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Historia Clínica Orientada al Problema (HCOP) Eduardo Balbín Residencia de Clínica Médica. Scio. de Clínica Médica, HIGA San Martín.

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1 Historia Clínica Orientada al Problema (HCOP) Eduardo Balbín Residencia de Clínica Médica. Scio. de Clínica Médica, HIGA San Martín.

2 Algo de Historia He sabido de un corpulento comerciante de 42 años que tenía hemorroides sangrantes, y se dejo convencer por un cirujano para que le practicaran sangrías que interrumpieran las hemorragias; al cabo de 5 días el buen comerciante murió de forma repentina … Una criada en el campo se quejaba de haber tenido por años mestruaciones reducidas o nulas, acompañadas de un hematoma en la cabeza. Después de cesar por completo la mestruación, el hematoma aumento de tamaño y se extendio; por tanto SUPRIMIR las hemorroides y la mestruación es PERJUDICIAL.

3 Algo de Historia A estas conclusiones llego John Storch, médico aleman hacia 1730, cdo publico las historias clínicas de sus pacientes. Estos comentarios, que suenan irrisorios para los médicos del siglo XXI sirven de introducción al tema de la Historia Clínica, la cual constituye el mejor instrumento para valorar la CALIDAD de la ATENCIÓN MÉDICA y al propio médico. Al decir de Laín Entralgo: la lectura de las historias clínicas a través del tiempo esta ligada a la historia misma de la medicina y a la educación médica de un país

4 Historia más reciente Weed, microbiólogo irlandés especialista en taxonomía, señalo: Weed, microbiólogo irlandés especialista en taxonomía, señalo: Mucho se ha escrito acerca de la medicina como ciencia y de los médicos como científicos. Poco se ha hecho específicamente para auditar a los médicos y las instituciones de un modo rutinario para determinar en términos prácticos cuán científica es la atención médica en todos los pacientes. Mucho se ha escrito acerca de la medicina como ciencia y de los médicos como científicos. Poco se ha hecho específicamente para auditar a los médicos y las instituciones de un modo rutinario para determinar en términos prácticos cuán científica es la atención médica en todos los pacientes.

5 Historia De este modo el mensaje sería: De este modo el mensaje sería: No alcanza con atender bien a los pacientes, la práctica médica debería ser comprobable y sujeto a periódicas auditoria. No alcanza con atender bien a los pacientes, la práctica médica debería ser comprobable y sujeto a periódicas auditoria.

6 Introducción En la década del ´60 L. Weed desarrollo un modelo de HC que permitía un registro dinámico de la información, favorecía la comunicación, la docencia y la investigación a la vez que daba libertad para consignar eventos relacionados con los cuidados de los pacientes que hasta esos tiempos no fueron tenidos en cuenta porque no eran diagnósticos médicos. En la década del ´60 L. Weed desarrollo un modelo de HC que permitía un registro dinámico de la información, favorecía la comunicación, la docencia y la investigación a la vez que daba libertad para consignar eventos relacionados con los cuidados de los pacientes que hasta esos tiempos no fueron tenidos en cuenta porque no eran diagnósticos médicos.

7 Introducción A dichos eventos los definió como Problemas y a la historia la denominó Historia Clínica Orientada a Problemas ( HCOP). Fue pensada para Internados. A dichos eventos los definió como Problemas y a la historia la denominó Historia Clínica Orientada a Problemas ( HCOP). Fue pensada para Internados. En su estructura original constaba de 5 partes, a las que Rankel le suprimió el Plan Inicial de Acción al adaptarla para uso ambulatorio. En su estructura original constaba de 5 partes, a las que Rankel le suprimió el Plan Inicial de Acción al adaptarla para uso ambulatorio. Tiempo después se comprueba su facilidad para ser informatizada. Tiempo después se comprueba su facilidad para ser informatizada.

