Monitoreo y Seguimiento ¿Cuándo y cómo suspendemos la OTD? Rubén A. Bosi Pediatra Neumonólogo Fundación Enfisema - Mar del Plata ¿EN QUE CONSISTE LA OXIGENOTERAPIA.

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1 Monitoreo y Seguimiento ¿Cuándo y cómo suspendemos la OTD? Rubén A. Bosi Pediatra Neumonólogo Fundación Enfisema - Mar del Plata ¿EN QUE CONSISTE LA OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PEDIATRÍA?

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3 Monitoreo Sistemas de evaluación de SpO 2  Monitor transcutaneo de O 2  Actualmente en desuso  Requiere calibración especial y prolongada  Es más caro y puede producir daño dérmico  Oximetría de Pulso  Método simple y seguro  Puede usarse a cualquier edad  No requiere calibración  Costo significativamente menor Arch Argent Pediatr 2013; 111 (5): 448-454

4 Oximetría de Pulso  Es el método de elección para OTD  Existen diferentes tipos de oxímetros  Diferente rango de captación  Posibilidad de sobre o sub estimación de la saturación  Su exactitud fue ampliamente demostrada  Tasa general de falla: 2 - 3%  Tasa de falla entre los pacientes más enfermos: 7%  Excelente correlación para valores > 80% Severinghaus J et al. J Clin Monit 1989; 5 (2): 72-81. NO REEMPLAZA LA DETERMINACIÓN DE GASES EN SANGRE

5 Oximetría de Pulso  No hay datos de calibración para SpO 2 < 70%  Escasos estudios clínicos para valorar exactitud de SpO 2 ≤ 70%  Imposibilidad para recolección de datos  Alto riesgo para voluntarios en ese nivel de hipoxia  Variación significativa entre fabricantes para saturaciones bajas  Subestimación de la saturación  Defecto en la precisión de la saturación Severinghaus J et al. J Clin Monit 1989; 5 (2): 72-81. VALORES REPORTADOS ≤70% NO SON CONFIABLES

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7 Conocimiento de la Oximetría entre Profesionales de la Salud en Pediatría OBJETIVO: determinar el grado de conocimiento sobre el método  Pediatras, Médicos de Familia, Enfermeras Profesionales  Instituciones de Nivel 3 vs Instituciones de Niveles 1 y 2  Lugar de trabajo: Guardia, Sala de Pediatría, Cuidados Intensivos  Distribución de cuestionarios multiple-choice  505 Profesionales vinculados al cuidado de los niños  19 Hospitales y Centros de Salud en Grecia  Análisis de la variación en las respuestas  Se calculó la media de puntajes Fouzas S et al. Pediatrics 2010; 126: 657–662.

8 Conocimiento de la Oximetría entre Profesionales de la Salud en Pediatría  505 Profesionales encuestados  37% Pediatras  28% Médicos de Familia  35% Enfermeras Profesionales  330 Médicos: 42% Especialistas y 58% Residentes  Media de experiencia = 9,5 años (Rango 1 – 30 años)  Todos utilizaban Oximetría de Pulso  76% en forma diaria  20% con frecuencia pero no todos los días  4% la utilizaba raramente Fouzas S et al. Pediatrics 2010; 126: 657 – 662.

9 Conocimiento de la Oximetría entre Profesionales de la Salud en Pediatría  Valoración de su nivel de conocimiento  25% → Considera tener un muy buen conocimiento  68% → Suficiente para garantizar seguridad al paciente  7% → Considera que su conocimiento es limitado  Media de puntajes obtenidos: 62 ± 18  Se reconocieron 2 grupos de déficit  Conocimiento práctico → x puntajes = 82,7 ±12,5  Conocimiento teórico → x puntajes = 44,2 ±21,7  Mayor probabilidad de lograr los puntajes más altos  Participantes de Instituciones de Nivel 3 y de UCI Fouzas S et al. Pediatrics 2010; 126: 657 – 662.

10 Conocimiento de la Oximetría entre Profesionales de la Salud en Pediatría SEGÚN SU ROL EN EL SISTEMA DE SALUD PEDIATRAS MÉDICOS DE FAMILIA ENFERMERAS PROFESIONALES CONOCIMIENTO PRÁCTICO x = 83,2 (x̃ = 83,3)x = 87,0 (x̃ = 93,2)x = 82,2 (x̃ = 83,0) CONOCIMIENTO TEÓRICO x = 50,1 (x̃ = 42,9)x = 48,9 (x̃ = 42,9)x = 34,2 (x̃ = 27,3) Fouzas S et al. Pediatrics 2010; 126: 657 – 662.

