Dr. Carlos E. Castro Herrera U.C.R. Neonatología. HNN

Presentación del tema: "Dr. Carlos E. Castro Herrera U.C.R. Neonatología. HNN"— Transcripción de la presentación:

1 Dr. Carlos E. Castro Herrera U.C.R. Neonatología. HNN
ICTERICIA NEONATAL Dr. Carlos E. Castro Herrera U.C.R. Neonatología. HNN

2 ICTERICIA NEONATAL Ictericia: Coloración amarillenta de piel y/o escleras por impregnación de bilirrubina (más de 5 mgr/dl) Hiperbilirrubinemia: Más amplio. Bil. por encima límite superior normal del adulto ( mgr/dl. Signo más frecuente en RN. No siempre inocuo. 2/3 de los neonatos la presentan. Progresión céfalo-caudal.

3 ICTERICIA NEONATAL Producción: 1 gr Hb. ---34 mgr. Bil.
Hem hemeoxigenasa Biliverdina biliverdín reductasa Bil. Indirecta Transporte: Albúmina. Captación: Ligandinas (prot. Y y Z) Conjugación: Glucuronil transferasa (ac. glucurónico) Excreción: Vías biliares. Intestino neonatal estéril: Pobre reducción a estercobilina. Gran parte de B. conjugada hidrolizada a B. Indirecta y reabsorbida: RECIRCULACION ENTEROHEPATICA____B glucuronidasa

4

5 ICTERICIA NEONATAL RN a mayor riesgo por:
-Mayor cantidad de glóbulos rojos y vida media menor. (90 días vrs. 120) - Deficiencia ligandinas. - Deficiencia glucuronil transferasa. - Aumento recirculación enterohepática. B glucuronidasa

6 ICTERICIA NEONATAL FACTORES DE RIESGO
MATERNOS -Incomp. ABO Rh -Lactancia materna. -Drogas (diazepan, oxitoc) -Etnicidad (Asiáticos) -Enfermedades: DM NEONATALES -Trauma de parto. -Drogas (sulfas) -Pérdida de peso excesiva -Infecciones: TORCH -Alimentación inadecuada. -Sexo masculino. -Policitemia. -Prematuridad. -Historia hermano previo ictérico.

7 ICTERICIA NEONATAL CLASIFICACION
AUMENTO PRODUCCION DISMINUCION CONJUGACION DEFICIENTE EXCRECION Hemólisis B. indirecta, retis y Hb nls Aumento B. directa Retis altos, Hb baja, Ictericia fisiológica Obstrucción: A.V.B.,quiste B. Ind Crigler-Najjar 1 y colédoco, Dubin-Johnson, Coombs posit. RH,ABO? Síndrome Gilbert Rotor. Coombs neg: Defectos Hipotiroidismo Infección: Sepsis, TORCH, membrana, enzimas,Hb Leche materna I.T.U. drogas, sepsis Metabólicos: def. alfa 1 antitripsina,FQ, galactose- No hemolíticas: mia. Sangrados, trauma Cromosómicas: Turner, Policitemia trisomías Cir. Ent.hep.exagerada: Drogas: Sulfas, tetraci- FQ,atresia intestinal, clinas, cloramfenicol. estenosis pilórica, lactancia materna

8 ICTERICIA NEONATAL CLASIFICACION
FISIOLOGICA LACTANCIA MATERNA PATOLOGICA

9 ICTERICIA NEONATAL FISIOLOGICA
CARACTERISTICAS: -Inicio: Después 36 horas. -Pico: RNT 4 día, RNP 7 día. -Valor B.I: RNT 12.9 mgr/dl. RNP 15 - Descenso: RNT 7 día, RNP 14 día. -B. directa: Menor 1.5 mgr/dl. - Aumento no mayor de 5 mgr/dl/día

10 ICTERICIA NEONATAL LACTANCIA MATERNA
1- Ictericia por lactancia materna (temprana) Deprivación calórica en primeros días y disminución en pasaje meconio. Riesgo de 3 a 6 veces mayor que en alimentados por biberón Primera causa de internamiento. Mayor riesgo: Egreso temprano, primíparas, prematuros, adolescentes. Egreso temprano=control temprano Educación y monitoreo: Peso, deposiciones, diuresis, frecuencia alimentación. Agua extra no es útil.

11 ICTERICIA NEONATAL LECHE MATERNA
2- Ictericia por leche materna (tardía) Inicio 4- 7 día. Pico al 14 día. Prolongada, 1 mes o más. Menos frecuente.

12 ICTERICIA POR LECHE MATERNA PATOFISIOLOGIA
3 alfa 20 beta pregnanediol. Aumento actividad lipasa Aumento actividad B-glucuronidasa Aumento citoquinas colestásicas (IL 1 y 6) Aumento niveles factor crec. epidérmico : motilidad G.I Niveles séricos altos de alfa feto proteína.

13 ICTERICIA NEONATAL Lactancia materna
Valoración de ingesta adecuada : -Pérdida de peso no mayor a 7% -Diuresis de 4 a 6 en 24 horas. -Deposiciones de 3 a 4/ día al 4 día. -Heces al 4 día cambian de meconio a amarillo mostaza y pastosas.

