NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD Instituto Prof. Dr. Raúl Vaccarezza

Presentación del tema: "NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD Instituto Prof. Dr. Raúl Vaccarezza"— Transcripción de la presentación:

1 NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD Instituto Prof. Dr. Raúl Vaccarezza
Dr. Daniel Martinez Neumonólogo Instituto Prof. Dr. Raúl Vaccarezza ( UBA ) ( USAL )

2 NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD
DEFINICION: Infección aguda del parénquima pulmonar Se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja Asociadas a un nuevo infiltrado en la Rx de Tórax producido por dicha infección Se excluyen pacientes infectados durante los 14 días post - internación

3 EPIDEMIOLOGIA 6° Causa de muerte general 5° Causa en > 65 años
Incidencia global : casos /1000 hab./año Mortalidad global :4% Mortalidad ambulatorios: 1% Mortalidad en internados: 14% Mortalidad ancianos: 18% Mortalidad geriátricos :30% Mortalidad inter/UTI : 37%

4 Que es lo que mas nos preocupa
en la NAC ?

5

6 CLASIFICACION DE LA NAC SEGÚN EL LUGAR DE ATENCION
ATENCION AMBULATORIA EN SALA EN UTI

7 ETIOLOGIA EN AMBULATORIOS
Predomina S Pneumoniae , M Pneumoniae y Virus En > de 65 a ,. TBQ y con comorbilidad es frecuente H influenzae Frecuencia : S. pneumoniae % M. Pneumoniae % Virus % C. Pneumoniae % Coxiella % H. Infuenzae % Polimicrobiana % Mixta % Legionella %

8 ETIOLOGIA INTERNADOS EN SALA GRAL
Predomina S Pneumoniae ( 20 a 60 %) H. Influenzae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, S. Aeureus, BGNA, Legionella y virus incrementan su porcentaje relativo ( 10 % C/U )

9 ETIOLOGIA INTERNADOS EN UTI ( 10 A 35 % DE INTERNADOS X NAC )
S Pneumoniae BGNA , S. Aureus y H. Influenzae Legionella y Micoplasma Pseudomona aeruginosa (en ocasiones) En Gente Joven: Infección asociada a HIV Hantavirus Leptospirosis

10 Neumonia en los etremos de la vida
Incidence of IPD per 100,000 Population, England and Wales, Incidence/100,000 Voiceover: The incidence of pneumococcal disease by age has a characteristic “U-shaped” distribution with peaks at extremes of age. The data in the graph show the incidence of IPD by age in England and Wales between 1998 and Approximately 5,000-6,000 cases of IPD are reported annually to the Health Protection Agency (HPA), Centre for Infections (CFI) from laboratories in England and Wales.2 Although some variation in the annual incidence of IPD in children and infants has been observed over these years, the incidence of IPD in adults remains consistent.2 Edad (años) Adapted from: Kaye P, et al. Poster presented at ESPID Brussels, June 2009. 10 Adapted from: Kaye, P, et al. Invasive Pneumococcal Disease (IPD) in England & Wales after 7-Valent conjugate vaccine (PCV7); potential impact of 10 and 13-valent vaccines. Presented at ESPID Brussels, June 2009 (poster). Available at: Accessed September 9, 2009.

11 Metanalisis de Neumonia por Bacterias mas frecuentesa
AGENT PATIENTS (n)b MORTALITY (%) Streptococcus pneumoniae 4,432 12.3 Haemophilus influenzae 833 7.4 Mycoplasma pneumoniae 507 1.4 Staphylococcus aureus 157 31.8 Klebsiella species 56 35.7 Pseudomonas aeruginosa 18 61.1 Escherichia coli 17 35.3 Voiceover: S. pneumoniae is a leading cause of community-acquired bacterial pneumonia (CABP), accounting for 25% to 35% of all cases requiring hospitalization.1 This slide lists data from a meta-analysis of 122 clinical studies on outcomes of CAP, that show S. pneumoniae is the most commonly isolated pathogen in cases of pneumonia requiring hospitalization. The data also show the high overall mortality of 12% due to CAP from S. pneumoniae infection.2 a Total (n) patients = 33,148 (127 study cohorts) b Patients in study cohorts reporting data Adapted from Fine MJ, et al. JAMA. 1996;275(2): Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 1997;46(RR-8):1-24. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia: a meta-analysis [review]. JAMA. 1996;275(2):

