MANEJO CLINICO DENGUE Y MALARIA

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1 MANEJO CLINICO DENGUE Y MALARIA
Dr. José Luis Suárez Vallejos HASullana II-2 MINSA PIURA 2013

2 MANEJO CLINICO DENGUE, DENGUE CON SIGNOS, DENGUE SEVERO

3 Transmisión del virus del dengue por Aedes aegypti
El mosquito se alimenta / El mosquito se realimenta / adquiere el virus transmite el virus Período de incubación extrínseca Período de incubación intrínseca Viremia Viremia 5 8 12 16 20 24 28 Enfermedad Enfermedad Días Humano 1 Humano 2 5

4 Etapas de Evolución Dengue

5 DENGUE PATOGENIA Hammon 1973 Rosen 1977 Halstead 1981
Coexistencia de mas de un virus Rosen 1977 Virulencia de cada cepa Halstead 1981 Teoría Secuencial (Datos epidemiológicos)

6 DENGUE Patogenia (Halstead, 1981) Teoría Secuencial
Anticuerpos Heterólogos + Virus Ingreso Ampliación de multiplicación viral Anticuerpos Heterólogos + Virus Ingreso Ampliación de multiplicación viral Antes de destrucción de monocitos se liberan sustancia que : Activan el complemento Aceleran los mecanismos de coagulación Aumentan la permeabilidad capilar

7 Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos

8 Los anticuerpos heterólogos forman complejos en infecciones

9 Los complejos heterólogos ingresan en mas monocitos, donde el virus se replica

10 Inmuno Patogenesis de Infeccion Viral
PLAQUETAS ANTICUERPOS MONOCITOS LINFOCITOS T CELULAS COMPLEMENTO MACROFAGOS ENDOTELIALES Clase I Fc R Clase II T CD4 IFN T CD8 Célula Endotelial PAF C3a C5a TNFA IL-1 PAF L TNFa IL -1 PAF IL-6, Histamina TNF A IL-6 INF IL-6 LISIS ACTIVACION DE PLAQUETAS ACTIVACION DE COMPLEMENTO INFECCION Células del endotelio vascular Sindrome de fuga capilar Sindrome de fuga capilar Fiebre Hemorrágica del Dengue Fiebre Hemorrágica del Dengue

11 DENGUE HEMORRAGICO EXTRAVASACION (4) FIEBRE
TROMBOCITOPENIA < MANIFESTACIONES HEMORRAGIPARAS EXTRAVASACION (4)

12 LABORATORIO DENGUE (FHD)

13 DENGUE (FHD) Grado I Grado II Grado III Grado IV
Fiebre acompañada de síntomas generalesno específicos , la única manifestación hemorragica es una prueba del torniquete positiva Grado II Hemorragia espontanea, además manifestaciones de los pacientes Grado I generalmente en forma de hemorragia cutánea , de otra localización , o ambas DH Grado III Insuficiencia circulatoria que se manifiesta por pulso rápido débil , tensión diferencial disminuída o hipotension , con piel fria y húmeda y agitación SSD Grado IV Choque profundo con presión arterial y pulso imperceptibles

14 GRADO III: Pre - Shock Signos y Síntomas
DENGUE (FHD) GRADO III: Pre - Shock Signos y Síntomas Taquicardia Pulso debil Taquipnea Oliguria P.A diferencial de 20mm de Hg o menos P.A sistólica menor de 90 mm Hg < 5 años P.A.S < 80 mmHg > 5 años P.A.S.< 90 mm Hg

15 DENGUE (FHD) GRADO III: Pre - Shock SIGNOS DE ALARMA
postración excesiva Inquietud, somnolencia, intranquilidad Hipotermia y palidez marcada Diaforesis Cianosis Dolor abdominal Hepatomegalia Distensión abdominal Vómitos frecuentes Diarrea acuosa dolor torácico Derrame seroso