14 ICTERICIA NEONATAL PATOLOGICA
Cualquier etiología de ictericia más allá de la fisiológica y por lactancia, debe ser considerada patológica. -Inicio en primeras 24 horas. -Aumento en bil. mayor 5 mgr/dl./día. -Bil mayor 12.9 mgr/dl en RNT y de 15 en RNP -Ictericia prolongada. -Bilirrubina directa mayor 2 mgr/dl. -Importante descartar enfermedad hemolítica, sepsis, TORCH

15 ICTERICIA NEONATAL Enfermedad hemolítica
Incomp. ABO Frecuencia: Mayor Anemia: Leve Retis: Leve aum. MGR:Microesferoc. Coombs: Neg. o débil positivo. Grupo: Madre O Niño: A-B Incomp. Rh Menor Mayor Aumentados Eritroblastos. Positivo Rh: Madre – Niño +

16

17 ICTERICIA NEONATAL DIAGNOSTICO
EXAMEN FISICO: -Buena luz, ideal natural. “Blanqueo” por presión digital -Visible mayor 5 mgr/dl. -Progresión céfalo-caudal: Cara 5, tórax superior 10, abdomen 12, palmas y plantas más de 15 mgr/dl. -Enfasis por palidez, petequias, hematomas y sangrados,hepatoesplenomegalia,hidratación, pérdida de peso.

18 ICTERICIA NEONATAL DIAGNOSTICO
LABORATORIO: -Básicos: Bilirrubina total y fraccionada, Hb, retis, MGR, grupo y Rh madre y niño,Coombs directo. -Específicos según edad, examen físico e historia: Cultivos, leucograma, TORCH,

19 ICTERICIA NEONATAL Fotobilirrubinómetro

20

21 ICTERICIA NEONATAL ¿POR QUÉ TEMERLE?
KERNICTERUS: Descrito inicialmente por Schmorl en Tinción amarilla de los núcleos del tallo y cerebelo. Hsia en 1952: Asociación directa entre hiperbilirrubinemia severa y daño neurológico.

22 ICTERICIA NEONATAL ¿POR QUE TEMERLE?
ENCEFALOPATIA AGUDA POR BILIRRUBINA FASE TEMPRANA INTERMEDIA AVANZADA (1-2 dìas) ( 1 semana) ( màs 1 sem) -Letargo Estupor moderado Opistótonos -Hipotonía Irritabilidad Llanto pitudo -Pobre succión Hipertonía Apnea. No succión. Fiebre Estupor, coma Convulsiones Muerte.

23 ICTERICIA NEONATAL ¿POR QUE TEMERLE?
KERNICTERUS: Forma crónica de encefalopatía por bilirrubina. Sobrevivientes desarrollan: -PC atetoide. -Sordera o trastornos audición. -Displasia esmalte dientes. -Retardo mental.

24 ICTERICIA NEONATAL KERNICTERUS

25 TRATAMIENTO a- Fototerapia: Principal tratamiento
1958: Sister Ward (Inglaterra) Dr. R.J. Cremer: Influence of light on the hyperbilirubinemia of infants. Lancet. 1958

26 TRATAMIENTO Fototerapia:
Fuente de luz: Azul es la ideal. Fluorescentes, halógeno, “Bili-blanket”, Bili-bed.

27 TRATAMIENTO Fototerapia:Halógeno

28 FOTOTERAPIA Distancia:
Niño en bassinet, desnudo, luz a 10 cms. de distancia. No con lámparas de halógeno (50 a 70 cms) por riesgo de quemaduras.

29 FOTOTERAPIA Area de superficie: Fototerapia “doble”.
Papel aluminio o sábana blanca.

30 FOTOTERAPIA Fototerapia intensiva:
Fuente de luz, distancia y área de superficie adecuadas. Disminución en bilirrubina de 0.5 a 1 mgr/dl. por hora en primeras 4 a 8 horas.

31 FOTOTERAPIA ¿Cómo actúa?
Formación de fotoisómeros hidrosolubles, no tóxicos que son excretados en bilis y orina sin necesidad de ser conjugados por el hígado.

32 FOTOTERAPIA Complicaciones: -Quemaduras -Daño retina. -Deshidratación.
-Rash -Heces: Frecuentes, acuosas, verdes -Síndrome “niño bronceado”

33 FOTOTERAPIA ¿Cuándo suspenderla? -Depende edad inicio y causa.
- Valores inferiores a 14 o 13 mgr/dl. generalmente seguros

34 TRATAMIENTO Gama globulina: Hemólisis severa ABO o Rh.
Bloquea receptores Aumenta velocidad catabolismo IgG? Dosis: 0.5 a 1 gr /k IV, infusión 2 hrs. Puede repetirse a las 12 horas.

35 TRATAMIENTO Metaloporfirinas: Análogos sintéticos del grupo Hem.
Inhibidores competitivos de la heme oxigenasa. Disminución de necesidad de fototerapia y/o exsanguineotransfusión. Efectos secundarios: Eritema y ???? No aprobada por FDA.

36 TRATAMIENTO Otros: - Clofibrato: Aumenta actividad glucuronil transferasa. 50 mgr/K 1 dosis v.o. Toxicidad??? - Fenobarbital. - Agar.

37 TRATAMIENTO Exsanguineotransfusión:
Mortalidad: 3 en 1000 procedimientos Apneas, bradicardia, cianosis. Vasoespasmo, trombosis, émbolos. Sangrado. Infección. Riesgos asociados a uso de sangre.

38 ICTERICIA NEONATAL Determinación de riesgo

39 ICTERICIA NEONATAL Guía para fototerapia

40 ICTERICIA NEONATAL Guía para exsanguineotransfusión

41 ICTERICIA NEONATAL A.A.P. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004,114(1): -Pediatrics in Review. 2006; 27(12):443 Neonatal Jaundice.