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ICTERICIA NEONATAL: MANEJO ACTUAL Dr. HUGO MANZANARES ORTEGA ESPECIALISTA EN PEDIATRIA.

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1 ICTERICIA NEONATAL: MANEJO ACTUAL Dr. HUGO MANZANARES ORTEGA ESPECIALISTA EN PEDIATRIA

2 ICTERICIA NEONATAL Coloración amarilla de piel, mucosas y órganos debida al depósito de bilirrubina en los tejidos, y se manifiesta cuando las cifras de bilirrubina indirecta esta por arriba de 5 mg/dl. : DEFINICIÓN:

3 Varía con la raza y la geografía; mayor en asiáticos, griegos e indígenas americanos Varía con la raza y la geografía; mayor en asiáticos, griegos e indígenas americanos 6 -10% supera lo fisiológico Riesgo de desarrollar niveles MUY ALTOS de bilirrubina (1 – 3/1000). 1/700rn bili >25 y 1/10000 bili>30 Se presenta en 60 a 70% de los recién nacidos a término Se presenta en 60 a 70% de los recién nacidos a término Casi en todos los pretérmino. Casi en todos los pretérmino. La incidencia mayor en recién nacidos masculinos. La incidencia mayor en recién nacidos masculinos. Hansen T. Neonatal Jaundice. In eMedicine.com. June Stevenson DK, Dennery PA, Hintz SR. Understanding newborn jaundice. Journal of Perinatology 2001; 21: S21-S24. ICTERICIA NEONATAL INCIDENCIA

4 Sistema reticuloendotelial Pico temprano Catabolismo de eritrocitos gastados Eritropoyesis ineficaz Médula ósea Hem tisular Proteínas hem Hígado 75% Hem 25% Hem Biliverdina Bilirrubina + albúmina sérica Ligandina Y,Z Hem oxigenasa Biliverdin reductasa Sistema reticulo- endotelial UDPGT Retículo endoplásmico liso Glucurónido de bilirrubina -glucuronidasa Bilirrubina indirecta Bilirrubina fecal Estercobilinógeno (mínimo) Circulación entero-hepática CO Hierro Hb Villa Guillén M, Mata A, Murguía T. Ictericia neonatal. En Urgencias en pediatría. Hospital Infantil de México. 5ª edición. McGraw-Hill FISIOLOGÍA

5 ICTERICIA NEONATAL Bilirrubina total previo al egreso, en la zona de alto riesgo del nomograma de BhutaniBilirrubina total previo al egreso, en la zona de alto riesgo del nomograma de Bhutani Ictericia en las primeras 24 horas de vida.Ictericia en las primeras 24 horas de vida. Incompatibilidad a grupo sanguíneo, coombs directo positivoIncompatibilidad a grupo sanguíneo, coombs directo positivo Deficiencia de G6PDDeficiencia de G6PD Edad gestacional < 36 sem.Edad gestacional < 36 sem. Hermano previo que haya recibido fototerapiaHermano previo que haya recibido fototerapia Cefalohematoma o equimosis significativa.Cefalohematoma o equimosis significativa. Seno materno exclusivo, particularmente si la ingesta no es adecuada o la pérdida de peso es excesiva (>10%)Seno materno exclusivo, particularmente si la ingesta no es adecuada o la pérdida de peso es excesiva (>10%) FACTORES DE RIESGO MAYORES American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N°1:

6 ICTERICIA NEONATAL BT previo al egreso, en la zona de riesgo intermedio alto del nomograma de Bhutani. Edad gestacional de semanas. Ictericia que se observa antes del egreso. Hermano previo con ictericia. Hijo macrosómico de madre diabética. Sexo masculino. BT previo al egreso, en la zona de riesgo intermedio alto del nomograma de Bhutani. Edad gestacional de semanas. Ictericia que se observa antes del egreso. Hermano previo con ictericia. Hijo macrosómico de madre diabética. Sexo masculino. FACTORES DE RIESGO MENORES American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N°1:

7 Un incremento de hasta 12mg/dL se considera rango fisiológico. En los pretérmino puede llegar hasta 15mg/dL sin ninguna anormalidad específica en el metabolismo de la bilirrubina. Causas de hiperbilirrubinemia fisiológica: Incremento en la producción de bilirrubina por: –Mayor volumen eritrocitario por kg de peso y disminución en la vida media del eritrocito en recién nacidos. –Incremento de la eritropoyesis ineficaz. Un incremento de hasta 12mg/dL se considera rango fisiológico. En los pretérmino puede llegar hasta 15mg/dL sin ninguna anormalidad específica en el metabolismo de la bilirrubina. Causas de hiperbilirrubinemia fisiológica: Incremento en la producción de bilirrubina por: –Mayor volumen eritrocitario por kg de peso y disminución en la vida media del eritrocito en recién nacidos. –Incremento de la eritropoyesis ineficaz. ICTERICIA NEONATAL ICTERICIA NEONATAL HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLÓGICA American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N°1:

8 Mayor circulación enterohepática por: –Niveles elevados de b-glucuronidasa intestinal. –Menor número de bacterias intestinales. –Motilidad intestinal disminuida con mala evacuación de meconio. Captación defectuosa por disminución de ligandina o la unión de ésta con otros aniones. Defectos en la conjugación por disminución en la actividad de la UDPGT. Disminución en la excreción hepática de bilirrubina. Mayor circulación enterohepática por: –Niveles elevados de b-glucuronidasa intestinal. –Menor número de bacterias intestinales. –Motilidad intestinal disminuida con mala evacuación de meconio. Captación defectuosa por disminución de ligandina o la unión de ésta con otros aniones. Defectos en la conjugación por disminución en la actividad de la UDPGT. Disminución en la excreción hepática de bilirrubina. HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLÓGICA ICTERICIA NEONATAL American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N°1:

9 Inicio antes de las 24 horas de vida. Cualquier elevación de bilirrubina que requiera fototerapia. Un incremento de los niveles de bilirrubina mayor a 0.5mg/dL/hr. Signos de enfermedad concomitante (vómito, letargia, hiporexia, pérdida de peso excesiva, apnea, distermias) Trauma obstétrico. Uso de oxitocina. Asfixia perinatal. Historia familiar de ictericia Historia familiar de enfermedad hepática; enfermedad de Gilbert,Sx. de Crigler-Najjar. Hermano previo con ictericia Infección materna durante el embarazo; Toxoplasmosis congénita. Uso de medicamentos Retraso al ligar el cordón umbilical. ICTERICIA NEONATAL HIPERBILIRRUBINEMIA NO FISIOLÓGICA American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N°1:

10 Ictericia por mala técnica de alimentación al seno materno Alimentados al seno materno tienen mayores niveles de bilirrubina después del 3er día El principal factor mala técnica alimenticia provoca; Pobre ingesta de leche Incremento de la circulación enterohepática Alteraciones electrolíticas y deshidratación ICTERICIA NEONATAL Ictericia por leche materna Inicio tardío, hasta 20mg/dL para los 14 días Si continúa niveles elevados 2ª sem,regresa a valores normales entre las 4 y 12 semanas. Si se detiene, niveles disminuyen en 48hrs No hay evidencia de hemólisis. Factores no identificados que Interfieran con el metabolismo de la bilirrubina Los alimentados con leche materna tienen mayor circulación enterohepática por la ingesta de b- Glucuronidasa Son más lentamente colonizados por bacterias intestinales y excretan menos heces. HIPERBILIRRUBINEMIA POR ALIMENTACION AL SENO MATERNO American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N°1:

11 Coombs Directo Positivo Ictericia en la primeras 24 horas Caida de la Hb y/o el Hcto. Incremento de Br > 0.5 mg/hora Reticulocitos > 10 % Relación Br/Albúmina > 7.0 ICTERICIA NEONATAL CRITERIOS DE SEVERIDAD

12 Encefalopatía bilirrubínica aguda Manifestaciones agudas Fase temprana: letargia, hipotonía y pobre succión. Fase intermedia: estupor moderado, irritabilidad e hipertonía (retrocolis y opistótonos). Fase avanzada: (daño irreversible al sistema nervioso central) falta de alimentación, apneas, fiebre, estupor profundo o coma, convulsiones y muerte. Kernicterus Secuelas crónicas y permanentes de la toxicidad por bilirrubina. Los sobrevivientes pueden desarrollar; – – Forma grave de parálisis cerebral atetoide – – Disfunción auditiva – – Parálisis de la mirada hacia arriba – – Alteraciones intelectuales. ICTERICIA NEONATAL MANIFESTACIONES CLÍNICAS American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N°1:

13 ICTERICIA NEONATAL ZonaZona IctéricaBilirrubina Esperable ICara< 5 mg/dL IIMitad superior del tronco5 –12 IIIAbdomen8 – 16 IVPorción proximal de extremidades 10 –18 VPalmas y plantas> 15 Clasificación de Kramer del grado de ictericia clínica.