11 Conocimiento de la Oximetría entre Profesionales de la Salud en Pediatría SEGÚN NIVEL SANITARIO NIVEL 3NIVEL 1 Y 2 CONOCIMIENTO PRÁCTICO x = 83,8 (x̃ = 83,3)x = 83,2 (x̃ = 83,9) CONOCIMIENTO TEÓRICO x = 60,6 (x̃ = 65,8)x = 36,8 (x̃ = 30,6) Fouzas S et al. Pediatrics 2010; 126: 657 – 662.

12 Conocimiento de la Oximetría entre Profesionales de la Salud en Pediatría SEGÚN SU AMBITO CLINICO AREA DE EMERGENCIAS SALA DE PEDIATRÍA CUIDADOS INTENSIVOS CONOCIMIENTO PRÁCTICO x = 83,4 (x̃ = 88,0)x = 79,9 (x̃ = 84,3)x = 89,8 (x̃ = 95,0) CONOCIMIENTO TEÓRICO x = 42,2 (x̃ = 38,6)x = 41,6 (x̃ = 39,7)x = 89,1 (x̃ = 94,3) Fouzas S et al. Pediatrics 2010; 126: 657 – 662.

13 Conocimiento de la Oximetría entre Profesionales de la Salud en Pediatría CONCLUSIONES  La comprensión de la Oximetría de Pulso es deficitaria  Las deficiencias más importantes  Conocimiento de principios básicos del método  Conocimiento de sus limitaciones  Se pueden generar interpretaciones y conductas erróneas  Riesgo potencial para niños críticamente enfermos  Necesidad de abordar el tema en educación médica continua Fouzas S et al. Pediatrics 2010; 126: 657 – 662.

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15 Características del Sistema PRINCIPIOS FISICOS  1665: Isaac Newton observó el espectro de color de la luz  1729: Pierre Bouguer  1760: Johann Lambert  1852: August Beer “La absorbancia de una muestra a una determinada longitud de onda depende de la cantidad de especie absorbente con la que se encuentra la luz al pasar por la muestra”. Ley de Beer-Lambert: “La intensidad de un haz de luz monocromática que incide perpendicularmente sobre una muestra, decrece exponencialmente con la concentración de la muestra”.

16 Características del Sistema PRINCIPIOS FISICOS  1665: Isaac Newton observó el espectro de color de la luz  1729: Pierre Bouguer  1760: Johann Lambert  1852: August Beer “La absorbancia de una muestra a una determinada longitud de onda depende de la cantidad de especie absorbente con la que se encuentra la luz al pasar por la muestra”. Ley de Bouguer-Beer-Lambert: “La intensidad de un haz de luz monocromática que incide perpendicularmente sobre una muestra, decrece exponencialmente con la concentración de la muestra”.

17 Características del Sistema PRINCIPIOS FISICOS   1935: Karl Matthes desarrolla el primer dispositivo   Longitud de onda dual → filtros rojo y verde   1940: Millikan crea un dispositivo para aviación   Señales insensibles al O 2 no se deben al filtro verde → luz infrarroja   1972: Takuo Aoyagi   Variación de luz pulsátil para medir saturación arterial de O 2   Utilizó longitudes de onda en bandas roja e infrarroja: 900 nm y 630 nm   1975: Suzumu Nakajima realiza el primer testeo en paciente Severinghaus J; Honda Y. Journal of Clinical Monitoring 1987; 3: 135-138

18 Principios Físicos  2 LED generan longitudes de onda  Banda Roja: 660 nm  Banda Infrarroja: 940 nm  Lecho vascular pulsátil  Receptor capta diferencias de luz  Sangre oxigenada y desoxigenada absorben diferentes fuentes de luz  Oxihemoglobina → luz infrarroja  Desoxihemoglobina → luz roja Rafael Ortega y col. N Engl J Med 2011; 364: e33 N Engl J Med 2011; 364: e33 DOI: 10.1056/NEJMvcm0904262