16 Guías Clasificación Dengue según OMS 1975 y 1997.
Dengue classification according to the World Health Organization guidelines issued in 1975 and Dengue is classified as (1) undifferentiated fever, (2) dengue fever (DF), and (3) dengue hemorrhagic fever (DHF). In addition to fever and at least 2 clinical findings, diagnosis of DF requires epidemiological or laboratory evidence supporting a dengue virus infection. To meet a case definition of DHF, all 4 criteria are required: (1) fever, (2) hemorrhagic manifestations, (3) thrombocytopenia (platelet count, ≤ platelets/mm3), and (4) evidence of plasma leakage. Diagnosis of DHF does not require laboratory support. Srikiatkhachorn A et al. Clin Infect Dis. 2011;53:

17 Guías Clasificación Dengue acorde OMS 2009

18 Guías Clasificación Dengue según OMS 2009.
Criterios Dengue Signos de Alarma Dengue probable Vive o Viajo Area endemica dengue Fiebre y 2 de los siguientes: Nauseas, Vomitos Rash Dolores osteomusculares Prueba Torniquete positiva Y Serología Soporte: O Aparición en la misma localización y momento casos de dengue confirmados Signos de alarma: Dolor abdominal intenso y mantenido Vómitos persistentes Acumulación Clinica fluidos Letargo,somnolencia Incremento Higado >2cm Laboratorio: Incremento hematocrito con disminución de plaquetas ** Requieren observación estricta e intervención medica Dengue Severo: Fuga plasma severo conlleva a shock o distress respiratorio Sangrado Severo evaluado por clínicos Compromiso Severo de Organos: -Hepatico (TGOTGP > 1000) - SNC: Compromiso Conciencia - Corazón y otros organos Dengue classification according to the World Health Organization guidelines issued in Dengue is classified as dengue with or without warning signs and severe dengue. Diagnosis of dengue requires the presence of fever and at least 2 clinical findings or any warning signs. Epidemiological or laboratory evidence is required to make the diagnosis. Severe dengue is defined as dengue with any of the following: (1) severe plasma leakage leading to shock or respiratory distress, (2) severe hemorrhage, or (3) any organ failure. Srikiatkhachorn A et al. Clin Infect Dis. 2011;53:

19 DENGUE SIN SX DE ALARMA(GRUPO A) DOMICILIARIO
Pueden ser manejados en casa, si tiene buena tolerancia oral y buena diuresis,no tienen signos de alarma y no presentan comorbilidad y riesgo social.  Pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente observando su evolución e identificar precozmente signos alarma; no estarán fuera de peligro hasta 48 horas de la caída de la fiebre.  Realizar hemograma cada 48 horas. Es de esperar leucocitos disminudos. Así como de plaquetas, sin embargo no existe un valor exacto a partir del cual trombocitopenia justifique una conducta específica, excepto si se asocia a un sangrado clínicamente importante. Por el contrario la elevación brusca hematocrito siempre va a expresar extravasación de plasma y constituye un signo de alarma. PLAN DE ACCION Reposo relativo en cama con mosquitero Ingerir liquidos abudantes,> 2litros/día. SRO (diluidos al medio), frutas,leche,cebada,arroz. Agua sola puede provocar disturbios HE. Tener en cuenta estado de los pacientes Paracetamol si tiene fiebre y doloresAdultos: mgr/d dosis maxima 4gr/d. Niños: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 horas. . No pasar de 90 mg/kg al día. Buscar y eliminar vectores en casa y alrededores Brindar educación sanitaria al paciente y familia. Identificar signos temprano de alarma

20 DENGUE SIN SX DE ALARMA(GRUPO A) DOMICILIARIO
VIGILAR SIGNOS DE ALARMA Sangrados: petequias,sangrado encías o epistaxis Hematemesis, melena Sangrado vaginal, menstruaciones abundantes Vomitos, Dolor abdominal espontaneo o ala palpación abdominal Somnolencia,Confusión mental Desmayos Convulsiones Manos o pies palidos,fríos ó humedos Dificulatd para respirar