12 PATOGENOS INTRACELULARES
Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia Pneumoniae Legionella Pneumoniae Citomegalovirus Virus respiratorios Pneumocystis Jirovecii

13 Germenes según Factor condicionante
Microbiología Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasias, fibrosis quística) Pseudomonas aeruginosa, S. aureus EPOC y/ o tabaquismo S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma catarrhalis, Legionella pneumophila Residentes de geriátricos S. pneumoniae, BGN, H. influenzae, S. aureus, anaerobios, Chlamidia pneumoniae Diabetes Neumonía bacteriémica por S. pneumoniae, Staphylococcus aureus Broncoaspiracióa masiva Anaerobios, bacilos aerobios gram-negativos, neumonitis química Mala higiene dental Anaerobios Infección por VIH temprana S. pneumoniae, TBC, Pseudomonas aeruginosa Infección por VIH tardía Igual que el anterior más + P. jirovecci, Cryptococcus spp. Histoplasma spp

14 Germenes según Factor condicionante
Microbiología Pacientes alcohólicos Streptococcus pneumoniae, anaerobios, BGNA, Mycobacterium tuberculosis Epidemia de Influenza Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae Contacto con aguas estancadas, bañados Leptospira interrogans Exposición a roedores contaminados Hantavirus Exposición a aves C. psittaci, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum; Influenza H5 N1 Tratamiento ATB reciente S. pneumoniae resistente, P. aeruginosa Según medio epidemiológico Variable Absceso pulmonar CA-SAMR, anaerobios, hongos endémicos, M. tuberculosis, micobacterias atípicas

15 VARIABLES PREDICTORAS EN NAC
Edad > 65 años Comorbilidades Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos Exámenes complementarios de laboratorio

16 VARIABLES PREDICTORAS EN NAC
Edad > 65 años Hallazgos clínicos Comorbilidades Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos Exámenes complementarios de laboratorio

17 MANIFESTACIONES CLINICAS EN LA NAC
Fiebre > de 38° Tos y expectoración mucopurulenta Dolor torácico Disnea Signos clínicos extrapulmonares

18 VARIABLES PREDICTORAS EN NAC
Edad > 65 años Comorbilidades Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos Exámenes complementarios de laboratorio

19 COMORBILIDADES EPOC Neoplasia Bronquiectasias IRC Diabetes ICC
Alcoholismo Desnutrición Hospitalización <12 meses Neoplasia IRC ICC Hepatopatía ACV Esplenectomía Resistencia a neumococo G - Pseudomona

20 VARIABLES PREDICTORAS EN NAC
Edad > 65 años Comorbilidades Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos Exámenes complementarios de laboratorio

21 HALLAZGOS FISICOS FR > 30 X Min.
TA diastólica < 60 o TA sistólica < 90mm Fc > 125 X min. Temperatura < 35°C o > de 40° C Convulsión o depresión del sensorio Evidencias extrapulmonares de infección

22 VARIABLES PREDICTORAS EN NAC
Edad > 65 años Comorbilidades Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos Exámenes complementarios de laboratorio

23 HALLAZGOS RADIOGRAFICOS
Compromiso de > de 1 Lóbulo Cavitación Rápida progresión Derrame Pleural voluminoso o tabicado

24 VARIABLES PREDICTORAS EN NAC
Edad > 65 años Comorbilidades Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos Exámenes complementarios de laboratorio

25 LABORATORIO Leucopenia < 3000
Leucocitosis > o neutrófilos < 1000 X mm3 PaO2 < de 60 p PCO2 > 50 Creatinina > 2 mg/dl o Urea > de 50 mg/dl Hto < 30 % o Hb < 9 Acidosis Metabólica o coagulopatía PH < 7.35

26 Infectious Diseases Society of America
American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults Clin Infect Dis 2007;44:S27-72

27 RIESGO Y LUGAR DE ATENCION
Presencia de 2 o más modificadores Gravedad X Exámen Físico Gravedad por Rx Tórax Gravedad por laboratorio Razones sociales Manejo ambulatorio no si Internación

