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HISTORIA CLINICA FAMILIAR CIMI 2009 Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria.

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Presentación del tema: "HISTORIA CLINICA FAMILIAR CIMI 2009 Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria."— Transcripción de la presentación:

1 HISTORIA CLINICA FAMILIAR CIMI 2009 Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria

2 Contenidos de la Presentación Introducción Herramientas de la Practica Clínica Historia Clínica –Conceptos Objetivos de la H.C Contenidos de la H.C en Medicina Familiar Tipos de H.C HCOP

3 La Historia Clínica Desde: Medicina Familiar y Comunitaria Medicina Familiar y ComunitariaPara: Primer Nivel de Atención Primer Nivel de Atención

4 La Medicina Familiar y Comunitaria Concibe a la persona como un ser Concibe a la persona como un ser biosicosocial. Por lo que: reconoce la influencia de lo sicológico y lo social, mas allá de lo biológico en el estado de salud-enfermedad. Supone un cambio en el foco de atención Supone un cambio en el foco de atención del individuo hacia el grupo familiar y la comunidad.

5 Vemos a las personas también cuando están sanas o aparentemente sanas Vemos a las personas también cuando están sanas o aparentemente sanas Tratamos de anticiparnos a los problemas de salud Realizamos la atención en su cotidianeidad Hacemos Promoción de Salud, Asistencia a la enfermedad (individual y familiar) y Prevención de las enfermedades prevalentes

6 Nos Importa Persona como ser biosicosocial Etapa o momento de vida (ciclo vital individual) El entorno de esa persona (familia, barrio, trabajo) Estilo de vida Mitos y creencias Todos estos sucesos deben ser valorados en forma longitudinal y no lo solo en forma episódica.

7 Proceso Salud -Enfermedad Persona Estilos de Vida Herencia Medio Ambiente Servicios de Salud TRABAJO FAMILIA COMUNIDADAMIGOS CREENCIAS MITOS Experiencia Previa

8 Dos Herramientas Fundamentales Entrevista Clínica La Historia Clínica Cobran un gran valor en el Primer Nivel de Atención.

9 ENTREVISTACLINICA

10 Objetivos Desarrollar la relación medico-paciente Recolección de información para llegar a los diferentes diagnósticos Educar e influir en cambios de estilo de vida Diferentes estilos de Entrevistas Clínica en distintos entornos (adaptarnos sin perder los objetivos)

11 HISTORIA CLINICA

12 una especie de registro clínico de una serie infinita y variable de acontecimientos... una especie de registro clínico de una serie infinita y variable de acontecimientos... Michel Foucault

13 DEFINICION La Historia Clínica es un registro escrito de todos los datos relativos al paciente que pueden ser pertinentes en relación a su estado de salud o enfermedad

14 OBJETIVOS de la H.C SUSTENTAR LA PRACTICA MEDICA GENERAR CONOCIMIENTO FACILITAR LA GESTION

15 SUSTENTAR LA PRACTICA Favorece el proceso diagnóstico y la toma de decisiones Facilita la comunicación entre los integrantes del equipo y entre los distintos Niveles de Atención (hospital, policlínicas, especialistas etc) Programar las actividades de prevención y promoción Registrar intervenciones terapéuticas Registrar longitudinalmente el proceso salud- enfermedad

16 Contribuir al conocimiento Investigación clínica y epidemiológica EducaciónReflexión

17 Facilitar la gestión y el control Auditorías Administración de servicios de salud Documento legal

18 CONTENIDO VERAZESTRUCTURADOCOMPLETO

19 ESTRUCTURA Primera hoja de composición familiar Primera hoja de composición familiar Segunda hoja: información sobre la familia Segunda hoja: información sobre la familia Tercera hoja :historia clínica referencia. Tercera hoja :historia clínica referencia. Cuarta hoja: lista de problemas Cuarta hoja: lista de problemas Hojas de evolución Hojas de evolución Hojas de paraclínica Hojas de paraclínica