21 DENGUE CON SX DE ALARMA(GRUPO B) HOSPITALARIO
Pacientes deben ser hospitalizados. Sin embargo fluidoterapia EV debe iniciarse en donde se identifican signos de alarma. Objetivo es prevenir CHOQUE; se incluyen pacientes con presencia de: Signos de alarma. Co-morbilidad u otra condición que dificulten manejo del caso o se constituyan en un peligro adicional ejemplo: embarazadas,<1 año de edad, >60 años, obesidad, DM2, asma. nefropatías, enf hemolíticas, . Riesgo Social si vive solo, vive lejos sin acceso a establecimiento de salud. falta de transporte. pobreza extrema, etc. Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente.( Este examen, NO debe retrasar el inicio de la hidratación endovenosa). Plan de acción de pacientes del Grupo B, con signos de alarma: En la atención de este grupo de pacientes tener presente: Administrar únicamente soluciones isotónicas tales como solución salina al 0.9% o Lactato de Ringer, iniciando a razón de 10 ml/kg en 1 hora. No usar coloides en el manejo de este grupo de pacientes. Monitoreo de los Signos Vitales Reevaluar: Si persisten los signos de alarma, repetir la carga de hidratación 1 o 2 veces más. Reevaluar; Si hay mejoría respecto a los signos de alarma y la diuresis es ≥ de 1 cc/kg/h. reducir el volumen a razón de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 horas. Si continua la mejoría clínica y la diuresis sigue siendo adecuada y el hematocrito ha descendido, reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 horas. Luego continuar con la rehidratación con volúmenes de mantenimiento. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rápido del hematocrito aún con la hidratación endovenosa (EV) previamente recomendada, manejar el caso como paciente en shock.

22 DENGUE CON SX DE ALARMA(GRUPO B) HOSPITALARIO
Administrar Soluciones isotónicas tales como solución salina al 0.9% o Lactato de Ringer, iniciando 10 ml/kg en 1 hora. No usar coloides en el manejo de este grupo de pacientes.Monitoreo de Signos Vitales  Reevaluar: Si persisten sx de alarma,repetir cargahidratación 1 o 2 veces más. Reevaluar; Si hay mejoría signos alarma y diuresis ≥ 1 cc/kg/h. reducir el volumen a razón de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 horas. Reevaluar: Si continua mejoría clínica y diuresis adecuada y hematocrito ha descendido, reducir volumen a 3-5 ml/kg/h x horas. Luego continuar con rehidratación con volúmenes de mantenimiento. Si hay deterioro sx vitales o incremento rápido del hematocrito aún con la hidratación endovenosa (EV) previamente recomendada, manejar el caso como paciente en shock.

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24 ALGORITMO PARA ADMINISTRAR FLUIDOS EN SHOCK COMPENSADO
Shock Compensado (presión sistólica mantenida pero tiene signos de reducción de la perfusión) Reanimación de fluidos con cristaloides isotónico 5-10mL/Kg/h durante 1 hora. SI Mejora NO Chequear HTO Cristaloide EV de 5-7 mL/Kg/h por 1-2h, luego: Reducir de 3-5 mL/Kg/h por 2-4h; Reducir de 2-3 mL/Kg/h por 2-4h; Si el paciente continua mejorando, fluidos pueden ir reduciendose más. Monitorear HTO cada 6-8 horas. Si el paciente no esta estable, actuar de acuerdo a los niveles de HTO: Sí HTO se incrementa, considere administración de fluídos en bolos o incremente administración de fluídos; Sí HTO disminuye, considere la transfusión con transfusión Sangre Fresca Total. Detener a las 48 horas. HTO o elevado HTO Administrar 2do bolo de 10mL/Kg/h de fluidos durante 1 hora Considere sangre oculta/evidente Iniciar la transfusión de Sangre FrescaTotal Mejora NO SI Si el paciente mejora, reducir al 7-10mL/Kg/h durante 1-2 horas. A continuación, reducir más.

