URGENCIAS EN ORL DRA. Mª BELÉN RAYOS DR. ALFONSO MARCOS

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1 URGENCIAS EN ORL DRA. Mª BELÉN RAYOS DR. ALFONSO MARCOS
Especialista en MFYC y adjunto de urgencias del HVB DR. ALFONSO MARCOS Especialista en ORL del HVB

2 SISTEMATICA DE EXPLORACIÓN EN ORL
OTOLOGIA INSPECCION: Morfologia Simetria lesiones PALPACIÓN: Adenopatías Signo del trago Dolor a la presión de mastoides Dolor en atm: disfunción de atm, no confundir con otalgia OTOSCOPIA: Traccionar del conducto para alinearlo, en niños posteroinferior, en adultos posterosuperior. Identificar la membrana timpánica y sus estructuras. ACUMETRÍA: TEST DE RINNE: + Cdo la audición es mejor por via aerea. TEST DE WEBER: Compara la trasmisión entre ambos oidos. Lateraliza al lado sano en neurosensoriales y al lado enfermos en defectos de transmisión.

3 RINOLOGIA INSPECCIÓN:
Deformidades y asimetrías, fundamental en traumatismos. PALPACIÓN: De la pirámide nasal y los puntos sinusales RINOSCOPIA: Identificar la anatomía de la fosa, erosiones, pólipos, deformidades, permeabilidad de la fosa, etc.

4 FARINGOLOGIA INSPECIÓN: PALPACIÓN DIGITAL BIMANUAL: Cavidad oral,
Región amigdalar, Pared posterior. PALPACIÓN DIGITAL BIMANUAL: En toda lesión Cuerpos extraños Patología parotidea Patología submaxilar, etc.

5 INFECCIONES EN ORL OTITIS: RINOSINUSITIS FARINGOAMIGDALITIS:
Externa Media Otomastoiditis RINOSINUSITIS FARINGOAMIGDALITIS: Vírica Bacteriana LARINGITIS

6 OTITIS EXTERNAS: IMPÉTIGO
producida por staphylococos, streptococos. Placas eritematosas, vesiculosas que evolucionan a costras melicericas Tto: Local: limpieza con antisépticos y cremas con mupirocina (bactroban)o ac. fusidico (fucidine). Sistémico: amoxiclavulánico: 87 mg cada 8 horas, o cefuroxima axetilo 250mg cada 12 horas o cloxacilina 500 mg cada 6 horas

7 OTITIS EXTERNAS: PERICONDRITIS
Infección bacteriana del pabellón auricular. Mas frecuente tras pinchazos, pendientes, etc por pseudomona, staf.. Placa sobreelevada eritematosa, brillante, caliente y dolorosa, fiebre alta y MEG. En casos evolucionados, se aprecia la pérdida de cartílago a la palpación. Tto: precoz y hospitalario por el riesgo de necrosis del cartílago ciprofloxacino 750 mg cada 12 iv. 2ª elección: amoxicilina-clav 1 gr iv cada 8 horas Valorar ingreso +/- drenaje.

8 OTITIS EXTERNAS: OTITIS DIFUSA BACTERIANA
Afecta a toda la piel del CAE y en ocasiones hasta pabellón. Factores predisponentes: erosiones, baño, piscinas, bastoncillos. Germen habitual: pseudomona aeruginosa. clínica: prurito otalgia intensa que aumenta con la masticación, la presión del trago y la tracción del pabellón (signo del trago +). Otoscopia: dolorosa, CAE muy inflamado, en ocasiones casi oclusivo, secreción serosa escasa. Tto: no mojar el odio, tto tópico con aminoglucosidos (tobra o genta) + corticoides (dexametasona) 3-4 gotas cada 8 horas x 7 días + AINES o analgésicos + calor local seco

9 OTITIS EXTERNAS: OTOMICOSIS
Factores predisponentes: entrada de agua al CAE, ausencia de cerumen… Clínica: otorrea cremosa (cándida) o parduzca (aspergillus) Tto: limpieza diaria de las secreciones + antifungicos tópicos como clotrimazol 1-2 gotas cada 12 horas durante dias.