14 ICTERICIA NEONATAL Evaluación de laboratorio del paciente ictérico de más de 35 semanas de gestación. IndicacionesLaboratorios Ictericia en las primeras 24hrs. La ictericia parece excesiva para la edad del paciente. Paciente recibe fototerapia o la BT se eleva rápidamente. Determinar niveles de BT o BTc Grupo sanguíneo y prueba de Coombs directo BH completa y frotis de sangre Determinar niveles de BD Si está al alcance: cuenta de reticulocitos, G6PD Repetir BT en 4-24hrs. dependiendo de la edad y el nivel previo de BT BT cerca de niveles para exsanguinotransfusión o no responde a fototerapia Reticulocitos, G6PD, albúmina BD elevadaEGO y urocultivo TORCH Tamiz metabólico Evaluar para sepsis si está indicado por la historia y el examen físico Ictericia se presenta a las 3 semanas o más, o paciente enfermo BT y BD Si BD elevada, evaluar sx. colestásico Revisar resultado de tamiz metabólico ampliado American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N°1:

15 ICTERICIA NEONATAL Hora de egresoSe debe valorar a la edad de Antes de las 24hrs72hrs Entre las 24 y 48hrs96hrs Entre las 48 y 72hrs120hrs Seguimiento después del egreso sugerido por la AAP American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N°1:

16 ICTERICIA NEONATAL Indicar seno materno por lo menos 8 a 12 veces al día en las primeras 2 semanas. Indicar seno materno por lo menos 8 a 12 veces al día en las primeras 2 semanas. No suplementar con agua, dextrosa o cualquier otro líquido que no sea leche No suplementar con agua, dextrosa o cualquier otro líquido que no sea leche Realizar valoraciones sistemáticas del riesgo de un recién nacido de desarrollar hiperbilirrubinemia grave. Realizar valoraciones sistemáticas del riesgo de un recién nacido de desarrollar hiperbilirrubinemia grave. Todas las mujeres embarazadas deben tener determinación del grupo sanguíneo y Rh. Todas las mujeres embarazadas deben tener determinación del grupo sanguíneo y Rh. Madre desconoce el grupo sanguíneo o es Rh-negativo realizar prueba de Coombs directa, grupo sanguíneo y Rh de la sangre del cordón. Madre desconoce el grupo sanguíneo o es Rh-negativo realizar prueba de Coombs directa, grupo sanguíneo y Rh de la sangre del cordón. Madre es grupo O y Rh-positivo, es opcional realizar las pruebas en el cordón del recién nacido, por el riesgo de incompatibilidad a grupo Madre es grupo O y Rh-positivo, es opcional realizar las pruebas en el cordón del recién nacido, por el riesgo de incompatibilidad a grupo Establecer protocolos para la valoración de ictericia en los cuneros. Establecer protocolos para la valoración de ictericia en los cuneros. La ictericia se debe valorar cada vez que se tomen los signos vitales pero no menos de cada 8 a 12 horas. La ictericia se debe valorar cada vez que se tomen los signos vitales pero no menos de cada 8 a 12 horas. PREVENCIÓN

17 Todos los recién nacidos deberán ser valorados para el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia grave, pricipalmente antes de las 72hrs de vida.Todos los recién nacidos deberán ser valorados para el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia grave, pricipalmente antes de las 72hrs de vida. La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda 2 opciones, utilizadas individualmente o en combinación, para la valoración del riesgo:La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda 2 opciones, utilizadas individualmente o en combinación, para la valoración del riesgo: –Determinación previa al egreso de los niveles de bilirrubina total. –Valoración de los factores de riesgo clínicos Los hospitales deben proveer a los padres con información verbal y escrita, al momento del egreso, que contenga explicación sobre ictericia.Los hospitales deben proveer a los padres con información verbal y escrita, al momento del egreso, que contenga explicación sobre ictericia. ICTERICIA NEONATAL VALORACION DE RIESGO ANTES DEL EGRESO