19 Principios Físicos  Fotodetector en el sensor percibe la luz no absorbida de los LEDs  Es invertida mediante un inversor amplificador operacional  La nueva señal representa la luz que ha sido absorbida por el dedo  Es dividida en 2 componentes  Corriente Continua (No pulsátil)  Corriente Alterna (Pulsátil) Rafael Ortega y col. N Engl J Med 2011; 364: e33 N Engl J Med 2011; 364: e33 DOI: 10.1056/NEJMvcm0904262 SANGRE ARTERIAL NO PULSÁTIL TEJIDOS SANGRE VENOSA SANGRE ARTERIAL PULSÁTIL

20 Principios Físicos  Microprocesador analiza absorción de luz de 2 longitudes de onda desde un flujo pulsátil (AC/DC)  Cálculo de Relación de Absorción AC 660 / DC 660 AC / DC 940 AC 940 / DC 940  Almacenamiento en memoria RAM  Lectura en pantalla → delay 4 - 5”  Diferencia en la absorción de luz a través de la hemoglobina es proporcional a la SpO 2 Rafael Ortega y col. N Engl J Med 2011; 364: e33 N Engl J Med 2011; 364: e33 DOI: 10.1056/NEJMvcm0904262 SANGRE ARTERIAL NO PULSÁTIL TEJIDOS SANGRE VENOSA SANGRE ARTERIAL PULSÁTIL

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22 Limitaciones de la Oximetría  Artefactos por movimiento  Alteraciones en el flujo pulsátil  Alteraciones en la espectrofotometría  Alteraciones por hemoglobinas anormales  Carboxihemoglobina, metahemoglobina  Alteraciones por interferencias ambientales  Lumínica  Electromagnética Rafael Ortega y col. N Engl J Med 2011; 364: e33 N Engl J Med 2011; 364: e33 DOI: 10.1056/NEJMvcm0904262

23 Limitaciones de la Oximetría ARTEFACTOS POR MOVIMIENTO  La causa más frecuente de lecturas erróneas  Colocación incorrecta del sensor  Movimiento del dedo o del miembro  Componente pulsátil de absorción es 5% de la energía absorbida  Cualquier factor que altere el 95% restante, afectará la lectura  Se detectan por alarmas o alteraciones de la onda pletismográfica  El oxímetro no reconoce movimientos rítmicos de 0,5 a 3,5 Hz  Ciclo similar a la frecuencia cardíaca Rafael Ortega y col. N Engl J Med 2011; 364: e33 N Engl J Med 2011; 364: e33 DOI: 10.1056/NEJMvcm0904262

24 Limitaciones de la Oximetría ALTERACIONES EN EL FLUJO PULSÁTIL  Hipoperfusión tisular  Hipotermia  Extremidades o dedos fríos  Taquiarritmias  Bajo gasto cardíaco  Hipotensión  Shock  Insuflación del manguito del tensiómetro Rafael Ortega y col. N Engl J Med 2011; 364: e33 N Engl J Med 2011; 364: e33 DOI: 10.1056/NEJMvcm0904262

25 Limitaciones de la Oximetría ALTERACIONES EN LA ESPECTROFOTOMETRÍA  Pigmentación de la piel  Nivel constante de absorción → No influye en la SpO 2  Bilirrubina → Espectro de absorción diferente (450 nm)  Ictericia → no afecta la lectura  Anemia hemolítica → aumento de niveles de COHb → altera lectura  Esmaltes de Uñas  Lacas de color negro, azul y verde afectan la lectura  Colorantes endovenosos  Azul de Metileno, Verde de Indocianina, Indigo Carmín Rafael Ortega y col. N Engl J Med 2011; 364: e33 N Engl J Med 2011; 364: e33 DOI: 10.1056/NEJMvcm0904262

26 Dishemoglobinemias CARBOXIHEMOGLOBINA  Limitación más peligrosa en SpO 2  Exhibe absorción de luz roja idéntica a la oxihemoglobina  SpO 2 aumenta 1% por cada 1% que aumenta carboxihemoglobina  Sobreestimación de la SpO 2  Sospecha de carboxihemoglobina: verificar mediante co-oximetría Fouzas S et al. Pediatrics 2011; 128: 740-747.