10 OTITIS MEDIA SEROSA Se produce por obstrucción de la trompa por catarros nasales, cambios bruscos de presión, Ca nasofaringeo… Clínica: sensación de taponamiento, hipoacusia transmisiva, autofonía. Otoscopia: tímpano deslustrado y/o retraído con moco claro en OM y burbujas. Tto: descongestivos nasales, antihistamínicos, en casos graves: corticoides sistémicos, en casos rebeldes: miringotomía.

11 OTITIS MEDIA BACTERIANA
se produce en el contexto de infecciones de vías altas. Etiología: St pneum, moraxella, haemophilus. Clínica: otalgia intensa y punzante, fiebre, rotura timpánica con otorrea u otorragia (suele aliviar el dolor). En ocasiones, la otorrea/otorragia puede ser el único síntoma. Hipoacusia, acúfenos. Con menor frecuencia, mareo y paralisis facial, st en niños. Otoscopia: aumento de la vascularización el tñipano que se hace hiperémico, opaco y abombado. (En niños el llanto enrojece el tímpano) Tto: Antibiotoco sistémico: amoxicilina-clavulanico 875 mg/ 8 horas 10 dias o cefuroxima axetilo 500 mg/ 12 horas 7 dias, en alergias se pueden usar macrolidos como claritromicina 500 mg/12 horas o azitromicina. AINES y/o analgesicos Corticoides sistémicos Calor local seco. En casos rebeldes o muy sintomáticos: timpanocentesis.

12 OTOMASTOIDITIS Es la complicación mas frecuente de la OMA
Clínica: triada Otorrea purulenta Dolor a la presión de mastoides. Identificar el pabellón. Tumefacción retroauricular y despegamiento del pabellón. Diagnóstico: confirmar con TAC. Tto: Médico: con ingreso hospitalario y antibioterapia y corticoterapia iv. Quirurgico si mala evolución.

13 SINUSITIS I Concepto: inflamación de la mucosa que recubre los senos.
Causas: Catarro de vías altas. Pólipos nasales Desviación de tabique Clínica: Dolor sordo y gravitatorio (aumenta con la inclinación de la cabeza y la tos) Obstrucción nasal, rinorrea (generalmente unilateral) mucopurulenta y cacosmia Hiposmia Voz nasal Dolor a la palpación del seno afecto fiebre Afectación del estado general. Cefalea que mejora en el transcurso del día (más frecuente en sinusitis frontal) Edema de tejidos blandos adyacentes (menos frecuente) Diagnóstico: Historia clínica y exploración Rx: proyecciones de Waters (naso-mento-placa)y Caldwell (fronto-naso-placa). Podemos ver opacificación, hipertrofia de la mucosa y niveles hidroaéreos.

14 SINUSITIS II Tto: Vasoconstrictores nasales derivados de la efedrina: 2 aplic/12 horas durante un máximo de 5 días. Corticoides orales Lavados nasales con SF, favorece el drenaje de secreciones AINES: ibuprofeno, diclofenaco, etc Antibioterapia: De elección: amoxicilina o Amoxicilina-clavulánico plusm 2 gr cada 12 horas días En caso de alergia: macrólidos como claritromicina 500 mg/ 12 horas 10 días o levofloxacino 500 mg/24 horas 10 días Mucolíticos. Complicaciones: celulitis periorbitaria, absceso subperiostico trombosis del seno cavernoso.

15 FARINGOAMIGDALITIS VIRICAS
FA ERITEMATOSA: Etiología: catarral. Clínica: eritema, odinofagia, sensación de quemazón y cuerpo extraño. En niños también fiebre alta y artromialgias. Tto: dieta blanda, AINES y antipiréticos.

16 FA VIRICAS: MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Etiología: VEB. Clínica: fiebre alta, decaimiento del estado general, adenopatías cervicales, hepato-esplenomegalia (no siempre), placas blanquecinas grandes que cubre toda la amígdala. Enantema petequial en la unión entre paladar duro y blando (no siempre). Dx: clínico. , leucopenia o leucocitosis a expensas de linfocitos. Se puede realizar un Paul-Bunell o un recuento de linfocitos activados, solo son orientativos. Realizar bioquímica hepática. Tto: reposo paracetamol y/o AINES Evitar penicilinas por aparición de rash cutáneo, st ampicilina.

