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Soporte nutricional en paciente politraumatizado grave María Julia Salas Lic. Nut Soporte Nutricional 20 de agosto, 2013.

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1 Soporte nutricional en paciente politraumatizado grave María Julia Salas Lic. Nut Soporte Nutricional 20 de agosto, 2013

2 El paciente politraumatizado El paciente politraumatizado El politraumatizado se define como la lesión traumática en varios territorios que ocasionan un compromiso vital El politraumatizado se define como la lesión traumática en varios territorios que ocasionan un compromiso vital Suele presentarse en pacientes previamente sanos y con buen estado nutricional, no obstante afecta cada vez mas a población de mayor edad y con trastornos nutricionales o metabólicos de base. Suele presentarse en pacientes previamente sanos y con buen estado nutricional, no obstante afecta cada vez mas a población de mayor edad y con trastornos nutricionales o metabólicos de base. La agresión traumática coloca a estos pacientes en una situación de grave estrés metabólico y riesgo de malnutrición La agresión traumática coloca a estos pacientes en una situación de grave estrés metabólico y riesgo de malnutrición

3 Alteraciones metabólicas en el PTG FASE EBB Hipercatabolismo leve Hipometabolismo Gasto Cardíaco disminuído HipovolemiaHipodinamiahipotermia RVS aumentadas Consumo de O2 disminuído Consumo glucógeno FASE FLOW Aumento del Gasto Cardíaco Aumento del consumo de O2 Caída de las RVS Proteínas de la fase aguda Resistencia insulinica Proteínas como sustrato metabólico Cuthbertson DP. Lancet 1942; i:

4 Alteraciones metabólicas en el PTG Metabolismo Proteico Metabolismo Proteico Proteínas como sustrato metabólico Proteínas como sustrato metabólico Aumento de la síntesis de proteínas de fase aguda Aumento de la síntesis de proteínas de fase aguda Híper catabolismo. Nitrogenuria > 10 g/dia Híper catabolismo. Nitrogenuria > 10 g/dia Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia Metabolismo Glucídico Metabolismo Glucídico Hiperglicemia Hiperglicemia Resistencia insulínica periférica Resistencia insulínica periférica gluconeogénesis por precursores no glucídicos gluconeogénesis por precursores no glucídicos Metabolismo Lipídico Metabolismo Lipídico Lipólisis Lipólisis Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia Inhibición de cetogénesis Inhibición de cetogénesis

5 Manejo Nutricional en el PTG Estado nutricional Estado nutricional Cuando? Cuando? Como? (Enteral o Parenteral?) Como? (Enteral o Parenteral?) Acceso Acceso Cantidad y composición Cantidad y composición Manejo en el tiempo Manejo en el tiempo Evaluación y control Evaluación y control

6 Valoración del estado nutricional Valoración global subjetiva. Información en la anamnesis a familiares. Valoración global subjetiva. Información en la anamnesis a familiares. Medidas antropométricas no tienen valor: Medidas antropométricas no tienen valor: infiltración, ganancia entre 4 y 12,5 lt en 4 sem infiltración, ganancia entre 4 y 12,5 lt en 4 sem Hill G.Implications of critical illnes,Injuri and Sepsis on lean body mass and Hill G.Implications of critical illnes,Injuri and Sepsis on lean body mass and nutritional needs. Nutrition 1998,14: nutritional needs. Nutrition 1998,14: Marcadores bioquimicos Marcadores bioquimicos prealbúmina prealbúmina albúmina albúmina

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8 Cuando ? Una vez el paciente se encuentra estable del punto de vista hemodinamico Una vez el paciente se encuentra estable del punto de vista hemodinamico Usar el intestino casi desde el inicio si existe capacidad digesto absortiva Usar el intestino casi desde el inicio si existe capacidad digesto absortiva No iniciar: si PIA > 20 No iniciar: si PIA > 20 acido láctico en aumento acido láctico en aumento dismotilidad severa dismotilidad severa Baja dosis inicial 20 ml/h Baja dosis inicial 20 ml/h dietas isosmolares dietas isosmolares Martindale RG. Crit Care Med 2009, 37:

9 Cuando iniciar la nutrición?

10 Como? La nutrición enteral precoz es de elección en pacientes críticos (B) ASPEN-SCCM Guidelines, 2009 La nutrición enteral debe iniciarse en las primeras 24 hs (C) ESPEN Guidelines, estudios nivel 2 de evidencia recomiendan la nutrición Enteral temprana Canadian Guidelines, 2009

11 Como? Recomendaciones. Los pacientes que no toleren NE, deben iniciar NTP antes del 7mo dia. Nivel III Los pacientes que no toleren mas del 60 % de su nutrición en forma enteral deberán utilizar parenteral hasta lograr tolerancias superiores al 60% en forma enteral. Nivel III

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13 Vías de administración Enteral Gástrico ( sonda o gastrostomía ) Gástrico ( sonda o gastrostomía ) Post pilórico Post pilórico Yeyunal YeyunalParenteral Por VVC Por VVC

14 Cantidad y Composición Determinación de requerimientos nutricionales - Calorimetría Indirecta - Por fórmula. Harris Benedict % Harris Benedict % Ireton Jones Ireton Jones - Por estimación 25-30kcal/kg/dia - Pacientes relajados, hipotérmicos, con lesión medular un % HB Kcal/día Kcal/día

15 Cantidad y Composición Proteínas 20-25% del aporte calórico Debe intentarse disminuir el balance nitrogenado negativo El aporte debe ser 1,5-2 g/k/día La relación calorías no nitrogenadas/g Nitrógeno debe ser entre /1 Hidratos de Carbono % de los requerimientos totales No debe superarse la capacidad de oxidación de glucosa (4-7 mg/k/min) La administración excesiva de glucosa se asocia a estados hiperosmolares, producción aumentada de CO2, esteatosis e hiperglicemia. La híper glicemia se asocia a un aumento de la morbi mortalidad.

16 Cantidad y Composición Lípidos 10-30% de calorías totales 2-4% de ácidos grasos esenciales Aporte de 1 a 1,5 g/k/día No superar 0,1 g/k/h TCM y TCL Reposición hidroelectrolítica Estricta monitorización de electrolitos (K, P y Mg) Vitaminas La reposición de vit E y C disminuye la incidencia de disfunción multi Orgánica y la estadía hospitalaria. Nathens A. Randomized, prospective trial of antioxidant supplementation in critcally ill surgical patients. Ann Surg 2002; 236:

17 Conclusiones Nutrición enteral Nutrición enteral Precoz Precoz Requerimientos calóricos 25 a 30 kcal/kg/dia Requerimientos calóricos 25 a 30 kcal/kg/dia Carbohidratos 50-60% requerimientos totales. No superar 5 mg/kg/h Carbohidratos 50-60% requerimientos totales. No superar 5 mg/kg/h Proteínas, su aporte debe ser 1,5 a 2 g/kg/dia. La relación calorías no nitrogenadas/g Nitrógeno debe ser entre /1 Proteínas, su aporte debe ser 1,5 a 2 g/kg/dia. La relación calorías no nitrogenadas/g Nitrógeno debe ser entre /1 Lípidos aporte de 1-1,5 g/kg/día, no superando 0,1 g/kg/hora Lípidos aporte de 1-1,5 g/kg/día, no superando 0,1 g/kg/hora

18 Reporte preliminar 2011 N 1400 pacientes 196 Traumatizados 98 PTG Edad Mediana 25 años. Rango años ARM : 100% Estadía en UCI : mediana 36 días Aspectos vinculados a NE Aspectos vinculados a NE Inicio de la nutrición en las primeras hs Uso habitual de proquinéticos desde el inicio de NE Complicaciones Diarrea 2%

19 Reporte preliminar. MUCAM 2011 n 98

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