MIASTENIA GRAVIS LAMBERT-EATON

Presentación del tema: "MIASTENIA GRAVIS LAMBERT-EATON"— Transcripción de la presentación:

1 MIASTENIA GRAVIS LAMBERT-EATON
BRUNO DE AMBROSI 2008

2 TRASTORNOS DE LA TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR
Miastenia gravis congénita Miastenia gravis autoinmune Miastenia gravis neonatal Miastenia gravis crónica Síndrome de Lambert-Eaton Toxinas Clostridium botulinum Venenos de serpiente y arañas Drogas y sustancias tóxicas

3 MIASTENIA GRAVIS

4 DEFINICION Es un trastorno autoinmune, mediado por anticuerpos que interfieren con la acción de la acetilcolina a nivel de la placa neuromuscular

5 TRANSMISION NEUROMUSCULAR

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8 MECANISMO FISIOPATOLOGICO
Producción de anticuerpos dirigidos contra el receptor de la acetilcolina. Los anticuerpos contra el receptor de la Ach inducen una rápida degradación de los receptores. Los anticuerpos inducen una lisis de la membrana post-sináptica.

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10 SIGNOS Y SINTOMAS Oculares: ptosis palpebral; diplopía
Bulbares: disfagia; disfonía Fatigabilidad fluctuante e intolerancia al ejercicio Sensibilidad normal Reflejos osteotendinosos normales Ausencia de trastornos autonómicos

11 CLASIFICACION CLINICA
Grupo I (forma ocular pura): buen pronóstico. 20 %. Grupo IIa (forma generalizada leve): sin compromiso bulbar. Buen pronóstico. 30 % Grupo IIb (forma generalizada moderada): afectación bulbar sin crisis. Menos satisfactorio. 25 %. Grupo III (forma grave fulminante): aguda, comp bulbar, crisis. Mala respuesta. Timoma. 15 %. Grupo IV (forma grave tardía): aguda y grave. 15 %.

12 DIAGNOSTICO Clínica Historia Examen Laboratorio
Test farmacológico: edrofonio Test serológico: ACRA Test electrofisiológico: EMG; ER; EFU.

13 TESTS INMUNOLOGICOS ACRA: raro falso positivo. Sensibilidad gralizada 70-95%, ocular 50-70%. Su concentración no predice gravedad. Anticuerpos anti músculo estriado: el primero en describirse. En 30% de MG adultos. Alta asociación a timoma. Raro falso positivo (AR, LEMS, graft vs host TAMO). Ac anti MuSK: IgG anti tirosina kinasa específica del músculo. Se ve en un 40-70% de los ACRA negativos pero no en los positivos. Mayor afectación facial, bulbar y respiratoria.

14 TEST EDROFONIO Inhibidor acetilcolinesterasa.
Inicio 30 segundos, fin 5-10 minutos. EV: 2 mg iniciales, y luego 3´8 mg hasta llegar a 10 mg totales. EA: salivación, transpiración, dolor abdominal, fasciculaciones, hipotensión, bradicardia (atropina). Sensibilidad 72 al 95 %. Especificidad desconocida.

15 CMAP

16 TEST ELECTROFISIOLOGICO
Prueba de estimulación repetitiva

17 Prueba de estimulación repetitiva
2-5 hz. Diversos músculos. Pre y post esfuerzo isométrico (30 a 60 segundos). Se considera 1º y 4º potencial. Positivo caída mayor al 10% de la amplitud.

18 ELECTROMIOGRAFIA DE FIBRA UNICA
Jitter normal Jitter anormal

19 EMG de fibra única

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21 MG OCULAR (%) GENERALIZADA (%) ACRA 55 80 ER 48 76 EFU 97 99

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23 Se asocia con otras enfermedades autoinmunes:
Hipertiroidismo Artritis reumatoidea Lupus eritematoso sistémico Esclerodermia Sarcoidosis Enfermedad de Sjogren

24 TRATAMIENTO Inhibidores de la acetilcolinesterasa Inmunoterapia
esteroides Inmunosupresores IVIG plasmaféresis Timectomía

25 Inhibidores de la acetilcolinesterasa

26 Inhibidores de la acetilcolinesterasa
Piridostigmina: inicio minutos, fin 3-4 horas. Inicialmente mg cada 4-6 horas, máximo 120 mg cada 3 horas. EA: muscarínicos: calambres abdominales, diarrea, nauseas y vómitos, aumento de secreciones en general.

27 CORTICOESTEROIDES Inmunosupresión: Disminuyen los linfocitos T.
Estimulan la síntesis del receptor Efecto presináptico facilitatorio: Aumenta la frecuencia y amplitud de MEPP

28 CORTICOESTEROIDES Inicio 1-1.5 mg/kg. Máximo efecto a los 5-6 meses.
Puede haber empeoramiento inicial (por lo tanto algunos empiezan con dosis más bajas o internan la primer semana). En oculares parecería disminuir su progresión a generalizada. Tapering : no más de 5 mg cada 2 semanas

29 AZATIOPRINA Inmunosupresión: Inhibe la proliferación de las células T.
1 a 3 mg/kg/dia Latencia muy prolongada Efecto ahorrador de corticoides Mejoría del 70 al 80% de los pacientes Efectos hematológicos Hepatotoxicidad Gastrointestinales

30 CICLOFOSFAMIDA Citostático
Inhibe la proliferación celular incluyendo células T y B. 2 a 3 mg/Kg/día Anemia Leucopenia Plaquetopenia Cistitis hemorrágica Esterilidad