28 INTERNACION si Internación En 1)1-2 de los siguientes Sala
TA < 90/60 FR > 30 Urea > 50 Confusión Mental PaO2/Fio2 : < 250 Compromiso bilobar 2) Fallo Respiratorio con Potencial ARM 3) Fallo hemodinámico con Req. Inotrópi cos 4)Otras razones que requieran UTI no Internación En UTI si

29 EVALUACION DIAGNOSTICA
Ambulatorio < 65 años S/ Comorbilidad A) Mínima: Rx Tórax (F) B) Máxima: Rx Tórax (F y P ) Esputo Hemograma Ambulatorios > 65 años C/ Comorbilidad A) Mínima: Rx Tórax (F) Laboratorio B) Máxima: Rx Tórax Laboratorio completo Esputo

30 En Internados No UTI A) Mínima : Rx Tórax (F) Laboratorio Esputo y Hemocultivos B )Máxima : Gases Ag en orina/ aspirado nasal/ cultivo de LP NAC Grave A) Mínima: Rx Tórax (F) Laboratorio Esputo y Hemocultivos Gases Ag en orina/ aspirado nasal/ cultivo de LP B) Máxima: ( se agrega) Exámenes especiales BAL

31 CATEGORIAS DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
DEFINITIVA 1) Aislamiento de un patógeno respiratorio en muestra estéril o > 10³ en cepillo 2) L. Pneumophyla o M . TBC en esputo 3) Detección de ATG de L Pneumophyla en orina RIE simple y rapido costoso 4) Sero conversión M . Pneumoniae / Coxiella / L. Pneumophyla ) Ac IgM > 1/120 contra Chlamydia Pneumoniae Seroconversión cuadruplica el valor 5) Influenza A y B Parainfluena en aspiración nasotraqueal 6) PCR para Mycobacteria Neumococo ( LP ) 7) PCR Mycoplasma y C Nemoniae y para Virus

32 CATEGORIAS DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
B) Probable Aislamiento en cultivo de esputo Serología M. Pneumoniae > 1/64 Positiva C. Pneumoniae > 1/512 L Pneumophyla > 1/256 C Burnetti ( fiebre Q )1/ 64 C Psitacci > 132 Legionella Francisella Tularencis (Tularemia) ATG Urinario S Pneumoniae (Inmunocromatografía ) Positivo

33 INDEX DE NEUMONIA SEVERA
Edad femenino edad-10 masculino edad- 10 Geriátricos Comorbilidad Neoplasia Insuf. Hepática Insuf. Renal Insuf. Cardiaca Accidente vascular Gases en sangre po2 < 60 mmHg PH < SaO2 <90% Signos vitales Confusión mental FR > 30/m TA Sistólica <90 mm Hg Tª < 35 o > 40 C Taquicardia > Laboratorio Urea > 30mg-dl Na < 130mmol/l Glucosa>250mg/dl Hematocrito <30% RX Derrame pleural Fine MJ, Auble TE YearlyDM, et al. N Engl J Med 1997;336:

34 INDEX DE NEUMONIA SEVERA
Riesgo clase I < de 50 pts Riesgo clase II < de 70 pts Riesgo clase III entre pts Riesgo clase IV entre pts Riesgo clase V > 130 pts Clase I y II no requieren hospitalización Clase III cuidados en su domicilio Clase IV y V requieren internación Correlaciona con el riesgo de muerte (inicialmente validado para definir mortalidad a 30 días) Fine MJ, Auble TE YearlyDM, et al. N Engl J Med 1997;336:

35 CURB-65 Confusión Urea de 30mg/dl Respiratoria ( FR > 30 )
Blood pressure ( Ta sistólica < 90 y diast <60 ) Edad > de 65 años 0 y 1 Tratamiento en su domicilio 2 En el Hospital 3 o más :Hospitalización ( si es 4 o 5 UTI) La BTS define NAC severa CURB 65 de 3 o más y 4 o 5 requieren UTI CRB CURB

36 PSI y CURB 65 Escalas pronosticas de gravedad Validadas y recomendadas Capacidad de discriminar el riego de los pacientes de fallecer a los 30 días Sistematizan la decisión de ingreso al hospital Validado para pacientes de bajo riesgo(PSI) Identifican pacientes de alto riesgo ( CURB 65- CURB- CRB 65

