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EXPEDIENTE MÉDICO ORIENTADO AL PROBLEMA (EMOP). EXPEDIENTE MÉDICO Muy importantes dentro de la atención médica. Recoge información de la atención en salud.

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1 EXPEDIENTE MÉDICO ORIENTADO AL PROBLEMA (EMOP)

2 EXPEDIENTE MÉDICO Muy importantes dentro de la atención médica. Recoge información de la atención en salud Esta información tiene como fin de promover, proteger, y restaurar su salud.

3 Recurso legal y administrativo. Debe ser cuidado, protegido y respetado. Debe haber claridad en las notas, objetividad en los comentarios y honestidad en la información. EXPEDIENTE MÉDICO

4 SMOPP El Sistema Médico Orientado por Problemas (SMOPP) es un método algorítmico para la solución de problemas clínicos consta de: * Registro de los problemas orientados. * Auditoría de los problemas orientados. * Retroalimentación de los problemas orientados.

5 EMOP Información del expediente: Bien organizada. Lógica. Sencilla. Legible. Refleja el estado de salud del paciente.

6 EMOP - COMPONENTES 1)Base de datos. (datos básicos) 2)Listado de problemas. 3)Los planes para cada problema. 4)Notas de evolución.

7 1. BASE DE DATOS 1. BASE DE DATOS INCLUYE: Enfermedad actual. Antec. personales y familiares. Historia social. Examen físico. Pruebas (resultados de laboratorio y otras pruebas).

8 2. LISTADO DE PROBLEMAS Problema: cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente " (Rakel, 1995).

9 Ejemplos de Problemas 2. TIPOS DE PROBLEMAS

10 2. LISTADO DE PROBLEMAS Primera página de cada expediente, sirve como índice o tabla de contenido del expediente médico. Fecha en que se registra el Problema. Fecha exacta en que se anotó el problema. Fecha en que el problema es resuelto Problemas inactivos

11 HOJA DE PROBLEMAS HOSPITAL MILITAR NoFECHAPROBLEMAACTIVOINACTIVO

12 Número del Problema. Estado nutricional. Inmunizaciones. Crecimiento y desarrollo. 2. LISTADO DE PROBLEMAS

13 Número del Problema. A cada problema se le asigna un número que lo identifique permanentemente. Si posteriormente el problema se define a nivel de resolución mas alta se le asigna otro número. Estado nutricional. Inmunizaciones. Crecimiento y desarrollo. 2. LISTADO DE PROBLEMAS

14 Fecha en que el problema es resuelto: La fecha señalada, donde hay un resumen de evidencias y razonamientos usados por el médico para resolver el problema. Problemas inactivos: problemas que no requieren atención médica, que se toman en cuenta para conocer bien el contexto del paciente. 2. LISTADO DE PROBLEMAS

15 Clasificación de problemas 2. LISTADO DE PROBLEMAS

16 3. PLANES INICIALES 2. LISTADO DE PROBLEMAS

17 3. PLANES INICIALES Diagnóstico: Dx diferenciales Ex. Laboratorio. Imágenes. Pruebas especiales. Plan de seguimiento. Terapéuticos. Educativos.

18 4. NOTAS DE EVOLUCION Elemento clave del EMOP Se describe como: SSubjetivo. OObjetivo. AAnálisis. PPlan.

19 Subjetivo: Interpretación del problema desde el punto. de vista del paciente. Síntomas o quejas actuales. Historia personal, familiar y social. 4. NOTAS DE EVOLUCION

20 Objetivo: - Información observada por el médico. - Hallazgos físicos. - Exámenes de laboratorio y otras pruebas. 4. NOTAS DE EVOLUCION

21 Análisis. Es la interpretación de las evidencias, los cambios observados y su significado. Corresponde al curso evolutivo. 4. NOTAS DE EVOLUCION

22 EMOP Recolección de los datos más importantes del paciente. 4) HOJA DE RESUMEN O FLUJOGRAMA.

23 Hojas de Flujo Apartados de la historia clínica donde se registran los resultados de exámenes complementarios, registros de crecimiento (percentilos), medicación prescrita, etc. Permiten ver rápidamente la evolución de un dato de interés sin tener que revisar toda la historia.

24 HOJA DE FLUJO - EJEMPLO

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27 EMOF EExpediente MMédico OOrientado a la FFuente. Expediente tradicional de la práctica hospitalaria.