27 Dishemoglobinemias METAHEMOGLOBINA  Absorbe la misma energía en espectro rojo como en infrarrojo  Idéntica absorción de luz roja que la desoxihemoglobina  Aumento significativo → Relación de Coeficientes de Absorción = 1  Subestima SpO 2 altas  Sobreestima hipoxemias graves  Diferencia entre SaO 2 y SpO 2 >5% → investigar Hb anormales Fouzas S et al. Pediatrics 2011; 128: 740-747.

28 Dishemoglobinemias HEMOGLOBINAS FETAL Y “S”  No interfieren la oximetría de pulso  Hb anormales afectan la Curva de Disociación de la Oxihemoglobina  Anemia de células falciformes  Valor de SpO 2 puede no reflejar la oxigenación de los tejidos  Anemia no afectaría la oximetría mientras la H b sea > 5 gr/dL  Policitemia no afectaría la SpO 2 Fouzas S et al. Pediatrics 2011; 128: 740-747.

29 Interferencias Ambientales LUMÍNICA  Luz solar  Luz blanca intensa (lámpara sialítica)  Luz infrarroja (lámparas para calentamiento)  Efecto “inundación” del fotodetector  Relación de Coeficientes de Absorción tiende a 1 → SpO 2 85% ELECTROMAGNÉTICA  Teléfonos celulares  Electrobisturí Rafael Ortega y col. N Engl J Med 2011; 364: e33 N Engl J Med 2011; 364: e33 DOI: 10.1056/NEJMvcm0904262

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31 Correlación entre SpO 2 y PaO 2 Subhi R et al. Arch Dis Child 2009; 94 (1): 6-10. SpO 2 (%) PO 2 (mmHg)

32 Correlación entre SpO 2 y PaO 2 Subhi R et al. Arch Dis Child 2009; 94 (1): 6-10. >95% PO 2 (mmHg) SpO 2 (%)

33 Correlación entre SpO 2 y PaO 2 Subhi R et al. Arch Dis Child 2009; 94 (1): 6-10. 90- 94% PO 2 (mmHg) SpO 2 (%) >95%

34 Correlación entre SpO 2 y PaO 2 Subhi R et al. Arch Dis Child 2009; 94 (1): 6-10. 90- 94% DESATURACIÓN GRAVE < 90% PO 2 (mmHg) SpO 2 (%) >95%

35 Correlación entre SpO 2 y PaO 2 Subhi R et al. Arch Dis Child 2009; 94 (1): 6-10. SpO 2 (%) PO 2 (mmHg)  pH  PCO 2  2-3 DPG  Temp.  pH  PCO 2  2-3 DPG  Temperatura

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37 Seguimiento  El pronóstico en lactantes es usualmente bueno  Muchos niños necesitan oxígeno por un período limitado  Muchos niños requieren también oxígenoterapia ambulatoria  La mayoría requerirá oxígeno solo durante la noche (< 15 hs/día)  Aspectos del seguimiento pueden variar según la etiología  La necesidad de oxígeno puede cambiar con el tiempo Arch Argent Pediatr 2013;111 (6): 549-555 Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo

38 Seguimiento  Es necesario monitoreo con oximetría por personal capacitado  Debe realizarse en centros de referencia  Deben contar con equipo multidisciplinario  Pediatra  Neumonólogo  Cardiólogo  Nutricionista  Kinesiólogo  Asistente Social Arch Argent Pediatr 2013;111 (6): 549-555 Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo

39  El Centro de Referencia debe contar con  Laboratorio completo incluyendo gases en sangre  Electrocardiograma y Ecocardiograma  Estudios funcionales respiratorios  Estudios por imágenes  Si no es posible → 3 controles anuales en un centro de referencia  Asegurar provisión del Oxígeno  Comunicación fluida con la familia y su pediatra  Traslados con oxígeno y personal adecuado Seguimiento Arch Argent Pediatr 2013;111 (6): 549-555 Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo

40 EDUCACIÓN DE LA FAMILIA  Medidas de Seguridad  Proximidad con fuentes de combustión → INFLAMABLE  Fijación adecuada de cilindros  Longitud de tubuladuras y ubicación  Provisión y reposición de cargas de oxígeno  Higiene de equipos y accesorios  Cánulas nasales  Humidificador Seguimiento Arch Argent Pediatr 2013;111 (6): 549-555 Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo

41 EVALUAR EN CADA CASO  Oximetría en el seguimiento  No hay evidencia sobre si es beneficioso y perjudicial  Ocasionalmente, podría resultar de utilidad en ciertas ocasiones  No es necesario un oxímetro en el domicilio para el seguimiento  Complicaciones por el uso de oxígeno  Quemaduras  Traumatismos  Disponibilidad de medios de traslado Seguimiento Arch Argent Pediatr 2013;111 (6): 549-555 Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo

42  Requerimiento de O 2 ≤ 0,1 L/min  SpO 2 ≥ 93% en diferentes situaciones  Ejercicio, alimentación, llanto  Crecimiento adecuado  Estabilidad clínica de su enfermedad pulmonar crónica  Ausencia de signos ecocardiográficos de hipertensión pulmonar  No retirar el equipo hasta 3 meses después de suspender OTD Retiro del oxígeno suplementario Balfour-Lynn IM et al. Thorax 2009; 64 (Suppl II): 1-26. EN EPCRN → SI NO SE LOGRA REDUCIR EL O 2 LUEGO DE 1 AÑO SE DEBEN DESCARTAR CONDICIONES CONCOMITANTES

43 MODALIDADES DE DESTETE  Pasar de O 2 continuo a bajo flujo a O 2 durante el sueño  Suspender oxígeno durante el día  Mantener aporte a bajo flujo en las noches y siestas  Mantener bajo flujo continuo hasta que supere por completo  Se suspende directamente  No hay evidencia para recomendar cuál es mejor  Amplia preferencia en suspender primero en vigilia  La SpO 2 más baja se logra 40 min después de interrumpir el O 2 Retiro del oxígeno suplementario Balfour-Lynn IM et al. Thorax 2005 ; 60: 76-84.

44 RECOMENDACIONES  La reducción debería ser gradual  Inicialmente en vigilia  Control semanal de tolerancia  Evaluación de estabilidad clínica por 4-6 semanas  Evaluar oximetría nocturna (mínimo de 6 hs)  SpO 2 ≥ 93%  SpO 2 entre 90% - 93% ≤ 5% del tiempo de sueño  Suspender OTD y evaluar periódicamente Retiro del oxígeno suplementario Balfour-Lynn IM et al. Thorax 2009; 64 (Suppl II): 1-26.

45 CONSIDERAR REINICIO DE OTD  Ganancia de peso detenida con igual aporte calórico  Desaturación sostenida tras intercurrencias virales  Cumplimiento de criterios para el inicio de OTD  SpO 2 ≤ 93% en controles durante el destete  Oximetría nocturna con SpO 2 entre 90% y 93% > 5% del sueño  Taquicardia y taquipnea no sirven por si solas para indicar OTD Retiro del oxígeno suplementario Arch Argent Pediatr 2013;111 (6): 549-555

46 FRACASO EN EL DESTETE LUEGO DE 1 AÑO  Fibrosis Quistica  Reflujo Gastroesofágico  Sindrome aspirativo crónico  Traqueobroncomalacia  Cardiopatía congénita no sospechada  Estenosis de la gran vía aérea o formación de granuloma  Obstrucción de la vía aérea superior vinculada al sueño Retiro del oxígeno suplementario Balfour-Lynn IM et al. Thorax 2009; 64 (Suppl II): 1-26.

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48 OXIGENOTERAPIA EN LA ESCUELA  Exige una comunicación fluida entre Equipo de Salud y la Escuela  El equipo debe ser liviano y de fácil transporte  Es conveniente que en la escuela haya al menos un tubo de O 2  Adoptar medidas de seguridad para evitar accidentes  Personal docente entrenado en el manejo de la oxígenoterapia  Identificar fácilmente a quien llamar ante un problema Oxigenoterapia en Situaciones Especiales Arch Argent Pediatr 2013;111 (6): 549-555

49 VIAJES EN AUTOMÓVIL  No existe reglamentación que exija llevar una identificación  Informar a la Compañía Aseguradora sobre el transporte de O 2  Cilindros fijos en forma segura en el baúl o en asientos traseros  Concentradores de O 2 portátiles  Se conectan al toma de 12 V del vehículo  No se debería usar O 2 en una estación se servicio  Se puede usar del mismo modo en transporte público Oxigenoterapia en Situaciones Especiales Balfour-Lynn IM et al. Thorax 2009; 64 (Suppl II): 1-26.