37 REGLAS PARA INTERNACION EN NAC
Index de Neumonía severa (PSI) (Fine) Objeción No categoriza PO2 No considera factores sociales No puntúa cognición No valora ingesta oral 1/3 de clase I /III se interna

38 NAC SEVERA Criterios Mayores Criterios Menores ARM TA < 90/60
Shock séptico 1 de 2 ( Ewing – , Chest ) Desplaza antigua clasificación de 10 criterios ) ( ATS ) Criterios Menores TA < 90/60 PaO2FiO2 < 250 Afección Multilobar 2 de 3

39 NAC SEVERA Criterios Menores Criterios Mayores TA < 90/60 ARM
PaO2FiO2 < 250 Afección Multilobar FR > 30 Ventilacion no invasiva Confusion Urea > 20 mg/dl GB < 4000 c/ml Plaquetas < c/ ml Hipotermia Criterios Mayores ARM Shock séptico (requerimiento de inotropicos > 4 hs ) Mandell et al. , 2007 IDSA / ATS

40 TRATAMIENTO DE LA NAC Empírico Microorganismos mas frecuentes Susceptibilidad ATB del lugar Gravedad de la NAC Factores de Riesgo

41 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ATB EMPIRICO GRUPO 1 AMBULATORIOS
< 65 años S/Comorbilidades Gérmenes Intracelulares Neumococo ( > fc ) Amoxicilina 1° Lugar Correción a 72 horas no cambia pronóstico Alternativa o alérgicos: Macrólidos o doxiciclina > 65 años C/Comorbilidades H. Influenzae S.aureus BGNA Amoxicilina + IBL Alternativa o alérgicos: Levofloxacina Gatifloxacina Moxifloxacino

42 Grupo 2 ( internación en sala Gral.)
Presencia de factores de riesgo de curso complicado Prevalencia de todos los gérmenes del grupo 1 < 65 , s/ comorbilidades ( Prevalece S . Pneumoniae): Ampicilina 1 g c/ 6 hr/ EV Alternativas: Claritromicina 500 mg c/ 12 Hr / EV Clindamicina 600 mg / 8 horas / EV Gatifloxacina 400 Mg c/ 24 / EV Levofloxacina 500 mg/ 24 hr / EV

43 Grupo 2 ( Internación en Sala Gral.)
Presencia de factores de riesgo de curso complicado Prevalencia de todos los gérmenes del grupo 1 B) > 65 , c/ comorbilidades: Ampicilina – sulb o Amoxicilina – clav 1,5 g /c/8 horas / EV g / C/ 8 hr / EV + Claritromicina o Ciproflozaxina 500 mg / C/12 h / EV mg / C / 12 / EV

44 Grupo 3 A : ( s/ factores de riesgo para Pseudomona Aeruginosa)
Amoxicilina –sulbactam + Claritromicina 500 mg C/12 hr / EV 1.5 g C/ 8 hr / EV Gatifloxacina 400 mg C /24 hr / EV Levofloxacina 400 mg C / 24 / EV Alternativa: Ceftriaxona 2g C / 24 / Ev Claritromicina o o Cefotaxima 1 g C / 6 hr / EV Gatifloxacina o Levofloxacina Alérgicos: Gatifloxacina o Clindamicina

45 Grupo 3 B : c/ Factores de riesgo para P Aeruginosa
Cefepime 2 g/ c 12 h / EV o Piperacilina / Tazobactam 4,5 g c/ 8horas / EV + Ciprofloxacina Cefepime o Piperacilina / Tazobactam + Amikacina + Claritromicina Ceftazidime Gatifloxacina 400 mg / c 24 horas / EV o Levofloxacina 750 mg c 24 horas / ev Alérgicos : Aztreonam 2 g C 8 horas / EV + Amikacina + Gati o Levofloxacina

46 NAC S / RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Infiltrado persistente o Fiebre o Expectoración o dolor torácico o Disnea con mayor persistente que el tiempo estimado de resolución Falta de respuesta temprana = 72 horas Tratamiento incorrecto o inapropiado? Patógeno inusual? Resistencia? Falta de respuesta tardía = 40 días (Alteración de los mecanismos de defensa) Gravedad de NAC Presencia de comorbilidad o complicaciones No es una NAC ( TEP / Eosinofilia / IC / Enferm. insterticial