8 ¿Cómo definir PROBLEMA? 1) Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo a la percepción del paciente (Weed, 1966). 2) Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente (Rakel, 1995). 3) Es toda enfermedad, trastorno o anomalía, dentro del campo bio-psico-social de la salud del paciente, que deba ser objeto de atención por parte de profesionales de la salud (Zurro, 1994). Por tanto, PROBLEMA no es sinónimo de DIAGNÓSTICO

9 Ejemplos de Problemas Tipo de ProblemaEjemplos Diagnóstico/EnfermedadAsma, DBT, HTA Deficiencia, incapacidad o minusvalíaParálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha SíntomaDolor torácico, náuseas SignoRubicundez, TA elevada, edema Situación NO patológicaControl de salud/control embarazo Examen complementario anormalGlucemia elevada, piocitos orina Alergia/efecto adverso a fámacosAlergia a peni, tos por enalapril CirugíaApendicectomía Sme bien definidoSme. Menière, Sme. tunel carpiano TraumatismoHematoma, fractura Factor de riesgoRiesgo laboral: neumoconiosis, familiar: cáncer de colon / poliposis fliar, TBQ Trastorno Psicológico o PsiquiátricoDepresión/ansiedad, bulimia/anorexia Alteración fliar, social o laboralDesempleo, enfermos crónicos en la flia, violencia fliar, recién nacidos, guerra, recesión económica, adicciones

10 Problemas Tipo de Problemas: 1) Activos o inactivos 2) Agudos o crónicos

11 Problemas Cuando se consigna un problema en la HCOP esto debe hacerse según el MÁXIMO grado de certeza que se tenga en ese momento; basado en el interrogatorio, examen físico y eventuales estudios complementarios. Cuando se consigna un problema en la HCOP esto debe hacerse según el MÁXIMO grado de certeza que se tenga en ese momento; basado en el interrogatorio, examen físico y eventuales estudios complementarios. Por tanto NO son problemas Por tanto NO son problemas

12 No son Problemas Sospecha diagnósticaProbable úlcera gástrica Algo a descartarDescartar litiasis vesicular Término vago o no concretoNeumopatía/ Cardiopatía/ Hemopatía/Neumonitis/ Proceso respiratorio

13 Estructura de HCOP 0) Datos Filiatorios 0) Datos Filiatorios 1) Listado de Problemas 1) Listado de Problemas 2) Base de Datos del paciente 2) Base de Datos del paciente 3) Notas de Evolución y Plan 3) Notas de Evolución y Plan 4) Hojas de Flujo o Grillas de complementarios 4) Hojas de Flujo o Grillas de complementarios

14 Datos Filiatorios Nombre y Apellido: ………. …….Fliar:…………………...Nº: HC:……. F:….M: ….Casado/a:…….Soltero/a:……. Viudo/a:…….Separado:……. Hijos:……………………………………………………………………..Dirección:…………………………TE:………………Ocupación:OS:

15 Formatos: Listado de Problemas Nº Fecha PROBLEMAS ACTIVOS Fecha Resuel. Problemas Inactivos Fecha Anota.

16 Listado de Problemas Nº Fecha PROBLEMAS ACTIVOS Fecha Resuelto Problemas Inactivos Fecha Anota EPS 22-10BDI Valor alto TA / 3-10 HTA Insomnio terminal Conflicto laboral o desempleo Dolor abdominal Depresión

17 Listado de Problemas Nº Fecha PROBLEMAS ACTIVOS Fecha Resuelto Problemas Inactivos Fecha Anota EPS Colecistectomía laparoscopica BDI Valor alto TA / 3-10 HTA Insomnio terminal Conflicto laboral o desempleo Dolor abdominal Depresión Cólico biliar / 5-10 Litiasis biliar sint. 6-10

18 Por debajo de Problemas Problemas Temporarios Fecha AnotaciónVacunaFecha Anotación CVAS2-10 Sarampión Tos persistente/Asma Triple viral Doble adul Toxoide T. Hepat. "B" Gripe Neumo Rubéola Alergia