17 FA VÍRICAS: HERPANGINA
Etiología: coxsackie A, enterovirus. Se produce en menores de 5 años, de carácter epidémico y estacional (primavera, verano) Clínica: fiebre alta, odinofagia y disfagia, enantema caracterizado por pequeñas vesículas o pápulas blanquecinas rodeadas por halo rojo en faringe y pilares amigdalinos. Tto: analgésicos/antinflamatorios, dieta blanda y alimentos fríos.

18 FA VÍRICAS: ESTOMATITIS HERPETICA
Etiología: VHS-1. Clínica: fiebre alta, MEG, odiofagia y disfagia intensa, adenopatías cervicales, vesículas y ulceraciones blanquecinas en mucosa oral, lengua, paladar blando y faringe. Tto: dieta blanda, alimentos fríos, sol tópicas con anestésico tipo lidocaina.

19 FARINGOAMIGDALITIS PULTACEA
Etiología: streptococo pyogenes es el más frecuente. Otros: estreptococ b-hemolitico, arcanobacterium, etc. Clínica: cuadro brusco de odinofagia, disfagia, fiebre elevada (> 38.5ºC), eritema faríngeo y exudado blanquecino en criptas amigdalares, adenopatías laterocervicales. DX: además de la clínica, leucocitosis con desviación izq en el hemograma, aumento del fibrinógeno, trombocitosis y aumento de PCR como reactantes de fase aguda. Tto: Sintomático: hidratación abundante, AINES, antipiréticos Antibiótico: Penicilinas: son el tto de elección: Penicilina G benzatina UI, IM en dosis única, amoxicilina-clavulánico (augmentine plus 2gr cada 12 horas 7 días) Cefalosporinas: se usarán en caso de resistencia a penicilinas. Cefepima (IM o IV, maipime), cefadroxilo (VO, duracef) y cefditoreno (VO, spectracef) Macrólidos como la telitromicina o claritromicina en caso de alergia a penicilina.

20 COMPLICACIONES DE LAS AMIGDALITIS AGUDAS
FLEMÓN PERIAMIGDALINO ABSCESO PARAFARÍNGEO ABSCESO RETROFARÍNGEO

21 FLEMÓN PERIAMIGDALINO
Concepto: acúmulo de pus entre la cápsula de la amígdala palatina y el músculo constrictor superior de la faringe Clínica: Odinofagia y disfagia. otalgia refleja. TRISMUS. voz gangosa y en ocasiones cierta disartria. Sialorrea. fiebre y adenopatías. Exploración: enrojecimiento y abombamiento de la amígdala, de los pilares y del velo del paladar. Lateralización de la úvula al lado sano Exudado amigdalar y lengua saburra Tto: requiere tto parenteral. Antibiótico: (penicilina G 4 mill UI cada 6 horas o amoxi-calulánico 1 gr cada 8 horas) + (metronidazol 500 mg cada 8 horas o clindamicina 600 mg cada 8 horas) Corticoides: metilprednisolona (urbasón): mg al día repartidos en 2-3 tomas AINES y analgésicos Hidratación adecuada Drenaje quirúrgico.

22 ABSCESO PARAFARÍNGEO Concepto: acúmulo de pus que se localiza lateralmente al músculo constrictor de la faringe y cerca de la vaina de la parótida. Cínica: Fiebre y afectación del estado general. Disfagia y dolor cervical. Tortícolis hacia el lado afecto, tumefacción dolorosa del ángulo de la mandíbula y trismus. Exploración: la amígdala sule ser normal, pero se encuentra desplazada hacia la línea media. la faringe suelen ser normal. Adenopatías y empastamiento cervical del lado afecto Diagnóstico: por la historia, la exploración y la realización de TAC cervical para precisar localización y la presencia de colecciones. Tto: el mismo que el del flemón periamigdalino Quirúrgico: drenaje por vía cervical externa.

23 ABSCESO RETROFARÍNGEO
Concepto: suele ser consecuencia de c. extraños, quemaduras por álcalis, etc. Y se trata de una urgencia vital. Clínica: Presión y dolor cervical. Fiebre Odinofagia y disfagia Disnea y estridor por obstrucción de la vía aérea. Crepitación y rigidez cervical por espasmo muscular. Dx: Exploración: tumefacción dolorosa y fluctuante de la pared posterior de la faringe Rx cervical lateral: aumento de partes blandas retrofaringeo y estrechamiento de la luz aérea (a veces). TAC: ensanchamiento del espacio prevertebral. Tto: Médico: similar a los casos anteriores. Quirúrgico: es obligatorio y debe ser precoz.