18 ICTERICIA NEONATAL Normograma para designar el riesgo en recién nacidos de más de 35 semanas de gestación y 2000g de peso, basado en niveles de bilirrubina por hora de vida. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N°1:

19 ICTERICIA NEONATAL Guías para fototerapia en recién nacidos hospitalizados de 35 o más semanas de gestación Factores de riesgo: isoinmunización o enfermedad hemolítica, deficiencia de G6PD, asfixia, letargia significativa, inestabilidad de la temperatura, sepsis, acidosis o albúmina <3g/dL. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N°1:

20 Es el tratamiento inicial en todos los casos, incluso si el niño se encuentra en niveles de EET, mientras se prepara para ello. La eficacia de la fototerapia está en relación con: – – El tipo de lámpara – – La intensidad de luz – – La distancia al niño – – Superficie de exposición. ICTERICIA NEONATAL FOTOTERAPIA

21 Uso de 1 ó 2 lámparas El niño puede salir de incubadora para el baño o alimentarse Puede estar con pañal Descenso esperable: 10 a 20% de la cifra inicial en las primeras 24 horas. ICTERICIA NEONATAL FOTOTERAPIA SIMPLE Uso de al menos 3 fuentes de luz:1 de fibra óptica debajo del RN y 2 alrededor. Máxima superficie de exposición; (retirar pañal, solo cubrir ojos) Cubrir con aluminio o ropa blanca la cuna para aumentar el poder reflectante Descenso esperable: 30 a 40% de la cifra inicial a las 24 horas ( mg/dl/h en primeras 48 horas) FOTOTERAPIA INTENSIVA

22 ICTERICIA NEONATAL Si la BT es mayor o igual a 25mg/dL, repetir la determinación en 2-3hrs. Si está entre 20-25mg/dL, repetir en 3-4hrs. Si < 20mg/dL, repetir en 4-6hrs y si continúa disminuyendo, repetir en 8-12hrs. Cuando la BT es menor a 13-14mg/dL, descontinuar la fototerapia. Dependiendo de la causa de la hiperbilirrubinemia, es una opción medir la BT 24hrs después del egreso para descartar un rebote. FOTOTERAPIA INTENSA CONTROLES DE BILIRRUBINA

23 Deshidratación. Quemaduras de piel y córnea. Sd. del Niño bronceado. Diarrea, intolerancia a la lactosa. Erupciones cutáneas. Aumento de la resistencia bacteriana a la acción de los antibióticos ( acción ADN). Aumenta la actividad de la sintetasa de prostaglandinas, aumento de los niveles de prostaglandina E2 y uno de sus efectos es contribuir persistencia del ductus arterioso Efecto adverso sobre el crecimiento celular; daño de membranas celulares, rotura de las cadenas de ADN. ICTERICIA NEONATAL FOTOTERAPIA COMPLICACIONES

24 Retirar los hematíes sensibilizados, los cuales van a ser destruidos. Corregir la anemia. Retirar de la circulación la bilirrubina producida Eliminar anticuerpos circulantes Aportar albúmina no saturada. ICTERICIA NEONATAL EXANGUINOTRANSFUSIÓN OBJETIVOS

25 ICTERICIA NEONATAL Guías para exanguinotransfusión en recién nacidos de 35 o más semanas de gestación American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N°1:

26 Realizar exanguinotransfusión inmediata en:Realizar exanguinotransfusión inmediata en: –Paciente presenta datos de encefalopatía bilirrubínica aguda –Niveles de BT se encuentra 5mg/dL por arriba de estas líneas. Isoinmunización o enfermedad hemolíticaIsoinmunización o enfermedad hemolítica Deficiencia de G6PDDeficiencia de G6PD AsfixiaAsfixia Letargia significativaLetargia significativa Inestabilidad de la temperaturaInestabilidad de la temperatura Sepsis y acidosis.Sepsis y acidosis. Medir la albúmina y calcular la tasa bilirrubina/albúminaMedir la albúmina y calcular la tasa bilirrubina/albúmina Siempre utilizar la bilirrubina total.Siempre utilizar la bilirrubina total. ICTERICIA NEONATAL EXANGUINOTRANSFUSIÓN FACTORES DE RIESGO American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N°1:

27 ICTERICIA NEONATAL Tasa bilirrubina/albúmina (B/A) para determinar la necesidad de exanguinotransfusión RiesgoTasa B/A para considerar exanguinotransfusión BT (mg/dL), Albúmina (g/dL) Recién nacido >38 semanas>8.0 RN de semanas sano o >38 semanas con riesgo alto, enfermedad hemolítica o deficiencia de G6PD >7.2 RN de semanas con riesgo alto, enfermedad hemolítica o deficiencia de G6PD >6.8 American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N°1:

28 ICTERICIA NEONATAL Embolización con aire o coágulos, trombosis. Arritmias, sobrecarga volumétrica, paro. Hiperkalemia, hipernatremia, hipocalcemia (24%),hipoglicemia, acidosis metabólica (87%), trombocitopenia (44%) Bacteriemia (Sepsis), hepatitis. Lesión mecánica de los eritrocitos dadores. Enterocolitis necrotizante Hipotermia. La mayoría de eventos adversos asociado con ETT son de laboratorio asintomáticos y tratables Mas frecuente en PT<32sem (87%) EXANGUINOTRANSFUSION COMPLICACIONES Patra et al. Journal of pediatrics 2004 vol 144

29 Ictericia es muy frecuente (75-90%) No hay guías universales para tratamiento. El kernicterus es infrecuente en prematuros con ictericia no hemolítica. Exanguinotransfusión es menos eficiente que la fototerapia. Más complicaciones con ETT Mas posibilidad de morir durante ETT en 3/100 ICTERICIA NEONATAL ICTERICA EN PREMATUROS Maisels MJ, Watchko JF. Treatment of jaundice in low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F459-F463.

30 ICTERICIA NEONATAL ICTERICIA NEONATAL Nivel de bilirrubina total (mg/dL) Peso al nacer (g) FototerapiaExanguinotransfusión < Guías para el uso de fototerapia y exanguinotransfusión en recién nacidos de bajo peso basadas en el peso al nacimiento. Exsanguineotransfusión Edad gestacional (semanas) FototerapiaEnfermo*Sano Guías para el uso de fototerapia y exanguinotransfusión en recién nacidos prematuros basadas en la edad gestacional. * Enfermedad hemolítica, asfixia perinatal, hipoxia, acidosis, hipercapnia Maisels MJ, Watchko JF. Treatment of jaundice in low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F459-F463.

31 Impide la destrucción de los eritrocitos del RN. Se recomienda si la BT incrementa a pesar de la fototerapia intensa, o si la BT está a 2-3mg/dL de ameritar exanguinotransfusión. Reduce la necesidad de ETT, estancia hospitalaria y el tiempo de fototerapia en isoinmunización Se recomienda una dosis única de 0,5-1 g/kg para 2 hrs. Esta dosis se puede repetir cada 12 horas de ser necesario hasta una dosis máxima de 2g en total Efectos adversos: alérgicas, fiebre, sobrecarga de volumen Impide la destrucción de los eritrocitos del RN. Se recomienda si la BT incrementa a pesar de la fototerapia intensa, o si la BT está a 2-3mg/dL de ameritar exanguinotransfusión. Reduce la necesidad de ETT, estancia hospitalaria y el tiempo de fototerapia en isoinmunización Se recomienda una dosis única de 0,5-1 g/kg para 2 hrs. Esta dosis se puede repetir cada 12 horas de ser necesario hasta una dosis máxima de 2g en total Efectos adversos: alérgicas, fiebre, sobrecarga de volumen ICTERICIA NEONATAL ICTERICIA NEONATAL INMUNOGLOBULINA

32 La relación entre la concentración sérica de bilirrubina no conjugada y neurotoxicidad es compleja, puede dicernirse un enlace general entre hiperbilirrubinemia neonatal y el riesgo de lesión neuronal ICTERICIA NEONATAL BILIRRUBINA Y LESIÓN CEREBRAL Bilirrubiina y lesion neuronal. En Volpe 4° edición, 2002

33 Determinantes de importancia de la lesión neuronal por la bilirrubina Concentración sérica de bilirrubina no conjugada y libre Concentración sérica de bilirrubina Unión de bilirrubina por albumina Concentración de iones hidrogenos (pH) Berrera hematoencefálica Suceptibilidad neuronal Determinantes de importancia de la lesión neuronal por la bilirrubina Concentración sérica de bilirrubina no conjugada y libre Concentración sérica de bilirrubina Unión de bilirrubina por albumina Concentración de iones hidrogenos (pH) Berrera hematoencefálica Suceptibilidad neuronal ICTERICIA NEONATAL BILIRRUBINA Y LESIÓN CEREBRAL Bilirrubiina y lesion neuronal. En Volpe 4° edición, 2002