19 Más abajo … Internaciones Ingreso / Egreso Factores de Riesgo Prevención y/o Profilaxis:

20 Reverso de Problemas MEDICACIÓN FechaDosis

21 Reverso de Problemas FechaObservaciones PAP Mamo. SOMF TSH Fecha INTERCONSULTAS Observaciones

22 Fin Reverso … FechaPesoTallaIMCTA BdTA BiFechaPesoTallaIMCTA BdTA Bi

23 Base de Datos Esta constituida fundamentalmente por datos del interrogatorio, hallazgos del ex. físico y resultado de complementarios que se registran en la 1ra consulta. La observación Base de datos incompleta se basa en la necesidad de re-interrogar a lo largo de las entrevistas como así también agregar nuevos datos (longitudinal vs foto). Forman parte de la misma los antec. personales y fliares (Familigrama), el o los problemas actuales, la exploración física y los ex. complementarios. Esta constituida fundamentalmente por datos del interrogatorio, hallazgos del ex. físico y resultado de complementarios que se registran en la 1ra consulta. La observación Base de datos incompleta se basa en la necesidad de re-interrogar a lo largo de las entrevistas como así también agregar nuevos datos (longitudinal vs foto). Forman parte de la misma los antec. personales y fliares (Familigrama), el o los problemas actuales, la exploración física y los ex. complementarios. Puede ser en formato pre-diseñado o a desarrollar por cada uno. Puede ser en formato pre-diseñado o a desarrollar por cada uno.

24 Notas de Evolución y Plan Se encabeza con Nº de problema, fecha y nombre del médico (): (SOAPe): 1) S : Subjective = Subjetivo (para el paciente o el médico) 2) 0 : Objective = Objetivo 3) A : Assessment = Análisis/Evaluación 4) P : Plan = Plan: Diagnóstico Diagnóstico Terapéutico Terapéutico Seguimiento Seguimiento Educación/Instrucción Educación/Instrucción

25 Ejemplo JM de 45 años consulta por meses de astenia, pérdida de cabello y constipación. Se siente pesado. Reciente mudanza de Mendoza a LP por razones laborales. JM de 45 años consulta por meses de astenia, pérdida de cabello y constipación. Se siente pesado. Reciente mudanza de Mendoza a LP por razones laborales. Al examen FC 58 lpm, bocio, alopecia difusa y edema duro en MMII a predominio 1/3 distal piernas (SOLO datos positivos). Al examen FC 58 lpm, bocio, alopecia difusa y edema duro en MMII a predominio 1/3 distal piernas (SOLO datos positivos).

26 Ejemplo SubjetivoObjetivoAnálisis AsteniaBradicardia¿Hipotiroidismo? ConstipaciónAlopecia difusa Caída cabelloEdema duro Siente pesadezBocio

27 Nota de Evolución y Plan Consta de 4 ítems: 1) Plan Diagnóstico 2) Plan Terapéutico 3) Plan de Seguimiento 4) Plan de Educación / Instrucción

28 Volviendo al ejemplo: El PLAN 1) P. Diagnóstico: Solicitud de complementarios (TSH/T4L) 2) P. Terapéutico: indicaciones tendientes a resolver los problemas: medicamentos, plan alimentario, cambio de hábitos, consultas a SM, otros. 3) P. Seguimiento: control evolutivo de los problemas (cito en 1 sem. con resultados) 4) P. de Educación: Breve descripción de la información dada al paciente acerca de sus problemas. Conviene repasarlas en visitas subsiguientes. Son de utilidad las Hojas para pacientes

29 Otro ejemplo RM de 65 años. Control DBT. Hace 5 años tiene Dx y se controla muy de vez en vez puesto que no siente nada. Solo le indicaron plan alimentario en ese Tpo. Al padre le amputaron el MII por DBT. Miedo a que pase lo mismo Ex. Fis. IMC 29, TA Pies: solución de continuidad y descamación interdigital. RM de 65 años. Control DBT. Hace 5 años tiene Dx y se controla muy de vez en vez puesto que no siente nada. Solo le indicaron plan alimentario en ese Tpo. Al padre le amputaron el MII por DBT. Miedo a que pase lo mismo Ex. Fis. IMC 29, TA Pies: solución de continuidad y descamación interdigital.