24 LARINGITIS EPIGLOTITIS O LARINGITIS SUPRAGLÓTICAS
LARINGOTRAQUEITIS O LARINGITIS SUBGLOTICAS

25 EPIGLOTITIS Etiología: el más frecuente el H. influenzae tipo B.
Más frecuente en niños menores de 6 años Clínica: instauración brusca fiebre alta odinofagia afectación del estado general voz gangosa babeo estridor inspiratorio Posición típica con el paciente erecto, ligeramente inclinado hacia delante, con el mentón protutendo Tto: Asegurar la vía aérea: ¡¡ Prohibido el decúbito supino y usar depresores o espejos faringeos!! Medidas de soporte: hidratación, oxigenoterapia Antibiotico: cefalospoprinas de 3ª: cefotaxima (150 mg/kg/día repartidas en 3-4 tomas en niños o 1gr cada 8 horas en adultos) o ceftriaxona (75 mg/kg/día en dosis única en niños o 2 gr al día en adultos) Corticoides: metilprednisolona 1 mg/Kg.

26 LARINGOTRAQUEITIS (CRUP LARINGEO)
Afecta sobretodo a niños < 2 años Benigno y autolimitado Etiología viral Clínica: Fiebre Disfonía TOS PERRUNA Estridor inspiratorio Empeoramiento nocturno Tto: Hidratación adecuada Reposo vocal Humidificar el ambiente Corticoides: Inhalados: budesonida 2mg (4 ampolla de 0,5 mg/ml) + 3 cc de SF. Sistémicos: prednisolona vo (estilsona) 1mg/kg (1 ml = 7 mg) Adrenalina tópica nebulizada, 2-6 mg (ampollas 1mg/ml), dependiendo de la gravedad del cuadro + 3 cc de SF.

27 EPISTAXIS Definición: es todo sangrado originado e las fosas nasales que saldrá al exterior por los orificios nasales y/o sólo será visible en pared posterior de faringe. Etiología: Idiopática (90% de los casos) Causas locales: traumatismos nasales, manipulación manual, inflamación nasal, Rendu-Osler. Toma de fármacos antiagregantes o anticoagulantes Hipertensión. Alteraciones hematológicas: Trombopenia: idiopática, tumoral, infecciosa, enf de Von-Willebrand Coagulopatías: infecciosas, de consumo, 2ª a enf hepáticas.

28 EPISTAXIS CONSIDERACIONES GENERALES
Realizar analítica urgente y toma de la TA. Tratar las alteraciones sistémicas: Hipertensión: usar captopril vía sl o vo. Coagulopatías: valorar vit K, plasma fresco en función de la gravedad y cuantía del sangrado. Trombopenias: proagregantes como amchafibrin vía oral o iv, trasfusión de plaquetas. Anemia e hipotensión: usar expansores de volumen y valorar trasfusión de concentrado de hematies. Mantener el taponamiento anterior horas. El taponamiento posterior requiere siempre manejo hospitalario Asociar analgésico si es precisocomo paracetamol o metamizol. Asociar siempre tto antibiótico sistémico VO o parenteral para evitar complicaciones. Amoxicilina-clavulánico 500 mg cada 8 horas durante 6-7 días. En alergicos, usar macrólidos: eritromicina o claritromicina 500 mg cada 8 horas.