25 DENGUE CON SX DE ALARMA(GRUPO B) MONITOREO HOSPITALARIO
Pacientes c signos de alarma se debe monitorizar signos vitales, identificar hipotensión arterial precoz y otros signos indicadores del shock, se debe valorar parámetros: Signos vitales de perfusión periférica cada una a cuatro horas, hasta que paciente esté fuera de la fase crítica (durante las primeras horas si la evolución es satisfactoria y luego cada cuatro horas). Diuresis horaria (siguientes 4-6horas). Hematocrito (antes reemplazo de líquidos y después,c/ horas). Glucosa (antes del reemplazo de líquidos y repetir según necesidad, c/ horas) Otros estudios: según el órgano afectado y enfermedad asociada. Al superar los signos de Alarma: Estimular ingesta de líquidos orales. Si tiene mala tolerancia, continuar hidratación (EV) en dosis mantenimiento. Plan de acción Grupo B, con co-morbilidad o riesgo social Deben mantenerse hospitalizados en vigilancia de la evolución y de condición o de enfermedad de base así como su tx especifico; es necesario solicitar valuación por especialista según sea el caso. Debe mantenerse hidratación adecuada según tolerancia oral y/o parenteral, monitoreo de signos vitales y diuresis. Casos de dengue de este grupo deben ser objeto de especial vigilancia de signos alarma a la caída de fiebre, para evitar el choque y cualquier otra manifestación del dengue grave.

26 DENGUE GRAVE (GRUPO C) EMG-UCI
Pacientes requieren Tx de emergencia y después de estabilizado el choque, deben ser referidos a (UCI) . Plan de Acción: Hidratación con soluciones cristaloides por VEV, tomar muestra para Hematocrito antes de iniciar la terapia de hidratación; este procedimiento no debe demorar el Inmediato cumplimiento de la Terapia Endovenosa.  Tratamiento del Choque Iniciar rehidratación EV con cristaloides 20 ml/kg en minutos. Observar evolución del paciente. Si desaparecen los signos de shock disminuir el volumen de líquidos a 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas y repetir el hematocrito. Si hay buena evolución clínica y segundo hematocrito disminuye respecto al primero, disminuir el volumen de hidratación a razón de 5 a 7 ml/kg/hora durante 6 horas; en adelante mantener hidratación de acuerdo al pacte. Si por contrario después del primer bolo de hidratación, el paciente continúa con signos de shock, repetir la dosis de volumen de cristaloides a 20 ml/kg/hora y tomar nueva muestra hematocrito. Si con este volumen de líquidos el paciente mejora, desaparece el shock y disminuye el hematocrito, se continúa el aporte de líquidos tal como se refiere anteriormente para el paciente con evolución favorable.

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28 ALGORITMO PARA ADMINISTRAR FLUIDOS EN SHOCK HIPOTENSIVO
Reanimación de fluido con 20mL/Kg de cristaloides isotónico o coloides durante 15 minutos Trate de obtener un nivel de HTO antes de la reanimación con fluidos SI Mejora NO Chequee HTO Cristaloide/coloide de 10mL/Kg/h por 1, luego continuar con: Cristaloide EV de 5-7 mL/Kg/h por 1-2h; Reducir de 3-5 mL/Kg/h por 2-4h; Reducir de 2-3 mL/Kg/h por 2-4h. Si el paciente continua mejorando, fluidos pueden reducirse más. Monitorear HTO cada 6 horas. Si el paciente no esta estable, actuar de acuerdo a los niveles de HTO: Si aumenta HTO, considere la administración de fluidos en bolo o aumente administración de fluidos; Sí disminuye HTO, considere transfusión con Sangre Fresca Total. Detener a las 48 horas. HTO o elevado HTO Administrar 2do bolo de 10-20 mL/Kg/h de fluidos durante 1/2 a 1 hora Considere Sangre oculta/evidente Iniciar la transfusión de sangre entera fresca SI Mejora NO Repetir 2do HTO HTO o elevado HTO Administrar 3er bolo de fluido 10-20 mL/Kg/h durante 1 hora Repetir 3er HTO SI Mejora NO