34 ICTERICIA NEONATAL Un estudio cuidadoso de Newman y Maisels indica que el riesgo de secuela neurologica es claramente menor en neonatos con hiperbilirrubinemia sin enfermedad hemolítica en comparación con los que si la presentaban Se ha demostrado Kernicterus en prematuros sin hiperbilirrubinemia notoria ( enfermedades asociadas; acidosis, asfixia, hipotermia, HIV, sepsis) BILIRRUBINA Y LESIÓN CEREBRAL Bilirrubiina y lesion neuronal. En Volpe 4° edición, 2002

35 Relación entre la concentración sérica máxima de bilirrubina y Kernicterus en recién nacidos con enfermedad hemolítica Concentración bilis(mg/dl) No casos No Kernicterus (73%) (33%) (8%) Relación entre la concentración sérica máxima de bilirrubina y Kernicterus en recién nacidos con enfermedad hemolítica Concentración bilis(mg/dl) No casos No Kernicterus (73%) (33%) (8%) ICTERICIA NEONATAL BILIRRUBINA Y LESIÓN CEREBRAL Maisel MJ in Avery GB, Flecher MA, Neonatology:pathophysiology and management of the newborn, ed

36 Concentración sérica de albúmina La concentración sérica de albúmina es importante en la determinación de la neurotoxicidad de la bilirrubina La albúmina tiene menor afinidad por la bilirrubina en lactantes que en el adultos, y aun menor en prematuros y enfermos Sistemas experimentales, los efectos tóxicos de la bilirrubina sobre sistemas enzimaticos o sobre celulas neuronales en cultivo pueden invertirse mediante la adición de albúmina En un estudio de 27 prematuros con Kernicterus las concentraciones de albúmina fueron estadísticamente significativa mas bajas que en un grupo testigo comparable Concentración sérica de albúmina La concentración sérica de albúmina es importante en la determinación de la neurotoxicidad de la bilirrubina La albúmina tiene menor afinidad por la bilirrubina en lactantes que en el adultos, y aun menor en prematuros y enfermos Sistemas experimentales, los efectos tóxicos de la bilirrubina sobre sistemas enzimaticos o sobre celulas neuronales en cultivo pueden invertirse mediante la adición de albúmina En un estudio de 27 prematuros con Kernicterus las concentraciones de albúmina fueron estadísticamente significativa mas bajas que en un grupo testigo comparable ICTERICIA NEONATAL BILIRRUBINA Y LESIÓN CEREBRAL Bilirrubiina y lesion neuronal. En Volpe 4° edición, 2002

37 Concentración de iones hidrógenos: ACIDOSIS Datos experimentales indican que el principal efecto nocivo de la acidosis sucede a nivel de la unión o captación de bilirrubina celular El mecanismo del aumento de la captación posible se relaciona con la conversión de bilirruina anión en bilirrubina ácida El efecto de la acidosis ejercido a nivel de las células endoteliales de la barrera hematoencefálica podría causar aumento del transporte de bilis al cerebro. Concentración de iones hidrógenos: ACIDOSIS Datos experimentales indican que el principal efecto nocivo de la acidosis sucede a nivel de la unión o captación de bilirrubina celular El mecanismo del aumento de la captación posible se relaciona con la conversión de bilirruina anión en bilirrubina ácida El efecto de la acidosis ejercido a nivel de las células endoteliales de la barrera hematoencefálica podría causar aumento del transporte de bilis al cerebro. ICTERICIA NEONATAL BILIRRUBINA Y LESIÓN CEREBRAL Bilirrubiina y lesion neuronal. En Volpe 4° edición, 2002

38 ICTERICIA NEONATAL Barrera hemotoencefálica Dependiendo de las circunstacias clínicas es posible que la bilirrubina puedaa entrar al cerebro a través de una barrera hematoencefálica intacta o alterada. Factores de riesgo que aumentan la bilirrubina podrían provocar aumento de bilirrubina a travás de la barrera hematoencefalica intacta Aumento de flujo sanguíneo cerebral prodría relacionarse con aumento de paso de bilirruinas por una membrana intacta Existe la posibilidad que en una barrera hemoencefálica alterada ( por sustancias hiperosmolares) aumenta el paso de bilirrubinas aun unida a la albumina. BILIRRUBINA Y LESIÓN CEREBRAL Bilirrubiina y lesion neuronal. En Volpe 4° edición, 2002