47 TRATAMIENTO INAPROPIADO
Error en la administración del ATB ( Dosis o Vía ) Mala Adherencia Insuficientes niveles plasmáticos o tisulares ( Nac bacteriémicas o c/ patología estructural del Pulmón como Bronquiectasias o Absceso ) Interacciones medicamentosas Resistencias naturales ( Ej H. Influenzae ) Etiología Viral Patógenos Inusuales ( M. TBC , Leptospirosis , Tularemia , Hongos , actinomices o PCP )

48 VACUNACION ANTINEUMOCOCCICA
23 serotipos ( Polisacaridos ) ( Incluye a los 6 de cepas resistentes ) Promueve ATC a las 3 semanas . Muy efectiva en Enfermedad Neumocóccica Invasiva ( 56 a 81 % ) Sugerencias : 1) > de 65 A 2) < de 65 con factores de riesgo ( ICC , EPOC , I hepática , IRC , DBT , Alcoholismo fístula de LCR ) 3) Asplenia ( Revacunar a los 5 años ) 4) Pacientes inmunocomprometidos ( Revacunar )

49 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Bibliografía
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Guia practica elaborada por un comité de intersociedades MEDICINA (Buenos Aires) 2003; 63: Manejo y avances de Neumonia adquirida en la comunidad. Ronald R Grossman, MD, FCCP. ACCP Pulmonary Medicine Review: 2009 ;25 Edicion Consenso en el manejo de la NAC Mandell LA, el al.. Sociedad Americana de infectologia /ATS Clin.Infect Dis 2007; 44: Neumonia adquirida de la comunidadad: update 2009 Guias de la BTS Thorax 2009;64;iii1-iii55

50 Neumonía? CASO 1 66 años Tabaquista Tos Expectoración Fiebre
ATB Respuesta parcial

51 Neumonía? Rx 6 meses antes

52 Fibrobroncoscopía Lavado Carcinoma epidermoide
NEUMONIA DISTAL Fibrobroncoscopía Lavado Carcinoma epidermoide

53 Tos expectoración y fiebre. Tratamiento con ATB Y mejoría
*Tos expectoración y fiebre *Tratamiento con ATB Y mejoría *Ensanchamiento mediastinal ? Caso 2

54 NEUMONIA ASPIRATIVA ASOCIADA A ACALASIA
Se realizó TAC de tórax

55 Caso 3 Metástasis pulmonares? Neumonía? Atipía pulmonar?
Fiebre Edema cervical Supuración en cuero cabelludo

56 Metástasis pulmonares? Neumonía? Atipia pulmonar? Micosis?
Nódulos pulmonares Derrame pleural Opacidades pulmonares

57 Neumonía probablemente a Estafilococo
Cefalexina + Ciprofloxacina 4 semanas

58 Neumonía probablemente a Estafilococo
Tomografía Normal

59 Neumonía ? Bronquioloalveolar? Mala elección de ATB?
CASO 4 Pérdida de peso Fiebre Tos y expectoración mucosa Tabaquista Tratamiento Inicial: Claritromicina

60 Neumonía Mejoría clínica con Levofloxacina 500c/ 24hs

61 Neumonía? TBC? CASO 5 Dolor Torácico de 3 meses de evolución Tos seca
Fiebre 38º

62 Neumonía Amoxicilina + Sulbactam 7 días

63 Caso 6 Tos, expectoración, fiebre, sibilancias 45 años Neumonía ?

64 Opacidades migratorias
Neumonía?

65 Eosinofilia Pulmonar

66 CASO 7 *Fem., 80 años, *Tos, expectoración mucosa *Disnea CF III-IV *Deterioro del estado general Rx con imagen de consolidación, Con broncograma, en Lóbulo medio y LID NEUMONIA ??

67 Neumonía? COP? *Vidrio esmerilado *Zonas parcheadas
*Zonas de consolidación

68 Broncograma aéreo Zonas de consolidación homogénea

69 Carcinoma Bronquioloalveolar por Citologia de esputo

70 Neumonía en estudio76 años Masculino
Caso 8 Neumonía en estudio76 años Masculino

71

72

73

74 Bronquiolo alveolar X citología del LB

75 ¡MUCHAS GRACIAS!