29 DENGUE GRAVE (GRUPO C) EMG-UCI
Si luego después 2 bolos de hidratación EV, paciente continua inestable y el Hematocrito continua alto comparado con el de base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo, el paciente muestra mejoría clínica, disminuir volúmenes de hidratación EV, igual anterior.  Si paciente continua inestable y hematocrito elevado comparado con el de base, considerar uso de aminas. Considere Coloides según criterio clínico ml/kg/hora en min. Coloides: Albumina humana o (Poligelina. Gelofusin) o almidones.   Reevaluar luego de esta dosis, si hay mejoría clínica y laboratorio, cambiar la solución coloide a cristaloide a10 ml/kg/hora durante una a dos horas y continuar la disminución progresiva de acuerdo a evolución del paciente. Otros bolos de solución hidratante pueden ser requeridos durante las próximas 24 horas. La velocidad y volumen de cada bolo será valorado según la respuesta clínica.  Pactes con dengue grave deben ser hospitalizados en cuidados continuos.

30 Tratamiento HEMORRAGIAS GRAVES
Hematocrito DISMINUIDO PG o SFT 5 -10ml/kg TP y TTPa PRPOLONGADOS 1.5X PLASMA FRESCO CONGELADO 10mgr/kg en 30min FIBRINOGENO<100mgr% CRIOPRECIPITADOS 1Unidad/10Kg FACTORES RIESGO HEMORRAGIAS SHOCK prolongado o Resistente SHOCK+IRA/Hepatica, Ac Met grave/persistente Uso AINES Ulcera Peptica Persistente Terapia Anticoagulantes

31 CRITERIOS DE ALTA Ausencia de fiebre por 48horas Mejoria del cuadro clinico (buen estado general, buen apetido,hemodinamica estable,diuresis adecuada, ausencia de distress respiratoria) Aumento recuento plaquetario(mínimo 2 controles) Hematocrito estable sin hidratación endovenosa

32 MANEJO CLINICO MALARIA, MALARIA GRAVE COMPLICADA

33 CICLO BIOLÓGICO PLASMODIUM EN EL HUÉSPED ANOPHELES Y EN SER HUMANO

34 MALARIA Periodo Incubación
Mosquito infectado inocula ESPOROZOITOS directamente en capilares del huesped humano y términa cuando se inician sintomas de la enfermedad PI: 7DÍAS-8MESES,especie,cantidad,exposición anterior,múltiples picaduras acorta tiempo a 7 días,enzonas templadas hasta 8 meses.Transfusión sanguínea 10horas-60días.Especie y cantidad P.vivax: polimorfa,Taquizoitos-Bradizoitos CICLO PREERITOCITICO (Esquizogonia tisular) P.Prepatente Se realiza en el hígado del hombre desde picadura de mosquito inocula EPOROZOITOS,hasta que los parasitos invaden suficiente número de GR del torrente circulatorio para ser detectados en un frotis sangre periferica. Numero MEROZOITOS, producidosa partir ESQUIZONTES hepaticos: Pvivax 10, Pfalciparum 40,000 CICLO ERITROCITICO (Esquizogonia sanguínea) P.Subpatente: GR se encuentran parasitados en escasa cantidad hasta que son suficientemente abundantes para ser detectados en frotis sp PERIODO PATENTE Se relaciona con manifestaciones clinicas de la enfermedad malaria y coincide con el tiempo que los plasmodium se observan en muestras de frotis sp.Asintomaticos 17% Amazonia Brazileña

35 Acceso Malárico Fase de apirexia por 24 a 48 horas.
Escalofríos, malestar general, cefalea, nauseas, vómitos, frío intenso, castañeo de dientes, piel de gallina, pálida y seca, pulso rápido y débil, con cianosis distal. Niños convulsiones. Duración: 15 min a 1 hora. Ascenso térmico, 40-41ºC, cara congestionada, piel seca y caliente, pulso amplio (saltón), cefalea intensa, vómitos y sed. Duración: 2 a 4 horas. Sudoración profusa, baja la temperatura, sensación de mejoría, sueño profundo. Duración: 2 a 4 horas. Fase de apirexia por 24 a 48 horas.