39 ICTERICIA NEONATAL Trasporte de bilirrubina barrera hematoencefalica Intacta Bilirruina no unida a albumina (libre) Aumento de flujo sanguineo cerebral (hipercapnia) BILIRRUBINA Y LESIÓN CEREBRAL Trasporte de bilirrubina y barrera hematoencefalica alterada barrera hematoencefalica alterada Carga hiperosmolar (glucoca hipertonica, bicarbonato, exanguinotransfusiones) Hipercapnia con acidosis Asfixia Vasculitis (meningitis) Cambios bruscos de la P/A Bilirrubiina y lesion neuronal. En Volpe 4° edición, 2002

40 Factores de posible importancia para aumentar la neurotoxicidad por bilirrubina con ASFIXIA. Alteracion de la union de la bilirrubina a la albumina Aumento de la bilirrubina acida Aumento del transporte de bilirrubina al cerebro por hipercapnia o acidosis Aumento de la suceptibilidad de las neuronas a la lesion por bilirrubina (hipoxia-isquemia) Factores de posible importancia para aumentar la neurotoxicidad por bilirrubina con ASFIXIA. Alteracion de la union de la bilirrubina a la albumina Aumento de la bilirrubina acida Aumento del transporte de bilirrubina al cerebro por hipercapnia o acidosis Aumento de la suceptibilidad de las neuronas a la lesion por bilirrubina (hipoxia-isquemia) ICTERICIA NEONATAL BILIRRUBINA Y LESIÓN CEREBRAL Bilirrubiina y lesion neuronal. En Volpe 4° edición, 2002

41 ICTERICIA NEONATAL CONTROVERSIAL Mas probable lesión de membranas celulares BILIRRUBINA Y LESIÓN CEREBRAL Mecanismos de neurotoxicidad por bilirrubina Deterioro de: Utilización de glucosa Fosforilación oxidativa Sintesis de DNA Sintesis de proteínas Muchas enzimas Sintesis de neurotransmisores Transporte de iones Transmision sináptica Bilirrubiina y lesion neuronal. En Volpe 4° edición, 2002

42 Bilirrubina extracelular Unión de bilirrubina anión a fosfolipidos y gangliosidos de la membrana neuronal Entrada de bilirrubina anión a la célula Formación de bilirrubina ácida Unión de bilirrubina anión a fosfolipidos de las membranas de mitocondrias, reticulo endoplasmico y núcleo Agregación y precipitación de bilirrubina ácida Formación de bilirrubina ácida en los mismo sitios subcelulares Lesión de membrana plasmática MUERTE NEURONAL Secuencia posible del mecanismo de neurotoxicidad por bilirrubina Bilirrubiina y lesion neuronal. En Volpe 4° edición, 2002

43 La gravedad de las anormalidades parece correlacionarse al menos de manera aproximada tanto con la gravedad como con la duracion de la hiperbilirrubinemia ICTERICIA NEONATAL BILIRRUBINA Y LESIÓN CEREBRAL Sin tratamiento los recien nacidos que muestran datos de la fase intermedia de encefalopatia hiperbilirrubinemica aguda tienen muchas posibilidades de progresar hacia la fase siguiente ( fase avanzada la mayoria irreversible) Sin tratamiento los recien nacidos que muestran datos de la fase intermedia de encefalopatia hiperbilirrubinemica aguda tienen muchas posibilidades de progresar hacia la fase siguiente ( fase avanzada la mayoria irreversible) Bilirrubiina y lesion neuronal. En Volpe 4° edición, 2002

44 ICTERICIA NEONATAL BILIRRUBINA Y LESIÓN CEREBRAL La perdida de la audición en prematuros sobrevivientes sugiere que el deteriroro auditivo puede ser la principal manifestación neurológica de la neurotoxicidad por bilirrubina Auque no es definitivo se cree que la alteración de la respuesta evocada auditiva que acompaña a la fase intermedia podría indicar peligro de toxicidad irreversible Bilirrubiina y lesion neuronal. En Volpe 4° edición, 2002


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