31 CICLOSPORINA Inmunosupresor: Inhibe los linfocitos T helper y bloquea la síntesis de interleukina 2 (IL-2) Dosis 3-5 mg/kg/día Nefrotóxica Hipertensión

32 INDICACIONES DE IGIV -Crisis miasténica
-Control de pacientes con forma clínica grave en plan para timectomía -Terapia coadyuvante en pacientes con fatiga que responden parcialmente a otros inmunosupresores -Terapia de mantenimiento en pacientes refractarios a otros esquemas terapéuticos

33 MECANISMO DE ACCION DE LA IGIV
Interacción idiotipo-antiidiotipo Disminución de la producción de anticuerpos Inhibición de moléculas de adherencia Inhibición de la citocinas Bloqueo de los receptores Fc

34 REACCIONES ADVERSAS DE LAS IGIV
-Cefaleas -Fiebre -Mialgias -Meningitis aséptica -Reacción anafiláctica grave -Necrosis tubular -Accidentes tromboembólicos

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37 TIMO Atrofia 20% de los pacientes con MG >50 años Hiperplasia
60%-80% de los casos < 40 años Mujeres> varones (4:1) ACRA positivo 65%

38 TIMOMA Incidencia 15% Edad: 4ta y 6ta década Sexo: varones = mujeres
ACRA positivo 90 % de los casos

39 TIMOMA Unica indicación clara de cx. Timectomía trans esternal.
A mayor resección mayor efectividad. Precx estabilización con IVIg o plasmaféresis. Raro en formas oculares. Menor efectividad en ancianos.

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41 CRISIS MIASTENICA Es el deterioro rápido de la función muscular que conduce a insuficiencia respiratoria y a la necesidad de ventilación mecánica situación que se produce cuando la CVF disminuye debajo de los 15 ml/Kg. de peso. Factores desencadenantes Infecciones Drogas con acción sobre la unión neuromuscular Embarazo Puerperio

42 TRATAMIENTO Intubación y respiración mecánica
Supresión de los anticolinesterásicos No utilizar drogas con acción sobre la placa neuromuscular Plasmaféresis IVIG

43 M G IATROGENICA Penicilamina: tratamiento de la enf. de Wilson, artritis reumatoidea, enfermedades autoinmunes. Interferon-alpha: capaz de gatillar procesos autoinmunes. Reacción del injerto contra el huésped

44 Anti Musk Positivo 68 % mujeres.
Similar MG pero mayor afectación facial y bulbar y menos de extremidades. Crisis respiratorias. IgG anti Musk. No respuesta a medicaciones habituales ni a la timectomía. Inmunosupresores (pueden agudizarse).

45 LAMBERT EATON

46 GENERALIDADES Alteración de la acetilcolina a nivel presináptico.
Ac anti canales de calcio voltaje dependientes. En personas mayores, más frecuente en hombres. 50% cáncer, células pequeñas.

47 CLINICA Indistinguible paneoplásicos y no paraneoplásicos.
Debilidad y fatiga insidiosa. Músculos del tronco , cintura pelviana y mmii. Luego mms y luego cara o bulbar. Empeora con el ejercicio aunque un 50 % facilita. ROT disminuidos pero aumentan con facilitación. 75% tnos autonómicos.

48 Puede responder al tensilon (edrofonio).
Empeoran con relajantes musculares. Pueden empeorar con aminoglucósidos, mg, bloqueantes cálcicos y contraste ev. Defecto: reducción de la liberación de los cuantos de acetilcolina calcio dependiente. En los NO paraneoplásicos: autoanticuerpos células parietales y antimicrosomales tiroideos. Otras: anemia perniciosa, LES, enf celíaca, MG. 90% IgG anti canales de calcio P/Q.

49 DIAGNOSTICO Electrofisiología: estimulación repetitiva de alta frecuencia (50 Hz) luego de la cual aumentan los potenciales. Fibra única: jitter prolongado y bloqueo intermitente.

50 TRATAMIENTO Buscar tumor. Se utilizaba el clorhidrato de guanidina.
Se ha reemplazado por 3-4 diaminopiridina 20 mg 4-5 veces día con piridostigmina. IVIg y plasmaféresis. Azatioprina y ciclofosfamida.

51 CMAP: n cubital. Reposo Post esfuerzo

52 Estimulación repetitiva de un nervio cubital

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54 ESTIMULACION REPETITIVA Muscle & Nerve 2001; 24
Elegir músculo sintomático. 10% de decremento. 100% de facilitación de Lambert-Eaton. Suspender medicación 12 hs antes. Inmovilizar el miembro. 2-5 Hz. Ejercicio o estimulación tetánica. Cada 30” por 5 minutos. Temperatura cutánea 35°.

55 ER Tren de 4-9 estímulos. 2-5 Hz.
Comparar amplitud de 1a con 4a o 5a resp. Anormal: >10% de decremento. Contracción voluntaria por 1 minuto (o 50 Hz por 1 seg.). Repetir trenes c/30 seg durante 5 minutos. Musc prox: mayor sensibilidad, dolor y artificio.

56 Sensibilidad ER MG generalizada: 40% (distal); 70% (prox).
Menor en miastenia ocular. Mayor sensibilidad estudiando un número mayor de músculos.

57 LAMBERT-EATON Decremento a bajas frecuencias (98%).
1 músculo: incremento (100%) a altas frecuencias (87%). Músculos proximales: no aumentan la sensibilidad del método.