36 Niños, Gestantes, ancianos. Enfermedades crónicas
EMERGENCIA MEDICA MGC Incidencia 5%- 10% Sujetos alteraciones inmunologicas: Niños, Gestantes, ancianos. Enfermedades crónicas GG+ Formas asociada: Anillos (F) Esquizontes Criterios de gravedad Requiere diagnóstico precoz y tratamiento EV rápido Quinina: Bolo 20 mg/Kg/4h Volutrol Mantenimiento: 10 mg/kg/4h ugs X 4h. Clindamicina (EV) Infusión D 10% Bolos EV D33% ó 30% Controles Glicemia c6/h.

37 CRITERIOS GRAVEDAD MGC
Malaria Cerebral Deterioro de conciencia Glasgow < 14 Convulsiones > 1 en 24/h Compromiso Pulmonar Edema Agudo Pumonar o SDRA Insuficiencia Renal Aguda Creatinina 3mg%Diuresis: Adultos < 0.5cc/kg/h ó 400 ml/d Niños< 12ml/Kg/d Transtorno Coagulación Anemia Trombocitopenia< 50,000mm3 Sangrado expontáneo. TP prolongado Fibrinógeno disminuido DD ? Ictericia BT> 3mg% TGO-TGP > 50umol/ml Hipoglicemia/ Hiperpirexia <60mg%...TC axilar >39°C persistente Anemia Aguda Severa Hto< 21% Hb< 7gr% Hipotensión PA Sistólica < 70mmHg Hiperparasitemia 4+ >100,000 parásitos/ml 5% de GR parasitados (asexuadas) Hemoglobinuria Acidosis metabólica ph<7.25 Bicarbonato <15meq/L Postración Debilidad marcada

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40 TRATAMIENTO CONSERVADOR
Monitoreo clínico Regular ingreso de agua y electrolitos para Equilibrar egresos (BHE- 0) Reducir ingresos de nitrógeno 0.5gr/Kg/día Reajuste drogas según función renal Prevenir complicaciones (Infecciones hemorrágicas)

41 INDICACIONES DIALISIS
Encefalopatía urémica (N-V) Hiperkalemia severa y/o progresiva Acidosis metabólica Sobrecarga de fluidos EAP Pericarditis urémica IRA hipercatabólica Creatinina > 2. Urea > 40mg Sangrado digestivo.

42 INDICACIONES DIALISIS
Encefalopatía urémica (N-V) Hiperkalemia severa y/o progresiva Acidosis metabólica Sobrecarga de fluidos EAP Pericarditis urémica IRA hipercatabólica Creatinina > 2. Urea > 40mg Sangrado digestivo.

43 INDICACIONES DIALISIS
Encefalopatía urémica (N-V) Hiperkalemia severa y/o progresiva Acidosis metabólica Sobrecarga de fluidos EAP Pericarditis urémica IRA hipercatabólica Creatinina > 2. Urea > 40mg Sangrado digestivo.

44 CRITERIOS ALARMA MALARIA GRAVE
Vomitos frecuentes Deshidratación Polipnea Falta de Respuesta al tratamiento luego de 48 horas de iniciado Todos los pacientes que presentan una de las manifestaciones clínicas de alarma deben ser derivados inmediatamente a un establecimiento de mayor complejidad para manejo hospitalario Grupos poblacionales de mayor riesgo a desarrollar Malaria grave son Gestantes, Niños menores de 5 años, Adulto mayor (> 65 años).

45 Recrudescencia por Plasmodium falciparum
Sensible (S): Carga parasitaria <25% de parasitemia pre-tto en 48 horas y desaparición total después de 7 días, con recuperación completa. RI, recrudescencia tardía: Parasitemia reducida a <25% en 48 horas, pero reaparece en 2 a 4 semanas. RI, recrudescencia temprana: Parasitemia reducida a <25% en 48 horas, pero reaparece antes de 2 semanas. RII: Marcada reducción de parasitemia (>25%, pero <75%) en 48 horas, sin desaparición completa a los 7 días. RIII: Reducción de parasitemia <25% o aumentada a las 48 horas.

