bebé bronceado Quemaduras Daño retina Apneas Distensión abdominal Plaquetopenia Hipocalcemia Daño de DNA celular Efectos adversos de fototerapia

25 Ictericia Neonatal Tipos de luz: Tipos de luz: –Efectividad con espectro de energía cerca del máximo pico de absorción: nm (rango ideal nm) –Luz azul nm nm. –Luz Blanca: nm nm. –Luz solar (poco útil)

26 Ictericia Neonatal Inmunoglobulina IV: Inmunoglobulina IV: –Mecanismo Bloqueo receptor Fc al que se unen AcBloqueo receptor Fc al que se unen Ac Acelera catabolismo: AcAcelera catabolismo: Ac –Indicaciones: Isoinmunización ABO o por Rh con niveles de bilis totales entre 2-3 mg/dl con respecto a nivel de exanguineotransfusión.Isoinmunización ABO o por Rh con niveles de bilis totales entre 2-3 mg/dl con respecto a nivel de exanguineotransfusión. –O.5 a 1g/kg/dosis en 2 hrs IV, se puede repetir una segunda vez.

27 Ictericia Neonatal Exanguinotransfusión

28 Ictericia neonatal

29 Efectos secundarios de la Exanguineotransfusión. Trombosis. Enterocolitis aguda necrotizante. Infecciones virales Bradicardia Apneas Vasoespasmos en extremidades. Muerte 3/1000.

30 Ictericia prolongada: Mayor a 2 semanas de evolución. –ICTERICIA POR LECHE MATERNA. –ENFERMEDAD HEMOLÍTICA –HIPOTIROIDISMO –ESTENOSIS PILÓRICA –SD. CRIGLER-NAJJAR. –HEMÓLISIS EXTRAVASCULAR.


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