30 Nota de Evolución y Plan: SOAP(educación/instrucción) : control, DBT que trata con dieta desde hace 5 años. No se controla, a pesar de lo cual refiere miedo amputación. S: control, DBT que trata con dieta desde hace 5 años. No se controla, a pesar de lo cual refiere miedo amputación. O: IMC 29 TA Lesiones interdigitales pies (descamación, fisura) A: DBT2, Sobrepeso, TA elevada, Micosis interdigital. Paciente difícil (percepción de gravedad con mal control)

31 Nota de evolución y Plan: SOAP(educación/instrucción) P: Dx: glucemia, creatinina, micro albuminuria, Hb A1c, CT, HDL y TGC. Tx: a) DBT y sobrepeso: Dieta ordenada, balanceada e hipohidrocarbonada. Fuerte recomendación act fis (caminatas). Tx: a) DBT y sobrepeso: Dieta ordenada, balanceada e hipohidrocarbonada. Fuerte recomendación act fis (caminatas). b) Micosis interdigital: lavado y secado de pies. Antimicótico crema 2 veces día por 15, luego 1 vez día. b) Micosis interdigital: lavado y secado de pies. Antimicótico crema 2 veces día por 15, luego 1 vez día. Seguimiento: DBT: monitoreo ambulatorio por Salita. Sobrepeso: control semanal peso. TA elevada: monitoreo ambulatorio en días diferentes. Seguimiento: DBT: monitoreo ambulatorio por Salita. Sobrepeso: control semanal peso. TA elevada: monitoreo ambulatorio en días diferentes. Educación: Hablo sobre DBT, complicaciones y relación con control, problemas asociados ( TA/Sobrepeso) e importancia plan alimentario y control regular. Pendiente profundizar pie DBT. Educación: Hablo sobre DBT, complicaciones y relación con control, problemas asociados ( TA/Sobrepeso) e importancia plan alimentario y control regular. Pendiente profundizar pie DBT.

32 Listado de Problemas Nº Fecha PROBLEMAS ACTIVOS Fecha Resuel. Problemas Inactivos Fecha Anota.

33 Listado de Problemas Nº Fecha PROBLEMAS ACTIVOS Fecha Resuelto Problemas Inactivos Fecha Anota EPS 22-10BDI Valor alto TA / 3-10 HTA Insomnio terminal Conflicto laboral o desempleo Dolor abdominal Depresión

34 Listado de Problemas Nº Fecha PROBLEMAS ACTIVOS Fecha Resuelto Problemas Inactivos Fecha Anota EPS Colecistectomía laparoscopica BDI Valor alto TA / 3-10 HTA Insomnio terminal Conflicto laboral o desempleo Dolor abdominal Depresión Cólico biliar / 5-10 Litiasis biliar sint. 6-10

35 Listado de Problemas Problemas Temporarios Fecha AnotaciónVacunaFecha Anotación CVAS2-10 Sarampión Tos persistente/Asma Triple viral Doble adul Toxoide T. Hepat. "B" Gripe Neumo Rubéola Alergia

36 Listado de Problemas Internaciones Ingreso / Egreso Factores de Riesgo Prevención y/o Profilaxis:

37 Reverso de Problemas MEDICACIÓN FechaDosis

38 Reverso de Problemas FechaObservaciones PAP Mamo. SOMF TSH Fecha INTERCONSULTAS Observaciones

39 Fin Reverso … FechaPesoTallaIMCTA BdTA BiFechaPesoTallaIMCTA BdTA Bi

40 Para ir terminando HCOP Si la medicina es una actividad científica, su registro debe tener prolijidad y el rigor de una disciplina de esas características. Los médicos deben, no solamente ofrecer la mejor calidad de atención posible, sino también, permitir que esto sea un hecho comprobable. Si la medicina es una actividad científica, su registro debe tener prolijidad y el rigor de una disciplina de esas características. Los médicos deben, no solamente ofrecer la mejor calidad de atención posible, sino también, permitir que esto sea un hecho comprobable. Por otro lado el modelo propuesto es, a nuestro juicio, el ÚNICO viable para atender consultorio donde el médico no siempre es el mismo SIN RESENTIR LA CALIDAD de la atención brindada. Por otro lado el modelo propuesto es, a nuestro juicio, el ÚNICO viable para atender consultorio donde el médico no siempre es el mismo SIN RESENTIR LA CALIDAD de la atención brindada.

41 Muchas Gracias Sin tanta alegría, se viene la HISTORIA de SALA, Sin tanta alegría, se viene la HISTORIA de SALA, en especial: evolución por PROBLEMAS.


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