46 Patogenia de Malaria Cerebral
Hipótesis mecánica: Interacción específica entre proteína de membrana eritrocitaria de P. falciparum (PfEMP-1) y ligandos de células endoteliales, como ICAM-1 o E-selectina  ↓ flujo sanguíneo microvascular  Hipoxia. Citoadherencia de GR parasitados y no parasitados  Formación de rosetas. Coincide con hallazgos histopatolog de Malaria Cerebral (coma). Sin embargo, inadecuada para explicar relativa ausencia de secuelas neurológicas incluso después de días de estar el paciente inconsciente. Hipótesis humoral: Sugiere la presencia de una toxina malárica que al ser liberada estimula a MØ para que liberen TNF-a y otras citoquinas como IL-1  Inducen producción adicional e incontrolada de NO. NO atraviesa la barrera hemato-encefálica y desencadena cambios en sinapsis, similares a anestésicos y altas concentraciones de etanol  Estado de consciencia reducido. Esto podría explicar la reversibilidad del coma.

47 Patogenia de Malaria Cerebral
Oclusión microvascular. Alteraciones de la permeabilidad. Alteraciones mecánicas. Disminución de la deformabilidad. Citoadherencias. Receptores endoteliales. Alteraciones inmunológicas.

48 Manifestaciones de la Malaria Cerebral
Convulsiones. Alteraciones del sensorio. Trastornos de la marcha. Sindromes mentales orgánicos. Trastornos neurológicos. Alteraciones de la personalidad.

49 Malaria Cerebral Secuelas permanentes: 10% en niños 3% en adultos

50 TRATAMIENTO MALARIA P. Vivax ADULTOS
Tto Malaria P. vivax ADULTOS: Cloroquina : 1° y 2°día, en dosis única(10 mg/kg./día) 4 tabletas, por día, y 3° día ( 5mg/kg/día), 2 tabletas, dosis total 10 tabletas por tratamiento. Primaquina (0.5 mg/kg./día), 2 tabletas 15 mg/ día, durante 7 días. Dosis total 14 tabletas 15 mg. (o su equivalente en presentación de 7.5 ó 5 mg.)

51 TRATAMIENTO MALARIA P. Vivax NIÑOS

52 TRATAMIENTO MALARIA P.vivax GESTANTES
Tratamiento Malaria P. vivax Gestantes: NO deben recibir Primaquina X riesgo de Hemólisis y Metahemoglobinemia Fetal Cloroquina, 10mg/kg /día (Total 10 Tabletas). Luego Semanal Cloroquina 2 tabletas ó 5 mg base/Kg hasta la semana del parto. Después del parto, se administrará 2 tabletas Primaquina de 15 mg. durante 07 días.

53 TRATAMIENTO MALARIA P. Falciparum ADULTOS (Costa Norte)

54 TRATAMIENTO MALARIA P. Falciparum EN LA COSTA NORTE NIÑOS

55 TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA P
TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA P. Falciparum (AMAZONIA ) y RESISTENTE A SULFADOXINA – PIRIMETAMINA (Costa Norte) ADULTOS TTO MALARIA P. falciparum RESISTENTE A SULFADOXINA - PIRIMETAMINA: Esquema por Resistencia SUL-PRM (Costa Norte): Artesunato y Mefloquina x 3 días. Artesunato ( 50 mg/tab base) y Mefloquina (250 mgr/tab base. Adultos y Niños dosis diaria Artesunato 4 mg /Kg/día x 3días. Mefloquina mg/Kg/día, en 2° y 3°día iniciado el tratamiento. Ambos fármacos en dosis unica. Esquema Adultos terapia combinada Mefloquina 250 mg (6tabletas) y Artesunato de 250 mg. (3tabletas) (o su equivalente según presentación).

56 TRATAMIENTO DE MALARIA NO COMPLICADA POR P
TRATAMIENTO DE MALARIA NO COMPLICADA POR P. Falciparum En la AMAZONIA y RESISTENTE A SULFADOXINA – PIRIMETAMINA (Costa Norte) NIÑOS

57 TRATAMIENTO MALARIA P. falciparum RESISTENTE ARTESUNATO – MEFLOQUINA ADULTOS
TTO Malaria P. Falciparum resistente Mefloquina + Artesunato para Adultos . Quinina (30mg/kg/día) 2tab(10mgr/kg/dosis)c/8horas, durante 7 días; Dosis total 42 tabletas . Clindamicina(20mgr/kg/día) 2 tabletas (10mg/kg/dosis)c/12horas, durante 5 días (a partir del 3er al 7mo día de tto); dosis total 20capsulas Primaquina se administrará, 03 tabletas de 15mg (45mg), a razón 0.75 mg/kg., en una sola toma.