50 VIAJES EN AVIÓN  El centro del problema es la hipoxia hipobárica  Nivel del mar → 760 mm Hg → FIO 2 = 0,21  Altitud en vuelos comerciales: 9.000 – 12.000 m → FIO 2 = 0,04  Se contrarresta mediante presurización de la cabina  Se logra atmósfera equivalente a 1.525 - 2.438 m de altura  Presión atmosférica = 560 mm Hg → FIO 2 = 0,15 – 0,17  Bien tolerado por personas sin requerimiento de O 2 suplementario Oxigenoterapia en Situaciones Especiales Bossley C; Balfour-Lynn IM. Arch Dis Child 2008; 93: 528–533.

51  Según normas aeronáuticas → presión de cabina ≤ 560 mm Hg  Si supera ese límite, máscaras de oxígeno caen automáticamente  En teoría, se podría presurizar la cabina a 760 mm Hg  Implica mayor consumo de energía  Reduce la vida útil de los fuselajes de aluminio  Efectos por hipoxia aparecen con presión equivalente a 3.000 m  Respirar aire con 15%-17% de O 2 puede causar hipoxia  Individuos predispuestos o con enfermedad pulmonar crónica  Niños con requerimiento de O 2 suplementario Oxigenoterapia en Situaciones Especiales Bossley C; Balfour-Lynn IM. Arch Dis Child 2008; 93: 528–533.

52 DETERMINACIÓN DEL RIESGO DE HIPOXIA EN ALTURA  Método más difundido es HAST (Hypoxia-Altitude Simulation Test)  Inhalar durante 20 minutos una mezcla de gases con 15% de O 2  Mascarilla o pieza bucal  Cabina pletismográfica para lactantes  SpO 2 ≤ 85% → administrar O 2 por cánula nasal  Determinar el flujo de O 2 que lleva la SpO 2 a su nivel basal Oxigenoterapia en Situaciones Especiales Aguerre V. Arch Argent Pediatr 2012; 110 (1): 66-69. NO ES UNA PRUEBA DE APTITUD PARA VOLAR SOLO DETERMINA EL REQUERIMIENTO DE O 2 DURANTE EL VUELO

53 INDICACIONES DEL HAST  Lactantes con antecedente de DBP no dependientes de O 2  Niños que suspendieron OTD 6 meses previos al vuelo  Niños con Fibrosis Quística  Enfermedades pulmonares obstructivas con FEV 1 ≤ 50%  Enfermedades restrictivas severas  Enfermedades pulmonares intersticiales  Enfermedades neuromusculares  Distrofias torácicas Oxigenoterapia en Situaciones Especiales Aguerre V. Arch Argent Pediatr 2012; 110 (1): 66-69.

54 RECOMENDACIONES PARA VUELOS EN PEDIATRÍA  RNT → esperar 1 semana después de cumplirse 40 semanas por edad gestacional corregida (EGC)  RNPT con o sin DBP que no alcanzan 40 semanas por EGC → deben contar con O 2 en el vuelo y recibirlo a 1-2 L/min  Niños con OTD a nivel del mar → duplicar el flujo de O 2 en vuelo  Deben contar con O 2 suplementario durante el vuelo  Niños < 1 año con SpO 2 ≤ 85% durante el HAST  Niños > 1 año con SpO 2 ≤ 90% durante el HAST Oxigenoterapia en Situaciones Especiales Aguerre V. Arch Argent Pediatr 2012; 110 (1): 66-69.

55 PARA TENER EN CUENTA…  No todas las aerolíneas pueden transportar pacientes con O 2  Coordinar detalles con suficiente antelación  Es aconsejable traslado en ambulancia previo y posterior al vuelo  Durante el vuelo no debe usar su propia provisión de O 2  Debe ser provisto por la aerolínea  Durante el vuelo, los flujos de O 2 están limitados a 2-4 L/min  El médico debe establecer cuál es el flujo deseado  En caso de dudas, parece prudente errar recomendando O 2 Oxigenoterapia en Situaciones Especiales Aguerre V. Arch Argent Pediatr 2012; 110 (1): 66-69.

56 PARA TENER EN CUENTA… VIDEOS IN CLINICAL MEDICINE Pulse Oximetry Rafael Ortega, M.D., et al N Engl J Med 2011; 364:e33 | April 21 2011 | DOI: 10.1056/NEJMvcm0904262 Oximetría de Pulso

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58 Muchas Gracias