20 Hoja de composición familiar Datos del paciente Datos de los integrantes de la familia Características de la vivienda Características del entorno ambiental Ver hoja Ver hoja

21 Características de la vivienda: Tipo casa, apartamento, habitación, rancho, etc casa, apartamento, habitación, rancho, etcTenencia propia, alquilada, ocupada, otro. propia, alquilada, ocupada, otro. Estructura (materiales) techos, paredes, cañerías, piso, nº dormitorios, nº de ambientes. techos, paredes, cañerías, piso, nº dormitorios, nº de ambientes.Servicios: UTE, Combustibles generadores de energía, OSE, (métodos de obtención y potabilizacion de agua) saneamiento, heladera, TV, UTE, Combustibles generadores de energía, OSE, (métodos de obtención y potabilizacion de agua) saneamiento, heladera, TV, Procesos de Trabajo Talleres, artesanías, cultivos, comercio Talleres, artesanías, cultivos, comercio Presencia de animales Mascotas, cría de animales Mascotas, cría de animales

22 Características del entorno ambiental Alto Transito vehicular Industrias, Talleres u otros procesos Basurales, chatarrerías Terrenos rellenados Aplicación de plaguicidas en cultivos vecinos o control de vectores Zonas o Cursos de agua potencialmente contaminadas para recreación

23 Información de la familia Registro de los datos de los integrantes Familiograma Ver hoja Ver hoja

24 ASAsmaETS Enfermedad de transmisión sexual OHAlcoholismoNT No trabaja CACáncerHIV HIV y SIDA PM Patología Mental – Intentos de Suicidio TTrabaja DIDiabetesHTA Hipertensión Arterial TABTabaquismoIInstitucionalización CD Consumo de Drogas OBObesidadTBSTuberculosisEEscolarización ACCAccidentes Información de la Familia

25 Historia Clínica Referencia Comprende: Los antecedentes: familiares, personales (médicos, quirúrgicos, psicológicos, consumo de alcohol o drogas, inmunizaciones, hábitos, costumbres y otros consumos, y otros). Los antecedentes: familiares, personales (médicos, quirúrgicos, psicológicos, consumo de alcohol o drogas, inmunizaciones, hábitos, costumbres y otros consumos, y otros). Si es una mujer: los antecedentes obstétricos, ginecológicos y sexuales. Si es una mujer: los antecedentes obstétricos, ginecológicos y sexuales. El motivo de consulta y la enfermedad actual del primer día que consultó. El motivo de consulta y la enfermedad actual del primer día que consultó. El examen físico realizado ese primer día. El examen físico realizado ese primer día. Ver hoja Ver hoja

26 LISTA DE PROBLEMAS Se elabora a partir de la información contenida en la base de datos y en las hojas de evolución. Constituye un índice de los problemas del paciente y es un resumen muy útil de la información contenida en la historia clínica Ver hoja Ver hoja

27 ¿ Que es un problema? Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior,o interfiera con la calidad de vida del paciente Weed,1966 Weed,1966

28 ¿Que es un problema? Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico, o social que sea de interes para el médico o el paciente Rakel,1995 Rakel,1995

29 Historia clínica basada en problemas L.Weed Acceso a los datos en forma rápida y eficiente Registro continuo de la evolución de las enfermedades. Estima el patrón de consulta de la población. Provee un soporte a medicina preventiva Permite la Educación Médica Continua y la investigación

30 Notas de evolución - SOAP S (subjetivo) aquí se expresan las dolencias que trae el paciente O (objetivo) es lo que el medico objetiva tanto por la anamnesis, por el ex. Físico o por la paraclinica A (apreciación) diagnostica o del problema P ( plan)

31 Plan Plan diagnóstico Plan terapéutico Plan de seguimiento Plan de educación

32 MUCHAS GRACIAS


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