58 QUININA Quinina dosis de carga luego con dosis de mantenimiento.
DOSIS DE CARGA: 20 mg/kg diluido Dextrosa 5%(500cc en adulto como volúmen total de la dilución) ,infusión 4 horas (125cc /h= 40 gotas/min) DOSIS DE MANTENIMIENTO: 10mg/kg diluido Dextrosa 5%(500cc en adulto como volúmen total de la dilución) en infusión durante 4 h cada 8 h. Luego de 48h reducir la dosis a 7mg/kg. A partir de las 72 h pasar VO si el paciente tolera y hay mejoria clínica y parasitológica. Administración IM dosis 10mg/kg. Aplicarla fraccionando en 2 lugares diferentes IM profunda; de preferencia en parte anterior muslo. Repetir c/8h hasta pasar a VO. Usar esta vía cuando no es posible TX EV como ocurre en centros y puestos de salud con limitaciones de acceso.

59 TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. Malariae EN ADULTOS
Tratamiento de malaria por P. Falciparum en la Costa Norte Para adultos: (ver Cuadro Nº 06) El 1er día de tratamiento se administran tres tabletas del medicamento combinado Sulfadoxina-Pirimetamina, (Sufadoxina, a razón de 25mg/kg/día y Pirimetamina a razón de 1.25 mg/kg./día), y cinco tabletas de Artesunato de 50 mgs. (Artesunato a razón de 04 mg/kg/día), continuar el día 2do. Y el 3er con cinco tabletas de Artesunato por 50 mgs. (05 tabletas por día), a razón de 4mg/kg/día.

60 GRACIAS

61 TRATAMIENTO MALARIA P. MalariaeADULTOS
Tratamiento de malaria por P. Falciparum en la Costa Norte Para adultos: (ver Cuadro Nº 06) El 1er día de tratamiento se administran tres tabletas del medicamento combinado Sulfadoxina-Pirimetamina, (Sufadoxina, a razón de 25mg/kg/día y Pirimetamina a razón de 1.25 mg/kg./día), y cinco tabletas de Artesunato de 50 mgs. (Artesunato a razón de 04 mg/kg/día), continuar el día 2do. Y el 3er con cinco tabletas de Artesunato por 50 mgs. (05 tabletas por día), a razón de 4mg/kg/día.

62 Diagnóstico confirmatorio
PRIMER SUERO Lo más rápido posible, luego de iniciada la enfermedad (Primeros 5 días) SEGUNDO SUERO Después de dos semanas

63 Diagnóstico confirmatorio
A) Detección de Ag en plasma Inmunofluorescencia Elisa Contrainmunoelectroforesis B) Aislamiento viral: Plasma, sangre, órganos Vectores Inoculación a mosquitos Inoculación a varios tipos celulares Insectos Mamíferos Inoculación intracraneal de ratones Luego: Inmunofluorescencia; efectos citopáticos; formación de placas; Ac monoclonales C) Pruebas Serológicas IHA; neutralización Ac inmunofluorescentes Elisa IgG IgM

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65 Diagnóstico de Laboratorio
Indispensable Hematocrito Recuento de plaquetas Si requiere el paciente Sedimentación globular Proteínas totales Electrolitos en sangre Gases en sangre Urea Creatinina Glicemia Pruebas hepáticas

66 Algoritmo

67 “Distress Respiratorio”
DENGUE HEMORRAGICO APOPTOSIS CELULAR RENAL CEREBRAL HEPATICA IRA ENCEFALITIS ENCEFALOPATIA HEPATICA SOBREHIDRATACION “Distress Respiratorio”