29 EPISTAXIS: TTO Con punto anterior visible:
Torunda de algodón impregnada en anestésico + adrenalina durante unos segundos. Produce vasoconstricción y detiene el sangrado. Cauterización con barras de nitrato de plata (argenpal) Compresión local con gasa mechada impregnada en pomada antibiótica (furacín, terramicina…) Con punto no visible: 2 opciones. gasa mechada impreganada en antibiótico tópico, deslizando cada tira sobre el suelo de la fosa y compactándola bien hasta el fondo, continuando hasta cubrir completamente toda la fosa nasal Merocel nasal. Sangrado posterior: todo sangrado sin punto visible e incoercible tras aplicar todos los métodos convencionales. Neumotaponamiento: sonda con dos balones, uno de 10 ml de volumen (sirve para taponar la zona correspondiente al cavum), y otro de 30 ml (para taponar la fosa nasal). Se introduce la sonda hasta el fondo de la fosa nasal. Luego se hincha con 5-8 ml de suero fisiológico el balón del cavum. Se tira hacia fuera suavemente para anclar bien la sonda en la coana y seguidamente se hincha poco a poco el balón de la fosa nasal con ml. Siempre previa analgesia. Sonda de foley: habitualmente del nº 14, inflando el balón con 10 cm de agua. Se tira para anclar bien en la coana, se realiza taponamiento anterior con gasa mecada y se anuda con seda (sin pincharla) a una torunda que se dispondrá delante de la narina, para evitar deslizamientos. Embolización y ligadura arterial.

30 SORDERA BRUSCA I Concepto: pérdida brusca de audición neurosensarial, en un paciente sin etiología evidente. Suele ser unilateral. Etiología: Idiopatica Infecciosa: viral suele ser la más frecuente. Se precede de cuadros pseudogripales. Vascular: disminución del flujo de la A. auditiva interna e isquemia laberíntica. Mecánica o traumática: tras maniobras de valsalva, rotura de la membrana de Reissner, etc Otros: tumoral, esclerosis múltiple, uso de ototóxicos, autoinmune, psicógeno. Clínica: Hipoacusia neurosensorial de instauración brusca. Acompañado o no de : Acúfenos, Sensación de taponamiento ótico, Vertigo rotatorio e inestabilidad de la marcha. Su intensidad es paralela al grado de hipoacusia. Diagnóstico: Otoscopia: para descartar rotura timpánica, tapones, otitis serosa… Acumetría: Rinne positivo y weber lateralizado al oído sano. Audiometría: nos da el diagnóstico definitivo Otros: impedanciometría, potenciales evocados, electronistagmografía, TAC, RMN, analitica sanguínea.

31 SORDERA BRUSCA: TTO Debe ser precoz y hospitalario en su fase inicial.
Reposo en cama a 30º evitando las situaciones que aumenten la presión en OM. Hidratación adecuada con SF o ringer lactato. Dieta hiposodica Vasodilatadores: Pentoxifilina (hemovás): 300 mg (1 amp) en 500 de SG 5% a pasar en 4 horas mg (1 comp) cada 8h vía oral durante los 1º 6 días, continuar con con 400 mg cada 8 horas vo durante 7 días más. Nimodipino: siempre con bomba de perfusión. 1mg/hora, si no se observan hipotensiones aumentar a 2 mg/hora durante 5 días. Para ello, diluir 1 vial (10 mg/50 ml) en 450 ml de SF en tarro de cristal comenzando por 50 ml/h para continuar con 100 ml/. Proteger de la luz, suspender en caso de hipotension. Continuar con 30 mg (1 comp) cada 8h vo Corticoides: metilprednisolona (urbasón) iv en pauta descendente. 1º-4º días: 40 mg cada 8 horas Ir disminuyendo 20 mg al día cada 2 días hasta suspender. Piracetam (Nootropil): 3 gr (1 amp) en 250 de SF a pasar en 15 min cda 8 horas, durante los primeros 3 días. Hidroxil B1-B6-B12, 1 amp im o iv al dia durante 5 días, continuar con 1 comp cada 8 horas vo. Antibióticos como los macrólidos o antivirales como el aziclovir si sospechamos causa infecciosa.

32 CUERPOS EXTRAÑOS NASALES
1º: Si se observa a la inspección, tapar la fosa libre y expulsar fuertemente el aire por la nariz 2º: si no funciona: usar un asa de Billeau o cucharilla roma y curva por el techo de la fosa nasal hasta sobrepasar el objeto y asi arrastrar de atrás hacia delante. IMPORTANTE: nunca usar pinzas, ya que en la fosa, los objetos estan envueltos en mucosidad, son resbaladizos y podemos favorecer que se introduzcan aun mas Realizar la maniobra con el paciente sentado, nunca tumbado. Ojo con el llanto en los niños.