28 DIFERENCIAS ENTRE EMOF Y EMOP EMOFEMOP 1.Se recoge de forma narrativa. 1.Se recoge por datos 2.Refleja patología aguda.2.Refleja patología crónica. 3.Consignada episódicamente. 3.Refleja continuidad de la atención. 4.Información individual.4.Información individual y familiar 5.Énfasis en lo curativo.5.Énfasis en la prevención.

29 VENTAJAS DEL EMOP 1) Acceso fácil de datos. 2) Permite mejor vínculo con el paciente. 3) Se asemeja más a la realidad clínica de la medicina de cabecera. 4) Promueve las acciones preventivas en la práctica clínica.

30 5) Permite mayor continuidad en el manejo del paciente. 6) Economiza escritura. 7) Permite auditoría más fácil e investigación más ligera. 8) Produce un orden homogéneo en el expediente y facilita la comparación. VENTAJAS DEL EMOP

31 Establecimiento de salud con atención ambulatoria exclusivamente Establecimiento de salud con atención ambulatoria y hospitalización Hospitalizados 1. Carpeta con su lista de problemas al reverso de la portada 2. Constancia de abandono cuando el caso lo amerite 3. Referencia y/o Contra referencia 4. Hoja de inter-consulta y tránsito del usuario 5. Notas de evolución y tratamiento 6. Notas de enfermería 7. Historia Clínica General. 8. Consentimientos informados. 9. Hoja de identificación del usuario 10. Reporte de exámenes y medios diagnósticos: reportes de laboratorio clínico, dictamen radiológico, resultado de ultrasonidos, electrocardiograma, otros. 1. Carpeta 2. Lista de problemas 3. Hoja de información de condición diaria del usuario 4. Perfil o control fármaco terapéutico 5. Registro gráfico 6. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados 7. Notas de evolución y tratamiento 8. Nota de ingreso 9. Nota de recibo 10. Historia clínica 11. Hoja del servicio de emergencias 12. Notas de enfermería 13. Control de medicamentos 14. Control preoperatorio 15. Nota operatoria 16. Registro de anestesia 17. Control postoperatorio y evolución durante el periodo de anestesia (anverso del control postoperatorio) 18. Recuento de compresas 19. Interconsulta y tránsito de usuario 20. Referencia y contra referencia 21. Reporte de laboratorio y medios diagnósticos 22. Consentimientos informados 23. Registro de admisión y egreso

32 Establecimiento de salud con atención área de observación Establecimiento de salud con atención ambulatoria y hospitalización Consulta externa 1. Carpeta 2. Lista de problema 3. Hoja de información de condición diaria del usuario 4. Notas de evolución y tratamiento 5. Hoja de referencia y contra referencia 6. Hoja del servicio de emergencias 7. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados 8. Interconsulta y tránsito de usuario 9. Control de medicamentos 10. Notas de enfermería 11. Consentimientos informados 12. Reporte de laboratorio y medios diagnósticos 1. Carpeta 2. Notas de evolución para nuevas consultas 3. Epicrisis 4. Constancia de Abandono 5. Registro de admisión y egreso 6. Notas de evolución y tratamiento durante la hospitalización 7. Lista de problemas 8. Hoja de información de condición diaria del usuario 9. Servicio de emergencias 10. Nota de ingreso 11. Nota de recibo 12. Historia Clínica General 13. Notas de enfermería 14. Control de medicamentos 15. Perfil o control fármaco terapéutico 16. Reporte de laboratorios y medios diagnósticos 17. Nota operatoria 18. Control pre y postoperatorio 19. Registro de anestesia 20. Recuento de compresas 21. Registro gráfico 22. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados 23. Transferencia y contra referencia 24. Interconsulta y tránsito del usuario 25. Consentimiento informado

33 El consentimiento informado: es un documento que protege en su salud al usuario y legalmente al personal y establecimiento. Este documento se sujetará a los requisitos previstos en los reglamentos y leyes vigentes, serán revocables cuando el usuario lo decida. Nunca debe faltar el consentimiento informado en las siguientes situaciones: 1. Ingreso hospitalario 2. Procedimientos de cirugía mayor. 3. Procedimientos que requieren anestesia general. 4. Procedimientos gineco-obstétricos. 5. Necropsia hospitalaria. 6. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo. 7. Cualquier procedimiento que conlleve a mutilación. Consentimiento informado:

34 ¡MUCHAS GRACIAS!

35 Dr. Lawrence L. Weed


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