33 CUERPO EXTRAÑOS FARINGOESOFAGICOS
Etiología: muy variada: huesos, espinas de pescado, monedas, etc. Clínica: dolor que el paciente localiza a punta de dedo, en un lado determinado y concreto del cuello y que aumenta con la deglución. Disfagia y sialorrea: en caso de impactación en hipofaringe y esófago. Disnea: si se ve comprometida la vía aérea, por gran tamaño del c. extraño o por haber pasado hacia laringe. Fiebre, dolor cervical o enfisema sc indican rotura esofágica. Diagnóstico Palpación cervical, en ocasiones se puede tocar el culpable. Exploración orofaríngea con depresor lingual y espejo frotal, revisando bien las amígdalas y los pilares. Laringoscopia indirecta: si sospechamos que esté en hipofaringe. Rx cervical de partes blandas: ayuda a localizarlos, descartar complicaciones, etc. Tto: Extracción el cuerpo extraño si se consigue localizar Con pinzas de maguill si se encuentra en orofaringe Mediante fibroesofagoscopia si se encuentra en hipofaringe o esófago. Antibioterapia: en caso de edema cervical, fiebre o sospecha de rotura esofágica.

34 CUERPOS EXTRAÑOS ÓTICOS
ANIMADOS Insectos, larvas, garrapatas… Matar primero al insecto con alcohol 70% o eter. Realizar lavados oticos con agua tibia (37ºC) para su extracción, apoyando una punta de cateter sobre el suelo del CAE y sin perder de vista su extremo distal. No realizar esta maniobra si se sospecha perforación timpánica. INANIMADOS Semillas, vegetales, punta de lápiz, plastilina, etc. Cdo hay impactación por haberse introducido a presión o por haberse hinchado (semillas) o por edema del CAE, será preciso instilar anestesico ya que las maniobras de desimpactación pueden ser dolorosas. Se usarán asas y cucharillas o pinzas de Hartman En todos los casos posteriormente se pautarán colirios con antibiótico para evitar infecciones. Nunca usar pinzas ya que pueden introducir más y lesionar la membrana timpánica.

35 TRAUMATISMOS NASALES Fractura de huesos propios:
Se diagnostica por la clínica, la exploración y la Rx En caso de desviación importante, intentar realizar una reducción simple. Se colocará un férula +/- taponamiento según estabilidad, cuyo efecto es más como recordatorio que real. Si epistaxis, realizar taponamiento nasal con gasa mechada, este a su vez nos sirve para estabilizar el septum fracturado. NUNCA USAR NEUMOTAPONAMIENTOS, por peligro de provocar complicaciones como fístulas o neumoencéfalo por migración de sangre o aire a través de la lámina papirácea. Si existe hematoma de tabique debe drenarse y taponarse para evitar la sobreinfección, el abceso septal, la necrosis y posterior perforación de tabique.

36 PARÁLISIS FACIAL Concepto: es la afectación del nervio facial periférico, a cualquier altura desde su salida del núcleo en el troncoencéfalo. Etiología: Infecciones: OMA, mastoiditis, herpes zoster (sde de Ramsay-Hunt. Tumores: neurinoma del VIII, ca de parótida… Tramatismos A frigore Idiopática o de Bell: es la más frecuente (50%) Diagnóstico: fundamentalmente clínico. Fundamental diferenciar de la parálisis central. Parálisis periférica: se afectan las 3 ramas por tanto encontraremos afectación de la rama frontal con imposibilidad para cerrar el ojo (signo de Bell) y para subir las cejas. Parálisis central: no se afecta la rama frontal ya que el nucleo motor recibe fibras corticale bilaterales. Podremos cerrar los ojos y fruncir el ceño. Tto: Lágrima artificial y oclusión ocular para evitar úlceras corneales Corticoides: prednisolona (dacortin) en pauta descendente durante 15 días. comenzar por mg en función del peso. AINES Ante la sospecha de de un Zoster (¿OTALGIA?: no usar corticoides asociar aciclovir (500mg/4 horas) o famciclovir (250 mg/ 8 horas) Analgésicos: carbamacepina, triptizol, lyrica, para evitar neuralgia postherpética.

37 APOFISIS LARGA DEL YUNQUE
ÁTICO O PARS FLACIDA APOFISIS LARGA DEL YUNQUE APOFISIS CORTA DEL MARTILLO MANGO DEL MARTILLO TRIANGULO LUMINOSO DE POLITZER UMBO

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